Cisatracurio Kalceks está indicado para utilizar durante procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos en adultos y niños a partir de 1 mes de edad. También está indicado en cuidados intensivos en adultos. Cisatracurio Kalceks se puede utilizar como adyuvante en la anestesia general, o sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para relajar los músculos esqueléticos y para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.

Cisatracurio sólo debe ser administrado por anestesistas u otros médicos que estén familiarizados con el uso y la acción de los bloqueantes neuromusculares, o bajo la supervisión de estos. Se debe disponer de instalaciones que permitan la intubación traqueal, el mantenimiento de la ventilación pulmonar y suficiente oxigenación arterial.

Tener en cuenta que Cisatracurio Kalceks no se debe mezclar en la misma jeringa o administrar de forma simultánea utilizando la misma aguja que una emulsión inyectable de propofol o con soluciones alcalinas, como la tiopentona sódica (ver sección 6.2).

Cisatracurio Kalceks no contiene conservantes antimicrobianos y está destinado a un único uso por paciente.

Recomendación de monitorización

Al igual que con otros bloqueantes neuromusculares se recomienda controlar la función neuromuscular durante el uso de cisatracurio con el fin de individualizar las necesidades de dosificación.

Posología

• Uso mediante inyección intravenosa rápida o bolus
  

Posología en adultos

Intubación traqueal

La dosis de cisatracurio recomendada para intubación en adultos es 0,15 mg/kg (peso corporal). Esta dosis proporcionó unas condiciones de buenas a excelentes para la intubación traqueal a los 120 segundos de la administración de cisatracurio, tras la inducción de la anestesia con  propofol.

Dosis más elevadas acortarán el tiempo de aparición del bloqueo neuromuscular.

La siguiente tabla resume los datos farmacodinámicos medios al administrar cisatracurio a la dosis de 0,1 a 0,4 mg/kg (peso corporal) a pacientes adultos sanos durante la anestesia con opioides (tiopentona/fentanilo/midazolam) o con propofol.

Tabla 1              Datos farmacodinámicos medios tras la administración de un intervalo de dosis de cisatracurio

*T1 respuesta de contracción muscular única, así como el primer componente de la respuesta Tren‑de‑cuatro del músculo abductor del pulgar tras la estimulación eléctrica supramáxima del nervio cubital.

La anestesia con enflurano o isoflurano puede aumentar la duración clínicamente eficaz de una dosis inicial de cisatracurio hasta en el 15%.

Mantenimiento

Se puede prolongar el bloqueo neuromuscular con dosis de mantenimiento de cisatracurio. Una dosis de 0,03 mg/kg (peso corporal) proporciona aproximadamente 20 minutos de bloqueo neuromuscular adicional clínicamente eficaz durante la anestesia con opiáceos o propofol.

Las dosis consecutivas de mantenimiento no dan lugar a una prolongación progresiva del efecto.

Recuperación espontánea

Una vez comienza la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, la velocidad en la que sucede es independiente de la dosis administrada de cisatracurio. Durante la anestesia con opioides o con propofol, la mediana de los tiempos para una recuperación del 25 al 75% y del 5 al 95% son, aproximadamente, 13 y 30 minutos, respectivamente.

Reversión

El bloqueo neuromuscular después de la administración del cisatracurio es fácilmente reversible con las dosis habituales de anticolinesterásicos. Los tiempos medios para una recuperación del 25 al 75% y para la recuperación clínica completa (cociente T4:T1 ≥ 0,7) son, aproximadamente, 4 y 9 minutos, respectivamente, tras la administración del fármaco reversor a un promedio del 10% de la recuperación T1.

Posología en pacientes pediátricos

Intubación traqueal (pacientes pediátricos de 1mes a 12años)

Al igual que en adultos, la dosis de cisatracurio recomendada para intubación es de 0,15 mg/kg (peso corporal) administrada rápidamente durante 5 a 10 segundos. Esta dosis proporciona unas condiciones buenas o excelentes para la intubación traqueal a los 120 segundos de la administración de cisatracurio. En las siguientes tablas (Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 4) se presentan los datos farmacodinámicos correspondientes a esta dosis.

Cisatracurio no se ha estudiado para la intubación de pacientes pediátricos de los grupos III‑IV de la clasificación de la A.S.A. Se dispone de pocos datos sobre el uso de cisatracurio en niños menores de 2 años sometidos a cirugía prolongada o mayor.

En pacientes pediátricos de 1 mes a 12 años,  cisatracurio presenta una duración clínicamente eficaz más corta y un perfil de recuperación espontánea más rápido que en adultos sometidos a condiciones anestésicas similares. En la Tabla 2 y la Tabla 3 se resumen las pequeñas diferencias observadas en las características farmacodinámicas entre los intervalos de edades de 1 a 11 meses y de 1 a 12 años.

Tabla 2              Pacientes pediátricos de 1 a 11 meses

Tabla 3              Pacientes pediátricos de 1 a 12 años

Cuando el cisatracurio no es necesario para la intubación se puede usar una dosis menor de 0,15 mg/kg. En la Tabla 4 se presentan los datos farmacodinámicos correspondientes a las dosis de 0,08 y 0,1 mg/kg en pacientes pediátricos de 2 a 12 años.

Tabla 4              Pacientes pediátricos de 2 a 12 años

No se ha estudiado la administración de cisatracurio después de la de suxametonio en pacientes pediátricos (ver sección 4.5).

Cabe esperar que la anestesia con halotano prolongue la duración clínicamente eficaz de una dosis de cisatracurio hasta el 20%. No se dispone de información sobre el uso de cisatracurio en niños durante la anestesia con otros anestésicos fluorocarbonados halogenados, pero es de esperar que también prolonguen la duración clínicamente eficaz de una dosis de cisatracurio.

Mantenimiento (pacientes pediátricos de 2 a 12años)

Se puede prolongar el bloqueo neuromuscular con dosis de mantenimiento de cisatracurio. Una dosis de 0,02 mg/kg (peso corporal) proporciona aproximadamente 9 minutos de bloqueo neuromuscular adicional clínicamente eficaz durante la anestesia con halotano, en pacientes pediátricos de 2 a 12 años. Las dosis consecutivas de mantenimiento no dan lugar a una prolongación progresiva del efecto.

No existen datos suficientes que permitan realizar una recomendación específica sobre dosis de mantenimiento en pacientes pediátricos menores de 2 años. Sin embargo, datos muy limitados procedentes de ensayos clínicos en pacientes pediátricos menores de 2 años sugieren que una dosis de mantenimiento de 0,03 mg/kg puede prolongar el bloqueo neuromuscular de forma clínicamente eficaz durante un periodo de hasta 25 minutos durante la anestesia con opioides.

Recuperación espontánea

Una vez que se inicia la recuperación del bloqueo neuromuscular, la velocidad es independiente de la dosis de cisatracurio administrada. Durante la anestesia con opioides o con halotano, la mediana de los tiempos para una recuperación del 25 al 75% y del 5 al 95% es, aproximadamente, 11 y 28 minutos, respectivamente.

Reversión

El bloqueo neuromuscular después de la administración de cisatracurio es fácilmente reversible con las dosis habituales de anticolinesterásicos. Los tiempos medios para una recuperación del 25 al 75% y para la recuperación clínica completa (cociente T4:T1 ≥ 0,7) son, aproximadamente, 2 y 5 minutos, respectivamente, tras la administración del reversor a un promedio del 13% de recuperación T1.

• Uso mediante perfusión intravenosa

Posología en adultos y niños de 2 a 12años

Se puede conseguir el mantenimiento del bloqueo neuromuscular por perfusión de cisatracurio.

Se recomienda una velocidad inicial de perfusión de 3 microgramos/kg (peso corporal)/min (0,18 mg/kg/h) para restablecer el 89‑99% de supresión T1 después de la evidencia de recuperación espontánea. Tras un periodo inicial de estabilización del bloqueo neuromuscular, una velocidad de 1 a 2 microgramo/kg (peso corporal)/min (0,06 a 0,12 mg/kg/h) debe ser adecuada para mantener el bloqueo en este intervalo en la mayoría de los pacientes.

Puede ser necesario disminuir la velocidad de perfusión hasta el 40% cuando  cisatracurio se administre durante la anestesia con isoflurano o enflurano (ver sección 4.5).

La velocidad de perfusión dependerá de la concentración de cisatracurio en la solución para perfusión, del grado de bloqueo neuromuscular deseado y del peso del paciente. La siguiente tabla presenta las directrices para la administración de Cisatracurio Kalceks 2 mg/ml solución inyectable y para perfusión no diluido.

Tabla 5              Velocidad de perfusión de Cisatracurio Kalceks 2 mg/ml

La perfusión continua a una velocidad en equilibrio no se asocia a un aumento o disminución progresivo del efecto de bloqueo neuromuscular.

Tras la interrupción de la perfusión tiene lugar la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular a una velocidad comparable a la que sigue a la administración de un bolus.

• Posología en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
  

Cisatracurio se puede administrar en forma de una inyección rápida (bolus) y/o perfusión a pacientes adultos en la UCI.

Para pacientes adultos en la UCI se recomienda una velocidad de perfusión inicial de cisatracurio de 3 microgramos/kg (peso corporal)/min (0,18 mg/kg/h). Puede existir una amplia variación entre pacientes en cuanto a las necesidades de dosis pudiendo éstas aumentar o disminuir con el tiempo. En los estudios clínicos, la velocidad media de perfusión fue de 3 microgramos/kg/min [intervalo de 0,5 a 10,2 microgramos/kg (peso corporal)/min (0,03 a 0,6 mg/kg/h)].

La mediana del tiempo necesario para la recuperación espontánea completa tras una perfusión de larga duración (hasta 6 días) de cisatracurio en pacientes en la UCI fue de aproximadamente 50 minutos.

El perfil de recuperación tras perfusiones de cisatracurio a pacientes de la UCI es independiente de la duración de la perfusión.

Grupos especiales de pacientes

Posología en pacientes de edad avanzada

No se requieren alteraciones en la dosis en pacientes de edad avanzada. En estos pacientes,  cisatracurio presenta un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes jóvenes adultos, pero, como ocurre con otros bloqueantes neuromusculares, es posible que la acción se inicie ligeramente más despacio.

Posología en pacientes con insuficiencia renal

No se requieren alteraciones en la dosis en pacientes con insuficiencia renal. En estos pacientes, cisatracurio presenta un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes con una función renal normal, pero es posible que la acción se inicie ligeramente más despacio.

Posología en pacientes con insuficiencia hepática

No se requieren alteraciones en la dosis en pacientes con enfermedad hepática en fase terminal. En estos pacientes, cisatracurio presenta un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes con una función hepática normal, pero es posible que la acción se inicie ligeramente más deprisa.

Posología en pacientes con enfermedad cardiovascular

Cuando se administra mediante inyección intravenosa rápida (durante 5 a 10 segundos) a pacientes adultos con enfermedad cardiovascular grave (Clase I‑III de la New York Heart Association) sometidos a una intervención de revascularización coronaria por puente vascular (CABG), cisatracurio no se ha asociado a efectos cardiovasculares clínicamente significativos a ninguna de las dosis estudiadas (hasta 0,4 mg/kg (8 x DE95) inclusive). No obstante, se dispone de datos limitados con dosis superiores a 0,3 mg/kg en este grupo de pacientes. Cisatracurio no se ha estudiado en niños sometidos a cirugía cardiaca.

Posología en neonatos (menores de 1mes) No se recomienda el uso de cisatracurio en recién nacidos ya que no se ha estudiado en este grupo de pacientes.

Forma de administración

Para uso intravenoso.

Para consultar las instrucciones de dilución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6.

Hipersensibilidad al cisatracurio, al atracurio, al ácido bencenosulfónico o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

Características específicas del producto Cisatracurio paraliza los músculos respiratorios, así como otros músculos esqueléticos, pero carece de efecto sobre la consciencia o sobre el umbral del dolor. Cisatracurio sólo debe ser administrado por anestesistas u otros médicos que estén familiarizados con el uso y la acción de los bloqueantes neuromusculares, o bajo la supervisión de estos. Se debe disponer de instalaciones que permitan la intubación traqueal, el mantenimiento de la ventilación pulmonar y una adecuada oxigenación arterial.

Es necesario tener precaución al administrar cisatracurio a pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad a otros bloqueantes neuromusculares ya que se ha notificado una elevada tasa de sensibilidad cruzada (mayor del 50%) entre bloqueantes neuromusculares (ver sección 4.3).

Cisatracurio no presenta propiedades vagolíticas significativas o de bloqueo ganglionar. En consecuencia, no tiene un efecto clínicamente significativo sobre la frecuencia cardiaca y no contrarresta la bradicardia producida por muchos anestésicos o por estimulación vagal durante la cirugía.

Los pacientes con miastenia grave y otras formas de enfermedad neuromuscular han mostrado una sensibilidad mucho mayor a los bloqueantes no despolarizantes. Se recomienda una dosis inicial no superior a 0,02 mg/kg en estos pacientes.

Las alteraciones graves de tipo ácido‑base y/o en los electrolitos séricos pueden aumentar o disminuir la sensibilidad de los pacientes a los bloqueantes neuromusculares.

No existe información sobre el uso de cisatracurio en recién nacidos menores de 1 mes, dado que no ha sido estudiado en este grupo de pacientes.

Cisatracurio no se ha estudiado en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. Estudios en cerdos susceptibles de padecer hipertermia maligna indicaron que cisatracurio no desencadena este síndrome.

No se han realizado estudios con cisatracurio en pacientes sometidos a cirugía con hipotermia inducida (25 a 28ºC). Como con otros bloqueantes neuromusculares, se puede esperar que la velocidad de perfusión necesaria para mantener una relajación quirúrgica suficiente bajo estas condiciones, se reduzca significativamente.

No se ha estudiado cisatracurio en pacientes con quemaduras; en cualquier caso, como  con otros bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, debe tenerse en cuenta la posibilidad de necesitar una dosis mayor y de una menor duración de la acción si se administra  cisatracurio a estos pacientes.

Cisatracurio Kalceks es una solución hipotónica y no se debe administrar en la línea de perfusión de una transfusión sanguínea.

Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

La administración de laudanosina, un metabolito de cisatracurio y  atracurio, a dosis elevadas a animales de laboratorio se ha relacionado con una hipotensión pasajera y, en algunas especies, con efectos cerebrales excitatorios. En las especies animales más sensibles, estos efectos ocurrieron a concentraciones plasmáticas de laudanosina similares a las observadas en algunos pacientes de la UCI después de una perfusión prolongada de atracurio.

En concordancia con la menor velocidad de perfusión requerida para cisatracurio, las concentraciones plasmáticas de laudanosina representan aproximadamente un tercio de las encontradas tras la perfusión de atracurio.

Raramente se han comunicado casos de crisis epilépticas en pacientes en la UCI que hayan recibido atracurio y otros fármacos. Estos pacientes normalmente presentaban una o más patologías predisponentes a dichas crisis epilépticas (por ejemplo, trauma craneal, encefalopatía hipóxica, edema cerebral, encefalitis vírica, uremia). No se ha establecido ninguna relación causal con la laudanosina.

Muchos fármacos, como los que se enumeran a continuación, han demostrado influir en la magnitud y/o duración de la acción de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes:

Incremento del efecto:

• por los anestésicos como el enflurano, el isoflurano, el halotano (ver sección4.2) y la ketamina;
• por otros bloqueantes neuromusculares no despolarizantes;
• por otros fármacos, como antibióticos (incluidos, aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina);
• antiarrítmicos (como el propranolol, los bloqueantes de los canales del calcio, la lidocaína, la procainamida y la quinidina);
• diuréticos (entre otros, la furosemida y posiblemente, las tiazidas, el manitol y la acetazolamida);
• sales de magnesio y litio;
• bloqueantes ganglionares (trimetafán, hexametonio).

Raramente, ciertos fármacos pueden agravar o desenmascarar una miastenia gravis latente o inducir realmente un síndrome miasténico; podría producirse una mayor sensibilidad a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Tales fármacos incluyen a varios antibióticos, betabloqueantes (propranolol, oxprenonol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), antirreumáticos (cloroquina, D‑penicilamina), trimetafán, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio.

La administración de suxametonio para prolongar los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes puede conducir a un bloqueo prolongado y complejo que puede ser difícil de revertir  con anticolinesterásicos.

Disminución del efecto:

Se observa un menor efecto después de la administración crónica de fenitoína o  carbamazepina.

El tratamiento con anticolinesterásicos, normalmente utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (por ejemplo,  donepezilo), puede acortar la duración y disminuir la magnitud del bloqueo neuromuscular con  cisatracurio.

Sin efecto:

La administración previa de suxametonio no tiene efecto sobre la duración del bloqueo neuromuscular después de una dosis en embolada de cisatracurio o sobre las necesidades de velocidad de perfusión.

Embarazo

No hay suficientes datos relativos al uso de cisatracurio en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar los efectos en el embarazo, en el desarrollo del embrión/feto, en el parto y en el desarrollo postnatal (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo potencial para los seres humanos.

Cisatracurio Kalceks no debe utilizarse durante el embarazo.

Lactancia

Se desconoce si el cisatracurio o sus metabolitos se excretan en la leche materna.

No se puede excluir el riesgo en lactantes. Sin embargo, debido a la corta semivida, no se prevé una influencia en el lactante si la madre retoma la lactancia después de que los efectos de la sustancia hayan desaparecido. Como medida de precaución, la lactancia debe interrumpirse durante el tratamiento y se recomienda no dar el pecho durante las siguientes cinco semividas de eliminación del cisatracurio (es decir, durante aproximadamente 3 horas después de administrar la última dosis o terminar la perfusión de cisatracurio).

Fertilidad

No se han realizado estudios de fertilidad.

Esta precaución no es relevante para el uso de cisatracurio. Este medicamento siempre se utilizará en combinación con un anestésico general y, por lo tanto, son aplicables las precauciones habituales en la realización de tareas tras la anestesia general.

Se ha utilizado el siguiente convenio para la clasificación de la frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000).

Trastornos del sistema inmunológico

Muy raras:              Reacción anafiláctica, shock anafiláctico

Se han observado reacciones anafilácticas de gravedad variable tras la administración de bloqueantes neuromusculares, incluido el shock anafiláctico. Muy raramente se han comunicado reacciones anafilácticas graves en pacientes a los que se les administró el cisatracurio junto con uno o más anestésicos.

Trastornos cardíacos

Frecuentes:                            Bradicardia

Trastornos vasculares

Frecuentes:                            Hipotensión

Poco frecuentes:              Rubor cutáneo

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Poco frecuentes:              Broncoespasmo

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Poco frecuentes:              Erupción cutánea

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Muy raras:                            Miopatía, debilidad muscular

Se han notificado algunos casos de debilidad muscular y/o miopatía tras el uso prolongado de relajantes musculares en pacientes gravemente enfermos en la UCI. La mayoría de los pacientes estaban recibiendo corticoesteroides de forma simultánea. Estos efectos se han comunicado con poca frecuencia en asociación con el cisatracurio y no se ha establecido una relación causal.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es.

Síntomas y signos

Es de esperar que la parálisis muscular prolongada y sus consecuencias sean los signos principales de sobredosis con  cisatracurio.

Tratamiento

Es esencial mantener la ventilación pulmonar y la oxigenación arterial hasta que vuelva a haber una respiración espontánea adecuada. Se precisará sedación completa dado que la consciencia no se ve afectada por cisatracurio. Se puede acelerar la recuperación mediante la administración de anticolinesterásicos una vez haya evidencia de recuperación espontánea.