Profilaxis y tratamiento de mantenimiento de la angina de pecho.

La dosis habitual es de un comprimido de mononitrato de isosorbida 20 mg dos vecesal día, que puede incrementarse a un comprimido tres veces al día según los requerimientos individuales.

En caso de que el paciente no responda satisfactoriamente, se utilizará un régimen posológico de un comprimido de 40 mg dos o tres veces al día.

Para prevenir o minimizar el dolor de cabeza debido al efecto de los nitratos se recomienda reducir la dosis a medio comprimido de mononitrato de isosorbida 20 mg dos veces al día durante los dos primeros días de tratamiento, e incrementarse posteriormente a un comprimido de mononitrato de isosorbida 20 mg dos veces al día los dos días siguientes; después, el tratamiento se puede mantener, o si es necesario, aumentarse a un comprimido de mononitrato de isosorbida 20 mg tres veces al día.

En cualquier caso, cuando ya esté establecido un tratamiento profiláctico con derivados nitrados, puede ser transferido directamente a dosis terapéuticas de mononitrato de isosorbida, teniendo en cuenta las necesidades de nitratos del paciente.

Los comprimidos son ranurados y pueden ser partidos fácilmente en dos mitades, para permitir el ajuste de la dosis.

Los comprimidos deben tomarse después de las comidas, sin masticar y con abundante líquido.

Si es necesario, en caso de que las crisis se produzcan principalmente por la noche, puede tomarse un comprimido de mononitrato de isosorbida 40 mg poco antes de acostarse.

El tratamiento debe ser instaurado de forma gradual, sobre todo en pacientes en tratamiento con diuréticos u otros antihipertensivos (véase sección 4.5 "Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). 

Población pediátrica

La dosis, eficacia y seguridad de mononitrato de isosorbida no se ha establecido aún en niños.

El mononitrato de isosorbida no debe ser utilizado en casos de:

• Hipersensibilidad al principio activo, o a alguno de los excipientes.
• Hipersensibilidad a los nitratos orgánicos en general.
• Hipotensión pronunciada (TAS = 90 mm Hg).
• Colapso cardiocirculatorio, shock.
• Infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado ventricular.
• Shock cardiogénico, hasta que la presión telediastólica esté mantenida, por ejemplo con el uso de fármacos inotrópicos positivos o con balón de contrapulsación intra-aórtica.
• Pacientes con anemia marcada, traumatismo cerebral o hemorragia cerebral.

Los pacientes en tratamiento con este preparado no deben recibir la administración concomitante de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo para la disfunción eréctil (véase sección 4.5:"Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción").

El mononitrato de isosorbida se debe administrar con precaución en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco, estenosis mitral y/o aórtica, alteraciones ortostáticas de la regulación circulatoria o elevada presión intracraneal.

El tratamiento con mononitrato de isosorbida no es adecuado para el tratamiento del ataque agudo de angina de pecho.

En el infarto agudo de miocardio, mononitrato de isosorbida se administrará sólo bajo estricta supervisión médica. Se debe evitar la reducción de la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.

Como no se puede excluir un posible efecto rebote, los tratamientos de mantenimiento a largo plazo con mononitrato de isosorbida no deben interrumpirse bruscamente, sino de forma gradual.

Se ha observado a dosis constantes y/o elevadas de mononitrato de isosorbida, la aparición de tolerancia o tolerancia cruzada, que desaparece en 24 horas después de suspender la medicación. La aparición de tolerancia puede evitarse manteniendo la dosis lo más baja posible y con terapia intermitente, permitiendo un intervalo adecuado libre de nitratos para recuperar la sensibilidad.

Es conveniente que la administración del medicamento se realice sentado, especialmente al principio del tratamiento, sobre todo cuando se emplean dosis elevadas o en el caso de pacientes ancianos.

Advertencia sobre excipientes

Estos medicamentos contienen lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

• Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo han demostrado potenciar los efectos hipotensores cuando se administran con fármacos dadores de óxido nítrico (como el nitrito de amilo) o con nitratos, de acuerdo con sus conocidos efectos sobre la vía óxido nítrico/guanosina-monofosfato cíclico (GMPc). Los pacientes en tratamiento con este preparado, no deben recibir simultáneamente inhibidores de la 5 fosfodiesterasa como el sildenafilo. (ver sección 4.3 "Contraindicaciones").
• El efecto vasodilatador del mononitrato de isosorbida puede intensificarse por la administración concomitante de otros fármacos o sustancias que posean un mecanismo de acción antihipertensivo ó presenten hipotensión como parte de su perfil de reacciones adversas (por ejemplo: otros fármacos vasodilatadores, antihipertensivos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, inhibidores de la ECA, fármacos neurolépticos, antidepresivos tricíclicos). Con alcohol, además de la hipotensión, puede acentuar la disminución de la capacidad de reacción.
• El mononitrato de isosorbida puede aumentar el efecto hipertensor de la dihidroergotamina (p.e.incrementando la presión arterial sistólica en bipedestación), debido al aumento de la biodisponibilidad oral de ésta.
• Los nitritos pueden dar falsos negativos en la determinación del colesterol sérico por el método de Zlatkis-Zak.

Los estudios de reproducción en animales han revelado que no existe evidencia de potencial teratogénico de mononitrato de isosorbida.

No existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas.

Se desconoce si el mononitrato de isosorbida se excreta por la leche materna.

Mononitrato de isosorbida Normon sólo se administrará durante el embarazo o lactancia siempre que la relación beneficio-riesgo para el feto ó el niño esté justificada.

El tratamiento con mononitrato de isosorbida puede producir una disminución de los reflejos, lo que deberá ser tenido en cuenta por pacientes que deban conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa.

Este efecto puede acentuarse al comenzar el tratamiento, con la ingestión concomitante de alcohol, al comenzar una nueva comedicación, o cuando se cambia de una medicación a otra (ver sección 4.5: "Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.").

Trastornos del sistema nervioso

Al inicio del tratamiento y con frecuencia, puede aparecer "cefalea transitoria por nitratos", que normalmente remite tras unos días de tratamiento continuado.

En ocasiones, y en especial cuando se usa por primera vez, se han descrito ligeros mareos o sensación de debilidad que normalmente mejoran al continuar el tratamiento o al disminuir la dosis.

Trastornos cardiacos y vasculares

En ocasiones, especialmente con dosis altas o al principio del tratamiento, puede producirse hipotensión ortostática.

También, ocasionalmente, taquicardia, fatiga, rubor o sensación de calor facial, que normalmente mejoran a medida que la terapia continúa, o al disminuir la dosis.

En escasas ocasiones se ha descrito colapso, en algunos casos acompañado de bradiarritmias. En pacientes especialmente sensibles, la hipotensión puede dar lugar a síncope, que pudiera ser confundido con la sintomatología del infarto agudo de miocardio. En escasas ocasiones, cuando existe un descenso acusado en la presión sanguínea, los síntomas de la angina de pecho pueden verse intensificados.

La administración de mononitrato de isosorbida, puede producir hipoxemia transitoria como resultado de la redistribución del flujo sanguíneo, con un aumento relativo de la perfusión de áreas pulmonares pobremente ventiladas. Esto puede producir isquemia en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria.

Trastornos gastrointestinales

De forma ocasional, y especialmente cuando se usa por primera vez, pueden aparecer molestias gastrointestinales, tales como náuseas y/o vómitos.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Puede aparecer una formación de metahemoglobina, en particular en pacientes con déficit de metahemoglobinreductasa, en pacientes con deficiencia de diaforasa o con estructura anormal de la hemoglobina.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

En escasas ocasiones, al igual que otros nitritos, pueden producirse cuadros de erupciones cutáneas y/o dermatitis exfoliativa. 

Los síntomas iniciales de la intoxicación son: cefalea, descenso de la tensión arterial con hipotensión ortostática, y taquicardia refleja.

Dosis elevadas pueden producir metahemoglobinemia con cianosis, disnea y taquipnea, a causa de la formación de iones nitrito.

Dosis muy elevadas de mononitrato de isosorbida pueden producir aumento de la presión intracraneal con síntomas cerebrales.

Las medidas correctoras se dirigirán a la normalización de la presión sanguínea. En casos leves, por lo general se controla la hipotensión manteniendo al paciente acostado con las piernas elevadas.

En el caso de intoxicaciones graves se seguirán las pautas habituales de tratamiento de intoxicación y shock. En el caso de hipotensión grave, será necesario restaurar la volemia.

La epinefrina es ineficaz en revertir los casos de hipotensión severa causada por sobredosificación con mononitrato de isosorbida, por lo tanto no debe ser utilizada.

En presencia de metahemoglobinemia, se recomiendan los siguientes antídotos dependiendo de la gravedad de la intoxicación.

1. Vitamina C, 1g por vía oral o por vía i.v.(como sal sódica)

2. Azul de metileno (sólo vía i.v.): hasta 50 ml de una solución de azul de metileno al 1%

3. Azul de toluidina (sólo por vía i.v.): inicialmente 2-4 mg/Kg de peso, repitiendo cada hora la administración de 2 mg/Kg de peso, si es necesario.

En caso necesario se administrará oxígeno.