FA y Anticoagulantes: ACOD o Warfarina tras el CHA2DS2-VA

Cuando el CHA2DS2-VA indica la necesidad de anticoagulación, las guías ESC 2020 recomiendan los ACOD (anticoagulantes orales de acción directa) como primera elección frente a la warfarina en la FA no valvular. La elección del fármaco específico depende del perfil clínico del paciente.

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Escala CHA2DS2-VA: Riesgo de Ictus en FA

Calculadora clínica para la evaluación del riesgo tromboembólico en fibrilación auricular no valvular.

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La puntuación CHADS₂ utiliza la mayoría de los SmPC para informar las decisiones sobre la prescripción de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular. La puntuación CHADS₂DS₂-VA es la más firmemente recomendada por las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y debe utilizarse cuando la puntuación CHADS₂ sea 0 o 1.

Edad

Insuficiencia cardíaca congestiva

Síntomas y signos de insuficiencia cardiaca independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), o presencia de FEVI asintomática ≤ 40 %.

Hipertensión

Presión arterial en reposo > 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones, o tratamiento antihipertensivo actual

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2), según los criterios aceptados actualmente, o tratamiento con terapia hipoglucemiante.

Ictus

Antecedentes de ictus, ataque isquémico transitorio o tromboembolismo arterial

Enfermedad vascular

Enfermedad de las arterias coronarias (EAC), que incluye infarto de miocardio previo, angina, antecedentes de revascularización coronaria y EAC significativa en angiografía o imágenes cardíacas
O
Enfermedad vascular periférica (EVP), que incluye: claudicación intermitente, revascularización previa para EVP, intervención percutánea o quirúrgica en la aorta abdominal y placa aórtica compleja en imágenes (definida como características de movilidad, ulceración, pedunculación o grosor ≥ 4 mm).

ACOD disponibles en España para la FA

ACOD	Mecanismo	Dosis estándar	Dosis reducida
Apixabán	Inhibidor FXa	5 mg × 2	2,5 mg × 2 (si ≥ 2: edad ≥ 80, peso ≤ 60 kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dL)
Rivaroxabán	Inhibidor FXa	20 mg × 1 (con cena)	15 mg × 1 (si TFGe 15–49)
Dabigatrán	Inhibidor trombina	150 mg × 2	110 mg × 2 (edad ≥ 80 o ≥ 75 con riesgo hemorrágico)
Edoxabán	Inhibidor FXa	60 mg × 1	30 mg × 1 (si TFGe 15–50, peso ≤ 60 kg, o inhibidores P-gp potentes)

Cuándo la warfarina (AVK) sigue siendo de elección

FA valvular: estenosis mitral reumática moderada-grave
Prótesis valvular mecánica: los ACOD están contraindicados
Síndrome antifosfolípido de alto riesgo (triple positivo)

Cómo elegir el ACOD específico

Función renal (TFGe): dabigatrán contraindicado con TFGe < 30; apixabán y rivaroxabán tienen datos hasta TFGe 15 con ajuste de dosis
Adherencia: rivaroxabán y edoxabán en monodosis pueden facilitar el cumplimiento; apixabán y dabigatrán requieren dos tomas
Riesgo hemorrágico: apixabán mostró el menor índice de hemorragia mayor en los principales ensayos clínicos; puede considerarse en pacientes con mayor riesgo

Preguntas frecuentes

El paciente ya está con warfarina y bien controlado (TTR > 70 %): ¿cambiar a ACOD? En pacientes bien controlados con AVK (TTR > 70 %), el cambio a ACOD no es obligatorio pero puede considerarse para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal y simplificar el manejo. La decisión depende de las preferencias del paciente y el perfil clínico.

¿Cuál es la dosis correcta de apixabán en un paciente de 82 años, 58 kg, creatinina 1,3 mg/dL? Con un solo criterio de reducción de dosis presente (solo la edad ≥ 80), la dosis estándar (5 mg × 2) es la correcta. La reducción a 2,5 mg × 2 requiere ≥ 2 de los 3 criterios.

Evalúe el riesgo y elija el anticoagulante

Acceda a la calculadora CHA2DS2-VA en Mediately para determinar el riesgo tromboembólico en la FA.