PSI/PORT y Selección del Antibiótico en la NAC según Clase de Riesgo
La clase de riesgo del PSI/PORT no solo orienta la decisión de hospitalización en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC): también establece un marco de referencia para la selección del régimen antibiótico empírico. Las guías SEIMC/SEPAR (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica / Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) integran la estratificación PSI con la elección del antibiótico, adaptando la cobertura al nivel de gravedad y al entorno asistencial.
Antibiótico Empírico en la NAC según Clase PSI: Recomendaciones SEIMC/SEPAR
| Clase PSI | Riesgo | Lugar de tratamiento | Pauta antibiótica de primera línea |
|---|---|---|---|
| I | Muy bajo (mortalidad < 0,1%) | Ambulatorio | Amoxicilina 1 g/8 h vo o amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h vo |
| II | Bajo (mortalidad 0,6%) | Ambulatorio | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h vo; alternativa: levofloxacino 500 mg/24 h vo |
| III | Moderado (mortalidad 0,9-2,8%) | Observación o planta | Amoxicilina-clavulánico iv o ceftriaxona iv; valorar asociación de macrólido o levofloxacino |
| IV | Alto (mortalidad 8,2%) | Hospitalización | Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv + azitromicina 500 mg/24 h iv o levofloxacino 500-750 mg/24 h iv |
| V | Muy alto (mortalidad 29,2%) | Hospitalización/UCI | Ceftriaxona o piperacilina-tazobactam iv + levofloxacino o azitromicina; valorar oseltamivir en gripe; cobertura de Pseudomonas si factores de riesgo |
Cobertura de Microorganismos Atípicos
En las clases PSI III-V, la cobertura de gérmenes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) es especialmente relevante:
- La asociación de betalactámico + macrólido reduce la mortalidad en hospitalizados en varios estudios observacionales
- Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) cubren tanto neumococo como atípicos en monoterapia
- La detección de antígeno urinario de Legionella está indicada en clases PSI IV-V y en presentaciones graves
PSI/PORT – Gravedad Neumonía (CAP)
Mortalidad en neumonía adquirida en comunidad: clases I–V
Factores demográficos
Comorbilidades
Resultado de exploración física
Escala PSI/PORT
Factores que Modifican la Elección Antibiótica Más Allá del PSI
La clase PSI orienta, pero no determina de forma exclusiva el antibiótico. Los siguientes factores pueden modificar la elección:
- Alergia a betalactámicos: fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino) como alternativa
- Neumococo resistente a betalactámicos: poco prevalente en España para las dosis habituales de amoxicilina; escalada de dosis si CMI elevada conocida
- Pseudomonas aeruginosa: cubrir si EPOC grave, bronquiectasias, corticoterapia prolongada o ingreso reciente; piperacilina-tazobactam o cefepima + ciprofloxacino
- Sospecha de aspiración: anaerobiocidas (amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam, clindamicina + cefalosporina 3.ª G)
- Insuficiencia renal: ajustar dosis de betalactámicos y fluoroquinolonas según ClCr
Duración del Tratamiento Antibiótico en la NAC
- Clases PSI I-II (ambulatorio): 5-7 días con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico
- Clases PSI III-IV (hospitalización): 7 días con respuesta favorable; valorar 10 días en Legionella o bacteriemia
- PSI V/NAC grave con UCI: individualizar; generalmente 7-10 días con respuesta clínica favorable
La desescalada antibiótica (paso de iv a vo) es segura cuando el paciente cumple criterios de estabilidad clínica (afebril ≥ 24 h, FC < 100 lpm, FR < 24 rpm, SpO2 > 90% sin O2 suplementario, tolerancia oral).
Limitaciones
- Las recomendaciones antibióticas deben adaptarse a los patrones locales de resistencias; consulte los datos de su servicio de microbiología
- El PSI no distingue entre neumonía bacteriana, viral y por Legionella, que requieren enfoques diferentes
- En el contexto actual de SARS-CoV-2, la coinfección bacteriana secundaria en COVID-19 grave justifica la cobertura antibiótica aunque el agente primario sea viral
Preguntas Frecuentes
¿Es suficiente amoxicilina sola en la NAC ambulatoria de clase PSI I-II?
En pacientes jóvenes sin comorbilidades y con sospecha de neumococo como agente principal, la amoxicilina 1 g/8 h es una opción eficaz y con menor presión de selección de resistencias que amoxicilina-clavulánico. Sin embargo, si se sospecha Mycoplasma o Chlamydophila (presentación subaguda, adulto joven), la adición de un macrólido o el uso de levofloxacino es preferible.
¿Cuándo está indicado el moxifloxacino en la NAC?
El moxifloxacino cubre neumococo, atípicos y anaerobios, con una administración única diaria y buena penetración pulmonar. Se utiliza en NAC moderada-grave como alternativa a la combinación betalactámico-macrólido, especialmente en pacientes con contraindicación a macrólidos. Requiere precaución en pacientes con QTc prolongado o que toman otros QT-prolongadores.
¿Se puede pasar al tratamiento oral en el mismo día del ingreso en la clase PSI III?
Sí, si el paciente tolera la vía oral, no hay criterios de gravedad (FR ≥ 30, SpO2 < 90%, PA < 90/60, confusión) y la etiología no requiere tratamiento iv específico. La terapia secuencial precoz es segura en NAC de bajo-moderado riesgo y reduce estancias hospitalarias sin aumentar la mortalidad.
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Fuentes
- Álvarez-Martínez MJ, et al. Guía de práctica clínica de la SEIMC para el manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2023;41(1):1-21.
- Menéndez R, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543-558.
- Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-250.
