APACHE II dans la Pneumonie Sévère: Pronostic et Orientation
La pneumonie est l'une des infections les plus fréquentes en réanimation. L'APACHE II est largement utilisé pour quantifier la gravité dès l'admission, complémentairement aux scores spécifiques à la pneumonie (PSI, CURB-65).
Score APACHE II
Estimation de la mortalité en USI
Type de patient
Pneumonie Communautaire (PAC) — Quel Score Choisir ?
| Score | Contexte d'utilisation | Avantage | Limite |
|---|---|---|---|
| PSI | Stratification ambulatoire/hospitalisation | Validé PAC, classes I–V | Complexe (20 variables) |
| CURB-65 | Urgences, décision rapide | Simple (5 paramètres) | Moins précis |
| APACHE II | Réanimation, patient déjà hospitalisé | Gravité globale + comorbidités | Non spécifique à la pneumonie |
Pour la PAC : PSI ou CURB-65 en première intention. APACHE II complète l'évaluation une fois le patient admis en réanimation.
APACHE II et Mortalité dans la Pneumonie
| APACHE II | Mortalité prédite PAC grave |
|---|---|
| < 15 | < 10 % |
| 15–25 | 20–35 % |
| 25–35 | 40–60 % |
| > 35 | > 70 % |
Pneumonie Nosocomiale (PAVM/PNAS)
Dans les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) ou nosocomiales associées aux soins (PNAS), l'APACHE II à l'admission est systématiquement calculé :
- Score élevé à l'admission prédit une mortalité attributable plus élevée
- Sert à l'ajustement dans les études sur les antibiotiques
Les critères ATS/IDSA 2019 pour la PAVM ne reposent pas directement sur l'APACHE II pour le choix antibiotique, mais les scores de gravité orientent la durée et l'intensité du traitement.
Critères ATS d'Admission en Réanimation pour PAC
Les critères ATS/IDSA incluent des critères majeurs et mineurs. En présence de :
- ≥ 1 critère majeur (ventilation mécanique, choc septique) : réanimation d'emblée
- ≥ 3 critères mineurs : réanimation recommandée
L'APACHE II est calculé en réanimation pour stratifier le pronostic, pas pour décider l'admission.
Particularités selon l'Immunodépression
- Patients VIH / SIDA : APACHE II surestime parfois la mortalité prédite par rapport à l'évolution réelle
- Transplantés : Profil de germes et réponse inflammatoire atypiques — APACHE II reste valide comme indicateur de gravité globale
- Corticothérapie chronique : Peut masquer les marqueurs inflammatoires, mais APACHE II intègre la dysfonction d'organes
Questions Fréquentes
PSI versus APACHE II pour orienter entre service de pneumologie et réanimation ? PSI classe V ou APACHE II > 20 orientent vers la réanimation, mais la décision clinique intègre la dynamique d'évolution et la réponse aux premières heures de traitement.
L'APACHE II est-il adapté à la pneumonie à COVID-19 ? Il a été utilisé pendant la pandémie, mais sous-estimait parfois la gravité de la détresse respiratoire hypoxémique. Le score SOFA et l'index de Horovitz (PaO₂/FiO₂) étaient préférés.
Sources
- Knaus WA, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818–829.
- Mandell LA, et al. IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
- Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia (PSI). N Engl J Med. 1997;336(4):243–250.
