CHA2DS2-VA: Le Sexe Féminin comme Modificateur de Risque d'AVC

Les guidelines ESC 2024 ont retiré le sexe féminin comme point indépendant du score — passant du CHA2DS2-VASc au CHA2DS2-VA. Cette modification reflète une meilleure compréhension du rôle du sexe dans le risque thromboembolique de la FA.

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Score CHA₂DS₂-VA: Risque AVC et FA

Calculateur du risque thromboembolique (ACFA) selon l'AF-CARE et les recommandations SFC/ESC 2024.

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Le score CHADS₂ est utilisé par la plupart des RCP pour éclairer les décisions concernant la prescription d'anticoagulants oraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire. Le score CHA₂DS₂-VA est le plus fermement recommandé par les directives de la Société européenne de cardiologie et doit être utilisé lorsque le score CHADS₂ est de 0 ou 1.

Âge

Insuffisance cardiaque congestive

Symptômes et signes d'insuffisance cardiaque, indépendamment de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG), ou présence d'une FEVG asymptomatique ≤ 40 %.

Hypertension

Pression artérielle au repos > 140/90 mmHg à au moins deux reprises, ou traitement antihypertenseur en cours.

Diabète sucré

Diabète sucré (type 1 ou type 2), tel que défini par les critères actuellement acceptés, ou traitement par hypoglycémiant.

Accident vasculaire cérébral

Antécédents d'accident vasculaire cérébral, d'accident ischémique transitoire ou de thromboembolie artérielle

Maladie vasculaire

Maladie coronarienne (CAD), y compris infarctus du myocarde antérieur, angine de poitrine, antécédents de revascularisation coronarienne et coronaropathie significative à l'angiographie ou à l'imagerie cardiaque
OU
Maladie vasculaire périphérique (MVD), y compris : claudication intermittente, revascularisation antérieure pour MVD , intervention percutanée ou chirurgicale sur l'aorte abdominale et plaque aortique complexe à l'imagerie (définie comme des caractéristiques de mobilité, d'ulcération, de pédonculation ou d'épaisseur ≥ 4 mm)

Du CHA2DS2-VASc au CHA2DS2-VA: Qu'est-ce qui a Changé ?

Score	Traitement du sexe féminin	Maximum
CHA2DS2-VASc	+1 point (composante « Sc »)	9
CHA2DS2-VA	Modificateur — pas de point supplémentaire	9

Pourquoi Ce Changement ?

Les données épidémiologiques montrent que le sexe féminin seul, sans autre facteur de risque, n'augmente pas significativement le risque d'AVC dans la FA. Une femme avec CHA2DS2-VA = 0 (sans autre facteur) a un risque d'AVC similaire à un homme CHA2DS2-VA = 0 — faible dans les deux cas.

L'ancien système (CHA2DS2-VASc) pouvait conduire à anticoaguler des femmes jeunes sans facteur de risque (score = 1 uniquement pour le sexe), ce qui n'est pas justifié au vu du bénéfice/risque.

Le Sexe Féminin comme Modificateur

Dans CHA2DS2-VA, le sexe féminin est un modificateur : il amplifie le risque des autres facteurs présents plutôt que de constituer un risque intrinsèque.

Concrètement :

Femme CHA2DS2-VA = 0 → Pas d'anticoagulation (même logique qu'un homme = 0)
Femme CHA2DS2-VA = 1 (un autre facteur) → OAC recommandée (le sexe aggrave ce risque de base)

Données de Risque par Sexe

À CHA2DS2-VA équivalent, les femmes ont un risque d'AVC légèrement supérieur aux hommes — ce qui justifie leur statut de modificateur. Les études montrent :

Femmes avec FA : risque d'AVC ~1,6× plus élevé que les hommes à score identique
Ce sur-risque est surtout marqué chez les femmes avec comorbidités (HTA, diabète, insuffisance cardiaque)

Implications Pratiques

Situation 1 : Femme, 55 ans, FA isolée, sans autre facteur

CHA2DS2-VA = 0
Anticoagulation non recommandée (bénéfice < risque hémorragique)

Situation 2 : Femme, 68 ans, FA + HTA

CHA2DS2-VA = 2 (âge 65–74 = 1, HTA = 1)
- modificateur sexe féminin
OAC fortement recommandée

Situation 3 : Femme, 77 ans, FA + HTA + diabète

CHA2DS2-VA = 4 (âge ≥ 75 = 2, HTA = 1, diabète = 1)
OAC fortement recommandée sans ambiguïté

Questions Fréquentes

En pratique, comment appliquer le modificateur sexe féminin ? Simplement : une femme avec CHA2DS2-VA ≥ 1 (un autre facteur que le sexe) est à anticoaguler. Le seuil est donc en pratique le même qu'un homme — CHA2DS2-VA ≥ 1 — mais la décision est renforcée par la présence du modificateur sexe.

Les guidelines français (SFC/HRS) ont-ils adopté CHA2DS2-VA ? La transition vers CHA2DS2-VA suit les guidelines ESC 2024. Les recommandations locales peuvent avoir un délai d'adoption — il convient de vérifier les recommandations de la Société Française de Cardiologie en vigueur.