Score de Genève: Probabilité Intermédiaire et Décision d'Imagerie
La probabilité intermédiaire au score de Genève révisé (8–10 points dans la version classique) représente la situation clinique la plus fréquente et la plus complexe — ni suffisamment basse pour exclure l'EP par les seuls D-dimères, ni suffisamment haute pour aller directement au scanner.
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Score de Genève Révisé — Probabilité d'EP
Probabilité clinique d'embolie pulmonaire sans jugement clinique subjectif
Le score de Genève révisé (Le Gal et al., 2006) est utilisé pour la version à 3 niveaux ; le score de Genève révisé simplifié (Klok et al., 2008) est utilisé pour la version à 2 niveaux.
Classes de Probabilité — Score de Genève Révisé
| Probabilité | Score classique | Prévalence EP |
|---|---|---|
| Faible | 0–3 | ~8 % |
| Intermédiaire | 4–10 | ~28 % |
| Élevée | ≥ 11 | ~74 % |
Algorithme pour la Probabilité Intermédiaire
Étape 1 — D-dimères :
- D-dimères négatifs (< seuil ajusté à l'âge) → EP exclue, pas de scanner
- D-dimères positifs → scanner thoracique (angio-TDM)
En pratique : La majorité des patients à probabilité intermédiaire auront des D-dimères positifs et nécessiteront un scanner.
Imagerie de Référence: L'Angio-TDM Thoracique
L'angioscanner thoracique est l'examen de référence pour le diagnostic d'EP :
- Sensibilité ~96 %, spécificité ~98 % pour les EP segmentaires et proximales
- Diagnostic alternatif souvent identifié (pneumonie, pleurésie, dissection)
- Disponible 24h/24 dans la majorité des centres
- Contre-indication relative : allergie sévère aux produits de contraste, insuffisance rénale (DFG < 30)
Limite : Moins performant pour les EP sous-segmentaires isolées — signification clinique débattue.
Alternative: Scintigraphie de Ventilation-Perfusion (V/Q)
Indications préférentielles :
- Contre-indication à l'injection de produit de contraste iodé (allergie, IRC)
- Grossesse (moindre irradiation fœtale que l'angio-TDM selon certaines données)
- Jeunes femmes (réduction de l'irradiation mammaire)
- Suspicion d'EP dans un contexte de BPCO ou de fibrose pulmonaire sévère
Résultats : Scintigraphie normale → EP exclue ; probabilité élevée → EP très probable ; indéterminée → angio-TDM ou autre imagerie.
EP Sous-Segmentaire Isolée — Dilemme Clinique
L'angioscanner peut identifier des EP sous-segmentaires (< 5 % des EP diagnostiquées) :
- Signification clinique discutée — certaines peuvent être des artefacts
- En l'absence de TVP proximale associée, l'abstention thérapeutique peut être discutée chez les patients à faible risque de récidive
- La décision doit être individualisée et implique un spécialiste
Questions Fréquentes
Score de Genève intermédiaire + D-dimères élevés mais patient jeune sans facteur de risque — faut-il scanner d'emblée ? Oui — D-dimères positifs avec probabilité intermédiaire impose le scanner, quel que soit le profil du patient. L'algorithme diagnostique ne permet pas d'exclure l'EP sur la base des seuls éléments cliniques en cas de D-dimères positifs.
Peut-on réaliser une écho-doppler veineux à la place du scanner en probabilité intermédiaire ? Utile si TVP proximale confirmée → traitement anticoagulant sans scanner. Mais un echo-doppler négatif n'exclut pas l'EP — il ne remplace pas le scanner en cas de D-dimères positifs.
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Sources
- Le Gal G, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144(3):165–171.
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
