Hémorragie Digestive Haute sous Anticoagulants: Score de Glasgow Blatchford
Les patients sous anticoagulants représentent une proportion croissante des HDH — et posent des défis spécifiques : le score de Blatchford garde sa valeur mais la gestion de l'anticoagulation est une priorité parallèle à la stratification du risque.
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Score de Glasgow-Blatchford (GBS) — Hémorragie Digestive
Hémorragie digestive haute : risque de transfusion et d'endoscopie
Antécédents du patient
Examen clinique
Résultats de laboratoire
Score de Glasgow-Blatchford (GBS)
Score de Blatchford — Validité sous Anticoagulants
Le GBS a été développé avant l'ère des DOAC mais reste valide pour les patients sous anticoagulants :
- GBS = 0 reste rare (l'anticoagulation maintient généralement le saignement actif ou aggrave les paramètres)
- GBS ≥ 1 : hospitalisation systématique justifiée chez le patient anticoagulé, même si la valeur est faible
Recommandation : Chez le patient sous anticoagulants, un GBS ≥ 1 impose l'hospitalisation et l'endoscopie dans les 24 heures.
Gestion de l'Anticoagulation en Urgence
AVK (Warfarine)
- INR > 3 : Vitamine K (5–10 mg IV) + CCP (concentré de complexe prothrombinique) si instabilité hémodynamique
- INR 2–3 : Vitamine K seule (normalisation en 6–12 h) ; CCP si urgence absolue
- Ne pas attendre l'INR < 2 pour réaliser l'endoscopie urgente si instabilité hémodynamique
DOAC (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban)
- Dabigatran : Idarucizumab (Praxbind) 5 g IV — reversal spécifique immédiat
- Anti-Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) : Andexanet alfa (Ondexxya) si disponible ; sinon CCP 50 UI/kg
- Hémorragie non grave : arrêt du DOAC + endoscopie dans les 24 h sans reversal
- Hémorragie grave avec instabilité : reversal avant endoscopie
Héparine Non Fractionnée (HNF)
- Antidote : Sulfate de protamine 1 mg pour 100 UI d'HNF administrée dans les 2 h précédentes
Timing Endoscopique selon la Gravité
| Situation | Délai endoscopie |
|---|---|
| Instabilité hémodynamique | < 12 h (urgente) |
| Hémoglobine < 70 g/L ou chute rapide | < 12–24 h |
| GBS ≥ 7 sans instabilité | < 24 h |
| GBS 1–6 sous anticoagulants | < 24 h |
Quand Reprendre l'Anticoagulation après HDH
Le bénéfice de la reprise de l'anticoagulation (prévention des thromboses) doit être mis en balance avec le risque de récidive hémorragique :
- Risque thromboembolique très élevé (MTEV récente < 3 mois, prothèse mécanique) : Reprise à 24–48 h après hémostase endoscopique confirmée
- Risque modéré (FA, MTEV ancienne) : Reprise à 3–7 jours
- FA avec CHA2DS2-VA faible : Discussion bénéfice/risque, arrêt prolongé possible
Questions Fréquentes
Patient sous apixaban, GBS = 3, INR normal — doit-on doser l'apixaban avant l'endoscopie ? L'apixaban ne modifie pas l'INR. La dernière prise et le DFG orientent le risque de saignement sous DOAC. Un dosage anti-Xa spécifique est utile si la décision d'endoscopie urgente est en cause, mais ne doit pas retarder la prise en charge si le patient est instable.
Comment gérer une HDH sous héparine pendant une hospitalisation pour SCA ? Arrêt de l'héparine, évaluation endoscopique urgente, traitement hémostatique endoscopique si nécessaire. La reprise de l'anticoagulation est discutée en concertation cardiologique — en général après 24–48 h d'hémostase confirmée.
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Sources
- Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
- Blatchford O, et al. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
