Maddrey et Corticoïdes dans l'Hépatite Alcoolique: Indications et Contre-Indications

L'index de Maddrey (DF ≥ 32) identifie l'hépatite alcoolique sévère pour laquelle les corticoïdes (prednisolone) ont démontré un bénéfice sur la survie à court terme. Mais toutes les hépatites alcooliques sévères ne sont pas traitables par corticoïdes — les contre-indications doivent être évaluées rigoureusement.

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Maddrey (mDF), GAHS & Lille — Hépatite Alcoolique

Pronostic et réponse aux corticoïdes (Lille ≥0.45 = non-répondeur)

Calcul du score

La mDF et/ou le GAHS doivent d'abord être calculés pour évaluer la gravité de la maladie ; pour les patients qui reçoivent une thérapie aux glucocorticoïdes, le score de Lille doit ensuite être calculé au 7e jour de la thérapie aux glucocorticoïdes pour évaluer la réponse au traitement (EASL Clinical Practice Guidelines on management of alcohol-related liver disease).

Âge [années]

Temps de prothrombine

secondes

Temps de prothrombine normal

secondes

Valeur de référence du laboratoire

Bilirubine sérique

Urée [mmol/l]

Urée 5 mmol/, = BUN 14 mg/dl

Numération des globules blancs [10⁹/l]

Fonction discriminante de Maddrey

Répondez aux questions requises pour le calcul de la mDF :

temps de prothrombine, temps de prothrombine normal et bilirubine sérique

Score d'hépatite alcoolique de Glasgow

Répondez aux questions requises pour le calcul de l’AGHS :

âge, temps de prothrombine, temps de prothrombine normal, bilirubine sérique, urée et nombre de globules blancs

Critères d'Indication des Corticoïdes

Indications :

Hépatite alcoolique histologiquement ou cliniquement confirmée
DF ≥ 32 (Maddrey) ET/OU MELD > 20 ET/OU GAHS ≥ 9
Absence des contre-indications listées ci-dessous
Abstinence d'alcool confirmée ou engagement formel

Schéma thérapeutique standard :

Prednisolone 40 mg/j per os pendant 28 jours (STOPAH trial)
Pas de décroissance progressive nécessaire selon les données actuelles

Contre-Indications Absolues

Contre-indication	Justification
Infection active non contrôlée	Immunosuppression → décompensation infectieuse
Hémorragie digestive active	Risque d'aggravation sous corticoïdes
Insuffisance rénale sévère (SHR actif)	Mauvaise réponse + risque infectieux
Pancréatite aiguë active	Corticoïdes déconseillés dans ce contexte

Contre-Indications Relatives (Évaluation Case-by-Case)

Contre-indication relative	Action
Diabète décompensé	Équilibrer le diabète avant de débuter
Tuberculose active	Traitement antituberculeux obligatoire avant
Psychose sévère	Évaluation psychiatrique
VIH non contrôlé (CD4 < 200)	Bilan infectieux, prophylaxies

Dépistage Pré-Thérapeutique

Avant de débuter les corticoïdes :

ECBU + hémocultures si T° > 38 °C (chercher infection occulte)
Ponction d'ascite si ascite présente (éliminer péritonite bactérienne spontanée)
Radiographie ou scanner thoracique (tuberculose, pneumocystose)
Sérologie VHB (risque de réactivation — prophylaxie par entécavir)
Glycémie à jeun

Évaluation de la Réponse à J7 — Score de Lille

Ne pas attendre J28 pour évaluer la réponse — le score de Lille à J7 guide la poursuite :

Score de Lille = 3,19 − 0,101 × (âge) + 0,147 × (albumine J0) + 0,0165 × (évolution bilirubine J0–J7) − 0,206 × (IRA) − 0,0065 × (bilirubine J0) − 0,0096 × (TP)

Lille	Interprétation	Action
< 0,45	Répondeur — continuer	Poursuivre prednisolone jusqu'à J28
≥ 0,45	Non-répondeur — arrêter	Arrêter les corticoïdes à J7
> 0,56	Très mauvais pronostic	Discuter transplantation hépatique

Questions Fréquentes

Faut-il traiter les hépatites alcooliques avec DF < 32 ? Non — les corticoïdes n'ont pas démontré de bénéfice dans les hépatites alcooliques non sévères (DF < 32). Le traitement repose sur l'abstinence, la nutrition et le soutien.

Le pentoxifylline est-il une alternative aux corticoïdes ? Non — l'essai STOPAH (2015) a démontré que le pentoxifylline n'apportait pas de bénéfice supplémentaire ni comme alternative aux corticoïdes. Il n'est plus recommandé dans l'hépatite alcoolique.