Nutrition et Hépatite Alcoolique Sévère: Rôle Complémentaire au Maddrey
La malnutrition est présente chez la quasi-totalité des patients atteints d'hépatite alcoolique sévère et constitue un facteur pronostique indépendant. Le support nutritionnel intensif est une composante essentielle du traitement, indépendamment de la décision de corticothérapie guidée par le score de Maddrey.
Maddrey (mDF), GAHS & Lille — Hépatite Alcoolique
Pronostic et réponse aux corticoïdes (Lille ≥0.45 = non-répondeur)
Fonction discriminante de Maddrey
Score d'hépatite alcoolique de Glasgow
Prévalence et Impact de la Malnutrition
Dans l'hépatite alcoolique sévère :
- Malnutrition protéino-énergétique : présente chez > 90 % des patients
- Déficit en vitamines B1 (thiamine), B6, B12, folates : quasi-systématique
- Déficit en zinc, magnésium : fréquent
La malnutrition aggrave le pronostic indépendamment du score de Maddrey en :
- Augmentant la perméabilité intestinale → translocation bactérienne → infections
- Réduisant la réponse immunitaire et la synthèse hépatique
- Favorisant la sarcopénie (augmentation de la mortalité)
Objectifs Nutritionnels
| Paramètre | Cible recommandée |
|---|---|
| Énergie | 35–40 kcal/kg/jour (poids sec) |
| Protéines | 1,5–2,0 g/kg/jour — jamais limiter les protéines |
| Vitamine B1 (thiamine) | 100–300 mg IV/jour avant toute perfusion glucosée |
| Zinc | 220 mg/jour de zinc sulfate si déficit |
Important : La restriction protéique pour « ménager le foie » est obsolète et néfaste — elle aggrave la sarcopénie et la mortalité.
Voies de Support Nutritionnel
Nutrition Orale Enrichie (Première Intention)
- Encourager les repas fréquents (5–6 prises/jour)
- Collation nocturne (prévention de l'hypoglycémie de jeûne)
- Suppléments oraux hypercaloriques et hyperprotéinés
Nutrition Entérale par Sonde Nasogastrique
Indiquée si apports oraux < 60 % des besoins :
- Sonde nasogastrique fine bien tolérée même en présence de varices œsophagiennes non hémorragiques
- Débit nocturne pour compléter les apports diurnes
- Permet d'atteindre les objectifs en 24–48 heures
Nutrition Parentérale
Réservée à l'impossibilité du tronc digestif (vomissements incoercibles, iléus) :
- Voie centrale ou périphérique selon l'osmolalité
- Risque de translocation bactérienne augmenté — reprendre l'entérale dès que possible
Nutrition vs Corticoïdes — Quelle Priorité ?
L'essai STERHAM (Cabré et al., 2000) a comparé :
- Nutrition entérale seule vs corticoïdes seuls
- Résultats équivalents à 28 jours, mais mortalité différée (infections) plus élevée sous corticoïdes
Conclusion actuelle : Les deux traitements sont complémentaires — nutrition entérale intensive en parallèle des corticoïdes, non en remplacement.
Supplémentation Vitamino-Minérale Systématique
| Micronutriment | Supplémentation |
|---|---|
| Thiamine (B1) | 100 mg IV × 3/jour avant toute perfusion glucosée |
| Folates | 5 mg/jour per os |
| Vitamines B6, B12 | Supplémentation orale quotidienne |
| Zinc | 220 mg/jour si hypo-zincémie confirmée |
| Magnésium | Corriger l'hypomagnésémie systématiquement |
Questions Fréquentes
Peut-on poser une sonde nasogastrique chez un patient avec varices œsophagiennes ? Oui si les varices ne sont pas hémorragiques — la pose d'une sonde nasogastrique fine ne provoque pas de saignement des varices. Si le patient a une hémorragie active, attendre la stabilisation.
La nutrition entérale peut-elle remplacer les corticoïdes chez un patient avec DF ≥ 32 ? Non — la nutrition entérale n'a pas démontré de supériorité aux corticoïdes dans les formes sévères. Elle est un complément indispensable, pas un substitut.
Sources
- Moreno C, et al. Alcoholic hepatitis: current management and future challenges. JHEP Rep. 2019;1(4):332–347.
- Cabré E, et al. Enteral nutrition as primary therapy in steroid-naive patients with alcoholic hepatitis. Gut. 2000;46(6):730–734.
