Poids Ajusté pour les Aminosides: Gentamicine et Amikacine
Les aminosides ont un volume de distribution qui augmente avec la masse grasse — contrairement à de nombreux autres antibiotiques. Chez le patient obèse, un poids intermédiaire entre le poids idéal et le poids réel est nécessaire pour un dosage optimal.
Poids Idéal Théorique (PIT) - Formule de Lorentz
Calculez le poids idéal selon la formule de Lorentz pour l'évaluation nutritionnelle et l'ajustement clinique du patient.
Ajustements du poids corporel
Le Problème de l'Obésité pour les Aminosides
Les aminosides sont des molécules hydrophiles qui se distribuent partiellement dans le tissu adipeux — mais moins que dans les tissus maigres. Utiliser le poids réel (120 kg) surdose et augmente le risque de toxicité rénale et cochléaire. Utiliser le poids idéal (68 kg) sous-dose et réduit l'efficacité.
Solution : le poids ajusté (PA)
Calcul du Poids Ajusté pour les Aminosides
PA = PIT + 0,4 × (Poids réel − PIT)
Le facteur 0,4 est spécifique aux aminosides (vs 0,3 pour la vancomycine, 1,0 pour les β-lactamines).
Exemple :
- Patient : 120 kg, 1,75 m, homme
- PIT = 50 + 0,91 × (175 − 152,4) = 70,5 kg
- PA = 70,5 + 0,4 × (120 − 70,5) = 90,3 kg
Posologies des Aminosides (Administration Unique Journalière)
L'administration en dose unique journalière (DUJ) est recommandée pour maximiser l'effet concentration-dépendant et minimiser la néphrotoxicité :
| Aminoside | Dose DUJ (sur PA) | Dose maximale habituelle |
|---|---|---|
| Gentamicine | 5–7 mg/kg/24h | 500 mg |
| Amikacine | 20–30 mg/kg/24h | 2000 mg (parfois 3000 mg en sepsis sévère) |
| Tobramycine | 5–7 mg/kg/24h | 500 mg |
Monitoring Thérapeutique (TDM)
Pic (Cmax) — dosage 30 min après fin de perfusion :
- Gentamicine : Cmax/CMI ≥ 8–10 (cible d'efficacité)
- Amikacine : Cmax ≥ 60–80 mg/L (sepsis sévère)
Résiduelle (Ctrough) — avant la dose suivante :
- Gentamicine : < 0,5 mg/L (J1-2)
- Amikacine : < 2,5 mg/L
Une résiduelle élevée indique une accumulation — adapter l'intervalle, non la dose.
Chez le Patient en Insuffisance Rénale
Les aminosides sont néphrotoxiques et à éviter en IRC chronique si alternative disponible. En urgence infectieuse :
- Dose de charge identique (efficacité dépend du pic)
- Intervalle allongé selon le DFG
- Monitoring intensif des résiduelles
Questions Fréquentes
Faut-il recalculer le poids ajusté si le patient perd du poids sous réanimation ? Oui si la variation est > 5–10 % du poids de référence initial. En pratique, une réévaluation du PA à J3–J5 est recommandée pour les traitements prolongés.
Quelle différence entre poids ajusté pour aminosides et pour vancomycine ? Le facteur de correction est différent : 0,4 pour les aminosides, 0,3 pour la vancomycine. Utiliser le mauvais facteur peut aboutir à un sous-dosage (efficacité) ou surdosage (toxicité).
Sources
- Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650–655.
- Blouin RA, et al. Influence of obesity on drug pharmacokinetics in humans. J Clin Pharmacol. 1987;27(12):912–918.
- Nicolau DP, et al. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39(3):650–655.
