Poids Idéal et Remplissage Vasculaire dans le Choc
Le remplissage vasculaire dans le choc repose sur des volumes calculés en mL/kg — mais le choix du poids de référence (idéal vs réel) change significativement le volume administré, avec des implications cliniques importantes.
Poids Idéal Théorique (PIT) - Formule de Lorentz
Calculez le poids idéal selon la formule de Lorentz pour l'évaluation nutritionnelle et l'ajustement clinique du patient.
Ajustements du poids corporel
Recommandation Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021)
Les guidelines SSC recommandent un remplissage initial de 30 mL/kg de cristalloïdes dans les 3 premières heures du choc septique avec hypoperfusion.
Quel poids utiliser ?
- Les guidelines SSC ne précisent pas explicitement
- La majorité des études de référence utilisent le poids réel
- Chez le patient obèse morbide, utiliser le poids réel peut conduire à un remplissage excessif (> 6 L pour un patient de 200 kg)
Recommandation pratique chez l'obèse (IMC > 35) :
- Utiliser le poids idéal théorique ou un poids ajusté (PIT + 25 % de l'excès)
- Adapter rapidement selon la réponse au remplissage (variation de pression pulsée, échocardiographie)
Évaluation de la Réponse au Remplissage
Le volume total n'est qu'un point de départ — la réponse au remplissage doit être évaluée dynamiquement :
| Test de réponse au remplissage | Méthode |
|---|---|
| PLR (passive leg raising) | Élévation des jambes 45°, augmentation DC ≥ 10 % |
| Variation de PP (ΔPP) | ΔPP > 13 % en ventilation contrôlée |
| Écho-doppler | Variation du débit aortique ou VTI |
Cristalloïdes vs Colloïdes
| Soluté | Indication principale | Volume administré |
|---|---|---|
| NaCl 0,9 % | Remplissage général (mais risque acidose hyperchlorémique) | 30 mL/kg PIT ou réel |
| Ringer lactate | Préféré (tamponné, moins acidogène) | 30 mL/kg |
| Albumine 4 % | Choc septique réfractaire (ALBIOS trial) | Volumes plus faibles |
| Colloïdes synthétiques (HEA) | À éviter dans le sepsis (CHEST trial) | — |
Chez le Patient en Insuffisance Cardiaque
Le remplissage empirique de 30 mL/kg est contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque préexistante. La réponse au remplissage doit guider chaque bolus de 250–500 mL avant de poursuivre.
Questions Fréquentes
Un patient de 150 kg en choc septique — combien de cristalloïdes pour le bolus initial ? Avec poids réel → 4 500 mL (risque de surcharge). Avec poids idéal (ex. 70 kg) → 2 100 mL. La plupart des experts recommandent de calculer sur le poids idéal chez les obèses morbides et d'évaluer la réponse après chaque 500 mL.
Le remplissage doit-il toujours être de 30 mL/kg ? Non — 30 mL/kg est le minimum recommandé si hypoperfusion, non un maximum. La réponse clinique (PAM, lactate, diurèse) et les tests de précharge-dépendance guident la poursuite.
Sources
- Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063–e1143.
- Marik PE, et al. Fluid responsiveness in the ICU: the challenge of dynamic measures. Intensive Care Med. 2016;42(10):1519–1526.
