Poids Idéal et Vancomycine: Dosage chez le Patient Obèse
La vancomycine est un glycopeptide hydrophile dont le volume de distribution augmente chez les patients obèses. Le calcul du poids approprié pour la dose de charge est essentiel pour atteindre rapidement les cibles thérapeutiques.
Poids Idéal Théorique (PIT) - Formule de Lorentz
Calculez le poids idéal selon la formule de Lorentz pour l'évaluation nutritionnelle et l'ajustement clinique du patient.
Ajustements du poids corporel
Quel Poids pour la Vancomycine ?
Contrairement aux aminosides (facteur 0,4), la vancomycine se distribue partiellement dans le tissu adipeux avec un facteur intermédiaire :
PA (vancomycine) = PIT + 0,3 × (Poids réel − PIT)
Exemple :
- Patiente : 100 kg, 1,62 m
- PIT = 45,5 + 0,91 × (162 − 152,4) = 54,2 kg
- PA = 54,2 + 0,3 × (100 − 54,2) = 68 kg
Posologie de Charge et d'Entretien
Recommandations ASHP/IDSA/SIDP 2020 :
| Paramètre | Valeur cible |
|---|---|
| Dose de charge | 25–30 mg/kg poids réel (max 3 g) |
| Dose d'entretien | 15–20 mg/kg poids réel toutes les 8–12 h |
| Vitesse de perfusion | Max 10–15 mg/min (500 mg sur 30 min) |
Attention : Les guidelines 2020 recommandent d'utiliser le poids réel pour la dose initiale (pour atteindre la cible AUC rapidement), puis d'adapter selon le monitoring.
Cible AUC/CMI (Recommandations 2020)
Les guidelines ont abandonné le monitoring par résiduelle seule au profit de l'AUC/CMI :
| Cible | Valeur recommandée |
|---|---|
| AUC₀₋₂₄/CMI | 400–600 mg·h/L (SARM) |
| Résiduelle (si AUC non disponible) | 15–20 mg/L (infections sévères) |
Nephrotoxicité et Surpoids
- La vancomycine est néphrotoxique, surtout en combinaison avec les pipéracilline-tazobactam et les aminosides
- Chez l'obèse, des doses élevées (pour atteindre l'AUC cible) majorent le risque
- Monitoring de la créatinine quotidien en traitement prolongé
Adaptation en Insuffisance Rénale
- Dose de charge identique (indépendante du DFG)
- Intervalle allongé selon la clairance à la créatinine (formule Cockcroft-Gault avec poids ajusté)
- En dialyse : dose après chaque séance, monitoring systématique
Questions Fréquentes
Poids réel ou ajusté pour la vancomycine chez l'obèse morbide (IMC > 40) ? Les guidelines 2020 recommandent le poids réel pour la dose de charge, mais de nombreux experts utilisent le poids ajusté (facteur 0,3) pour les IMC > 40 en raison du risque de néphrotoxicité. La décision doit être guidée par le monitoring AUC précoce.
La vancomycine peut-elle être utilisée en perfusion continue ? Oui — la perfusion continue (après dose de charge) maintient des concentrations stables et peut améliorer l'atteinte de la cible AUC. Elle est pratiquée dans certains centres de réanimation.
Sources
- Rybak MJ, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835–864.
- Blouin RA, et al. Influence of obesity on drug pharmacokinetics in humans. J Clin Pharmacol. 1987;27(12):912–918.
