Ενήλικες

Το DUROGESIC ενδείκνυται για την αντιμετώπιση του σοβαρού χρόνιου άλγους για το οποίο απαιτείται συνεχής μακροχρόνια χορήγηση οπιοειδών.

Παιδιά

Μακροχρόνια αντιμετώπιση του σοβαρού χρόνιου άλγους σε παιδιά που λαμβάνουν θεραπεία με οπιοειδή από την ηλικία των 2 ετών.

Δοσολογία

Οι δόσεις του DUROGESIC πρέπει να εξατομικεύονται βάσει της κατάστασης του ασθενούς και πρέπει να αξιολογούνται σε τακτικά χρονικά διαστήματα μετά την εφαρμογή. Πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. Τα έμπλαστρα είναι σχεδιασμένα να παρέχουν περίπου 12, 25, 50, 75 και 100 mcg/h φαιντανύλης στη συστηματική κυκλοφορία, τα οποία

αντιπροσωπεύουν περίπου 0,3, 0,6, 1,2, 1,8 και 2,4 mg ανά ημέρα, αντίστοιχα.

Επιλογή της αρχικής δοσολογίας

Η κατάλληλη αρχική δόση του DUROGESIC πρέπει να βασίζεται στην τρέχουσα χρήση οπιοειδών από τον ασθενή. Το DUROGESIC συνιστάται να χρησιμοποιείται σε ασθενείς που έχουν επιδείξει ανοχή στα οπιοειδή. Άλλοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη είναι η τρέχουσα γενική και ιατρική κατάσταση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων του μεγέθους του σώματος, της ηλικίας και της έκτασης της εξασθένισης καθώς και του βαθμού ανοχής στα οπιοειδή.

Ενήλικες

Ασθενείς με ανοχή στα οπιοειδή

Για μετάβαση των ασθενών με ανοχή στα οπιοειδή από τα από στόματος ή παρεντερικά οπιοειδή σε DUROGESIC ανατρέξτε στη Μετατροπή ισοδύναμης αναλγητικής δόσης παρακάτω. Η δοσολογία μπορεί στη συνέχεια να τιτλοποιείται προς τα πάνω ή προς τα κάτω, εάν απαιτείται, με σταδιακές αυξήσεις της δόσης κατά 12 ή κατά 25 mcg/h για να επιτευχθεί η ελάχιστη κατάλληλη δοσολογία του DUROGESIC, ανάλογα με την ανταπόκριση και τις ανάγκες για συμπληρωματική αναλγησία.

Ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή

Γενικά, η διαδερμική οδός δεν συνιστάται σε ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή. Θα πρέπει να εξετάζονται εναλλακτικές οδοί χορήγησης (από στόματος, παρεντερική). Για την πρόληψη υπερδοσολογίας συνιστάται οι ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή να λαμβάνουν χαμηλές δόσεις οπιοειδών άμεσης αποδέσμευσης (π.χ., μορφίνη, υδρομορφόνη, οξυκωδόνη, τραμαδόλη και κωδεΐνη) οι οποίες πρέπει να τιτλοποιούνται έως την επίτευξη ίσης αναλγητικής δοσολογίας με το DUROGESIC με ρυθμό απελευθέρωσης 12 mcg/h ή 25 mcg/h. Οι ασθενείς, στη συνέχεια, μπορούν να μεταβούν σε DUROGESIC.

Στην περίπτωση που δεν θεωρείται πιθανή η έναρξη της θεραπείας με από στόματος οπιοειδή και το DUROGESIC θεωρείται ως η μόνη κατάλληλη θεραπευτική επιλογή για ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή, θα πρέπει να εξετάζεται η χρήση μόνο της χαμηλότερης δόσης έναρξης (δηλ. 12 mcg/h). Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά. Στους ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή, η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρού ή απειλητικού για τη ζωή υποαερισμού υφίσταται ακόμα και όταν κατά την έναρξη της θεραπείας χρησιμοποιείται η χαμηλότερη δόση του DUROGESIC (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.9).

Μετατροπή ισοδύναμης αναλγητικής δόσης

Στους ασθενείς οι οποίοι επί του παρόντος λαμβάνουν οπιοειδή αναλγητικά, η δόση έναρξης του DUROGESIC πρέπει να βασίζεται στην ημερήσια δόση του προηγούμενου οπιοειδούς. Για τον υπολογισμό της κατάλληλης δόσης έναρξης του DUROGESIC, ακολουθήστε τα παρακάτω βήματα.

1. Υπολογίστε την 24-ωρη δόση (mg/ημέρα) του οπιοειδούς που χρησιμοποιείται επί του παρόντος.

2. Μετατρέψτε αυτό το ποσό στην ισοδύναμη αναλγητική 24-ωρη δόση από στόματος μορφίνης χρησιμοποιώντας τους συντελεστές πολλαπλασιασμού στον Πίνακα 1 για την κατάλληλη οδό χορήγησης.

3. Για να εξαγάγετε τη δοσολογία του DUROGESIC που αντιστοιχεί στην 24-ωρη υπολογισθείσα ισοδύναμη αναλγητική δοσολογία μορφίνης, χρησιμοποιήστε τον Πίνακα μετατροπής της δοσολογίας 2 ή 3, ως εξής:

   1. Ο Πίνακας 2 αφορά σε ενήλικες ασθενείς για τους οποίους απαιτείται εναλλαγή οπιοειδών ή που κλινικά είναι λιγότερο σταθεροί (λόγος μετατροπής από την από στόματος μορφίνη σε διαδερμική φαιντανύλη περίπου ίσος με 150:1).

   2. Ο Πίνακας 3 αφορά σε ενήλικες ασθενείς που βρίσκονται σε ένα σταθεροποιημένο, καλά ανεκτό σχήμα οπιοειδούς (λόγος μετατροπής από την από στόματος μορφίνη σε διαδερμική φαιντανύλη περίπου ίσος με 100:1).

Πίνακας 1: Πίνακας Μετατροπής – Συντελεστές πολλαπλασιασμού για τη μετατροπή της ημερήσιας δόσης των προηγούμενων οπιοειδών στην ισοδύναμη αναλγητική 24-ωρη δόση από στόματος μορφίνης (mg/ημέρα Προηγούμενο Οπιοειδές x Συντελεστή = Ισοδύναμη αναλγητική 24-ωρη δόση από στόματος μορφίνης)

Βιβλιογραφική αναφορά: Προσαρμοσμένο από 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313(2): 84-95 και 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

Πίνακας 2: Συνιστώμενη αρχική δοσολογία του DUROGESIC με βάση την ημερήσια δόση της από στόματος μορφίνης (για ασθενείς για τους οποίους απαιτείται εναλλαγή οπιοειδών ή για ασθενείς που κλινικά είναι λιγότερο σταθεροί: ο λόγος μετατροπής από την από στόματος μορφίνη σε διαδερμική φαιντανύλη είναι περίπου ίσος με 150:1)¹

1 Σε κλινικές μελέτες αυτά τα εύρη των ημερήσιων δόσεων από στόματος μορφίνης χρησιμοποιήθηκαν ως βάση για τη μετάβαση σε DUROGESIC.

Πίνακας 3: Συνιστώμενη αρχική δοσολογία του DUROGESIC με βάση την ημερήσια δοσολογία της από στόματος χορηγούμενης μορφίνης (για ασθενείς που βρίσκονται σε σταθεροποιημένο και καλά ανεκτό σχήμα οπιοειδούς: ο λόγος μετατροπής από την από στόματος μορφίνη σε διαδερμική φαιντανύλη είναι περίπου ίσος με 100:1)

Δοσολογία

Από στόματος 24-ωρη μορφίνη (mg/ημέρα)

DUROGESIC

(mcg/h)

≤ 44 12

45-89 25

90-149 50

150-209 75

210-269 100

270-329 125

330-389 150

390-449 175

450-509 200

510-569 225

570-629 250

630-689 275

690-749 300

Η αρχική εκτίμηση της μέγιστης αναλγητικής δράσης του DUROGESIC δεν μπορεί να γίνει πριν το έμπλαστρο χρησιμοποιηθεί για 24 ώρες. Η καθυστέρηση αυτή οφείλεται στη σταδιακή αύξηση της συγκέντρωσης της φαιντανύλης στον ορό στις 24 ώρες που ακολουθούν την αρχική εφαρμογή του εμπλάστρου.

Η προηγούμενη αναλγητική θεραπεία πρέπει, συνεπώς, να διακοπεί σταδιακά μετά την εφαρμογή της πρώτης δόσης μέχρι την επίτευξη αναλγητικής δράσης με το DUROGESIC.

Τιτλοποίηση της δόσης και θεραπεία συντήρησης

Το έμπλαστρο DUROGESIC πρέπει να αντικαθίσταται κάθε 72 ώρες.

Η τιτλοποίηση της δόσης πρέπει να είναι εξατομικευμένη βάσει της μέσης ημερήσιας χρήσης συμπληρωματικών αναλγητικών, έως ότου επιτευχθεί ισορροπία μεταξύ της αναλγητικής αποτελεσματικότητας και της ανοχής. Η τιτλοποίηση της δοσολογίας πρέπει κανονικά να πραγματοποιείται σε αυξήσεις της δόσης των 12 mcg/h ή 25 mcg/h, αν και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι συμπληρωματικές ανάγκες του ασθενούς για αναλγητικά (από στόματος μορφίνη 45/90 mg/ημέρα ≈ DUROGESIC 12/25 mcg/h) και η κατάσταση του άλγους του ασθενούς. Μετά από μια αύξηση της δόσης, μπορεί να χρειαστούν έως και 6 ημέρες για τον ασθενή προκειμένου να επιτευχθεί ισορροπία στο νέο δοσολογικό επίπεδο. Ως εκ τούτου, μετά από μια αύξηση της δόσης, οι ασθενείς θα πρέπει να χρησιμοποιούν το έμπλαστρο με την υψηλότερη δόση μέσω δύο εφαρμογών των 72 ωρών πριν γίνει οποιαδήποτε περαιτέρω αύξηση του επιπέδου της δόσης.

Για δόσεις μεγαλύτερες των 100 mcg/h μπορούν να χρησιμοποιηθούν περισσότερα από ένα έμπλαστρα DUROGESIC. Οι ασθενείς μπορεί να χρειάζονται περιοδικές συμπληρωματικές δόσεις ενός βραχείας δράσης αναλγητικού για οξείες εξάρσεις του άλγους. Μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειαστούν επιπρόσθετες ή εναλλακτικές μεθόδους χορήγησης οπιοειδών όταν η δόση του DUROGESIC υπερβαίνει τα 300 mcg/h.

Ελλείψει επαρκούς ελέγχου του άλγους, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο υπεραλγησίας, ανοχής και εξέλιξης της υποκείμενης νόσου (βλ. παράγραφο 4.4).

Αν κατά τη διάρκεια της πρώτης εφαρμογής μόνο η αναλγησία δεν είναι επαρκής, το έμπλαστρο DUROGESIC μπορεί να αντικατασταθεί μετά από 48 ώρες με έμπλαστρο ίδιας δόσης, ή να αυξηθεί η δόση μετά από 72 ώρες.

Στην περίπτωση που το έμπλαστρο πρέπει να αντικατασταθεί (π.χ., αν το έμπλαστρο αποκολληθεί), πριν από τις 72 ώρες, θα πρέπει να τοποθετηθεί έμπλαστρο ίδιας περιεκτικότητας σε διαφορετικό σημείο του δέρματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένες συγκεντρώσεις στον ορό (βλ. παράγραφο 5.2) και ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά.

Διάρκεια και στόχοι της θεραπείας

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με DUROGESIC, πρέπει να συμφωνείται, σε συνεργασία με τον ασθενή, στρατηγική θεραπείας που περιλαμβάνει τη διάρκεια της θεραπείας και τους στόχους της θεραπείας, καθώς και σχέδιο για την ολοκλήρωση της θεραπείας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση του πόνου. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, θα πρέπει να υπάρχει συχνή επαφή μεταξύ του ιατρού και του ασθενούς για να αξιολογείται η ανάγκη για συνέχιση της θεραπείας, να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας και να προσαρμόζονται οι δόσεις εφόσον απαιτείται. Ελλείψει επαρκούς ελέγχου του πόνου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα υπεραλγησίας, ανοχής και εξέλιξης της υποκείμενης νόσου (βλέπε παράγραφο 4.4).

Διακοπή του DUROGESIC

Αν απαιτείται διακοπή του DUROGESIC, η αντικατάσταση με άλλα οπιοειδή πρέπει να γίνει σταδιακά, αρχίζοντας από μια χαμηλή δόση και αυξάνοντας με αργό ρυθμό. Αυτό γίνεται επειδή οι συγκεντρώσεις της φαιντανύλης μειώνονται σταδιακά μετά την απομάκρυνση του DUROGESIC. Μπορεί να χρειαστούν 20 ώρες ή περισσότερο για να μειωθούν οι συγκεντρώσεις της φαιντανύλης στον ορό κατά 50%. Γενικά, η διακοπή της αναλγησίας με οπιοειδή θα πρέπει να γίνεται σταδιακά ώστε να αποφευχθούν τα συμπτώματα από απόσυρση φαρμάκου (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8). Έχουν υπάρξει αναφορές ότι η ταχεία διακοπή των οπιοειδών αναλγητικών σε ασθενείς που είναι σωματικά εξαρτημένοι από οπιοειδή είχε ως αποτέλεσμα σοβαρά συμπτώματα από απόσυρση φαρμάκου και μη ελεγχόμενο άλγος. Η σταδιακή μείωση της δόσης θα πρέπει να βασίζεται στην ατομική δόση, στη διάρκεια της θεραπείας και στην ανταπόκριση του ασθενούς σε σχέση με το άλγος και τα συμπτώματα από απόσυρση φαρμάκου. Οι ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία ενδέχεται να χρειάζονται πιο σταδιακή μείωση της δόσης. Για ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε

θεραπεία για μικρό χρονικό διάστημα, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο ενός ταχύτερου προγράμματος μείωσης.

Είναι πιθανό να εμφανιστούν συμπτώματα από απόσυρση οπιοειδών σε ορισμένους ασθενείς μετά από αλλαγή ή τροποποίηση της δόσης.

Οι Πίνακες 1, 2 και 3 πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για τη μετάβαση από άλλα οπιοειδή σε DUROGESIC και όχι από DUROGESIC σε άλλες θεραπείες, ώστε να αποφεύγεται η υπερεκτίμηση της νέας αναλγητικής δόσης και η πιθανή πρόκληση υπερδοσολογίας.

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι ασθενείς

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά και η δόση πρέπει να εξατομικεύεται βάσει της κατάστασης του ασθενούς (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2).

Σε ηλικιωμένους ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή, η θεραπεία πρέπει να εξετάζεται μόνο εάν τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μόνο η δόση 12 mcg/h του DUROGESIC πρέπει να εξετάζεται για την αρχική θεραπεία.

Νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία

Οι ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και η δόση πρέπει να εξατομικεύεται βάσει της κατάστασης του ασθενούς (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2).

Σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή, η θεραπεία πρέπει να εξετάζεται μόνο εάν τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μόνο η δόση 12 mcg/h του DUROGESIC πρέπει να εξετάζεται για την αρχική θεραπεία.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Παιδιά ηλικίας από 16 ετών και άνω

Να ακολουθείται η δοσολογία για ενήλικες.

Παιδιά ηλικίας από 2 έως 16 ετών

Το DUROGESIC πρέπει να χορηγείται μόνο σε εκείνους τους παιδιατρικούς ασθενείς με ανοχή στα οπιοειδή (ηλικίας από 2 έως 16 ετών) που λαμβάνουν ήδη τουλάχιστον 30 mg ισοδύναμων μορφίνης από στόματος την ημέρα. Για να γίνει η μετάβαση των παιδιατρικών ασθενών από τα από στόματος ή παρεντερικά οπιοειδή σε DUROGESIC, ανατρέξτε στη Μετατροπή ισοδύναμης αναλγητικής δόσης (Πίνακας 1) και στη Συνιστώμενη δοσολογία DUROGESIC βάσει της ημερήσιας δόσης της από στόματος μορφίνης (Πίνακας 4).

Πίνακας 4: Συνιστώμενη δοσολογία DUROGESIC για παιδιατρικούς ασθενείς¹ βάσει της ημερήσιας δόσης της από στόματος μορφίνης²

Από στόματος 24-ωρη μορφίνη (mg/ημέρα)

Δοσολογία DUROGESIC

(mcg/h)

30-44 12

45-134 25

1 Η μετατροπή σε δοσολογίες DUROGESIC μεγαλύτερες από 25 mcg/h είναι ίδια για τους παιδιατρικούς ασθενείς όπως είναι για τους ενήλικες ασθενείς (βλ. Πίνακα 2).

2 Σε κλινικές μελέτες αυτά τα εύρη των ημερήσιων δόσεων από στόματος μορφίνης χρησιμοποιήθηκαν ως βάση για τη μετατροπή σε DUROGESIC.

Σε δύο παιδιατρικές μελέτες, η απαιτούμενη δόση του διαδερμικού εμπλάστρου φαιντανύλης υπολογίστηκε συντηρητικά: η από στόματος μορφίνη 30 mg έως 44 mg ανά ημέρα ή η ισοδύναμη δόση σε οπιοειδή αντικαταστάθηκε από ένα έμπλαστρο DUROGESIC των 12 mcg/h. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό το πρόγραμμα μετατροπής για παιδιά ισχύει μόνο για τη μετάβαση από την από

στόματος μορφίνη (ή το ισοδύναμό της) σε έμπλαστρα DUROGESIC. Το πρόγραμμα μετατροπής δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη μετάβαση από DUROGESIC σε άλλα οπιοειδή, καθώς μπορεί να σημειωθεί υπερδοσολογία.

Η αναλγητική δράση της πρώτης δόσης των εμπλάστρων DUROGESIC δεν θα είναι η βέλτιστη εντός των πρώτων 24 ωρών. Ως εκ τούτου, κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 ωρών μετά τη μετάβαση σε DUROGESIC, στον ασθενή θα πρέπει να χορηγείται η προηγούμενη τακτική δόση των αναλγητικών. Στις επόμενες 12 ώρες, τα αναλγητικά αυτά πρέπει να παρέχονται με βάση την κλινική ανάγκη.

Συνιστάται παρακολούθηση του ασθενούς για ανεπιθύμητα συμβάντα, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν υποαερισμό, για τουλάχιστον 48 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας με DUROGESIC ή μετά την προς τα επάνω τιτλοποίηση της δόσης (βλ. παράγραφο 4.4).

Το DUROGESIC δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών γιατί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα δεν έχουν τεκμηριωθεί.

Τιτλοποίηση της δόσης και συντήρηση σε παιδιά

Το έμπλαστρο DUROGESIC πρέπει να αντικαθίσταται κάθε 72 ώρες. Η τιτλοποίηση της δόσης πρέπει να είναι εξατομικευμένη έως ότου επιτευχθεί ισορροπία μεταξύ της αναλγητικής αποτελεσματικότητας και της ανοχής. Η δοσολογία δεν πρέπει να αυξάνεται σε διαστήματα μικρότερα των 72 ωρών. Αν η αναλγητική δράση του DUROGESIC δεν είναι επαρκής, θα πρέπει να χορηγείται συμπληρωματική μορφίνη ή άλλο βραχείας διάρκειας οπιοειδές. Ανάλογα με τις ανάγκες για πρόσθετη αναλγησία και την κατάσταση του άλγους του παιδιού, μπορεί να αποφασιστεί αύξηση της δόσης. Οι προσαρμογές της δόσης πρέπει να πραγματοποιούνται σε βήματα των 12 mcg/h.

Τρόπος χορήγησης

Το DUROGESIC προορίζεται για διαδερμική χρήση.

Το DUROGESIC πρέπει να τοποθετείται σε μη ερεθισμένο δέρμα, όπου δεν έχει προηγηθεί χρήση ακτινοβολίας, σε μια επίπεδη επιφάνεια του κορμού ή του άνω μέρους του βραχίονα.

Σε μικρά παιδιά, προτιμάται το πάνω μέρος της πλάτης ως σημείο εφαρμογής ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα αφαίρεσης του εμπλάστρου από το παιδί.

Τρίχες στο σημείο εφαρμογής (προτιμάται περιοχή χωρίς τρίχες) πρέπει να αφαιρούνται με ψαλίδι (να μην ξυριστούν) πριν την τοποθέτηση. Αν το σημείο εφαρμογής του DUROGESIC πρέπει να καθαριστεί πριν την τοποθέτηση του εμπλάστρου, αυτό πρέπει να γίνει με καθαρό νερό. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σαπούνι, έλαια, λοσιόν ή οποιοσδήποτε άλλος παράγοντας που μπορεί να ερεθίσει το δέρμα ή να μεταβάλει τα χαρακτηριστικά του. Πριν την τοποθέτηση του εμπλάστρου το δέρμα πρέπει να είναι τελείως στεγνό. Τα έμπλαστρα πρέπει να ελέγχονται πριν τη χρήση. Τα έμπλαστρα που είναι κομμένα, χωρισμένα ή κατεστραμμένα με οποιοδήποτε τρόπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται.

Το DUROGESIC πρέπει να εφαρμόζεται αμέσως μετά την αφαίρεση από τη σφραγισμένη συσκευασία. Για να αφαιρέσετε το έμπλαστρο από τον προστατευτικό φακελίσκο, εντοπίστε τη χαραγμένη εγκοπή (που υποδεικνύεται από ένα βέλος πάνω στην επισήμανση του εμπλάστρου) κατά μήκος της σφραγισμένης άκρης. Διπλώστε το φακελίσκο στην εγκοπή και κατόπιν σκίστε προσεκτικά το υλικό του φακελίσκου. Ανοίξτε το φακελίσκο περαιτέρω κατά μήκος των δύο πλευρών, ξεδιπλώνοντας το φακελίσκο σαν ανοικτό βιβλίο. Η επένδυση απελευθέρωσης για το έμπλαστρο έχει αποκοπεί. Διπλώστε το έμπλαστρο στη μέση και αφαιρέστε κάθε μισό τμήμα της επένδυσης ξεχωριστά. Αποφύγετε να αγγίζετε την κολλητική επιφάνεια του εμπλάστρου. Τοποθετήστε το έμπλαστρο στο δέρμα εφαρμόζοντας ήπια πίεση με την παλάμη του χεριού για περίπου 30 δευτερόλεπτα. Διασφαλίστε ότι οι άκρες του εμπλάστρου έχουν επικολληθεί σωστά. Κατόπιν πλύνετε τα χέρια με καθαρό νερό.

Το DUROGESIC μπορεί να παραμείνει για 72 συνεχόμενες ώρες. Ένα νέο έμπλαστρο πρέπει να τοποθετηθεί σε διαφορετικό σημείο του δέρματος μετά την αφαίρεση του προηγούμενου διαδερμικού

εμπλάστρου. Πρέπει να περάσουν αρκετές ημέρες μέχρι να τοποθετηθεί ένα καινούριο έμπλαστρο στην ίδια περιοχή του δέρματος.

Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

Αντενδείκνυται για την αντιμετώπιση οξέος ή μετεγχειρητικού άλγους επειδή δεν υπάρχει δυνατότητα τιτλοποίησης της δόσης κατά τη διάρκεια βραχυχρόνιας χρήσης και επειδή μπορεί να προκληθεί σοβαρός ή απειλητικός για τη ζωή υποαερισμός.

Σοβαρή αναπνευστική καταστολή.

Ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα πρέπει να παρακολουθούνται για τουλάχιστον 24 ώρες μετά την απομάκρυνση του DUROGESIC, ή και περισσότερο, όπως υποδεικνύουν τα κλινικά συμπτώματα, επειδή οι συγκεντρώσεις της φαιντανύλης στον ορό

ελαττώνονται σταδιακά και μειώνονται περίπου κατά 50%, 20 έως 27 ώρες αργότερα.

Οι ασθενείς και οι φροντιστές τους θα πρέπει να ενημερώνονται ότι το DUROGESIC περιέχει μια δραστική ουσία σε ποσότητα η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία, ειδικά για ένα παιδί. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να φυλάσσονται όλα τα έμπλαστρα σε μέρη που δεν τα βλέπουν και δεν τα φθάνουν τα παιδιά, τόσο πριν όσο και μετά τη χρήση.

Λόγω των κινδύνων, συμπεριλαμβανομένης της θανατηφόρου έκβασης, που σχετίζονται με ακούσια κατάποση, λανθασμένη χρήση και κατάχρηση, οι ασθενείς και οι φροντιστές τους πρέπει να ενημερώνονται ώστε να φυλάσσουν το DUROGESIC σε ασφαλές και προφυλαγμένο μέρος, μη προσβάσιμο από άλλους.

Καταστάσεις μη προηγούμενης έκθεσης σε οπιοειδή και μη ανοχής στα οπιοειδή

Η χρήση του DUROGESIC σε ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή έχει συσχετιστεί με πολύ σπάνιες περιπτώσεις σημαντικής αναπνευστικής καταστολής και/ή θανάτου όταν χρησιμοποιείται ως αρχική θεραπεία με οπιοειδή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με άλγος το οποίο δεν σχετίζεται με τον καρκίνο. Η πιθανότητα σοβαρού ή απειλητικού για τη ζωή υποαερισμού υπάρχει ακόμα και όταν χρησιμοποιείται η χαμηλότερη δόση του DUROGESIC για την έναρξη της θεραπείας σε ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ή σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία. Η τάση ανάπτυξης ανοχής ποικίλλει ευρέως μεταξύ των ατόμων. Το DUROGESIC συνιστάται να χρησιμοποιείται σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει ανοχή στα οπιοειδή (βλ. παράγραφο 4.2).

Αναπνευστική καταστολή

Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν σημαντική αναπνευστική καταστολή με το DUROGESIC. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για την εμφάνιση αυτών των επιδράσεων. Η αναπνευστική καταστολή μπορεί να εμμένει και μετά την απομάκρυνση του εμπλάστρου DUROGESIC. Η συχνότητα εμφάνισης αναπνευστικής καταστολής αυξάνει με την αύξηση της δόσης του DUROGESIC (βλ. παράγραφο 4.9).

Τα οπιοειδή μπορεί να προκαλέσουν σχετιζόμενες με τον ύπνο διαταραχές της αναπνοής, συμπεριλαμβανομένης κεντρικής άπνοιας ύπνου (CSA) και σχετιζόμενης με τον ύπνο υποξίας. Η χρήση οπιοειδών αυξάνει τον κίνδυνο της CSA με δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν CSA να εξετάζετε το ενδεχόμενο μείωσης της συνολικής δοσολογίας οπιοειδών.

Κίνδυνος  από  ταυτόχρονη  χρήση  κατασταλτικών  του  κεντρικού  νευρικού  συστήματος  (ΚΝΣ), συμπεριλαμβανομένων ηρεμιστικών φαρμάκων, όπως βενζοδιαζεπίνες ή σχετικά φάρμακα, του αλκοόλ και των κατασταλτικών του ΚΝΣ ναρκωτικών φαρμάκων

Η ταυτόχρονη χρήση του DUROGESIC με ηρεμιστικά φάρμακα, όπως βενζοδιαζεπίνες ή σχετικά φάρμακα, αλκοόλ, ή κατασταλτικά του ΚΝΣ ναρκωτικά φάρμακα, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα καταστολή, αναπνευστική καταστολή, κώμα και θάνατο. Λόγω των κινδύνων αυτών, η ταυτόχρονη συνταγογράφηση με ηρεμιστικά φάρμακα θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς για τους οποίους εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές δεν είναι δυνατές. Σε περίπτωση που ληφθεί η απόφαση για συνταγογράφηση του DUROGESIC ταυτόχρονα με ηρεμιστικά φάρμακα, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να είναι η συντομότερη δυνατή.

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημεία και συμπτώματα αναπνευστικής καταστολής και καταστολής. Από την άποψη αυτή, συνιστάται ισχυρά να ενημερώνονται οι ασθενείς και οι φροντιστές τους ώστε να γνωρίζουν αυτά τα συμπτώματα (βλ. παράγραφο 4.5).

Χρόνια πνευμονοπάθεια

Το DUROGESIC μπορεί να έχει πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική ή άλλου τύπου πνευμονοπάθεια. Σε αυτούς τους ασθενείς, τα οπιοειδή μπορεί να μειώσουν τον αναπνευστικό ρυθμό και να αυξήσουν την αντίσταση των αεραγωγών.

Επιδράσεις μακροχρόνιας θεραπείας και ανοχή

Σε όλους τους ασθενείς, ανοχή στις αναλγητικές επιδράσεις, υπεραλγησία, σωματική εξάρτηση και ψυχολογική εξάρτηση μπορεί να αναπτυχθούν μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση οπιοειδών, ενώ αναπτύσσεται ελλιπής ανοχή για ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως επαγόμενη από οπιοειδή δυσκοιλιότητα. Ειδικά σε ασθενείς με χρόνιο άλγος που δεν οφείλεται σε καρκίνο, έχει αναφερθεί ότι μπορεί να μην παρουσιάσουν σημαντική βελτίωση στην ένταση του άλγους από τη συνεχή θεραπεία με οπιοειδή μακροπρόθεσμα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, πρέπει να υπάρχει συχνή επαφή μεταξύ του ιατρού και του ασθενούς για την αξιολόγηση της ανάγκης για συνέχιση της θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.2). Όταν αποφασίζεται ότι δεν υπάρχει όφελος από τη συνέχιση, η μείωση της δόσης θα πρέπει να γίνεται σταδιακά, προκειμένου να αντιμετωπιστούν συμπτώματα απόσυρσης.

Μην διακόπτετε απότομα το DUROGESIC σε ασθενή σωματικά εξαρτημένο από οπιοειδή. Το σύνδρομο από απόσυρση φαρμάκου ενδέχεται να εμφανιστεί μετά από απότομη διακοπή της θεραπείας ή μείωση της δόσης.

Έχουν υπάρξει αναφορές ότι η ταχεία μείωση της δόσης του DUROGESIC σε ένα ασθενή σωματικά εξαρτημένο από οπιοειδή ενδέχεται να οδηγήσει σε σοβαρά συμπτώματα από απόσυρση φαρμάκου και μη ελεγχόμενο άλγος (βλ. παράγραφο 4.2 και παράγραφο 4.8). Όταν ένας ασθενής δεν χρειάζεται πλέον θεραπεία, συνιστάται η σταδιακή μείωση της δόσης για την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων από απόσυρση φαρμάκου. Η σταδιακή μείωση από υψηλή δόση μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες έως μήνες.

Το σύνδρομο από απόσυρση οπιοειδών φαρμάκων χαρακτηρίζεται από ορισμένα ή όλα τα ακόλουθα: ανησυχία, δακρύρροια, ρινόρροια, χασμουρητό, εφίδρωση, ρίγη, μυαλγία, μυδρίαση και αίσθημα παλμών. Άλλα συμπτώματα μπορεί επίσης να αναπτυχθούν συμπεριλαμβανομένων ευερεθιστότητας, διέγερσης, άγχους, υπερκινησίας, τρόμου, αδυναμίας, αϋπνίας, ανορεξίας, κοιλιακών σπασμών, ναυτίας, έμετου, διάρροιας, αυξημένης αρτηριακής πίεσης, αυξημένου αναπνευστικού ρυθμού ή καρδιακού ρυθμού.

Διαταραχή χρήσης οπιοειδών (κατάχρηση και εξάρτηση)

Η επαναλαμβανόμενη χρήση του DUROGESIC μπορεί να οδηγήσει σε Διαταραχή χρήσης οπιοειδών (Opioid use disorder, OUD). Η υψηλότερη δόση και η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας με οπιοειδή μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης OUD. Η κατάχρηση ή η εκούσια κακή χρήση του DUROGESIC μπορεί να οδηγήσει σε υπερδοσολογία και/ή θάνατο. Ο κίνδυνος εμφάνισης OUD είναι αυξημένος σε ασθενείς με προσωπικό ή οικογενειακό (γονείς ή αδέλφια) ιστορικό διαταραχών χρήσης ουσιών (συμπεριλαμβανομένης διαταραχής κατανάλωσης οινοπνεύματος), σε ενεργούς καπνιστές ή σε ασθενείς με προσωπικό ιστορικό άλλης διαταραχής ψυχικής υγείας (π.χ. μείζονα κατάθλιψη, άγχος και διαταραχές προσωπικότητας).

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με το DUROGESIC και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι στόχοι της θεραπείας και το σχέδιο διακοπής πρέπει να συμφωνούνται με τον ασθενή (βλ. παράγραφο 4.2). Πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής πρέπει επίσης να ενημερώνεται σχετικά με τους κινδύνους και τα σημεία OUD. Σε περίπτωση εμφάνισης αυτών των σημείων θα πρέπει να συνιστάται στους ασθενείς να επικοινωνούν με τον γιατρό τους.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με οπιοειδή φαρμακευτικά προϊόντα θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία OUD, όπως συμπεριφορά αναζήτησης φαρμάκων (π.χ. πολύ σύντομα αιτήματα για ανανέωση συνταγών), ιδιαίτερα οι ασθενείς υψηλού κινδύνου. Αυτό περιλαμβάνει την επισκόπηση των ταυτόχρονα χορηγούμενων οπιοειδών και ψυχο-δραστικών φαρμάκων (όπως βενζοδιαζεπίνες). Για ασθενείς με σημεία και συμπτώματα OUC, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διαβούλευσης με έναν ειδικό σε καταστάσεις εθισμού. Εάν πρόκειται να διακοπούν τα οπιοειδή βλέπε παράγραφο 4.4.

Παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης

Το DUROGESIC πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς οι οποίοι μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε ενδοκρανιακές επιδράσεις της κατακράτησης CO² όπως για παράδειγμα οι ασθενείς με ενδείξεις αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, διαταραχής της συνείδησης ή κώμα. Το DUROGESIC πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με εγκεφαλικούς όγκους.

Καρδιοπάθεια

Η φαιντανύλη μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία και για το λόγο αυτό πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με βραδυαρρυθμίες.

Υπόταση

Τα οπιοειδή μπορούν να προκαλέσουν υπόταση, ιδίως σε ασθενείς με οξεία υποογκαιμία. Η υποκείμενη, συμπτωματική υπόταση και/ή η υποογκαιμία πρέπει να διορθώνονται πριν από την έναρξη της θεραπείας με διαδερμικά έμπλαστρα φαιντανύλης.

Ηπατική δυσλειτουργία

Επειδή η φαιντανύλη μεταβολίζεται σε μη δραστικούς μεταβολίτες στο ήπαρ, η ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να καθυστερήσει την αποβολή της. Εάν ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία λάβουν DUROGESIC, πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για σημεία τοξικότητας από τη φαιντανύλη και η δόση του DUROGESIC πρέπει να μειωθεί αν είναι αναγκαίο (βλ. παράγραφο 5.2).

Νεφρική δυσλειτουργία

Παρόλο που η νεφρική δυσλειτουργία δεν αναμένεται να επηρεάσει την αποβολή της φαιντανύλης σε κλινικά σημαντικό βαθμό, συνιστάται προσοχή επειδή η φαρμακοκινητική της φαιντανύλης δεν έχει αξιολογηθεί στο συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών (βλ. παράγραφο 5.2). Το ενδεχόμενο της θεραπείας θα πρέπει να εξετάζεται μόνο εάν τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων. Εάν ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία λάβουν DUROGESIC, πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για σημεία τοξικότητας από τη φαιντανύλη και η δόση πρέπει να μειωθεί αν είναι αναγκαίο. Πρόσθετοι περιορισμοί ισχύουν για ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία οι οποίοι δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή (βλ. παράγραφο 4.2).

Πυρετός/εξωτερική εφαρμογή θερμότητας

Οι συγκεντρώσεις της φαιντανύλης μπορεί να αυξηθούν αν αυξηθεί η θερμοκρασία του δέρματος (βλ. παράγραφο 5.2). Συνεπώς, οι ασθενείς με πυρετό πρέπει να παρακολουθούνται για ανεπιθύμητες ενέργειες οπιοειδών και η δόση του DUROGESIC πρέπει να αναπροσαρμοστεί, αν είναι αναγκαίο. Υπάρχει πιθανότητα αυξήσεων της απελευθερούμενης από το σύστημα φαιντανύλης που εξαρτώνται από τη θερμοκρασία που πιθανόν να οδηγήσουν σε υπερδοσολογία και θάνατο.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται να αποφεύγουν την έκθεση του σημείου εφαρμογής του DUROGESIC σε άμεσες εξωτερικές εστίες θερμότητας όπως θερμαντικά επιθέματα, ηλεκτρικές κουβέρτες, θερμαινόμενα κρεβάτια νερού, λάμπες θέρμανσης ή τεχνητού μαυρίσματος, ηλιοθεραπεία, ζεστές θερμοφόρες, παρατεταμένα ζεστά μπάνια, σάουνα και θερμαινόμενα λουτρά με υδρομασάζ.

Σύνδρομο σεροτονίνης

Συνιστάται προσοχή όταν το DUROGESIC συγχορηγείται με φαρμακευτικά προϊόντα που επηρεάζουν τα σεροτονινεργικά συστήματα νευροδιαβιβαστών.

Η ανάπτυξη δυνητικά απειλητικού για τη ζωή συνδρόμου σεροτονίνης μπορεί να παρουσιαστεί με ταυτόχρονη χρήση σεροτονινεργικών δραστικών ουσιών, όπως οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI) και οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRI), καθώς και με δραστικές ουσίες που μειώνουν το μεταβολισμό της σεροτονίνης (συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων της μονοαμινοξειδάσης [MAO]). Αυτό μπορεί να συμβεί εντός της συνιστώμενης δόσης (βλ. παράγραφο 4.5).

Το σύνδρομο σεροτονίνης μπορεί να περιλαμβάνει μεταβολές της νοητικής κατάστασης (π.χ., διέγερση, ψευδαισθήσεις, κώμα), αστάθεια αυτόνομου νευρικού συστήματος (π.χ., ταχυκαρδία, ασταθή πίεση αίματος, υπερθερμία), νευρομυϊκές διαταραχές (π.χ., αύξηση αντανακλαστικών, έλλειψη συντονισμού, ακαμψία) και/ή συμπτώματα από το γαστρεντερικό (π.χ., ναυτία, έμετος, διάρροια).

Αν πιθανολογείται σύνδρομο σεροτονίνης, η θεραπεία με DUROGESIC πρέπει να διακόπτεται.

Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα Αναστολείς του CYP3A4

Η ταυτόχρονη χρήση του DUROGESIC με αναστολείς του κυτοχρώματος P450 3A4 (CYP3A4) μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των συγκεντρώσεων της φαιντανύλης στο πλάσμα, γεγονός που μπορεί να αυξήσει ή να παρατείνει τόσο τη θεραπευτική δράση όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες και μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναπνευστική καταστολή. Ως εκ τούτου, δεν συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση του DUROGESIC και των αναστολέων του CYP3A4 εκτός αν τα οφέλη υπερτερούν του αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών. Γενικά, ο ασθενής θα πρέπει να περιμένει για 2 ημέρες μετά τη διακοπή της θεραπείας με αναστολέα του CYP3A4 πριν από την εφαρμογή του πρώτου εμπλάστρου DUROGESIC. Ωστόσο, η διάρκεια της αναστολής ποικίλλει, ενώ για ορισμένους αναστολείς του CYP3A4 με μακρό χρόνο ημίσειας ζωής αποβολής, όπως η αμιωδαρόνη, ή για χρονοεξαρτώμενους αναστολείς όπως η ερυθρομυκίνη, η ιδελαλισίμπη, η νικαρδιπίνη και η ριτοναβίρη η χρονική αυτή περίοδος μπορεί να χρειαστεί να είναι μεγαλύτερη. Ως εκ τούτου, πριν από την εφαρμογή του πρώτου εμπλάστρου DUROGESIC θα πρέπει να πρέπει να ανατρέξετε στις πληροφορίες του προϊόντος του αναστολέα του CYP3A4 σχετικά με το χρόνο ημίσειας ζωής της δραστικής ουσίας και τη διάρκεια της ανασταλτικής δράσης. Ένας ασθενής ο οποίος κάνει θεραπεία με DUROGESIC θα πρέπει να περιμένει τουλάχιστον 1 εβδομάδα μετά την αφαίρεση του τελευταίου εμπλάστρου πριν ξεκινήσει θεραπεία με αναστολέα του CYP3A4. Αν δεν γίνεται να αποφευχθεί η ταυτόχρονη χρήση του DUROGESIC με αναστολέα του CYP3A4, απαιτείται στενή παρακολούθηση για σημεία ή συμπτώματα αυξημένης ή παρατεταμένης θεραπευτικής δράσης και αυξημένων ή παρατεταμένων ανεπιθύμητων ενεργειών της φαιντανύλης (ιδίως αναπνευστική καταστολή), ενώ η δοσολογία του DUROGESIC πρέπει να μειώνεται ή να διακόπτεται προσωρινά, όπως κρίνεται απαραίτητο (βλ. παράγραφο 4.5).

Ακούσια έκθεση μέσω μεταφοράς εμπλάστρου

Η τυχαία μεταφορά ενός εμπλάστρου φαιντανύλης στο δέρμα ενός ατόμου που δεν φορά έμπλαστρο (ιδίως ενός παιδιού), ενώ βρίσκεται στο ίδιο κρεβάτι ή σε στενή σωματική επαφή με κάποιον που φορά έμπλαστρο, μπορεί να οδηγήσει σε υπερδοσολογία από οπιοειδή στο άτομο που δεν φορά έμπλαστρο. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ότι εάν συμβεί ακούσια έκθεση μέσω μεταφοράς εμπλάστρου, το έμπλαστρο που μεταφέρθηκε πρέπει να αφαιρείται αμέσως από το δέρμα του ατόμου που δεν φορά έμπλαστρο (βλ. παράγραφο 4.9).

Χρήση σε ηλικιωμένους ασθενείς

Δεδομένα από μελέτες ενδοφλέβιας χορήγησης φαιντανύλης, υποδηλώνουν ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν μειωμένη κάθαρση, παρατεταμένο χρόνο ημίσειας ζωής και ότι μπορεί να είναι πιο ευαίσθητοι στη δραστική ουσία σε σύγκριση με τους νεότερους ασθενείς. Εάν ηλικιωμένοι

ασθενείς λάβουν DUROGESIC, πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για σημεία τοξικότητας από τη φαιντανύλη και η δόση πρέπει να μειωθεί αν αυτό είναι αναγκαίο (βλ. παράγραφο 5.2).

Γαστρεντερικός σωλήνας

Τα οπιοειδή αυξάνουν τον τόνο και μειώνουν τις προωθητικές συσπάσεις των λείων μυών του γαστρεντερικού σωλήνα. Η επακόλουθη παράταση στο χρόνο διάβασης του γαστρεντερικού συστήματος μπορεί να ευθύνεται για τη δυσκοιλιότητα που προκαλεί η φαιντανύλη. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τα μέτρα πρόληψης της δυσκοιλιότητας και πρέπει να εξετάζεται η προληπτική χρήση καθαρτικών. Επιπλέον προσοχή πρέπει να επιδεικνύεται σε ασθενείς με χρόνια δυσκοιλιότητα. Εάν υφίσταται ή πιθανολογείται παραλυτικός ειλεός, η θεραπεία με DUROGESIC πρέπει να διακόπτεται.

Ασθενείς με μυασθένεια gravis

Μπορεί να εμφανιστούν μη επιληπτικές (μυο)κλονικές αντιδράσεις. Πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή κατά τη θεραπεία ασθενών με μυασθένεια gravis.

Ταυτόχρονη χρήση με μικτούς αγωνιστές/ανταγωνιστές οπιοειδών

Η ταυτόχρονη χρήση με βουπρενορφίνη, ναλβουφίνη ή πενταζοσίνη δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.5).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Το DUROGESIC δεν πρέπει να χορηγείται σε παιδιατρικούς ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε οπιοειδή (βλ. παράγραφο 4.2). Η πιθανότητα για σοβαρό ή απειλητικό για τη ζωή υποαερισμό υφίσταται ανεξαρτήτως της δόσης του διαδερμικού συστήματος DUROGESIC που χορηγείται.

Το DUROGESIC δεν έχει μελετηθεί σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών. Το DUROGESIC πρέπει να χορηγείται μόνο σε παιδιά ηλικίας από 2 ετών ή μεγαλύτερα με ανοχή στα οπιοειδή (βλ. παράγραφο 4.2).

Για να προστατεύσετε τα παιδιά από ακούσια κατάποση, επιδεικνύετε προσοχή κατά την επιλογή του σημείου εφαρμογής του DUROGESIC (βλ. παραγράφους 4.2 και 6.6) και παρακολουθείτε στενά την προσκόλληση του έμπλαστρου.

Προκαλούμενη από οπιοειδή υπεραλγησία

Η προκαλούμενη από οπιοειδή υπεραλγησία (Opioid induced hyperalgesia, OIH) είναι μια παράδοξη ανταπόκριση σε ένα οπιοειδές κατά την οποία υπάρχει αύξηση της αντίληψης του άλγους παρά τη σταθερή ή αυξημένη έκθεση σε οπιοειδή. Διαφέρει από την ανοχή, στην οποία απαιτούνται υψηλότερες δόσεις οπιοειδών για την επίτευξη της ίδιας αναλγητικής δράσης ή τη θεραπεία του επαναλαμβανόμενου άλγους. Η ΟΙΗ ενδέχεται να εκδηλωθεί ως αυξημένα επίπεδα άλγους, περισσότερο γενικευμένο άλγος (δηλ. λιγότερο εστιασμένο) ή άλγος από συνηθισμένα (δηλαδή μη επώδυνα) ερεθίσματα (αλλοδυνία) χωρίς ένδειξη εξέλιξης της νόσου. Όταν υπάρχει υποψία για OIH, η δόση οπιοειδών θα πρέπει να μειωθεί ή να διακοπεί σταδιακά, εάν είναι δυνατόν.

Ενδοκρινικές επιδράσεις

Οπιοειδή όπως η φαιντανύλη μπορεί να επηρεάσουν τους υποθαλαμικούς-υποφυσιακούς-επινεφριδιακούς ή γοναδικoύς άξονες, ειδικά μετά από μακροχρόνια χρήση. Ορισμένες αλλαγές που μπορεί να παρατηρηθούν περιλαμβάνουν αύξηση στην προλακτίνη ορού και μειώσεις στην κορτιζόλη πλάσματος και την τεστοστερόνη. Κλινικά σημεία και συμπτώματα μπορεί να εκδηλωθούν από αυτές τις ορμονικές αλλαγές. Εάν υπάρχει υποψία ενδοκρινικής επίδρασης όπως υπερπρολακτιναιμία ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, συνιστάται κατάλληλος εργαστηριακός έλεγχος και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας με DUROGESIC.

Αλληλεπιδράσεις που σχετίζονται με τη φαρμακοδυναμική

Κεντρικώς δρώντα φαρμακευτικά προϊόντα/κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ),

συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ και των κατασταλτικών του ΚΝΣ ναρκωτικών φαρμάκων

Η ταυτόχρονη χρήση του DUROGESIC με άλλα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος (συμπεριλαμβανομένων των βενζοδιαζεπινών και άλλων κατασταλτικών/υπνωτικών, οπιοειδών, γενικών αναισθητικών, φαινοθειαζινών, ηρεμιστικών, κατασταλτικών αντιισταμινικών, αλκοόλ και κατασταλτικών του ΚΝΣ ναρκωτικών φαρμάκων), μυοχαλαρωτικά των σκελετικών μυών και γκαμπαπεντινοειδή (γκαμπαπεντίνη και πρεγκαμπαλίνη) μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική καταστολή, υπόταση, έντονη καταστολή, κώμα ή θάνατο. Η ταυτόχρονη συνταγογράφηση κατασταλτικών του ΚΝΣ και DUROGESIC θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς για τους οποίους εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές δεν είναι δυνατές. Η ταυτόχρονη χρήση οποιουδήποτε από αυτά τα φαρμακευτικά προϊόντα με DUROGESIC απαιτεί στενή παρακολούθηση και παρατήρηση. Η δόση και η διάρκεια της ταυτόχρονης χρήσης θα πρέπει να είναι περιορισμένη (βλ. παράγραφο 4.4).

Αναστολείς της Μονοαμινοξειδάσης (MAOI)

Το DUROGESIC δεν συνιστάται για χρήση σε ασθενείς για τους οποίους απαιτείται ταυτόχρονη χορήγηση ενός αναστολέα ΜΑΟ. Έχουν αναφερθεί σοβαρές και απρόβλεπτες αλληλεπιδράσεις με τους αναστολείς ΜΑΟ, που περιλαμβάνουν ενίσχυση της δράσης των οπιοειδών ή ενίσχυση της σεροτονινεργικής δράσης. Το DUROGESIC δεν πρέπει να χρησιμοποιείται εντός 14 ημερών μετά τη διακοπή της θεραπείας με αναστολείς ΜΑΟ.

Σεροτονινεργικά φαρμακευτικά προϊόντα

Η συγχορήγηση της φαιντανύλης με σεροτονινεργικά φαρμακευτικά προϊόντα, όπως εκλεκτικό αναστολέα της επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) ή αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRI) ή αναστολέα μονοαμινοξειδάσης (MAO), μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου σεροτονίνης, μιας δυνητικά απειλητικής για τη ζωή κατάστασης. Χρησιμοποιήστε ταυτόχρονα με προσοχή. Παρατηρήστε προσεκτικά τον ασθενή, ιδιαιτέρως κατά την έναρξη της θεραπείας και την προσαρμογή της δόσης (βλ. παράγραφο 4.4.).

Ταυτόχρονη χρήση με μικτούς αγωνιστές/ανταγωνιστές οπιοειδών

Η ταυτόχρονη χρήση με βουπρενορφίνη, ναλβουφίνη ή πενταζοσίνη δεν συνιστάται. Έχουν υψηλή συγγένεια με τους υποδοχείς οπιοειδών με σχετικά χαμηλή ενδογενή δράση και συνεπώς, ανταγωνίζονται μερικώς την αναλγητική δράση της φαιντανύλης και μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα απόσυρσης σε ασθενείς που έχουν εξάρτηση από οπιοειδή (βλ. παράγραφο 4.4).

Αλληλεπιδράσεις που σχετίζονται με τη φαρμακοκινητική

Αναστολείς του κυτοχρώματος P450 3A4 (CYP3A4)

Η φαιντανύλη, μια δραστική ουσία με υψηλή κάθαρση, μεταβολίζεται ταχέως και εκτενώς κυρίως από το CYP3A4.

Η ταυτόχρονη χρήση του DUROGESIC με αναστολείς του κυτοχρώματος P450 3A4 (CYP3A4) μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των συγκεντρώσεων της φαιντανύλης στο πλάσμα, γεγονός που μπορεί να αυξήσει ή να παρατείνει τόσο τη θεραπευτική δράση όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες και μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναπνευστική καταστολή. Ο βαθμός αλληλεπίδρασης με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 αναμένεται να είναι μεγαλύτερος σε σύγκριση με ήπιους ή μέτριους αναστολείς του CYP3A4. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις σοβαρής αναπνευστικής καταστολής μετά τη συγχορήγηση αναστολέων του CYP3A4 και διαδερμικής φαιντανύλης, συμπεριλαμβανομένης μίας θανατηφόρου περίπτωσης μετά από συγχορήγηση με μέτριο αναστολέα του CYP3A4. Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων του CYP3Α4 και DUROGESIC δεν συνιστάται, εκτός εάν ο ασθενής παρακολουθείται στενά (βλ. παράγραφο 4.4). Στα παραδείγματα δραστικών ουσιών που μπορεί να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις της φαιντανύλης περιλαμβάνονται η αμιωδαρόνη, η σιμετιδίνη, η κλαριθρομυκίνη, η διλτιαζέμη, η ερυθρομυκίνη, η φλουκοναζόλη, η ιτρακοναζόλη, η κετοκοναζόλη, η νεφαζοδόνη, η ριτοναβίρη, η βεραπαμίλη και η βορικοναζόλη (ο κατάλογος αυτός δεν είναι πλήρης). Μετά τη συγχορήγηση ήπιων, μέτριων ή ισχυρών αναστολέων του CYP3A4 με βραχυπρόθεσμη ενδοφλέβια χορήγηση φαιντανύλης, η μείωση της κάθαρσης της φαιντανύλης ήταν γενικά ≤25%, ωστόσο με τη ριτοναβίρη (ισχυρός αναστολέας του CYP3A4), η κάθαρση της φαιντανύλης μειώθηκε κατά 67% κατά μέσο όρο. Ο βαθμός αλληλεπίδρασης μεταξύ των αναστολέων του CYP3A4 και της

μακροχρόνιας διαδερμικής χορήγησης της φαιντανύλης δεν είναι γνωστός, αλλά ενδέχεται να είναι μεγαλύτερος σε σύγκριση με τη βραχυπρόθεσμη ενδοφλέβια χορήγηση.

Επαγωγείς του κυτοχρώματος P450 3A4 (CYP3A4)

Η ταυτόχρονη χρήση της διαδερμικής φαιντανύλης με επαγωγείς του CYP3A4 μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των συγκεντρώσεων της φαιντανύλης στο πλάσμα και σε μειωμένη θεραπευτική δράση. Συνιστάται προσοχή κατά την ταυτόχρονη χρήση επαγωγέων του CYP3A4 και του DUROGESIC. Μπορεί να χρειαστεί αύξηση της δόσης του DUROGESIC ή μετάβαση σε άλλη αναλγητική δραστική ουσία. Απαιτείται μείωση της δόσης της φαιντανύλης και προσεκτική παρακολούθηση ενόψει της διακοπής της ταυτόχρονης θεραπείας με επαγωγέα του CYP3A4. Οι επιδράσεις του επαγωγέα μειώνονται σταδιακά και μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένες συγκεντρώσεις της φαιντανύλης στο πλάσμα, γεγονός που μπορεί να αυξήσει ή να παρατείνει τόσο τις θεραπευτικές επιδράσεις όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες, και μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναπνευστική καταστολή. Η προσεκτική παρακολούθηση πρέπει να συνεχιστεί έως την επίτευξη σταθερής επίδρασης του φαρμάκου. Στα παραδείγματα δραστικών ουσιών που μπορεί να μειώσουν τις συγκεντρώσεις της φαιντανύλης στο πλάσμα περιλαμβάνονται η καρβαμαζεπίνη, η φαινοβαρβιτάλη, η φαινυτοΐνη και η ριφαμπικίνη (ο κατάλογος αυτός δεν είναι πλήρης).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Μελέτες αλληλεπιδράσεων έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες.

Κύηση

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα από τη χρήση του DUROGESIC σε έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν κάποια αναπαραγωγική τοξικότητα (βλ. παράγραφο 5.3). Ο δυνητικός κίνδυνος για τον άνθρωπο δεν είναι γνωστός, παρόλο που η φαιντανύλη ως ενδοφλέβιο αναισθητικό έχει βρεθεί ότι διαπερνά τον πλακούντα σε έγκυες γυναίκες. Έχει αναφερθεί σύνδρομο από απόσυρση φαρμάκου των νεογνών σε νεογέννητα βρέφη των οποίων οι μητέρες έκαναν χρόνια χρήση του DUROGESIC κατά τη διάρκεια της κύησης. Το DUROGESIC δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης, εκτός εάν κρίνεται απολύτως αναγκαίο.

Δεν συνιστάται η χρήση του DUROGESIC κατά τον τοκετό επειδή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση του οξέος ή μετεγχειρητικού άλγους (βλ. παράγραφο 4.3). Επιπλέον, επειδή η φαιντανύλη διαπερνά τον πλακούντα, η χρήση του DUROGESIC κατά τον τοκετό μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή στο νεογέννητο βρέφος.

Θηλασμός

Η φαιντανύλη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα και μπορεί να προκαλέσει καταστολή/αναπνευστική καταστολή στο βρέφος που θηλάζει. Συνεπώς, ο θηλασμός πρέπει να διακόπτεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με DUROGESIC και για τουλάχιστον 72 ώρες μετά την αφαίρεση του εμπλάστρου.

Γονιμότητα

Δεν διατίθενται κλινικά δεδομένα για την επίδραση της φαιντανύλης στη γονιμότητα. Μερικές μελέτες σε αρουραίους αποκάλυψαν μειωμένη γονιμότητα και αυξημένη εμβρυϊκή θνησιμότητα σε τοξικές δόσεις για τη μητέρα (βλ. παράγραφο 5.3).

ν

Το DUROGESIC μπορεί να επηρεάσει τη νοητική και/ή τη σωματική ικανότητα που απαιτείται για την εκτέλεση δυνητικά επικίνδυνων εργασιών όπως η οδήγηση ή ο χειρισμός μηχανημάτων.

Η ασφάλεια του DUROGESIC αξιολογήθηκε σε 1 565 ενήλικες και 289 παιδιατρικούς ασθενείς που συμμετείχαν σε 11 κλινικές μελέτες (1 διπλά τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, 7 ανοικτές, ελεγχόμενες με δραστικό φάρμακο, 3 ανοικτές, μη ελεγχόμενες) όπου χρησιμοποιήθηκε για την

αντιμετώπιση του χρόνιου κακοήθους ή μη κακοήθους άλγους. Αυτοί οι συμμετέχοντες έλαβαν τουλάχιστον μία δόση DUROGESIC και παρείχαν δεδομένα ασφάλειας. Με βάση συγκεντρωτικά δεδομένα ασφάλειας από αυτές τις κλινικές μελέτες, οι πιο συχνά αναφερόμενες (δηλ. ≥10% συχνότητα εμφάνισης) ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν: ναυτία (35,7%), έμετος (23,2%), δυσκοιλιότητα (23,1%), υπνηλία (15,0%), ζάλη (13,1%) και κεφαλαλγία (11,8%).

Στον Πίνακα 5 παρουσιάζονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν με τη χρήση του DUROGESIC από αυτές τις κλινικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων των προαναφερόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών, και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου.

Οι κατηγορίες συχνότητας που παρουσιάζονται ακολουθούν την εξής συνθήκη: πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1 000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10 000 έως < 1/1 000), πολύ σπάνιες (< 1/10 000), μη γνωστής συχνότητας (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα κλινικά δεδομένα). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται με βάση την κατηγορία/οργανικό σύστημα και κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια του DUROGESIC αξιολογήθηκε σε 289 παιδιατρικούς ασθενείς (< 18 ετών) που έλαβαν μέρος σε 3 κλινικές μελέτες για την αντιμετώπιση του χρόνιου ή συνεχούς άλγους, κακοήθους ή μη κακοήθους προέλευσης. Αυτοί οι ασθενείς έλαβαν τουλάχιστον μία δόση DUROGESIC και παρείχαν δεδομένα ασφάλειας (βλ. παράγραφο 5.1).

Το προφίλ ασφάλειας σε παιδιά και εφήβους που αντιμετωπίστηκαν με DUROGESIC ήταν παρόμοιο με αυτό που παρατηρήθηκε στους ενήλικες. Δεν εντοπίστηκε κάποιος κίνδυνος στον παιδιατρικό πληθυσμό πέραν αυτών που αναμένονται με τη χρήση οπιοειδών για την ανακούφιση από το άλγος που σχετίζεται με σοβαρή νόσο και δεν φαίνεται να υφίσταται ειδικός για τον παιδιατρικό πληθυσμό κίνδυνος που να συσχετίζεται με τη χρήση του DUROGESIC σε παιδιά ακόμη και ηλικίας 2 ετών, όταν χρησιμοποιείται σύμφωνα με τις οδηγίες.

Με βάση συγκεντρωτικά δεδομένα ασφάλειας από αυτές τις 3 κλινικές μελέτες σε παιδιατρικούς ασθενείς, οι πιο συχνά αναφερόμενες (δηλ., ≥10% συχνότητα εμφάνισης) ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν έμετος (33,9%), ναυτία (23,5%), κεφαλαλγία (16,3%), δυσκοιλιότητα (13,5%), διάρροια (12,8%)

και κνησμός (12,8%).

Ανοχή

Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης χρήσης μπορεί να αναπτυχθεί ανοχή.

Εξάρτηση από το φάρμακο

Η επαναλαμβανόμενη χρήση του DUROGESIC μπορεί να οδηγήσει σε εξάρτηση από το φάρμακο, ακόμη και σε θεραπευτικές δόσεις. Ο κίνδυνος εξάρτησης από το φάρμακο μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου, τη δοσολογία και τη διάρκεια της θεραπείας με οπιοειδή του εκάστοτε ασθενούς (βλ. παράγραφο 4.4).

Συμπτώματα από απόσυρση των οπιοειδών

Υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης συμπτωμάτων από απόσυρση των οπιοειδών (όπως ναυτία, έμετος, διάρροια, άγχος και ρίγη) σε ορισμένους ασθενείς μετά από μετάβαση από προηγούμενο οπιοειδές αναλγητικό σε DUROGESIC ή αιφνίδια διακοπή της θεραπείας (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.4).

Σύνδρομο από απόσυρση φαρμάκου των νεογνών

Έχουν υπάρξει πολύ σπάνιες αναφορές συνδρόμου από απόσυρση φαρμάκου των νεογνών σε νεογέννητα βρέφη των οποίων οι μητέρες έκαναν χρόνια χρήση του DUROGESIC κατά τη διάρκεια της κύησης (βλ. παράγραφο 4.6).

Σύνδρομο σεροτονίνης

Περιπτώσεις συνδρόμου σεροτονίνης έχουν αναφερθεί κατά τη συγχορήγηση της φαιντανύλης με φάρμακα υψηλής σεροτονινεργικής δράσης (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5).

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του: Εθνικoύ Οργανισμού Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: +30 21 32040337, Ιστότοπος: http://www.eof.gr, http://www.kitrinikarta.gr.

Συμπτώματα και σημεία

Οι εκδηλώσεις της υπερδοσολογίας της φαιντανύλης είναι μια επέκταση των φαρμακολογικών της δράσεων, με πιο σοβαρή επίπτωση την αναπνευστική καταστολή. Με υπερδοσολογία φαιντανύλης έχει επίσης παρατηρηθεί τοξική λευκοεγκεφαλοπάθεια.

Θεραπεία

Στα άμεσα μέτρα για την αντιμετώπιση της αναπνευστικής καταστολής συμπεριλαμβάνονται η απομάκρυνση του εμπλάστρου DUROGESIC και η διέγερση του ασθενή με σωματικά μέσα ή με την ομιλία. Οι ενέργειες αυτές μπορούν να συνεχισθούν με τη χορήγηση ενός ειδικού ανταγωνιστή οπιοειδών όπως η ναλοξόνη. Η αναπνευστική καταστολή μετά από υπερδοσολογία μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από τη διάρκεια δράσης των ανταγωνιστών των οπιοειδών. Τα διαστήματα μεταξύ των χορηγήσεων των ενδοφλεβίως χορηγούμενων δόσεων των ανταγωνιστών πρέπει να επιλεχθούν προσεκτικά εξαιτίας της δυνατότητας εκ νέου νάρκωσης μετά την αφαίρεση του έμπλαστρου. Μπορεί να καταστεί αναγκαία η επαναλαμβανόμενη χορήγηση ή συνεχής έγχυση ναλοξόνης. Αναίρεση της ναρκωτικής δράσης μπορεί να οδηγήσει σε οξεία έναρξη του άλγους και σε απελευθέρωση κατεχολαμινών.

Εάν το επιβάλλει η κλινική κατάσταση, πρέπει να εξασφαλισθεί και να διατηρηθεί η βατότητα των αεραγωγών πιθανότατα με στοματοφαρυγγική ή ενδοτραχειακή διασωλήνωση, ενώ πρέπει να χορηγηθεί οξυγόνο και να υποβοηθηθεί ή να υποστηριχθεί η αναπνοή, όπως απαιτείται. Η θερμοκρασία του σώματος και η λήψη υγρών πρέπει να διατηρηθούν σε επαρκή επίπεδα.

Αν επέλθει σοβαρή ή επιμένουσα υπόταση, πρέπει εξεταστεί το ενδεχόμενο υποογκαιμίας, κατάσταση που πρέπει να αντιμετωπισθεί με κατάλληλη θεραπεία παρεντερικής χορήγησης υγρών.