NESYRGY F.C.TAB (5+5)MG/TAB

Θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης ως θεραπεία υποκατάστασης σε ενήλικες ασθενείς που ελέγχονται επαρκώς με νεμπιβολόλη και αμλοδιπίνη χορηγούμενα ταυτόχρονα στο ίδιο επίπεδο δόσης όπως ο σταθερός συνδυασμός δόσεων, αλλά ως ξεχωριστά δισκία.

Δοσολογία

Η συνιστώμενη δόση είναι ένα δισκίο την ημέρα ως εφάπαξ δόση, κατά προτίμηση την ίδια ώρα της ημέρας. Ο συνδυασμός σταθερής δόσης δεν είναι κατάλληλος για αρχική θεραπεία. Εάν απαιτείται αλλαγή δοσολογίας, θα πρέπει να γίνει τιτλοποίηση με τα μεμονωμένα συστατικά.

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι

Λόγω της περιορισμένης εμπειρίας σε ασθενείς άνω των 75 ετών, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε αυτούς τους ασθενείς και να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση.

Νεφρική δυσλειτουργία

Σε περίπτωση ήπιας έως μέτριας νεφρικής δυσλειτουργίας, η προσαρμογή της δόσης θα πρέπει να γίνεται με τα μεμονωμένα συστατικά πριν από τη μετάβαση στον σταθερό συνδυασμό. Οι μεταβολές

στις συγκεντρώσεις της αμλοδιπίνης στο πλάσμα δεν συσχετίζονται με το βαθμό νεφρικής δυσλειτουργίας. Η αμλοδιπίνη δεν αιμοδιϋλίζεται (βλέπε παράγραφο 4.4).

Ηπατική δυσλειτουργία

Το Nesyrgy αντενδείκνυται σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή ηπατική δυσλειτουργία.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Nesyrgy σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Συνεπώς η χρήση σε παιδιά και εφήβους δεν συνιστάται.

Τρόπος χορήγησης Από στόματος χρήση.

Τα δισκία μπορούν να λαμβάνονται με ή χωρίς τα γεύματα.

Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες, σε διϋδροπυριδινικά παράγωγα ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

• Ηπατική ανεπάρκεια ή ηπατική δυσλειτουργία

• Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

• Καταπληξία (συμπεριλαμβανομένης της καρδιογενούς καταπληξίας)

• Επεισόδια απορρύθμισης της καρδιακής ανεπάρκειας (επίσης μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) που χρειάζονται ενδοφλέβια θεραπεία με ινοτρόπα.

• Σύνδρομο του νοσούντος φλεβοκόμβου, συμπεριλαμβανομένου και του φλεβοκομβοκολπικού αποκλεισμού.

• Καρδιακός αποκλεισμός δευτέρου και τρίτου βαθμού (χωρίς βηματοδότη)

• Ιστορικό βρογχόσπασμου και βρογχικού άσθματος

• Μη αντιμετωπίσιμο φαιοχρωμοκύττωμα

• Μεταβολική οξέωση

• Βραδυκαρδία (καρδιακός ρυθμός <60 παλμούς ανά λεπτό πριν από την έναρξη της θεραπείας).

• Υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg)

• Σοβαρές διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας

• Απόφραξη του χώρου εκροής της αριστεράς κοιλίας (αορτική στένωση υψηλού βαθμού)

Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις που σχετίζονται με κάθε ένα από τα συστατικά, όπως αναγράφονται παρακάτω, ισχύουν για το σταθερό συνδυασμό του Nesyrgy.

Νεμπιβολόλη

Αναισθησία

Η συνέχιση του β-αποκλεισμού μειώνει τον κίνδυνο των αρρυθμιών κατά την εισαγωγή και τη διασωλήνωση. Εάν ο β-αποκλεισμός διακοπεί κατά την προετοιμασία για χειρουργείο, ο β-αδρενεργικός ανταγωνιστής θα πρέπει να διακόπτεται τουλάχιστον 24 ώρες πριν.

Προσοχή απαιτείται με ορισμένα αναισθητικά που προκαλούν καταστολή του μυοκαρδίου (βλέπε παράγραφο 4.5). Ο ασθενής μπορεί να προστατευθεί από βαγοτονικές αντιδράσεις με ενδοφλέβια χορήγηση ατροπίνης.

Καρδιαγγειακό

Γενικά, οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με μη αντιμετωπιζόμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF), εκτός εάν η κατάστασή τους έχει σταθεροποιηθεί.

Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο, η θεραπεία με β-αδρενεργικούς ανταγωνιστές θα πρέπει να διακόπτεται σταδιακά, π.χ. σε διάστημα 1-2 εβδομάδων. Εάν χρειάζεται, θα πρέπει ταυτόχρονα να ξεκινάει θεραπεία υποκατάστασης, για να προληφθούν οι παροξυσμοί της στηθάγχης.

Οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές μπορεί να προκαλέσουν βραδυκαρδία: εάν ο σφυγμός πέσει κάτω από 50-55 παλμούς ανά λεπτό στην ηρεμία και/ή ο ασθενής αισθανθεί συμπτώματα που υποδηλώνουν βραδυκαρδία, η δόση θα πρέπει να μειώνεται.

Οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς:

• με διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας (νόσος ή σύνδρομο Raynaud, διαλείπουσα χωλότητα) καθώς μπορεί να συμβεί έξαρση αυτών των διαταραχών)

• με πρώτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, λόγω του αρνητικού αποτελέσματος των β-αποκλειστών στον χρόνο αγωγιμότητας

• με στηθάγχη Prinzmetal λόγω μη αντιρροπούμενης αγγειοσύσπασης των στεφανιαίων αρτηριών μέσω των α-υποδοχέων: οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές μπορεί να αυξήσουν τον αριθμό και τη διάρκεια των επεισοδίων στηθάγχης.

Ο συνδυασμός της νεμπιβολόλης με ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου τύπου διλτιαζέμης και βεραπαμίλης με αντιαρρυθμικά Τάξης Ι και με κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά, γενικά δεν συνιστάται, για λεπτομέρειες δείτε την παράγραφο 4.5.

Μεταβολισμός/Ενδοκρινολογικό

Η νεμπιβολόλη δεν επηρεάζει τα επίπεδα γλυκόζης σε διαβητικούς ασθενείς. Παρ’ όλα αυτά θα πρέπει να δίνεται προσοχή σε διαβητικούς ασθενείς, καθώς η νεμπιβολόλη μπορεί να συγκαλύψει ορισμένα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας (ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών). Οι β-αποκλειστές θα μπορούσαν να αυξήσουν περαιτέρω τον κίνδυνο βαριάς υπογλυκαιμίας όταν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με τις σουλφονυλουρίες. Στους διαβητικούς ασθενείς θα πρέπει να γίνεται σύσταση για προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης του αίματος (βλ. παράγραφο 4.5).

Οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές μπορεί να συγκαλύψουν συμπτώματα ταχυκαρδίας στον υπερθυρεοειδισμό. Η απότομη διακοπή μπορεί να εντείνει τα συμπτώματα.

Αναπνευστικό

Σε ασθενείς με χρόνιες αποφρακτικές πνευμονικές διαταραχές, οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, καθώς μπορεί να επιδεινωθεί η στένωση των αεραγωγών.

Άλλα

Ασθενείς με ιστορικό ψωρίασης πρέπει να παίρνουν β-αδρενεργικούς ανταγωνιστές μόνο μετά από προσεκτική εκτίμηση.

Οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές μπορεί να αυξήσουν την ευαισθησία σε αλλεργιογόνα και τη σοβαρότητα των αναφυλακτικών αντιδράσεων.

Αμλοδιπίνη

Στένωση αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας, αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

Λόγω του συστατικού αμλοδιπίνης του Nesyrgy, όπως και με άλλα αγγειοδιασταλτικά, συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς που πάσχουν από στένωση αορτής ή μιτροειδούς ή αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Καρδιακή ανεπάρκεια

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή. Σε μια μακροχρόνια, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη με αμλοδιπίνη σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια τάξης ΙΙΙ και ΙV σύμφωνα με την ταξινόμηση της NYHA (Καρδιολογική Εταιρεία Νέας Υόρκης), η αναφερόμενη συχνότητα πνευμονικού οιδήματος ήταν υψηλότερη στην ομάδα της αμλοδιπίνης από ότι στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, συμπεριλαμβανομένης της αμλοδιπίνης, θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, επειδή μπορεί να αυξηθεί ο κίνδυνος μελλοντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων και θνησιμότητας.

Άλλα

Όπως συμβαίνει με οποιοδήποτε αντιυπερτασικό παράγοντα, η υπερβολική ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή ισχαιμική αγγειοεγκεφαλική νόσο είναι δυνατό να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Νεφρική ανεπάρκεια

Η αμλοδιπίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στους ασθενείς αυτούς σε κανονικές δόσεις. Μεταβολές των συγκεντρώσεων της αμλοδιπίνης στο πλάσμα δεν συσχετίζονται με το βαθμό νεφρικής δυσλειτουργίας. Η αμλοδιπίνη δεν μπορεί να διηθηθεί.

Έκδοχα

Το φάρμακο αυτό περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου».

Δεν έχει πραγματοποιηθεί μελέτη που να αξιολογεί αλληλεπιδράσεις φαρμάκων χρησιμοποιώντας το Nesyrgy. Αλληλεπιδράσεις που έχουν εντοπιστεί σε μελέτες με τα μεμονωμένα συστατικά του Nesyrgy (νεμπιβολόλη ή αμλοδιπίνη) μπορεί να εμφανιστούν με το Nesyrgy. Με βάση τα γνωστά χαρακτηριστικά της νεμπιβολόλης και της αμλοδιπίνης, δεν αναμένεται κλινικά σχετική φαρμακοκινητική αλληλεπίδραση μεταξύ των μεμονωμένων συστατικών στο Nesyrgy.

Φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις

Επιδράσεις άλλων φαρμακευτικών σκευασμάτων στο Nesyrgy

Καθώς ο μεταβολισμός της νεμπιβολόλης εμπλέκει το ισοένζυμο CYP2D6, η συγχορήγηση με ουσίες που αναστέλλουν αυτό το ένζυμο, ιδιαίτερα με την παροξετίνη, τη φλουοξετίνη, τη θειοριδαζίνη και την κινιδίνη, μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα νεμπιβολόλης στο πλάσμα που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εκσεσημασμένης βραδυκαρδίας και ανεπιθύμητων αντιδράσεων.

Η συγχορήγηση σιμετιδίνης αύξησε τα επίπεδα της νεμπιβολόλης στο πλάσμα, χωρίς όμως να αλλάξει την κλινική δράση. Η συγχορήγηση ρανιτιδίνης δεν επηρέασε τη φαρμακοκινητική της νεμπιβολόλης. Με την προϋπόθεση ότι η νεμπιβολόλη λαμβάνεται μαζί με το γεύμα και ένα αντιόξινο μεταξύ των γευμάτων, οι δύο θεραπείες μπορούν να συνταγογραφηθούν μαζί.

Ο συνδυασμός της νεμπιβολόλης μαζί με νικαρδιπίνη, αύξησε ελαφρώς τα επίπεδα πλάσματος και των δύο φαρμάκων χωρίς να αλλάξει την κλινική δράση. Η συγχορήγηση με αλκοόλ, φουροσεμίδη ή υδροχλωροθειαζίδη, δεν επηρέασε τη φαρμακοκινητική της νεμπιβολόλης.

Αναστολείς CYP3A4:

Η ταυτόχρονη χρήση αμλοδιπίνης με ισχυρούς ή μέτριους αναστολείς του CYP3A4 (αναστολείς πρωτεάσης, αζολικά αντιμυκητιακά, μακρολίδια όπως ερυθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη, βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη) μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξηση στην έκθεση της αμλοδιπίνης. Η κλινική μετάφραση αυτών των φαρμακοκινητικών τροποποιήσεων μπορεί να είναι πιο έντονη στους ηλικιωμένους. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υπότασης. Απαιτείται στενή παρακολούθηση των ασθενών και επομένως μπορεί να χρειαστεί αναπροσαρμογή της δόσης

Επαγωγείς CYP3A4:

Με τη συγχορήγηση γνωστών επαγωγέων του CYP3A4, η συγκέντρωση της αμλοδιπίνης στο πλάσμα μπορεί να ποικίλλει. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και να λαμβάνεται υπόψη το ενδεχόμενο ρύθμισης της δόσης τόσο κατά την διάρκεια όσο και μετά την ταυτόχρονη φαρμακευτική χορήγηση, ιδαιτέρως με ισχυρούς επαγωγείς του CYP3A4 (π.χ. ριφαμπικίνη, υπερικό το διάτρητον).

Δεν συνιστάται χορήγηση της αμλοδιπίνης με γκρεϊπφρουτ ή χυμο γκρέϊπφρουτ επειδή η βιοδιαθεσιμότητα μπορεί να αυξηθεί σε μερικούς ασθενείς με αποτέλεσμα αυξημένες επιδράσεις μείωσης της αρτηριακής πίεσης.

Επιδράσεις του Nesyrgy σε άλλα φαρμακευτικά προϊόντα

Η νεμπιβολόλη δεν επηρεάζει τη φαρμακοκινητική της βαρφαρίνης.

Σε κλινικές μελέτες αλληλεπίδρασης, η αμλοδιπίνη δεν επηρέασε τη φαρμακοκινητική της ατορβαστατίνης, της διγοξίνης, ή της βαρφαρίνης.

Σιμβαστατίνη: Η συγχορήγηση πολλαπλών δόσεων των 10 mg αμλοδιπίνης με 80 mg σιμβαστατίνης οδήγησε σε αύξηση 77% της έκθεσης στη σιμβαστατίνη σε σύγκριση με τη σιμβαστατίνη μόνη της. Συνιστάται να περιοριστεί η δόση της σιμβαστατίνης σε 20 mg ημερησίως σε ασθενείς με αμλοδιπίνη.

Τακρόλιμους:

Υπάρχει κίνδυνος αυξημένων επιπέδων τακρόλιμους στο αίμα όταν γίνεται συγχορήγηση με αμλοδιπίνη. Προκειμένου να αποφευχθεί η τοξικότητα της τακρόλιμους για την χορήγηση αμλοδιπίνης σε ασθενή που λαμβάνει θεραπεία με τακρόλιμους απαιτείται παρακολούθηση των επιπέδων του τακρόλιμους στο αίμα και προσαρμογή της δόσης της τακρόλιμους όταν κρίνεται απαραίτητο.

Μηχανιστικός στόχος αναστολέων ραπαμυκίνης (mTOR): Οι αναστολείς mTOR όπως το σιρόλιμους, το τεμσιρόλιμους και το εβερόλιμους είναι υποστρώματα του CYP3A. Η αμλοδιπίνη είναι ένας ασθενής αναστολέας του CYP3A. Κατά την ταυτόχρονη χρήση αναστολέων mTOR, η αμλοδιπίνη μπορεί να αυξήσει την έκθεση στους αναστολείς mTOR.

Κυκλοσπορίνη: Σε μια προοπτική μελέτη σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, παρατηρήθηκε κατά μέσο όρο 40% αύξηση στα ελάχιστα επίπεδα κυκλοσπορίνης όταν συγχορηγήθηκε με αμλοδιπίνη. Η συγχορήγηση του Nesyrgy με κυκλοσπορίνη μπορεί να αυξήσει την έκθεση στην κυκλοσπορίνη.

Παρακολούθηση των ελαχίστων επιπέδων κυκλοσπορίνης κατά τη διάρκεια της ταυτόχρονης χρήσης και μείωσεις της δόσης της κυκλοσπορίνης θα πρέπει να πραγματοποιηθούν σύμφωνα με τις ανάγκες.

Φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις

Οι επιδράσεις της αμλοδιπίνης και της νεμπιβολόλης στη μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι αθροιστική στη μείωση της αρτηριακής πίεσης άλλων αντιυπερτασικών παραγόντων.

Οι ακόλουθες αλληλεπιδράσεις ισχύουν γενικά για τους βήτα-αδρενεργικούς ανταγωνιστές.

- Δε συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση:

Αντιαρρυθμικά φάρμακα Τάξης Ι (κινιδίνη, υδροκινιδίνη, σιμπενζολίνη, φλεκαϊνίδη, δισοπυραμίδη, λιδοκαϊνη, μεξιλετίνη, προπαφαινόνη): η δράση της στον χρόνο κολποκοιλιακής αγωγιμότητας μπορεί να ενισχυθεί και να αυξηθεί η αρνητική ινοτρόπος δράση (βλέπε παράγραφο 4.4).

Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου του τύπου της βεραπαμίλης/διλτιαζέμης: αρνητική επιρροή στην συσταλτικότητα και την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα. Ενδοφλέβια χορήγηση βεραπαμίλης σε ασθενείς που λαμβάνουν β-αποκλειστές μπορεί να οδηγήσει σε βαριά υπόταση και κολποκοιλιακό αποκλεισμό (βλέπε παράγραφο 4.4).

Κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά (κλονιδίνη, γουανφασίνη, μονοξιδίνη, μεθυλντόπα, ριλμενιδίνη): η ταυτόχρονη χρήση κεντρικώς δρώντων αντιυπερτασικών φαρμάκων μπορεί να επιδεινώσει την καρδιακή ανεπάρκεια μέσω μείωσης του κεντρικού συμπαθητικού τόνου (μείωση του καρδιακού ρυθμού και της καρδιακής παροχής, αγγειοδιαστολή) (βλέπε παράγραφο 4.4). Απότομη διακοπή, ειδικότερα εάν γίνει πριν τη διακοπή του β-αποκλειστή, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της

«υποτροπής της υπέρτασης».

- Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί προσοχή:

Αντιαρρυθμικά φάρμακα Τάξης ΙΙΙ (αμιωδαρόνη): η δράση στον χρόνο κολποκοιλιακής αγωγιμότητας μπορεί να ενισχυθεί.

Αναισθητικά – πτητικά αλογονομένα: η ταυτόχρονη χρήση β-αδρενεργικών ανταγωνιστών και αναισθητικών μπορεί να αμβλύνει την αντανακλαστική ταχυκαρδία και να αυξήσει τον κίνδυνο υπότασης (βλέπε παράγραφο 4.4). Ως γενικός κανόνας, η απότομη διακοπή της θεραπείας με β-αποκλειστές, θα πρέπει να αποφεύγεται. Ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να ενημερώνεται όταν ο ασθενής λαμβάνει νεμπιβολόλη.

Ινσουλίνη και από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα: παρ’ όλο που η νεμπιβολόλη δεν επηρεάζει τα επίπεδα γλυκόζης, η ταυτόχρονη χρήση μπορεί να συγκαλύψει ορισμένα συμπτώματα υπογλυκαιμίας (αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία). Η ταυτόχρονη χρήση β-αποκλειστών με σουλφονυλουρίες θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο βαριάς υπογλυκαιμίας (βλ. παράγραφο 4.4).

Βακλοφαίνη (αντισπασμωδικός παράγοντας), αμιφοστίνη (αντινεοπλασματικό συμπλήρωμα): η ταυτόχρονη χρήση με αντιυπερτασικά είναι πιθανόν να αυξήσει την πτώση της αρτηριακής πίεσης, συνεπώς η δοσολογία του αντιυπερτασικού φαρμάκου πρέπει να αναπροσαρμοσθεί ανάλογα.

- Ταυτόχρονη χρήση που πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν:

Γλυκοσίδες δακτυλίτιδας: η ταυτόχρονη χρήση μπορεί να αυξήσει τον χρόνο κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Οι κλινικές μελέτες με νεμπιβολόλη δεν έχουν δείξει καμία κλινική απόδειξη αλληλεπίδρασης. Η νεμπιβολόλη δεν επηρεάζει την κινητική της διγοξίνης.

Ανταγωνιστές ασβεστίου του τύπου της διυδροπυριδίνης (αμλοδιπίνη, φελοδιπίνη, λασιδιπίνη, νιφεδιπίνη, νικαρδιπίνη, νιμοδιπίνη, νιτρενδιπίνη): η ταυτόχρονη χρήση μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο υπότασης και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, δεν μπορεί να αποκλεισθεί μία αύξηση του κινδύνου για περαιτέρω επιδείνωση της λειτουργίας της κοιλιακής αντλίας.

Αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, βαρβιτουρικά και φαινοθειαζίνες): ταυτόχρονη χρήση μπορεί να ενισχύσει την υποτασική δράση των β-αποκλειστών (αθροιστική δράση).

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ): δεν έχουν επίδραση στην υποτασική δράση της νεμπιβολόλης.

Συμπαθομιμητικοί παράγοντες: η ταυτόχρονη χρήση μπορεί να αντισταθμίσει τη δράση των β-αδρενεργικών ανταγωνιστών. Οι β-αδρενεργικοί παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε μη αντιρροπούμενη α-αδρενεργική δραστηριότητα των συμπαθομιμητικών παραγόντων με ταυτόχρονη άλφα- και βήτα-αδρενεργική δράση (κίνδυνος υπέρτασης, σοβαρής βραδυκαρδίας και καρδιακού αποκλεισμού).

Η νεμπιβολόλη δεν επηρεάζει τη φαρμακοδυναμική της βαρφαρίνης.

Δαντρολένιο (έγχυση): Στα ζώα, θανατηφόρα κοιλιακή μαρμαρυγή και καρδιαγγειακή κατάρρευση παρατηρούνται σε συνδυασμό με την υπερκαλιαιμία μετά από χορήγηση βεραπαμίλης και ενδοφλέβιου δαντρολενίου. Λόγω του κινδύνου υπερκαλιαιμίας, προτείνεται ότι η συγχορήγηση αποκλειστών διαύλων ασβεστίου όπως η αμλοδιπίνη πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς ευαίσθητους στην κακοήθη υπερθερμία και στη διαχείριση της κακοήθους υπερθερμίας.

Κύηση

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα από τη χρήση του Nesyrgy σε έγκυες γυναίκες. Οι μελέτες σε ζώα είναι ανεπαρκείς όσον αφορά την αναπαραγωγική τοξικότητα του Nesyrgy (βλέπε παράγραφο 5.3).

Το Nesyrgy δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια τηςκύησης.

Νεμπιβολόλη

Οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές έχουν φαρμακολογικές δράσεις που μπορεί να έχουν βλαβερές επιδράσεις στην κύηση και/ή στο έμβρυο/νεογνό. Γενικά, οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές, μειώνουν την αιματική ροή του πλακούντα, το οποίο έχει συσχετισθεί με επιβράδυνση της ανάπτυξης, ενδομήτριο θάνατο, αποβολή ή πρόωρο τοκετό. Ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ. υπογλυκαιμία και βραδυκαρδία) μπορεί να προκληθούν στο έμβρυο και το νεογνό. Αν είναι απαραίτητη η θεραπεία με

β-αδρενεργικούς αποκλειστές τότε οι β-1-επιλεκτικοί αδρενεργικοί αποκλειστές, όπως η νεμπιβολόλη, είναι προτιμότεροι.

Η νεμπιβολόλη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης εκτός και αν είναι απολύτως απαραίτητο. Αν είναι απαραίτητη η θεραπεία με νεμπιβολόλη, θα πρέπει να παρακολουθείται η μητροπλακουντιακή αιματική ροή και η εμβρυική ανάπτυξη. Εναλλακτική θεραπεία θα πρέπει να χορηγηθεί σε περιπτώσεις επιβλαβών επιδράσεων κατά την εγκυμοσύνη ή στο έμβρυο. Το νεογέννητο βρέφος πρέπει να παρακολουθείται στενά. Συμπτώματα υπογλυκαιμίας και βραδυκαρδίας είναι γενικά αναμενόμενα στις τρείς πρώτες ημέρες.

Αμλοδιπίνη

Η ασφάλεια της αμλοδιπίνης κατά την διάρκεια της κύησης δεν έχει τεκμηριωθεί. Σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε ζώα, παρατηρήθηκε αναπαραγωγική τοξικότητα σε υψηλές δόσεις (βλέπε παράγραφο 5.3). Η χρήση αμλοδιπίνης κατά τη διάρκεια της κύησης συνιστάται μόνο όταν δεν υπάρχει άλλη ασφαλέστερη εναλλακτική και όταν η ίδια η ασθένεια φέρει μεγαλύτερο κίνδυνο για την μητέρα και το έμβρυο.

Θηλασμός

Το Nesyrgy δε συνίσταται κατά το θηλασμό.

Νεμπιβολόλη

Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η νεμπιβολόλη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Δεν είναι γνωστό εάν αυτό το φάρμακο απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Οι περισσότεροι β-αποκλειστές, ιδιαίτερα οι λιπόφιλες ενώσεις όπως η νεμπιβολόλη και οι ενεργοί μεταβολίτες, περνάνε στο μητρικό γάλα αν και σε μεταβλητό βαθμό. Δεν μπορεί να αποκλειστεί κίνδυνος για τα νεογνά/βρέφη. Επομένως, οι μητέρες που λαμβάνουν νεμπιβολόλη δεν πρέπει να θηλάζουν.

Αμλοδιπίνη

Η αμλοδιπίνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα.

Το ποσοστό της μητρικής δόσης που λαμβάνεται από το βρέφος έχει εκτιμηθεί με ένα ενδοτεταρτημοριακό εύρος 3-7%, με μέγιστο 15%. Η επίδραση της αμλοδιπίνης στα βρέφη είναι άγνωστη.

Γονιμότητα

Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα για τη γονιμότητα με τη χρήση του Nesyrgy.

Νεμπιβολόλη

Η νεμπιβολόλη δεν είχε καμία επίδραση στη γονιμότητα των αρουραίων εκτός από δόσεις αρκετές φορές υψηλότερες από τη μέγιστη συνιστώμενη δόση για τον άνθρωπο, όταν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες στα αναπαραγωγικά όργανα αρσενικών και θηλυκών αρουραίων και ποντικών (βλέπε παράγραφο 5.3). Η επίδραση της νεμπιβολόλης στην ανθρώπινη γονιμότητα είναι άγνωστη.

Αμλοδιπίνη

Σε ορισμένους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς των διαύλων ασβεστίου αναφέρθηκαν αναστρέψιμες βιοχημικές μεταβολές στην κεφαλή των σπερματοζωαρίων. Τα κλινικά δεδομένα είναι ανεπαρκή σχετικά με τη δυνητική επίδραση της αμλοδιπίνης στη γονιμότητα. Σε μία μελέτη σε αρουραίους παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες επιδράσεις στη γονιμότητα των αρσενικών (βλέπε

παράγραφο 5.3).

ν

Δεν έχουν γίνει μελέτες σχετικά με την επίδραση του Nesyrgy στην ικανότητα οδήγησης και το χειρισμό μηχανημάτων. Η αμλοδιπίνη μπορεί να έχει μικρή ή μέτρια επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. Εάν οι ασθενείς υποφέρουν από ζάλη, κεφαλαλγία, κόπωση ή ναυτία, η ικανότητα αντίδρασης μπορεί να έχει επηρεασθεί.

Περίληψη του προφίλ ασφαλείας

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τα μεμονωμένα συστατικά νεμπιβολόλη και αμλοδιπίνη σε κλινικές δοκιμές, μελέτες ασφάλειας μετά την έγκριση και αυθόρμητες αναφορές συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα.

Κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών σε πίνακα

Οι ακόλουθοι ορισμοί έχουν χρησιμοποιηθεί για την ταξινόμηση της συχνότητας εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών:

Πολύ συχνές (≥1/10) Συχνές (≥1/100 έως<1/10)

Όχι συχνές (≥1/1,000 έως <1/100) Σπάνιες (≥1/10,000 έως<1/1,000) Πολύ σπάνιες (<1/10,000)

Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).

Οι παρακάτω ανεπιθύμητες αντιδράσεις, έχουν επίσης αναφερθεί με μερικούς β-αδρενεργικούς ανταγωνιστές: παραισθήσεις, ψυχώσεις, σύγχυση, ψυχρά/κυανωτικά άκρα, φαινόμενο Raynaud, ξηροφθαλμία και οφθαλμο- βλεννοδερματική τοξικότητα του τύπου της πρακτολόλης.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να

αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται:

Ελλάδα

Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284

GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: + 30 21 32040337

Ιστότοπος: http://www.eof.gr

http://www.kitrinikarta.gr

Κύπρος

Φαρμακευτικές Υπηρεσίες Υπουργείο Υγείας

CY-1475 Λευκωσία Τηλ: +357 22608607

Φαξ: + 357 22608669

Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs

Δεν υπάρχουν στοιχεία υπερδοσολογίας με το Nesyrgy στους ανθρώπους.

Νεμπιβολόλη

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα υπερδοσολογίας με β-αποκλειστές είναι: βραδυκαρδία, υπόταση, βρογχόσπασμος και οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.

Αντιμετώπιση

Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ή υπερευαισθησίας, ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται κάτω από στενή παρακολούθηση και να αντιμετωπίζεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα θα πρέπει να παρακολουθούνται. Η απορρόφηση των υπολειμμάτων του φαρμάκου που παραμένουν στον γαστρεντερικό σωλήνα, μπορεί να αποτραπεί με γαστρική πλύση και χορήγηση ενεργού άνθρακα και υπακτικού. Μπορεί να χρειαστεί τεχνητή αναπνοή. Η βραδυκαρδία ή οι εκ σεσημασμένες βαγοτονικές αντιδράσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση ατροπίνης ή μεθυλατροπίνης. Η υπόταση και η καταπληξία πρέπει να αντιμετωπίζεται με πλάσμα/υποκατάστατα πλάσματος και αν χρειάζεται, κατεχολαμίνες. Η δράση β-αποκλεισμού μπορεί να αντιρροπισθεί με αργή ενδοφλέβια χορήγηση υδροχλωρικής ισοπρεναλίνης, αρχίζοντας με μία δόση περίπου 5 μg/ λεπτό, ή δοβουταμίνη, αρχίζοντας με μία δόση 2,5 μg/λεπτό, μέχρις ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, η ισοπρεναλίνη μπορεί να συνδυαστεί με ντοπαμίνη. Εάν και αυτό δεν προκαλεί το επιθυμητό αποτέλεσμα, μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκαγόνης σε δόση 50-100μg/ kg. Εάν χρειαστεί, η ένεση πρέπει να επαναληφθεί μέσα σε μία ώρα, και να ακολουθηθεί – εάν χρειαστεί – από ενδοφλέβια έγχυση γλυκαγόνης 70 μg/kg/ώρα. Σε ακραίες περιπτώσεις ανθεκτικής στη θεραπεία βραδυκαρδίας, μπορεί να τοποθετηθεί βηματοδότης.

Αμλοδιπίνη

Συμπτώματα

Η υπερδοσολογία με αμλοδιπίνη μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική περιφερική αγγειοδιαστολή με εκσεσημασμένη υπόταση και πιθανώς αντανακλαστική ταχυκαρδία. Έχει επίσης αναφερθεί εκσεσημασμένη και δυνητικά παρατεταμένη συστηματική υπόταση μέχρι και την εμφάνιση καταπληξίας με θανατηφόρο έκβαση.

Σπάνια έχει αναφερθεί μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα ως συνέπεια της υπερδοσολογίας της αμλοδιπίνης που μπορεί να εκδηλωθεί με καθυστερημένη έναρξη (24-48 ώρες μετά την κατάποση)

και απαιτεί αναπνευστική υποστήριξη. Έγκαιρα μέτρα ανάνηψης (συμπεριλαμβανομένης της υπερφόρτωσης με υγρά) για τη διατήρηση της αιμάτωσης και της καρδιακής παροχής μπορεί να λειτουργήσουν ως παράγοντες επίσπευσης.

Θεραπεία

Αν η λήψη είναι πρόσφατη, υπάρχει η επιλογή της γαστρικής πλύσης. Σε υγιή άτομα, η χορήγηση ενεργού άνθρακα άμεσα ή μέχρι 2 ώρες μετά την κατάποση της αμλοδιπίνης έχει δείξει ότι ελαττώνει σημαντικά την απορρόφηση του φαρμάκου.

Η κλινικά σημαντική υπόταση που οφείλεται σε υπερδοσολογία απαιτεί ενεργό υποστήριξη του καρδιαγγειακού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων της συχνής παρακολούθησης της καρδιακής και της αναπνευστικής λειτουργίας, ανύψωση των άκρων και προσοχή στον όγκο των κυκλοφορούμενων υγρών και στη διούρηση. Αγγειοσυσπαστικός παράγοντας μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμος για την αποκατάσταση του αγγειακού τόνου και της αρτηριακής πίεσης, αρκεί να μην υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση του. Η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου μπορεί να βοηθήσει στο να αναστρέψει την επίδραση από τον αποκλεισμό των διαύλων του ασβεστίου. Καθώς η αμλοδιπίνη συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με πρωτεΐνες του πλάσματος, η αιμοκάθαρση δεν είναι πιθανό να είναι επωφελής.