• Επώδυνα μετατραυματικά μυϊκά σύνδρομα.

• Διαστρέμματα.

• Καταστάσεις, που συνοδεύονται από μυϊκό σπασμό (συνδετικίτιδα, μυοσίτιδα, μυαλγία).

• Οξύ ή χρόνιο άλγος οσφυϊκής χώρας.

Δοσολογία

Ενήλικες

PACO-4 (250+250+65+35) mg δισκία

1-2 δισκία 3 φορές την ημέρα ή κατά τις οδηγίες του ιατρού.

PACO-4 (250+250+65+35) mg, κόνις για πόσιμο διάλυμα

1-2 φακελίσκοι 3 φορές την ημέρα ή κατά τις οδηγίες του ιατρού.

Ηλικιωμένοι

Οι προφυλάξεις και αντενδείξεις έχουν ιδιαίτερη εφαρμογή στους ηλικιωμένους ασθενείς.

PACO-4 (250+250+65+35) mg δισκία

Επειδή η ορφεναδρίνη, όπως και άλλα φάρμακα με αντιχολινεργική δράση, μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και παραλήρημα στους ηλικιωμένους, η δόση σε ασθενείς άνω των 65 ετών δε θα πρέπει να υπερβαίνει τα 3 δισκία (105 mg ορφεναδρίνης ημερησίως), συνήθως ½ - 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα.

PACO-4 (250+250+65+35) mg, κόνις για πόσιμο διάλυμα

Επειδή η ορφεναδρίνη, όπως και άλλα φάρμακα με αντιχολινεργική δράση, μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και παραλήρημα στους ηλικιωμένους, η δόση σε ασθενείς άνω των 65 ετών δε θα πρέπει να υπερβαίνει τους 3 φακελίσκους (105 mg ορφεναδρίνης ημερησίως), συνήθως το περιεχόμενο από ½ - 1 φακελίσκο 3 φορές την ημέρα.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα στα παιδιά και τους εφήβους κάτω των 12 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Συνεπώς, η χρήση στα παιδιά και στους εφήβους δεν συνιστάται.

Ασθενείς με ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία

Η επίδραση της ηπατικής ή νεφρικής νόσου στη φαρμακοκινητική του PACO-4 δεν έχει αξιολογηθεί. Λόγω του μηχανισμού δράσης του ακετυλοσαλικυλικού οξέος και της παρακεταμόλης, το PACO-4 μπορεί να επιβαρύνειει την νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία. Για το λόγο αυτό το PACO-4 αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3) και θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με ήπιου έως μέτριου βαθμού ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία.

Τρόπος χορήγησης:

PACO-4 (250+250+65+35) mg κόνις για πόσιμο διάλυμα

Το περιεχόμενο ενός φακελίσκου πρέπει να διαλύεται με ανάδευση σε ένα ποτήρι φυσικού νερού. Το διάλυμα μπορεί να παραμείνει ελαφρά θολό, αλλά αυτό δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα.

Δεν ενδείκνυται η χορήγηση σε:

• Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα, που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

• Ασθενείς με γλαύκωμα, κατακράτηση ούρων (π.χ. σε υπερτροφία προστάτη ή απόφραξη του τραχήλου της ουροδόχου κύστης), μυασθένεια gravis, ηπατική ανεπάρκεια ή αποφρακτικές καταστάσεις του γαστρεντερικού, π.χ. στένωση πυλωρού, δωδεκαδακτύλου, στενωτικό έλκος στομάχου, μεγαοισοφάγο. Οι αντενδείξεις αυτές σχετίζονται με την παρασυμπαθολυτική δράση της ορφεναδρίνης.

• Ασθενείς στους οποίους η χορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), όπως η δικλοφαινάκη ή η ιβουπροφαίνη, επισπεύδει τις κρίσεις άσθματος, την κνίδωση ή την οξεία ρινίτιδα.

• Ασθενείς με γαστρικό ή εντερικό έλκος εν ενεργεία, γαστρεντερική αιμορραγία ή διάτρηση και σε ασθενείς με ιστορικό πεπτικής εξέλκωσης.

• Ασθενείς με αιμοφιλία ή άλλες αιμορραγικές διαταραχές.

• Ασθενείς με σοβαρού βαθμού ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια.

• Ασθενείς με σοβαρού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια.

• Ασθενείς που προσλαμβάνουν άνω των 15 mg μεθοτρεξάτης εβδομαδιαίως (βλ. παράγραφο 4.5).

• Στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης και κατά τη διάρκεια του θηλασμού (βλ. παράγραφο 4.6).

Το PACO-4 δεν πρέπει να λαμβάνεται μαζί με άλλα φάρμακα που περιέχουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή παρακεταμόλη.

Θα πρέπει να δίνεται προσοχή σε ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο αφυδάτωσης (π.χ. από εμέτους, διάρροια ή πριν ή μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση).

Το PACO-4 μπορεί να αποκρύψει τα σημεία και τα συμπτώματα λοίμωξης λόγω των φαρμακοδυναμικών του ιδιοτήτων.

Λόγω της παρουσίας ορφεναδρίνης:

• Το PACO-4 πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με ταχυκαρδία, στεφανιαία νόσο, αίσθημα παλμών, ξηροστομία, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, δυσκοιλιότητα, κνίδωση.

• Ευφορία έχει αναφερθεί σε επιδεκτικούς ασθενείς.

• Σε μακροχρόνια χρήση ορφεναδρίνης περιοδικός αιματολογικός, νεφρικός και ηπατικός έλεγχος θεωρείται απαραίτητος.

  Λόγω της παρουσίας παρακεταμόλης:

• Το PACO-4 θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία ή αλκοολισμό.

• Ο κίνδυνος τοξικότητας από την παρακεταμόλη μπορεί να αυξηθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν άλλα δυνητικώς ηπατοτοξικά φάρμακα ή φάρμακα που επάγουν τα μικροσωμαιακά ηπατικά ένζυμα (π.χ. ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, χλωραμφαινικόλη, υπνωτικά και αντιεπιληπτικά φάρμακα συμπεριλαμβανομένων της φαινοβαρβιτάλης, της φαινυτοΐνης και της καρβαμαζεπίνης). Τα οινοπνευματώδη ποτά πρέπει να αποφεύγονται ενώ λαμβάνεται αυτό το φάρμακο,

  επειδή η χρήση αλκοόλ σε συνδυασμό με παρακεταμόλη μπορεί να προκαλέσει ηπατική βλάβη (βλ. παράγραφο 4.5). Ασθενείς με ιστορικό κατάχρησης οινοπνεύματος έχουν αυξημένο κίνδυνο για ηπατική βλάβη (βλ. παράγραφο 4.5).

• Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται να μην λάβουν ταυτόχρονα άλλα φάρμακα που περιέχουν παρακεταμόλη, λόγω του κινδύνου σοβαρής βλάβης του ήπατος σε περίπτωση υπερβολικής δόσης (βλέπε παράγραφο 4.9).

• Έχουν αναφερθεί περιστατικά μεταβολικής οξέωσης υψηλού χάσματος ανιόντων (HAGMA) λόγω πυρογλουταμικής οξέωσης, σε ασθενείς με σοβαρή ασθένεια όπως σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία και σήψη, ή υποσιτισμό και άλλες πηγές έλλειψης γλουταθειόνης (π.χ. χρόνιος αλκοολισμός) που έλαβαν θεραπεία με παρακεταμόλη σε θεραπευτική δόση για παρατεταμένο χρονικό διάστημα ή συνδυασμό παρακεταμόλης και φλουκλοξακιλλίνης. Εάν υπάρχει υποψία HAGMA λόγω πυρογλουταμικής οξέωσης, συνιστάται άμεση διακοπή της παρακεταμόλης και στενή παρακολούθηση. Η μέτρηση της ουροποιητικής 5-οξοπρολίνης μπορεί να είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό της πυρογλουταμικής οξέωσης ως υποκείμενης αιτίας της HAGMA σε ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου.

  Λόγω της παρουσίας ακετυλοσαλικυλικού οξέος:

• Το PACO-4 πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που πάσχουν από ουρική αρθρίτιδα, μειωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία, αφυδάτωση, αρρύθμιστη υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη.

• Το PACO-4 θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ανεπάρκεια του ενζύμου αφυδρογονάση της φωσφορικής-6-γλυκόζης (G6PD), καθότι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση ή αιμολυτική αναιμία. Παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο αιμόλυσης είναι π.χ. υψηλή δοσολογία, πυρετός ή οξείες λοιμώξεις.

• Το PACO-4 μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη τάση για αιμορραγία κατά τη διάρκεια και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις (συμπεριλαμβανομένων και χειρουργικών επεμβάσεων ήσσονος σημασίας π.χ. οδοντιατρικές εξαγωγές) λόγω της ανασταλτικής δράσης του ακετυλοσαλικυλικού οξέως στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, η οποία παραμένει για περίπου 4 ημέρες μετά τη χορήγηση.

• Το PACO-4 δεν πρέπει να λαμβάνεται μαζί με αντιπηκτικά ή άλλα φάρμακα που αναστέλλουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων χωρίς ιατρική επίβλεψη (βλ. παράγραφο 4.5). Ασθενείς με προβλήματα αιμόστασης θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά. Προσοχή απαιτείται σε περίπτωση μητρορραγίας ή μηνορραγίας.

• Αν προκύψει γαστρεντερική αιμορραγία ή εξέλκωση σε ασθενείς που λαμβάνουν PACO-4, το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να διακοπεί. Γαστρεντερική αιμορραγία, εξέλκωση ή διάτρηση, που μπορεί να είναι θανατηφόρες, έχουν αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ και μπορεί να εκδηλωθούν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών επεισοδίων. Γενικά αυτά έχουν πιο σοβαρές συνέπειες στους ηλικιωμένους. Ο κίνδυνος για γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να ενισχυθεί από το αλκοόλ, τα κορτικοστεροειδή και τα ΜΣΑΦ (βλ. παράγραφο 4.5).

• Το PACO-4 μπορεί να επισπεύσει την εμφάνιση βρογχόσπασμου και να επάγει τις εξάρσεις άσθματος (λεγόμενη ανοχή σε αναλγητικά / άσθμα αναλγητικών) ή άλλες αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Παράγοντες κινδύνου είναι η παρουσία βρογχικού άσθματος, εποχική αλλεργική ρινίτιδα, ρινικοί πολύποδες, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή χρόνια λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος (ειδικά αν σχετίζονται με συμπτώματα που παρουσιάζουν ομοιότητα με αυτά της αλλεργικής ρινίτιδας). Αυτό επίσης ισχύει για ασθενείς που εμφανίζουν αλλεργικές αντιδράσεις (π.χ. δερματικές αντιδράσεις, κνησμός, κνίδωση) σε άλλες ουσίες. Συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή σε αυτούς τους ασθενείς (ετοιμότητα για επείγουσα κατάσταση).

• Το PACO-4 δεν πρέπει να χορηγείται σε παιδιά και έφηβους κάτω των 18 ετών, εκτός εάν ενδείκνυται ειδικά επειδή υπάρχει πιθανή συσχέτιση μεταξύ του ακετυλοσαλικυλικού οξέος και του συνδρόμου Reye όταν χορηγείται σε παιδιά και έφηβους. Το σύνδρομο Reye είναι μία πολύ σπάνια ασθένεια, που επηρεάζει τον εγκέφαλο και το ήπαρ και μπορεί να είναι θανατηφόρα.

• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ μπορεί να αλλοιώσει τις εξετάσεις της θυρεοειδικής λειτουργίας λόγω ψευδώς χαμηλών συγκεντρώσεων λεβοθυροξίνης (Τ4) ή τρι-ιωδοθυρονίνης (Τ3) (βλ. παράγραφο 4.5).

  Λόγω της παρουσίας καφεΐνης:

• Το PACO-4 θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, υπερθυρεοειδισμό και αρρυθμία.

• Ο/ η ασθενής θα πρέπει να περιορίσει τη χρήση προϊόντων που περιέχουν καφεΐνη όταν λαμβάνει το PACO-4, καθώς η υπερβολική καφεΐνη μπορεί να προκαλέσει νευρικότητα, ευερεθιστότητα, αϋπνία και περιστασιακά ταχυκαρδία.

• Ο/ η ασθενής να μην κάνει καθόλου χρήση προϊόντων που περιέχουν καφεΐνη όταν λαμβάνει υψηλή δοσολογία, άνω των 3 δισκίων ημερησίως.

Το PACO-4 (250+250+65+35) mg κόνις για πόσιμο διάλυμα περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά φακελίσκο, και ως εκ τούτου χαρακτηρίζεται ωςε

«ελεύθερο νατρίου».

Οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και ουσίες που μπορεί να προκληθούν από το κάθε συστατικό ξεχωριστά είναι γνωστές και δεν υπάρχει ένδειξη ότι αυτές μπορεί να αλλάξουν από τη συνδυασμένη χρήση. Δεν υπάρχουν σχετιζόμενες με την ασφάλεια αλληλεπιδράσεις μεταξύ του ακετυλοσαλικυλικού οξέος και της παρακεταμόλης.

Ορφεναδρίνη

Η ορφεναδρίνη μπορεί να ενισχύσει τη δράση άλλων κατασταλτικών του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος όπως αλκοόλη, βαρβιτουρικά και αναισθητικά. Πιθανή αθροιστική δράση μπορεί να εμφανιστεί όταν η ορφεναδρίνη συγχορηγείται με άλλα φάρμακα που έχουν αντιχολινεργικές ιδιότητες π.χ. ατροπίνη, φαινοθειαζίνες.

Παρακεταμόλη

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ

Καφεΐνη

Αλληλεπιδράσεις με εργαστηριακές εξετάσεις

• Υψηλές δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα πολλών κλινικών-χημικών εργαστηριακών εξετάσεων.

• Η πρόσληψη παρακεταμόλης μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα του ουρικού οξέος όταν χρησιμοποιείται η μέθοδος του φωσφοβολφραμικού οξέος, και της γλυκαιμίας, όταν χρησιμοποιείται η μέθοδος οξειδάσης/ υπεροξειδάσης της γλυκόζης.

• Η καφεΐνη μπορεί να αντιστρέψει τις επιδράσεις της διπυριδαμόλης και της αδενοσίνης στη ροή του αίματος στο μυοκάρδιο, και συνεπώς να αλλοιώσει τα αποτελέσματα των απεικονιστικών εξετάσεων του εμφράγματος. Συνιστάται η κατανάλωση της καφεΐνης να διακοπεί μεταξύ 8 και 12 ώρες πριν από τη δοκιμή.

Κύηση Παρακεταμόλη

Ένας μεγάλος αριθμός δεδομένων από εγκύους δεν υποδεικνύει ούτε δυσμορφική ούτε εμβρυϊκή/νεογνική τοξικότητα. Από επιδημιολογικές μελέτες σχετικά με τη νευροανάπτυξη των παιδιών που έχουν εκτεθεί σε παρακεταμόλη εντός της μήτρας δεν προκύπτουν αδιαμφισβήτητα δεδομένα. Αν η χρήση της παρακεταμόλης κριθεί κλινικά απαραίτητη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της κύησης. Ωστόσο, πρέπει να χρησιμοποιείται η μικρότερη αποτελεσματική δόση για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα και με τη μικρότερη δυνατή συχνότητα.

Ακετυλοασαλικυλικό οξύ

Λόγω της παρουσίας ακετυλοσαλικυλικού οξέος στο PACO-4, η χρήση του αντενδεικνύεται στο 3^ο τρίμηνο της κύησης (βλ. παράγραφο 4.3) και απαιτείται προσοχή όταν χρησιμοποιείται κατά τις πρώτες 2 περιόδους της κύησης.

Η αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την κύηση και/ή την ανάπτυξη του εμβρύου/νεογνού. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής, και καρδιακής δυσπλασίας και γαστρόσχισης μετά από χρήση αναστολέων της σύνθεσης των προσταγλανδινών στα πρώτα στάδια της κύησης. Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνει σε συνάρτηση με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας. Σε πειραματόζωα, η χορήγηση αναστολέων της σύνθεσης των προσταγλανδινών έχει αποδειχθεί ότι έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη απώλεια πριν και μετά την εμφύτευση και τη θνησιμότητα του εμβρύου-νεογνού. Επιπλέον, αυξημένη εμφάνιση διαφόρων δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένων καρδιακών, έχει αναφερθεί σε ζώα στα οποία χορηγήθηκαν αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης. Κατά τη διάρκεια του πρώτου και του δεύτερου τριμήνου της κύησης το ακετυλοσαλικυλικό οξύ δε θα πρέπει να χορηγείται, εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο. Εάν το ακετυλοσαλικυλικό οξύ χρησιμοποιείται από γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει ή κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, η δόση θα πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατό πιο χαμηλή και η διάρκεια της θεραπείας όσο το δυνατό πιο σύντομη.

Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης, όλοι οι αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών μπορεί να έχουν τα ακόλουθα αποτελέσματα:

Στο έμβρυο:

• καρδιοπνευμονική τοξικότητα (με πρόωρο κλείσιμο του βοτάλειου πόρου και πνευμονική υπέρταση)

• νεφρική δυσλειτουργία, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια με ολιγοϋδράμνιο

  Στη μητέρα και στο νεογέννητο:

• στο τέλος της κύησης, πιθανή παράταση του χρόνου αιμορραγίας, ένα αντισυσσωρευτικό αποτέλεσμα το οποίο μπορεί να συμβεί ακόμα και σε πολύ χαμηλές δόσεις

• αναστολή των συστολών της μήτρας που έχουν ως αποτέλεσμα την καθυστέρηση ή την παράταση του τοκετού.

Συνεπώς, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αντενδεικνύεται κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης.

Θηλασμός

H ορφεναδρίνη, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, η παρακεταμόλη και η καφεΐνη απεκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα. Λόγω της περιεκτικότητας σε καφεΐνη, μπορεί να επηρεαστεί η συμπεριφορά του παιδιού που θηλάζει (ευερεθιστότητα, ανεπαρκής ύπνος). Λόγω του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, μπορεί επίσης να υπάρξει πιθανότητα για διαταραχές στη λειτουργία των αιμοπεταλίων του βρέφους (μπορεί να προκαλέσει ελαφριά αιμορραγία), αν και κάτι τέτοιο δεν έχει αναφερθεί. Επίσης, υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με τη χρήση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, λόγω πιθανής ανάπτυξης του συνδρόμου Reye σε βρέφη. Κατά συνέπεια, το PACO-4 αντενδείκνυται σε θηλάζουσες μητέρες.

Γονιμότητα

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ

Υπάρχουν αποδείξεις ότι τα φάρμακα που αναστέλλουν τη σύνθεση της κυκλοοξυγενάσης/των προσταγλανδινών μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στη γυναικεία γονιμότητα με επίδραση στην ωορρηξία. Αυτό είναι αντιστρέψιμο με διακοπή της θεραπείας.

ν

Η ορφεναδρίνη μπορεί να προκαλέσει ζάλη.

Ορφεναδρίνη-Παρακεταμόλη

Ξηροστομία, ναυτία, θολή όραση, ζάλη και ανησυχία μπορεί να παρατηρηθούν σε ασθενείς επιδεκτικούς στην παρασυμπαθολυτική δράση της ορφεναδρίνης. Αυτά τα συμπτώματα εξαφανίζονται γρήγορα μετά από ελάττωση της δοσολογίας ή διακοπή της θεραπείας.

Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται είναι:

Ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, κατακράτηση ούρων, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης, διαστολή της κόρης του οφθαλμού, αδυναμία, έμετος, κεφαλαλγία, καρηβαρία, δυσκοιλιότητα, κνίδωση (σπάνια) και άλλες δερματοπάθειες (σπάνια). Παραισθησίες αναφέρονται σπάνια, καθώς επίσης τρόμος, συγκοπή και απλαστική αναιμία.

Μεταβολικές και διατροφικές διαταραχές

Μεταβολική οξέωση υψηλού χάσματος ανιόντων «Μη γνωστής συχνότητας» (δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα)

Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών

Μεταβολική οξέωση υψηλού χάσματος ανιόντων

Έχουν διαπιστωθεί περιστατικά μεταβολικής οξέωσης υψηλού χάσματος ανιόντων λόγω πυρογλουταμικής οξέωσης σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου που χρησιμοποιούν παρακεταμόλη (βλ. παράγραφο 4.4). Η πυρογλουταμική οξέωση ενδέχεται να εμφανιστεί ως συνέπεια των χαμηλών επιπέδων γλουταθειόνης στους εν λόγω ασθενείς.

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ

Οι γαστρεντερικές διαταραχές αποτελούν τη συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια. Ναυτία, καύσος, επιγαστρική δυσφορία, έμετοι αναφέρονται σε ποσοστό 10%-30% με σχετικά μεγάλες δόσεις. Απώλεια αίματος, αν και συνήθως αμελητέα, αναφέρεται στο 70%. Χρόνια όμως λήψη σαλικυλικών μπορεί να οδηγήσει σε σιδηροπενική αναιμία. Να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της απώλειας αίματος και του βαθμού γαστρικού ερεθισμού.

Επίσης η σύγχρονη χορήγηση σαλικυλικών με την τροφή ή αλκαλικών μορφών BUFFERED δεν μειώνει την απώλεια αίματος.

Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες από τον γαστρεντερικό σωλήνα είναι η πρόκληση επιπολής εξελκώσεων ή και γαστρικών ελκών (όχι όμως δωδεκαδακτυλικών), η ενεργοποίηση παλιού γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους, μεγάλες αιμορραγίες, ενίοτε απειλητικές για τη ζωή του αρρώστου. Γενικά οι τελευταίες είναι σχετικά σπάνιες σε σχέση με την μεγάλη χρήση των σαλικυλικών.

Επίσης σπανίως αναφέρεται ηπατοτοξικότητα, ιδιαίτερα σε μακροχρόνια χορήγηση και είναι συχνότερη σε παιδιά με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα και σε ενηλίκους με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Εμβοές των ώτων ή και μείωση της ακοής αποτελούν τα συνηθέστερα πρώιμα συμπτώματα τοξικής επίδρασης από σαλικυλικά.

Επίσης σε πολύ μικρό ποσοστό αναφέρονται, μετά από λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος, δερματικά εξανθήματα ή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις ασθματικού τύπου, ενίοτε απειλητικές για τη ζωή του αρρώστου. Η συχνότητα είναι μεγαλύτερη σε άτομα με ιστορικό άσθματος, πυρετού εκ χόρτου ή με ρινικούς πολύποδες.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων.

Εθνικος Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284

GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: + 30 21 32040337

Ιστότοπος: www.eof.gr

www.kitrinikarta.gr

Σχετιζόμενη με την ορφεναδρίνη και την παρακεταμόλη

Συμπτώματα: Τα συμπτώματα της λήψης υπερβολικής δόσης κιτρικής ορφεναδρίνης είναι διέγερση και παραλήρημα που οδηγεί σε κώμα. Σπασμοί, ταχυκαρδία, διαστολή της κόρης του οφθαλμού και κατακράτηση ούρων μπορεί να εμφανιστούν.

H υπερδοσολογία παρακεταμόλης (>10 g συνολικά σε ενήλικες ή >150 mg/kg σε μία λήψη) μπορεί να προκαλέσει ηπατική κυτταρόλυση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη και μη αναστρέψιμη νέκρωση (ηπατική ανεπάρκεια, μεταβολική οξέωση, νεφρική ανεπάρκεια) και τελικά σε κώμα και πιθανά σε θάνατο. Λιγότερο συχνά μπορεί να αναπτυχθεί νεφρική σωληναριακή νέκρωση.

Τα πρώιμα σημεία υπερδοσολογίας (πολύ συχνά ναυτία, έμετος, ανορεξία, ωχρότητα, λήθαργος και εφίδρωση) γενικά ρυθμίζονται μέσα στις πρώτες 24 ώρες.

Το κοιλιακό άλγος μπορεί να αποτελεί την πρώτη ένδειξη για ηπατική βλάβη, που δεν είναι συνήθως εμφανής κατά τις πρώτες 24 με 48 ώρες και μπορεί να καθυστερήσει μέχρι 4 με 6 μέρες μετά την πρόσληψη. Η ηπατική βλάβη γενικά μεγιστοποιείται στις

72 με 96 ώρες μετά την πρόσληψη. Μπορεί να παρουσιαστούν ανωμαλίες στο μεταβολισμό της γλυκόζης και μεταβολική οξέωση. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια με οξεία νέκρωση των νεφρικών σωληναρίων μπορεί να παρουσιαστεί ακόμη και σε απουσία σοβαρής ηπατικής βλάβης. Καρδιακές αρρυθμίες και παγκρεατίτιδα έχουν αναφερθεί.

Οι ασθενείς θεωρείται ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο όταν λαμβάνουν φάρμακα που προκαλούν ενζυμική επαγωγή, όπως καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη, ριφαμπικίνη και σπαθόχορτο ή με ιστορικό κατάχρησης οινοπνεύματος ή που πάσχουν από υποσιτισμό.

Aντιμετώπιση:

Nα πραγματοποιείται αμέσως πλύση του στομάχου, ανεξάρτητα από τη δόση που υπολογίζεται ότι χορηγήθηκε. Oι σπασμοί και το παραλήρημα αντιμετωπίζονται με σχετικά μεγάλες δόσεις διαζεπάμης, κατά προτίμηση από το στόμα. Σημαντική είναι επίσης η λήψη επαρκούς ποσότητας υγρών από τον ασθενή. Συνιστάται ο ασθενής να μεταφερθεί σε νοσοκομείο, ώστε να γίνει έγκαιρα έλεγχος των επιπέδων της παρακεταμόλης στο πλάσμα. Aν ξεκινήσει έγκαιρα θεραπεία με N-ακετυλoκυστεΐνη, L-μεθειονίνη ή L-κυστεαμίνη, η ηπατική βλάβη ελαχιστοποιείται.

Η Ν-ακετυλοκυστεΐνη θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια ή από του στόματος το ταχύτερο δυνατό μετά τη λήψη. Είναι πιο αποτελεσματική κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 ωρών μετά τη λήψη της υπερδοσολογίας. Η επίδραση του αντιδότου προοδευτικά ελαττώνεται μετά από το διάστημα αυτό. Παρ’ όλα αυτά έχει δειχθεί ότι η θεραπεία μέχρι και μετά από 24 ώρες από την πρόσληψη παραμένει επωφελής.

Η μεθειονίνη είναι πιο αποτελεσματική κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ωρών μετά τη λήψη της υπερδοσολογίας παρακεταμόλης. Η ηπατική βλάβη είναι πιο συχνή και σοβαρή αν η θεραπεία με μεθειονίνη ξεκινήσει περισσότερο από 10 ώρες μετά τη λήψη.

Όταν υπάρχει υποψία ότι ο/ η ασθενής έχει λάβει περισσότερα από 150 mg/ kg παρακεταμόλης εντός της τελευταίας ώρας, επαναλαμβανόμενες δόσεις ενεργού άνθρακα πρέπει να χορηγηθούν από του στόματος. Ωστόσο, αν πρόκειται να χορηγηθούν από του στόματος ακετυλοκυστεΐνη ή μεθειονίνη, ο άνθρακας είναι καλύτερα να απομακρύνεται από τον στόμαχο, προκειμένου να αποτραπεί η μείωση της απορρόφησης του αντιδότου.

Σχετιζόμενη με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ

Συμπτώματα: Τα συμπτώματα ήπιας δηλητηρίασης από ακετυλοσαλικυλικό οξύ περιλαμβάνουν ζάλη, εμβοή, κώφωση, εφίδρωση, ναυτία και έμετο, κεφαλαλγία και σύγχυση. Αυτά μπορεί να εκδηλωθούν σε συγκεντρώσεις στο πλάσμα 150 με 300 μικρογραμμάρια/mL. Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να ελεγχθούν μειώνοντας τη δόση, ή διακόπτοντας τη θεραπεία. Πιο σοβαρή δηλητηρίαση εκδηλώνεται σε συγκεντρώσεις άνω των 300 μικρογραμμαρίων/mL. Τα συμπτώματα σοβαρής υπερδοσολογίας περιλαμβάνουν υπεραναπνοή, πυρετό, ανησυχία, κέτωση, αναπνευστική αλκάλωση, και μεταβολική οξέωση. Καταστολή του ΚΝΣ μπορεί να οδηγήσει σε κώμα. Καρδιαγγειακή καταπληξία και αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί επίσης να εκδηλωθούν.

Aντιμετώπιση:

Όταν υπάρχει υποψία ότι ο/η ασθενής έχει λάβει περισσότερα από 120 mg/kg σαλικυλικού εντός της τελευταίας ώρας, επαναλαμβανόμενες δόσεις ενεργού άνθρακα πρέπει να χορηγηθούν από του στόματος.

Οι συγκεντρώσεις στο αίμα πρέπει να μετρηθούν σε ασθενείς που έχουν λάβει περισσότερα από 120 mg/kg σαλικυλικού, παρόλο που η σοβαρότητα της δηλητηρίασης δεν μπορεί να προσδιοριστεί μόνο από αυτές. Τα κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά πρέπει να ληφθούν υπόψη ισότιμα.

Σε συγκεντρώσεις στο πλάσμα που υπερβαίνουν τα 500 μικρογραμμάρια/mL (350 μικρογραμμάρια/mL σε παιδιά κάτω των 5 ετών) η ενδοφλέβια χορήγηση διττανθρακικού νατρίου είναι αποτελεσματική στην απομάκρυνση του σαλικυλικού από το πλάσμα.

Η αιμοδιάλυση ή η αιμοδιάχυση είναι οι μέθοδοι επιλογής σε περιπτώσεις όπου η συγκέντρωση του σαλικυλικού στο πλάσμα είναι μεγαλύτερη από 700

μικρογραμμάρια/mL, ή χαμηλότερη σε παιδιά και ηλικιωμένους ανθρώπους, ή αν υπάρχει σοβαρή μεταβολική οξέωση.

Σχετιζόμενη με την καφεΐνη

Τα συνήθη συμπτώματα υπερδοσολογίας καφεΐνης περιλαμβάνουν άγχος, νευρικότητα, ανησυχία, αϋπνία, διέγερση, μυϊκές συσπάσεις, σύγχυση, σπασμούς. Σε μεγάλη πρόσληψη καφεΐνης, υπεργλυκαιμία μπορεί επίσης να εκδηλωθεί. Τα καρδιακά συμπτώματα περιλαμβάνουν ταχυκαρδία και καρδιακή αρρυθμία.

Αντιμετώπιση: Τα συμπτώματα ελέγχονται με μείωση ή παύση της λήψης καφεΐνης.