CO-PERINEVA® TABLET (5+1.25)MG/TAB

Θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης σε ενήλικες. Τα δισκία Co-Perineva (5 + 1,25) mg ενδείκνυνται σε ασθενείς, των οποίων η αρτηριακή πίεση δεν ελέγχεται επαρκώς με περινδοπρίλη ως μονοθεραπεία.

Δοσολογία

Ένα δισκίο Co-Perineva (5 + 1,25) mg την ημέρα ως εφάπαξ δόση, κατά προτίμηση να λαμβάνεται το πρωί και πριν από το γεύμα. Όπου είναι δυνατόν, συνιστάται εξατομικευμένη τιτλοποίηση της δόσης των επιμέρους συστατικών. Το Co-Perineva (5 + 1,25) mg δισκίο πρέπει να χρησιμοποιείται όταν η αρτηριακή πίεση δεν ελέγχεται επαρκώς με 2,5 mg άλατος περινδοπρίλης με αργινίνη/0,625 mg ινδαπαμίδης (το ήμισυ ενός δισκίου Co-Perineva 5 mg/1,25 mg).

Εάν κρίνεται κλινικά απαραίτητο, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο άμεσης αλλαγής από μονοθεραπεία σε δισκία Co-Perineva 5 mg/1,25 mg.

Ηλικιωμένοι (βλ. παράγραφο 4.4)

Η θεραπεία με δισκίο Co-Perineva (5 + 1,25) mg πρέπει να ξεκινά μετά από αξιολόγηση της ανταπόκρισης της αρτηριακής πίεσης και της νεφρικής λειτουργίας.

Nεφρική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.4)

Σε περίπτωση σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min), η θεραπεία αντενδείκνυται.

Σε ασθενείς με μετρίου βαθμού νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 30-60 ml/min), συνιστάται έναρξη της θεραπείας με την κατάλληλη δόση του ελεύθερου συνδυασμού.

Σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης μεγαλύτερη από ή ίση με 60 ml/min, δεν απαιτείται τροποποίηση της δόσης.

Η συνήθης ιατρική παρακολούθηση θα περιλαμβάνει περιοδικό έλεγχο της κρεατινίνης και του καλίου.

Ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.2)

Σε περίπτωση σοβαρής ηπατικής δυσλειτουργίας, η θεραπεία αντενδείκνυται.

Σε ασθενείς με μετρίου βαθμού ηπατική δυσλειτουργία, δεν απαιτείται τροποποίηση της δόσης.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού άλατος περινδοπρίλης με αργινίνη/ινδαπαμίδης στον παιδιατρικό πληθυσμό δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα.

Το Co-Perineva δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά και εφήβους. Τρόπος χορήγησης

Από στόματος χρήση.

Σχετικές με την περινδοπρίλη:

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε οποιονδήποτε άλλον αναστολέα ΜΕΑ,

• Ιστορικό αγγειοοιδήματος (οίδημα Quincke) που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ (βλ. παράγραφο 4.4),

• Κληρονομικό ή ιδιοπαθές αγγειοοίδημα,

• Δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.6),

• Η ταυτόχρονη χρήση του Co-Perineva με προϊόντα που περιέχουν αλισκιρένη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική δυσλειτουργία (ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.1),

• Ταυτόχρονη χρήση με σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5),

• Εξωσωματικές θεραπείες που οδηγούν σε επαφή του αίματος με αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες (βλ. παράγραφο 4.5),

• Σημαντική αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας ή στένωση της αρτηρίας επί μονήρους λειτουργούντος νεφρού (βλ. παράγραφο 4.4).

  Σχετικές με την ινδαπαμίδη:

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε οποιεσδήποτε άλλες σουλφοναμίδες,

• Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min),

• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια,

• Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία,

• Υποκαλιαιμία.

  Σχετικές με το Co-Perineva:

• Υπερευαισθησία σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

  Λόγω έλλειψης επαρκούς θεραπευτικής εμπειρίας, τα δισκία Co-Perineva δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε:

• Ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

• Ασθενείς με μη θεραπευόμενη μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.

Ειδικές προειδοποιήσεις

Κοινές για την περινδοπρίλη και την ινδαπαμίδη:

Λίθιο

Η συγχορήγηση λιθίου με το συνδυασμό περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης συνήθως δεν συνιστάται (βλ.

παράγραφο 4.5).

Σχετικές με την περινδοπρίλη:

Διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΣΡΑΑ)

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης αυξάνει τον κίνδυνο υπότασης, υπερκαλιαιμίας και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας (συμπεριλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). Ως εκ τούτου, ο διπλός αποκλεισμός του ΣΡΑΑ μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης δεν συνιστάται (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.1).

Εάν η θεραπεία διπλού αποκλεισμού θεωρείται απολύτως απαραίτητη, αυτή πρέπει να λαμβάνει χώρα μόνο υπό την επίβλεψη ειδικού και με συχνή στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, των ηλεκτρολυτών και της αρτηριακής πίεσης.

Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια.

Καλιοσυντηρητικά διουρητικά,συμπληρώματα καλίου ή υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο Ο συνδυασμός περινδοπρίλης με καλιοσυντηρητικά διουρητικά, συμπληρώματα καλίου ή υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο συνήθως δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.5).

Ουδετεροπενία/ακοκκιοκυτταραιμία/θρομβοπενία/αναιμία

Ουδετεροπενία/ακοκκιοκυτταραιμία, θρομβοπενία και αναιμία έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς ΜΕΑ. Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και χωρίς άλλους παράγοντες επιπλοκής, σπάνια εκδηλώνεται ουδετεροπενία. Η περινδοπρίλη πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με αγγειακή νόσο κολλαγόνου, ανοσοκατασταλτική θεραπεία, αγωγή με αλλοπουρινόλη ή προκαϊναμίδη, ή με συνδυασμό αυτών των παραγόντων επιπλοκής, ιδιαίτερα εάν υπάρχει προϋπάρχουσα διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.

Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς εκδήλωσαν σοβαρές λοιμώξεις, οι οποίες σε λίγες περιπτώσεις δεν ανταποκρίθηκαν σε εντατικοποιημένη αντιβιοτική θεραπεία. Εάν χρησιμοποιηθεί περινδοπρίλη σε αυτούς τους ασθενείς, συνιστάται περιοδική παρακολούθηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και πρέπει να δίνονται οδηγίες στους ασθενείς ώστε να αναφέρουν οποιοδήποτε σημείο λοίμωξης (π.χ. πονόλαιμος, πυρετός) (βλ. παραγράφους 4.5 και 4.8).

Νεφραγγειακή υπέρταση

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υπότασης και νεφρικής ανεπάρκειας όταν ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας ή στένωση της αρτηρίας επί μονήρους λειτουργούντος νεφρού υποβάλλονται σε θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ (βλ. παράγραφο 4.3). Η αγωγή με διουρητικά μπορεί να είναι επιβαρυντικός παράγοντας. Απώλεια της νεφρικής λειτουργίας ενδέχεται να εμφανιστεί και με ελάχιστες μόνο μεταβολές στην κρεατινίνη ορού ακόμα και σε ασθενείς με μονόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας.

Υπερευαισθησία/αγγειοοίδημα

Αγγειοοίδημα του προσώπου, των άκρων, των χειλέων, της γλώσσας, της γλωττίδας και/ή του λάρυγγα έχει σπάνια αναφερθεί σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, συμπεριλαμβανομένης της περινδοπρίλης (βλ. παράγραφο 4.8). Αυτό μπορεί να εκδηλωθεί οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χορήγηση περινδοπρίλης πρέπει να διακόπτεται αμέσως και να εφαρμόζεται η δέουσα παρακολούθηση ώστε να διασφαλίζεται η πλήρης υποχώρηση των συμπτωμάτων πριν την αποχώρηση του ασθενή. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου το οίδημα περιορίζεται στο πρόσωπο και τα χείλη, η κατάσταση υποχωρεί συνήθως χωρίς αγωγή, παρότι τα αντιισταμινικά έχουν αποδειχθεί χρήσιμα στην ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Αγγειοοίδημα που συνδέεται με λαρυγγικό οίδημα μπορεί να είναι θανατηφόρο. Όταν έχουν προσβληθεί η γλώσσα, η γλωττίδα ή ο λάρυγγας, με πιθανότητα απόφραξης των αεραγωγών, πρέπει να χορηγείται άμεσα η κατάλληλη θεραπεία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει υποδόρια έγχυση διαλύματος επινεφρίνης 1:1000 (0,3 ml έως 0,5 ml) και/ή μέτρα για τη διασφάλιση της διαβατότητας

των αεραγωγών.

Έχει αναφερθεί ότι οι μαύροι ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς ΜΕΑ παρουσιάζουν υψηλότερη συχνότητα εκδήλωσης αγγειοοιδήματος συγκριτικά με τους μη μαύρους.

Ασθενείς με ιστορικό αγγειοοιδήματος, το οποίο δεν σχετίζεται με θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αγγειοοιδήματος όταν λάβουν αναστολέα ΜΕΑ (βλ. παράγραφο 4.3).

Εντερικό αγγειοοίδημα έχει αναφερθεί σπάνια σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ. Οι ασθενείς αυτοί εκδήλωσαν κοιλιακό άλγος (με ή χωρίς ναυτία ή έμετο). Σε κάποιες περιπτώσεις, δεν υπήρχε προηγούμενο αγγειοοίδημα του προσώπου και τα επίπεδα εστεράσης C-1 ήταν φυσιολογικά. Το αγγειοοίδημα διαγνώστηκε μέσω διαδικασιών που περιλάμβαναν αξονική τομογραφία της κοιλιακής χώρας ή υπερηχογράφημα ή σε χειρουργική επέμβαση και τα συμπτώματα υποχώρησαν μετά τη διακοπή του αναστολέα ΜΕΑ. Το εντερικό αγγειοοίδημα πρέπει να εντάσσεται στη διαφορική διάγνωση των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ και εκδηλώνουν κοιλιακό άλγος.

Ο συνδυασμός περινδοπρίλης με σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη αντενδείκνυται λόγω του αυξημένου κινδύνου για αγγειοοίδημα (βλ. παράγραφο 4.3). Δεν πρέπει να ξεκινά η χορήγηση σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης μέχρι να παρέλθουν 36 ώρες από τη λήψη της τελευταίας δόσης της θεραπείας με περινδοπρίλη. Εάν σταματήσει η αγωγή με σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη, η θεραπεία με περινδοπρίλη δεν πρέπει να ξεκινήσει μέχρι να παρέλθουν 36 ώρες από την τελευταία δόση των σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.5). Η ταυτόχρονη χρήση άλλων αναστολέων ουδέτερης ενδοπεπτιδάσης (ΝΕΡ) (π.χ. ρασεκαντοτρίλη) και αναστολέων ΜΕΑ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αγγειοοιδήματος (βλ. παράγραφο 4.5). Συνεπώς, απαιτείται προσεκτική εκτίμηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου πριν την έναρξη της θεραπείας με αναστολείς ουδέτερης ενδοπεπτιδάσης (ΝΕΡ) (π.χ. ρασεκαντοτρίλη) σε ασθενείς υπό αγωγή με περινδοπρίλη.

Ταυτόχρονη χρήση με αναστολείς mTOR (π.χ. σιρόλιμους, εβερόλιμους, τεμσιρόλιμους):

Ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με αναστολείς mTOR (π.χ. σιρόλιμους, εβερόλιμους, τεμσιρόλιμους) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αγγειοοίδημα (π.χ. πρήξιμο των αεραγωγών ή της γλώσσας, με ή χωρίς διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας (βλ. παράγραφο 4.5).

Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις κατά την απευαισθητοποίηση

Έχουν υπάρξει μεμονωμένες αναφορές ασθενών που παρουσίασαν παρατεταμένες, απειλητικές για τη ζωή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις με τη λήψη αναστολέων ΜΕΑ κατά τη διάρκεια θεραπείας απευαισθητοποίησης με δηλητήριο υμενοπτέρων (μέλισσες, σφήκες). Οι αναστολείς ΜΕΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε αλλεργικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία απευαισθητοποίησης και να αποφεύγονται σε εκείνους που υποβάλλονται σε ανοσοθεραπεία με δηλητήριο. Ωστόσο, οι αντιδράσεις αυτές δύνανται να προληφθούν με την προσωρινή διακοπή των αναστολέων ΜΕΑ για τουλάχιστον 24 ώρες πριν από τη θεραπεία σε ασθενείς που χρήζουν τόσο χορήγησης αναστολέων ΜΕΑ όσο και απευαισθητοποίησης.

Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις κατά την αφαίρεση LDL

Σπάνια, ασθενείς που λάμβαναν αναστολείς ΜΕΑ κατά τη διάρκεια αφαίρεσης λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL) με θειική δεξτράνη, εκδήλωσαν απειλητικές για τη ζωή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Οι αντιδράσεις αυτές αποφεύχθηκαν με την προσωρινή διακοπή των αναστολέων ΜΕΑ πριν από κάθε αφαίρεση.

Ασθενείς σε αιμοκάθαρση

Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με μεμβράνες υψηλής ροής (π.χ., AN 69) και ταυτόχρονα λαμβάνουν αναστολέα ΜΕΑ. Σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης διαφορετικού είδους μεμβράνης αιμοκάθαρσης ή διαφορετικής κατηγορίας αντιυπερτασικού παράγοντα.

Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

Οι ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό γενικά δεν ανταποκρίνονται σε αντιυπερτασικά φάρμακα που δρουν μέσω αναστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Επομένως δεν συνιστάται η χρήση αυτού του προϊόντος.

Κύηση

Η θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ δεν πρέπει να ξεκινά κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι ασθενείς που προγραμματίζουν κύηση πρέπει να μεταβαίνουν σε εναλλακτικές αντιυπερτασικές θεραπείες οι οποίες έχουν τεκμηριωμένο προφίλ ασφάλειας για χρήση κατά την κύηση, εκτός εάν η συνέχιση της θεραπείας με αναστολέα ΜΕΑ κρίνεται σημαντική. Όταν διαγιγνώσκεται κύηση, η θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ πρέπει να σταματά αμέσως και, εάν ενδείκνυται, να ξεκινά εναλλακτική θεραπεία (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.6).

Σχετικές με την ινδαπαμίδη

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια

Όταν υφίσταται διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, τα θειαζιδικά διουρητικά και τα παρόμοιας δράσης διουρητικά είναι δυνατόν να προκαλέσουν, ιδιαίτερα σε περίπτωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε ηπατικό κώμα. Εάν αυτό συμβεί, η χορήγηση του διουρητικού πρέπει να σταματήσει άμεσα.

Φωτοευαισθησία

Έχουν αναφερθεί περιστατικά αντιδράσεων φωτοευαισθησίας με θειαζιδικά και παρόμοιας δράσης διουρητικά (βλ. παράγραφο 4.8). Εάν εκδηλωθεί αντίδραση φωτοευαισθησίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας, συνιστάται διακοπή της θεραπείας. Εάν κρίνεται απαραίτητη η εκ νέου χορήγηση του διουρητικού, συνιστάται να προστατεύονται οι εκτεθειμένες στον ήλιο ή την τεχνητή ακτινοβολία UVA περιοχές.

Προφυλάξεις για τη χρήση

Κοινές για την περινδοπρίλη και την ινδαπαμίδη:

Νεφρική δυσλειτουργία

Σε περιπτώσεις σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min), η θεραπεία αντενδείκνυται.

Σε ορισμένους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα εμφανή νεφρική βλάβη και για τους οποίους οι αιματολογικές εξετάσεις νεφρών δείχνουν λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια, η θεραπεία πρέπει να σταματήσει και ενδεχομένως να επαναληφθεί είτε σε χαμηλή δόση είτε με ένα μόνο εκ των συστατικών.

Στους ασθενείς αυτούς, η συνήθης ιατρική παρακολούθηση θα περιλαμβάνει περιοδικό έλεγχο του καλίου και της κρεατινίνης, μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας και στη συνέχεια κάθε 2 μήνες κατά την περίοδο της θεραπείας συντήρησης. Έχει αναφερθεί νεφρική ανεπάρκεια κυρίως σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή υποκείμενη νεφρική ανεπάρκεια συμπεριλαμβανομένης της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Το φάρμακο συνήθως δεν συνιστάται σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης στένωσης νεφρικής αρτηρίας ή επί μονήρους λειτουργούντος νεφρού.

Υπόταση και έλλειψη ύδατος και ηλεκτρολυτών

Υπάρχει κίνδυνος αιφνίδιας υπότασης παρουσία προϋπάρχουσας έλλειψης νατρίου (ιδιαίτερα σε άτομα με στένωση της νεφρικής αρτηρίας). Συνεπώς, πρέπει να διενεργείται συστηματικός έλεγχος για κλινικά σημεία έλλειψης ύδατος και ηλεκτρολυτών, τα οποία μπορεί να εμφανιστούν με κάποιο παρεμβαλλόμενο επεισόδιο διάρροιας ή εμέτου. Στους ασθενείς αυτούς πρέπει να διενεργείται τακτική παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο πλάσμα.

Η σημαντική υπόταση μπορεί να απαιτεί ενδοφλέβια έγχυση ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Η παροδική υπόταση δεν αποτελεί αντένδειξη για τη συνέχιση της θεραπείας. Μετά την

ικανοποιητική αποκατάσταση του όγκου του αίματος και της αρτηριακής πίεσης, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει εκ νέου είτε σε μειωμένη δόση είτε με ένα μόνο εκ των συστατικών.

Επίπεδα καλίου

Ο συνδυασμός περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης δεν αποκλείει την εμφάνιση υποκαλιαιμίας, κυρίως σε διαβητικούς ασθενείς ή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Όπως συμβαίνει με κάθε αντιυπερτασικό παράγοντα που περιέχει διουρητικό, πρέπει να διενεργείται τακτική παρακολούθηση των επιπέδων καλίου στο πλάσμα.

Σχετικές με την περινδοπρίλη

Βήχας

Βήχας ξηρός έχει αναφερθεί με τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Χαρακτηρίζεται από το ότι επιμένει αλλά και από το ότι εξαφανίζεται με τη διακοπή της θεραπείας. Η ιατρογενής αιτιολογία πρέπει να εξετάζεται σε περίπτωση εμφάνισης αυτού του συμπτώματος. Εάν εξακολουθεί να προτιμάται η συνταγογράφηση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο συνέχισης της θεραπείας.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η αποτελεσματικότητα και η ανοχή της περινδοπρίλης, ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό, σε παιδιά και εφήβους, δεν έχουν τεκμηριωθεί.

Κίνδυνος αρτηριακής υπότασης και/ή νεφρικής ανεπάρκειας (σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, έλλειψης ύδατος και ηλεκτρολυτών, κλπ.)

Σημαντική διέγερση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης έχει παρατηρηθεί ιδίως όταν υπάρχει αξιοσημείωτη έλλειψη ύδατος και ηλεκτρολυτών (αυστηρή δίαιτα με περιορισμό του νατρίου ή παρατεταμένη διουρητική θεραπεία), σε ασθενείς με αρτηριακή πίεση που ήταν αρχικά χαμηλή, σε περίπτωση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή κίρρωσης με οίδημα και ασκίτη.

Ο αποκλεισμός αυτού του συστήματος με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης μπορεί κατά συνέπεια να προκαλέσει, κυρίως κατά την πρώτη χορήγηση και κατά τις δύο πρώτες εβδομάδες θεραπείας, απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης και/ή αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στο πλάσμα, που καταδεικνύουν λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια. Ενίοτε αυτή μπορεί να είναι οξεία κατά την εμφάνισή της, παρότι σπάνιο, και με μεταβλητό χρονικό διάστημα εμφάνισης.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η θεραπεία πρέπει επομένως να ξεκινά σε χαμηλότερη δόση και να αυξάνεται προοδευτικά.

Ηλικιωμένοι

Η νεφρική λειτουργία και τα επίπεδα καλίου πρέπει να ελέγχονται πριν την έναρξη της θεραπείας. Η αρχική δόση ρυθμίζεται στη συνέχεια ανάλογα με την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης, ιδίως σε περίπτωση έλλειψης ύδατος και ηλεκτρολυτών, ώστε να αποφεύγεται η απότομη εμφάνιση υπότασης.

Αθηροσκλήρωση

Κίνδυνος υπότασης υφίσταται για όλους τους ασθενείς, ωστόσο ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια, ξεκινώντας τη θεραπεία σε χαμηλή δόση.

Νεφραγγειακή υπέρταση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της νεφραγγειακής υπέρτασης είναι η επαναγγείωση. Ωστόσο, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης μπορεί να είναι χρήσιμοι σε ασθενείς που παρουσιάζουν νεφραγγειακή υπέρταση και περιμένουν να υποβληθούν σε διορθωτική επέμβαση ή όταν αυτή η επέμβαση δεν είναι δυνατή.

Εάν το Co-Perineva συνταγογραφηθεί σε ασθενείς με γνωστή ή πιθανολογούμενη στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει σε νοσοκομείο σε χαμηλή δόση και με παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων καλίου, καθώς ορισμένοι ασθενείς έχουν αναπτύξει λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια που ήταν αναστρέψιμη με τη διακοπή της θεραπείας.

Καρδιακή ανεπάρκεια/σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια

Σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (στάδιο IV), η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται υπό ιατρική παρακολούθηση και με μειωμένη αρχική δόση, συνεπώς ο συνδυασμός άλατος περινδοπρίλης με αργινίνη/ινδαπαμίδης δεν είναι κατάλληλος για τη χορήγηση της αρχικής δόσης. Δεν πρέπει να σταματά η θεραπεία με β-αποκλειστές σε υπερτασικούς ασθενείς με στεφανιαία ανεπάρκεια: ο αναστολέας ΜΕΑ πρέπει να προστίθεται στον β-αποκλειστή.

Διαβητικοί ασθενείς

Σε ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη (αυτόματη τάση για αύξηση των επιπέδων καλίου), η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται υπό ιατρική παρακολούθηση και με μειωμένη αρχική δόση.

Τα επίπεδα γλυκαιμίας πρέπει να παρακολουθούνται στενά σε διαβητικούς ασθενείς που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία με από στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα ή ινσουλίνη, κυρίως κατά τον πρώτο μήνα της θεραπείας με αναστολέα ΜΕΑ (βλ. παράγραφο 4.5).

Εθνολογικές διαφορές

Όπως και οι άλλοι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, η περινδοπρίλη φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματική στη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε άτομα μαύρης φυλής από ότι σε μη μαύρους, πιθανώς εξαιτίας του υψηλότερου επιπολασμού χαμηλών επιπέδων ρενίνης στον πληθυσμό των μαύρων υπερτασικών ατόμων.

Χειρουργική επέμβαση / Αναισθησία

Σε περίπτωση χορήγησης αναισθησίας, κυρίως όταν χρησιμοποιείται αναισθητικό που μπορεί να προκαλέσει υπόταση, είναι δυνατόν οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης να προκαλέσουν υπόταση.

Συνεπώς, συνιστάται διακοπή της θεραπείας μία ημέρα πριν την επέμβαση, όταν είναι δυνατόν, των μακράς διάρκειας δράσης αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, όπως είναι η περινδοπρίλη.

Αορτική στένωση ή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας / υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

Οι αναστολείς ΜΕΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με απόφραξη του χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας.

Ηπατική ανεπάρκεια

Οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν σπάνια συνδεθεί με σύνδρομο που ξεκινά με χολοστατικό ίκτερο και εξελίσσεται σε κεραυνοβόλο ηπατική νέκρωση και (ορισμένες φορές) σε θάνατο. Ο μηχανισμός αυτού του συνδρόμου δεν είναι κατανοητός. Ασθενείς υπό θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, οι οποίοι εκδηλώνουν ίκτερο ή σημαντικές αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων πρέπει να διακόπτουν τη χρήση του αναστολέα ΜΕΑ και να λαμβάνουν τη δέουσα ιατρική παρακολούθηση (βλ. παράγραφο 4.8).

Υπερκαλιαιμία

Αυξήσεις του καλίου ορού έχουν παρατηρηθεί σε ορισμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, συμπεριλαμβανομένης της περινδοπρίλης. Οι παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνουν νεφρική ανεπάρκεια, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, ηλικία (> 70 ετών), σακχαρώδη διαβήτη, παρεμβαλλόμενα επεισόδια, ιδίως αφυδάτωση, οξεία ρήξη καρδιακής αντιρρόπησης, μεταβολική οξέωση και ταυτόχρονη χρήση καλιοσυντηρητικών διουρητικών (π.χ., σπιρονολακτόνη, επλερενόνη, τριαμτερένη, αμιλορίδη…), συμπληρώματα καλίου ή υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο ή λήψη άλλων φαρμάκων που συνδέονται με αυξήσεις του καλίου ορού (π.χ. ηπαρίνες, κοτριμοξαζόλη γνωστή επίσης και ως τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, άλλοι αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, ακέτυλοσαλικυλικό οξύ ≥ 3 g/ημέρα, αναστολείς της COX-2 και μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες όπως κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους, τριμεθοπρίμη). Η χρήση συμπληρωμάτων καλίου, καλιοσυντηρητικών διουρητικών ή υποκατάστατων άλατος που περιέχουν κάλιο, ιδιαίτερα σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία, μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξηση του καλίου ορού. Η υπερκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει σοβαρές και, ενίοτε,

θανατηφόρες αρρυθμίες. Εάν η ταυτόχρονη χρήση των προαναφερθέντων παραγόντων κρίνεται απαραίτητη, αυτοί θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και με συχνή παρακολούθηση του καλίου ορού (βλ. παράγραφο 4.5).

Σχετικές με την ινδαπαμίδη:

Ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών Επίπεδα νατρίου

Πρέπει να ελέγχονται πριν την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Η μείωση των επιπέδων νατρίου μπορεί αρχικά να είναι ασυμπτωματική και για το λόγο αυτό είναι σημαντικός ο τακτικός έλεγχος. Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται πιο συχνά σε ηλικιωμένους και κιρρωτικούς ασθενείς (βλ. παραγράφους 4.8 και 4.9).

Οποιαδήποτε διουρητική αγωγή μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία, με πολύ σοβαρές επιπτώσεις ορισμένες φορές. Υπονατριαιμία με υποογκαιμία μπορεί να προκαλέσουν αφυδάτωση και ορθοστατική υπόταση. Η ταυτόχρονη απώλεια ιόντων χλωρίου μπορεί να οδηγήσει σε δευτερογενή αντισταθμιστική μεταβολική αλκάλωση: η επίπτωση και ο βαθμός αυτής της επίδρασης είναι ήπια.

Επίπεδα καλίου

Η έλλειψη καλίου με υποκαλιαιμία αποτελεί μείζονα κίνδυνο με τα θειαζιδικά διουρητικά και τα παρόμοιας δράσης διουρητικά. Η υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει μυϊκές διαταραχές. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ραβδομυόλυσης κυρίως στο πλαίσιο σοβαρής υποκαλιαιμίας. Ο κίνδυνος εμφάνισης χαμηλών επιπέδων καλίου (< 3,4 mmol/l) πρέπει να προλαμβάνεται σε ορισμένες ομάδες υψηλού κινδύνου όπως είναι οι ηλικιωμένοι και/ή οι υποσιτιζόμενοι, είτε ακολουθούν πολυφαρμακευτική αγωγή είτε όχι, οι κιρρωτικοί ασθενείς με οίδημα και ασκίτη, οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο και οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υποκαλιαιμία αυξάνει την καρδιακή τοξικότητα των καρδιακών γλυκοσιδών και τον κίνδυνο διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.

Τα άτομα που εμφανίζουν επιμήκυνση του διαστήματος QT, είτε συγγενούς είτε ιατρογενούς αιτιολογίας, διατρέχουν κίνδυνο επίσης. Η υποκαλιαιμία, όπως και η βραδυκαρδία, δρα ως παράγοντας που ευνοεί την εμφάνιση σοβαρών διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, ιδίως της κοιλιακής ταχυκαρδίας δίκην ριπιδίου (torsades de pointes), η οποία ενδεχομένως να είναι θανατηφόρα.

Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητο να γίνεται πιο συχνός έλεγχος των επιπέδων καλίου. Η πρώτη μέτρηση των επιπέδων καλίου στο πλάσμα πρέπει να διενεργείται κατά την πρώτη εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας.

Σε περίπτωση ανίχνευσης χαμηλών επιπέδων καλίου, απαιτείται διόρθωση. Η υποκαλιαιμία που διαπιστώνεται σε συνδυασμό με χαμηλή συγκέντρωση μαγνησίου στον ορό μπορεί να είναι ανθεκτική στη θεραπεία, εκτός εάν διορθωθεί το μαγνήσιο ορού.

Μαγνήσιο πλάσματος

Έχει δειχθεί ότι οι θειαζίδες και τα παρόμοιας δράσης διουρητικά συμπεριλαμβανομένης της ινδαπαμίδης αυξάνουν την απέκκριση μαγνησίου από τα ούρα, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε υπομαγνησιαιμία (βλ. παράγραφο 4.5 και 4.8).

Επίπεδα ασβεστίου

Τα θειαζιδικά διουρητικά και τα παρόμοιας δράσης διουρητικά ενδέχεται να μειώσουν την απέκκριση ασβεστίου από τα ούρα και να προκαλέσουν μία ήπια και παροδική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο πλάσμα. Μία σημαντική αύξηση στα επίπεδα ασβεστίου μπορεί να σχετίζεται με μη διαγνωσμένο υπερπαραθυρεοειδισμό. Στην περίπτωση αυτή, πρέπει να σταματήσει η θεραπεία πριν τον έλεγχο της λειτουργίας του παραθυρεοειδούς.

Γλυκόζη αίματος

Η παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος είναι σημαντική για τους διαβητικούς ασθενείς, κυρίως όταν τα επίπεδα καλίου είναι χαμηλά.

Ουρικό οξύ

Σε ασθενείς με υπερουριχαιμία ενδέχεται να αυξηθεί η προδιάθεση για παροξυσμούς ουρικής αρθρίτιδας.

Νεφρική λειτουργία και διουρητικά

Τα θειαζιδικά διουρητικά και τα παρόμοιας δράσης διουρητικά είναι πλήρως αποτελεσματικά μόνο όταν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική ή ελαφρώς διαταραγμένη (επίπεδα κρεατινίνης χαμηλότερα από περίπου 25 mg/l, δηλ. 220 μmol/l για έναν ενήλικα).

Σε ηλικιωμένα άτομα, η τιμή των επιπέδων κρεατινίνης στο πλάσμα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία, το σωματικό βάρος και το φύλο του ασθενή, με βάση τον τύπο του Cockroft:

cl^cr = (140 - ηλικία) x σωματικό βάρος / 0,814 x επίπεδο κρεατινίνης στο πλάσμα όπου: η ηλικία εκφράζεται σε έτη,

το σωματικό βάρος σε kg,

το επίπεδο κρεατινίνης στο πλάσμα σε micromol/l.

O τύπος αυτός ισχύει για ηλικιωμένους άνδρες, ενώ για τις γυναίκες θα πρέπει να προσαρμόζεται πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα επί 0,85.

Η υποογκαιμία, λόγω της απώλειας ύδατος και νατρίου που προκαλείται από το διουρητικό στην αρχή της θεραπείας, επιφέρει μείωση της σπειραματικής διήθησης. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα αύξηση των επιπέδων ουρίας και κρεατινίνης του αίματος. Αυτή η παροδική λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια δεν έχει καμία ανεπιθύμητη επίπτωση σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, μπορεί όμως να επιδεινώσει μία προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία.

Αθλητές

Οι αθλητές πρέπει να είναι ενήμεροι ότι το προϊόν αυτό περιέχει μία δραστική ουσία η οποία μπορεί να προκαλέσει θετική αντίδραση σε ελέγχους ντόπινγκ.

Χοριοειδική εξίδρωση, οξεία μυωπία και δευτερογενές γλαύκωμα κλειστής γωνίας

Η σουλφοναμίδη ή φάρμακα που είναι παράγωγα σουλφοναμίδης μπορούν να προκαλέσουν μια ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση που οδηγεί σε χοριοειδική εξίδρωση με έλλειμμα στο οπτικό πεδίο, παροδική μυωπία και οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν οξεία έναρξη της μείωσης της οπτικής οξύτητας ή οφθαλμικό πόνο και συνήθως εκδηλώνονται εντός ωρών έως εβδομάδων από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου. Η μη χορήγηση θεραπείας σε οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη απώλεια της όρασης. Η κύρια θεραπεία συνίσταται σε διακοπή λήψης του φαρμάκου το ταχύτερο δυνατόν. Εάν η ενδοφθάλμια πίεση παραμένει μη ελεγχόμενη, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης άμεσων ιατρικών ή χειρουργικών θεραπειών. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση οξέος γλαυκώματος κλειστής γωνίας μπορεί να περιλαμβάνουν ιστορικό αλλεργίας σε σουλφοναμίδη ή στην πενικιλλίνη.

Έκδοχα

Το φάρμακο αυτό περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά δισκίο, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου».

Κοινές για την περινδοπρίλη και την ινδαπαμίδη:

Ταυτόχρονη χρήση μη συνιστώμενη:

• Λίθιο: Έχουν αναφερθεί αναστρέψιμες αυξήσεις στις συγκεντρώσεις λιθίου στον ορό και τοξικότητα κατά την ταυτόχρονη χορήγηση λιθίου με αναστολείς ΜΕΑ. Η χρήση περινδοπρίλης σε συνδυασμό με ινδαπαμίδη μαζί με λίθιο δεν συνιστάται, αλλά εάν ο συνδυασμός κριθεί ότι είναι απαραίτητος, πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά τα επίπεδα λιθίου στον ορό (βλ. παράγραφο 4.4).

  Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή:

• Βακλοφαίνη: Αυξημένη αντιυπερτασική δράση. Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και προσαρμογή της δοσολογίας του αντιυπερτασικού, εάν είναι απαραίτητο.

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φαρμακευτικά προϊόντα (ΜΣΑΦ) (συμπεριλαμβανομένου του ακετυλοσαλικυλικού οξέος ≥ 3 g/ημέρα): κατά την ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (δηλ. ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε αντιφλεγμονώδη δοσολογικά σχήματα, αναστολείς της COX-2 και μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ) μπορεί να συμβεί εξασθένιση της αντιυπερτασικής δράσης. Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ και ΜΣΑΦ μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης πιθανής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, και σε αύξηση του καλίου ορού, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχουσα πτωχή νεφρική λειτουργία. Ο συνδυασμός πρέπει να χορηγείται με προσοχή, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους. Οι ασθενείς πρέπει να ενυδατώνονται επαρκώς και να δίνεται προσοχή στην παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της ταυτόχρονης θεραπείας και στη συνέχεια περιοδικά.

  Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί κάποια προσοχή:

• Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά) του τύπου της ιμιπραμίνης, νευροληπτικά: Αυξημένη αντιυπερτασική δράση και αυξημένος κίνδυνος ορθοστατικής υπότασης (αθροιστική δράση).

  Σχετικές με την περινδοπρίλη:

  Τα δεδομένα από κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι ο διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΣΡΑΑ) μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστoλέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων συμβάντων όπως υπόταση, υπερκαλιαιμία και μειωμένη νεφρική λειτουργία (συμπεριλαμβανομένης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας) σε σύγκριση με τη χρήση ενός μόνου παράγοντα που δρα στο ΣΡΑΑ (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.1).

  Φάρμακα που επάγουν υπερκαλιαιμία

  Κάποια φάρμακα ή θεραπευτικές κατηγορίες μπορεί να αυξήσουν την εμφάνιση υπερκαλιαιμίας: αλισκιρένη, άλατα καλίου, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, ΜΣΑΦ, ηπαρίνες, ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες όπως κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους, τριμεθοπρίμη. Ο συνδυασμός αυτών των φαρμάκων αυξάνει τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας.

  Ταυτόχρονη χρήση που αντενδείκνυται (βλ. παράγραφο 4.3):

• Aλισκιρένη: Σε διαβητικούς ή σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία, αυξάνεται ο κίνδυνος υποκαλιαιμίας, επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας και της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

• Εξωσωματικές αγωγές: Εξωσωματικές αγωγές που οδηγούν σε επαφή του αίματος με αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες, όπως η αιμοκάθαρση ή η αιμοδιήθηση με ορισμένες μεμβράνες υψηλής ροής (π.χ. μεμβράνες πολυακρυλονιτριλίου) και η αφαίρεση χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών με θειική δεξτράνη, λόγω του αυξημένου κινδύνου σοβαρών αναφυλακτοειδών αντιδράσεων (βλ. παράγραφο 4.3). Εάν απαιτείται μια τέτοια θεραπεία, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης μιας μεμβράνης αιμοκάθαρσης διαφορετικού τύπου ή ενός αντιυπερτασικόύ παράγοντα διαφορετικής κατηγορίας.

• Σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη: Η ταυτόχρονη χρήση περινδοπρίλης με σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη αντενδείκνυται καθώς η ταυτόχρονη αναστολή της νεπριλυσίνης και του ΜΕΑ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αγγειοοιδήματος. Δεν πρέπει να ξεκινά η θεραπεία με σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη μέχρι να παρέλθουν 36 ώρες από τη λήψη της τελευταίας δόσης της θεραπείας με περινδοπρίλη. Η θεραπεία με περινδοπρίλη δεν πρέπει να ξεκινά μέχρι να παρέλθουν 36 ώρες από τη λήψη της τελευταίας δόσης σακουμπτρίλης/βαλσαρτάνης (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

  Ταυτόχρονη χρήση μη συνιστώμενη:

• Aλισκιρένη: Σε ασθενείς εκτός των ασθενών με διαβήτη ή με νεφρική δυσλειτουργία, αυξάνεται ο κίνδυνος υπερκαλιαιμίας, επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας και καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας (βλ. παράγραφο 4.4).

• Συγχορηγούμενη θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ και αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης: Έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία ότι σε ασθενείς με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια ή διαβήτη με βλάβη τελικού οργάνου, η ταυτόχρονη θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ και αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης συνδέεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης υπότασης, συγκοπής, υπερκαλιαιμίας και επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας (συμπεριλαμβανομένης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας) συγκριτικά με τη χρήση ενός μόνου παράγοντα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης. Ο διπλός αποκλεισμός (π.χ. συνδυάζοντας έναν αναστολέα ΜΕΑ με έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ) πρέπει να περιορίζεται σε εξατομικευμένα καθορισμένα περιστατικά με στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, των επιπέδων καλίου και της αρτηριακής πίεσης (βλ. παράγραφο 4.4).

• Εστραμουστίνη: Κίνδυνος αυξημένων ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως αγγειονευρωτικό οίδημα (αγγειοοίδημα).

• Κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη): Οι ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για υπερκαλιαιμία (βλ. παράγραφο 4.4).

• Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (π.χ. τριαμτερένη, αμιλορίδη), κάλιο (άλατα): Υπερκαλιαιμία (δυνάμει θανατηφόρα), ιδιαίτερα σε συνδυασμό με νεφρική δυσλειτουργία (αθροιστική υπερκαλιαιμική δράση). Ο συνδυασμός περινδοπρίλης με τα προαναφερθέντα φάρμακα δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4). Εάν, ωστόσο, ενδείκνυται η ταυτόχρονη χρήση, αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και να διενεργείται συχνή παρακολούθηση του καλίου ορού. Για τη χρήση σπιρονολακτόνης σε καρδιακή ανεπάρκεια, βλ. παράγραφο «Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή».

  Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή:

• Αντιδιαβητικοί παράγοντες (ινσουλίνη, από στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες): Επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ και αντιδιαβητικών φαρμάκων (ινσουλίνη, από στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες) ενδέχεται να προκαλέσει αυξημένη υπογλυκαιμική δράση με κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Το φαινόμενο αυτό είναι περισσότερο πιθανό να εκδηλωθεί κατά τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας συνδυασμού και σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.

• Μη καλιοσυντηρητικά διουρητικά: Ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά και ιδίως εκείνοι που παρουσιάζουν μείωση όγκου και/ή άλατος, ενδέχεται να εμφανίσουν υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης μετά την έναρξη θεραπείας με αναστολέα ΜΕΑ. Η πιθανότητα υποτασικής δράσης μπορεί να μειωθεί με διακοπή του διουρητικού, αυξάνοντας τον όγκο ή την πρόσληψη άλατος πριν την έναρξη της θεραπείας με χαμηλές και προοδευτικά αυξανόμενες δόσεις περινδοπρίλης.

  Στην αρτηριακή υπέρταση, όταν η προηγούμενη διουρητική θεραπεία μπορεί να έχει προκαλέσει μείωση άλατος/όγκου, είτε πρέπει να διακόπτεται το διουρητικό πριν την έναρξη χορήγησης αναστολέα ΜΕΑ, όπου μπορεί στη συνέχεια να χορηγηθεί εκ νέου ένα μη καλιοσυντηρητικό διουρητικό, είτε να ξεκινά η χορήγηση αναστολέα ΜΕΑ σε χαμηλή δοσολογία και να αυξάνεται προοδευτικά.

  Στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια όπου λαμβάνεται θεραπεία με διουρητικό, η χορήγηση αναστολέα ΜΕΑ πρέπει να ξεκινά σε πολύ χαμηλή δοσολογία, ει δυνατόν αφότου μειωθεί η δοσολογία του συνδυαζόμενου μη καλιοσυντηρητικού διουρητικού. Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία (επίπεδα κρεατινίνης) κατά τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας με αναστολέα ΜΕΑ.

• Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (επλερενόνη, σπιρονολακτόνη): Με επλερενόνη ή σπιρονολακτόνη σε δόσεις μεταξύ 12,5 mg έως 50 mg την ημέρα και με χαμηλές δόσεις αναστολέων ΜΕΑ:

  Στη θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας κατηγορίας II-IV (NYHA) με κλάσμα εξώθησης <40% και προηγούμενη αγωγή με αναστολείς ΜΕΑ και διουρητικά της αγκύλης, κίνδυνος

  υπερκαλιαιμίας, δυνάμει θανατηφόρας, ιδιαίτερα σε περίπτωση μη τήρησης των συνταγογραφικών συστάσεων του συνδυασμού αυτού.

  Πριν την έναρξη χορήγησης του συνδυασμού, να ελέγχεται η απουσία υπερκαλιαιμίας και νεφρικής δυσλειτουργίας. Συνιστάται στενή παρακολούθηση της καλιαιμίας και της κρεατινιναιμίας τον πρώτο μήνα θεραπείας, μία φορά την εβδομάδα αρχικά και μία φορά το μήνα στη συνέχεια.

• Ρασεκαντοτρίλη: Είναι γνωστό ότι οι αναστολείς ΜΕΑ (π.χ. περινδοπρίλη) προκαλούν αγγειοοίδημα. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί όταν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με ρασεκαντοτρίλη (ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση της οξείας διάρροιας).

• Αναστολείς mTOR (π.χ. σιρόλιμους, εβερόλιμους, τεμσιρόλιμους): Ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με αναστολείς mTOR μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αγγειοοίδημα (βλ. παράγραφο 4.4).

  Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί κάποια προσοχή:

• Αντιυπερτασικοί παράγοντες και αγγειοδιασταλτικά: Η ταυτόχρονη χρήση αυτών των παραγόντων μπορεί να αυξήσει τις υποτασικές δράσεις της περινδοπρίλης. Η ταυτόχρονη χρήση με νιτρογλυκερίνη και άλλα νιτρώδη, ή άλλα αγγειοδιασταλτικά, μπορεί να μειώσει περαιτέρω την αρτηριακή πίεση.

• Αλλοπουρινόλη, κυτταροστατικοί ή ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, συστηματικά κορτικοστεροειδή ή προκαϊναμίδη: Η ταυτόχρονη χορήγηση με αναστολείς ΜΕΑ μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για λευκοπενία (βλ. παράγραφο 4.4).

• Αναισθητικά φάρμακα: Οι αναστολείς ΜΕΑ μπορεί να ενισχύσουν την υποτασική δράση ορισμένων αναισθητικών φαρμάκων (βλ. παράγραφο 4.4).

• Γλιπτίνες (λιναγλιπτίνη, σαξαγλιπτίνη, σιταγλιπτίνη, βιλδαγλιπτίνη): Αυξημένος κίνδυνος αγγειοοιδήματος, λόγω της μειωμένης δραστηριότητας της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης IV (DPP-IV) από τη γλιπτίνη, σε ασθενείς που υποβάλλονται ταυτόχρονα σε θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ.

• Συμπαθομιμητικά: Τα συμπαθομιμητικά μπορεί να μειώσουν την αντιυπερτασική δράση των αναστολέων ΜΕΑ.

• Χρυσός: Νιτριτοειδείς αντιδράσεις (συμπτώματα που περιλαμβάνουν έξαψη του προσώπου, ναυτία, έμετο και υπόταση) έχουν σπάνια αναφερθεί σε ασθενείς υπό θεραπεία με ενέσιμο χρυσό (αουροθειομαλικό νάτριο) και ταυτόχρονη θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ συμπεριλαμβανομένης της περινδοπρίλης.

  Σχετικές με την ινδαπαμίδη:

  Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή:

• Φάρμακα που επάγουν κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου (torsades de pointes): Λόγω του κινδύνου υποκαλιαιμίας, η ινδαπαμίδη πρέπει να χορηγείται με προσοχή όταν συνδυάζεται με φαρμακευτικά προϊόντα που επάγουν κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου όπως είναι μεταξύ άλλων: οι αντιαρρυθμικοί παράγοντες κατηγορίας Ια (π.χ. κινιδίνη, υδροκινιδίνη, δισοπυραμίδη), οι αντιαρρυθμικοί παράγοντες κατηγορίας III (π.χ. αμιοδαρόνη, δοφετιλίδη, ιβουτιλίδη, βρετύλιο, σοταλόλη), ορισμένες αντιψυχωσικές φαινοθειαζίνες (π.χ. χλωροπρομαζίνη, κυαμεμαζίνη, λεβομεπρομαζίνη, θειοριδαζίνη, τριφλουοπεραζίνη), βενζαμίδια (π.χ. αμισουλπρίδη, σουλπιρίδη, σουλτοπρίδη, τιαπρίδη), βουτυροφαινόνες (π.χ. δροπεριδόλη, αλοπεριδόλη), άλλα νευροληπτικά (π.χ. πιμοζίδη), άλλες ουσίες (π.χ. μπεπριδίλη, σισαπρίδη, διφεμανίλη, ερυθρομυκίνη IV, αλοφαντρίνη, μιζολαστίνη, μοξιφλοξασίνη, πενταμιδίνη, σπαρφλοξασίνη, βινκαμίνη IV, μεθαδόνη, αστεμιζόλη, τερφεναδίνη). Πρόληψη των χαμηλών επιπέδων καλίου και διόρθωση εάν απαιτείται: παρακολούθηση του διαστήματος QT.

• Φάρμακα που μειώνουν το κάλιο: αμφοτερικίνη B (ενδοφλέβια οδός), γλυκοκορτικοειδή και αλατοκορτικοειδή (συστηματική οδός), τετρακοσακτίδη, διεγερτικά καθαρτικά: Αυξημένος κίνδυνος χαμηλών επιπέδων καλίου (αθροιστική δράση). Παρακολούθηση των επιπέδων καλίου και διόρθωση εάν απαιτείται. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε περιπτώσεις θεραπείας με δακτυλίτιδα. Πρέπει να χρησιμοποιούνται μη διεγερτικά καθαρτικά.

• Σκευάσματα με δακτυλίτιδα: Η υποκαλιαιμία και/ή η υπομαγνησιαιμία ευνοούν τις τοξικές επιδράσεις της δακτυλίτιδας. Τα επίπεδα καλίου, μαγνησίου στο πλάσμα και το ηλεκτροκαρδιογράφημα πρέπει να παρακολουθούνται και η θεραπεία να προσαρμόζεται, εάν απαιτείται.

• Αλλοπουρινόλη: Η ταυτόχρονη θεραπεία με ινδαπαμίδη ενδέχεται να αυξήσει τη συχνότητα εμφάνισης αντιδράσεων υπερευαισθησίας στην αλλοπουρινόλη.

  Ταυτόχρονη χρήση που απαιτεί κάποια προσοχή:

• Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη, τριαμτερένη): Παρόλο που η ορθολογική χρήση των συνδυασμών είναι χρήσιμη σε κάποιους ασθενείς, μπορεί να συμβεί υποκαλιαιμία ή υπερκαλιαιμία (ειδικά σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή διαβήτη). Πρέπει να διενεργείται παρακολούθηση του καλίου στο πλάσμα και του ΗΚΓ και, εάν απαιτείται, να επανεξετάζεται η θεραπεία.

• Μετφορμίνη: Γαλακτική οξέωση εξαιτίας της μετφορμίνης λόγω πιθανής λειτουργικής νεφρικής ανεπάρκειας που συνδέεται με τη χορήγηση διουρητικών και ιδίως των διουρητικών της αγκύλης. Να μην χρησιμοποιείται μετφορμίνη όταν τα επίπεδα κρεατινίνης στο πλάσμα υπερβαίνουν τα 15 mg/l (135 micromol/l) στους άνδρες και τα 12 mg/l (110 micromol/l) στις γυναίκες.

• Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα: Σε περίπτωση αφυδάτωσης που προκαλείται από διουρητικά, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα κατά τη χρήση υψηλών δόσεων ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων. Πρέπει να γίνεται επανενυδάτωση πριν από τη χορήγηση της ιωδιούχου ουσίας.

• Ασβέστιο (άλατα): Κίνδυνος αυξημένων επιπέδων ασβεστίου με μειωμένη αποβολή ασβεστίου στα ούρα.

• Κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους: Κίνδυνος αυξημένων επιπέδων κρεατινίνης χωρίς μεταβολή των κυκλοφορούντων επιπέδων κυκλοσπορίνης, ακόμα και όταν δεν υπάρχει έλλειψη άλατος και ύδατος.

• Κορτικοστεροειδή, τετρακοσακτίδη (συστηματική οδός): Μείωση της αντιυπερτασικής δράσης (κατακράτηση άλατος και ύδατος λόγω των κορτικοστεροειδών).

Λόγω των επιδράσεων στην κύηση και τη γαλουχία των επιμέρους συστατικών αυτού του προϊόντος συνδυασμού, το Co-Perineva δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης. Το Co-Perineva αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου της κύησης.

Το Co-Perineva δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Συνεπώς πρέπει να αποφασιστεί εάν θα διακοπεί ο θηλασμός ή θα διακοπεί η θεραπεία με το Co-Perineva, λαμβάνοντας υπόψη τη σημασία αυτής της θεραπείας για τη μητέρα.

Κύηση

Σχετικά με την περινδοπρίλη:

Οι επιδημιολογικές ενδείξεις αναφορικά με τον κίνδυνο τερατογένεσης μετά από έκθεση σε αναστολείς ΜΕΑ κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης δεν έχουν οδηγήσει σε σαφή συμπεράσματα. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλειστεί μια μικρή αύξηση του κινδύνου. Ασθενείς που προγραμματίζουν κύηση πρέπει να μεταβαίνουν σε εναλλακτικές αντιυπερτασικές θεραπείες που έχουν τεκμηριωμένο προφίλ ασφάλειας για χρήση κατά την κύηση, εκτός εάν η συνέχιση της θεραπείας με αναστολέα ΜΕΑ κρίνεται σημαντική.

Όταν διαγιγνώσκεται κύηση, η θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ πρέπει να σταματά αμέσως και, εάν ενδείκνυται, πρέπει να ξεκινά εναλλακτική θεραπεία.

Είναι γνωστό ότι η έκθεση σε θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης προκαλεί εμβρυοτοξικότητα στον άνθρωπο (μειωμένη νεφρική λειτουργία, ολιγοϋδράμνιο, καθυστέρηση οστεοποίησης του κρανίου) και νεογνική τοξικότητα (νεφρική ανεπάρκεια, υπόταση, υπερκαλιαιμία). (Βλ. παράγραφο 5.3). Σε περίπτωση που έχει συμβεί έκθεση σε αναστολείς ΜΕΑ από το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, συνιστάται υπερηχογραφικός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας και του κρανίου. Βρέφη των οποίων οι μητέρες έχουν λάβει αναστολείς ΜΕΑ πρέπει να παρακολουθούνται στενά για υπόταση (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

Σχετικά με την ινδαπαμίδη:

Δεν διατίθενται ή είναι περιορισμένα τα δεδομένα (περιπτώσεις έκβασης εγκυμοσύνης λιγότερες από 300) από τη χρήση της ινδαπαμίδης σε έγκυες γυναίκες. Η παρατεταμένη έκθεση σε θειαζίδη κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης μπορεί να μειώσει τον όγκο πλάσματος της μητέρας καθώς επίσης και τη μητροπλακουντιακή ροή αίματος, το οποίο μπορεί να προκαλέσει εμβρυοπλακουντιακή ισχαιμία και επιβράδυνση της ανάπτυξης.

Μελέτες σε ζώα δεν κατέδειξαν άμεση ή έμμεση τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα (βλ. παράγραφο 5.3).

Σαν προληπτικό μέτρο, είναι προτιμητέο να αποφεύγεται η χρήση της ινδαπαμίδης κατά τη διάρκεια της κύησης.

Θηλασμός

Το Co-Perineva δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.

Σχετικά με την περινδοπρίλη:

Λόγω του ότι δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με τη χρήση της περινδοπρίλης κατά τη διάρκεια του θηλασμού, η περινδορπίλη δεν συνιστάται και είναι προτιμότερες εναλλακτικές αντιυπερτασικές αγωγές με καλύτερα τεκμηριωμένα προφίλ ασφάλειας για χρήση κατά τη διάρκεια του θηλασμού, κυρίως κατά το θηλασμό νεογέννητου ή πρόωρου βρέφους.

Σχετικά με την ινδαπαμίδη:

Υπάρχουν ανεπαρκείς πληροφορίες σχετικά με την απέκκριση της ινδαπαμίδης/των μεταβολιτών της στο ανθρώπινο γάλα. Μπορεί να εκδηλωθεί υπερευαισθησία στα φάρμακα που είναι παράγωγα σουλφοναμίδης και υποκαλιαιμία. Ο κίνδυνος στα νεογέννητα/βρέφη δεν μπορεί να αποκλειστεί.

Η ινδαπαμίδη σχετίζεται στενά με τα θειαζιδικά διουρητικά τα οποία έχουν συνδεθεί, κατά το θηλασμό, με μείωση ή ακόμα και με καταστολή της παραγωγής γάλακτος.

Η ινδαπαμίδη δεν συνιστάται κατά το θηλασμό.

Γονιμότητα

Κοινά σε περινδοπρίλη και ινδαπαμίδη:

Μελέτες αναπαραγωγικής τοξικότητας δεν έχουν δείξει επίδραση στη γονιμότητα σε θηλυκούς και αρσενικούς αρουραίους (βλ. παράγραφο 5.3).

Δεν αναμένονται επιδράσεις στη γονιμότητα για τον άνθρωπο.

ν

Σχετικές με την περινδοπρίλη και την ινδαπαμίδη και με το Co-Perineva:

Καμία από τις δυο δραστικές ουσίες ούτε και το Co-Perineva δεν επηρεάζουν την εγρήγορση, είναι όμως πιθανόν να παρατηρηθούν μεμονωμένες αντιδράσεις σε ορισμένους ασθενείς λόγω πτώσης της αρτηριακής πίεσης, ιδιαίτερα στην αρχή της θεραπείας ή κατά το συνδυασμό με άλλη αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή.

Κατά συνέπεια, είναι πιθανόν να μειωθεί η ικανότητα οδήγησης ή χειρισμού μηχανημάτων.

α. Περίληψη του προφίλ ασφάλειας

Η χορήγηση περινδοπρίλης αναστέλλει τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και τείνει να μειώνει την απώλεια καλίου που προκαλείται από την ινδαπαμίδη.

Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι:

• με περινδοπρίλη: ζάλη, κεφαλαλγία, παραισθησία, δυσγευσία, οπτική διαταραχή, ίλιγγος, εμβοές, υπόταση, βήχας, δύσπνοια, κοιλιακό άλγος, δυσκοιλιότητα, δυσπεψία, διάρροια, ναυτία, έμετος, κνησμός, εξάνθημα, μυϊκοί σπασμοί και εξασθένιση.

• με ινδαπαμίδη: υποκαλιαιμία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας, κυρίως δερματολογικές, σε άτομα με προδιάθεση σε αλλεργικές και ασθματικές αντιδράσεις και κηλιδοβλατιδώδη εξανθήματα.

  β. Λίστα ανεπιθύμητων ενεργειών σε μορφή πίνακα

  Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια κλινικών δοκιμών και/ή κατά τη χρήση μετά την κυκλοφορία στην αγορά και έχουν ταξινομηθεί με βάση την ακόλουθη συχνότητα:

• Πολύ συχνές (≥ 1/10)

  - Συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10)

  - Όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100)

  - Σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1.000)

• Πολύ σπάνιες (< 1/10.000)

• Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα)

  Κατηγορία Οργανικού Συστήματοςσύμφωνα με το MedDRA	Ανεπιθύμητες Ενέργειες	Συχνότητα
  		Περινδοπρίλη	Ινδαπαμίδη
  Λοιμώξεις και παρασιτώσεις	Ρινίτιδα	Πολύ σπάνιες	-
  Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος	Ηωσινοφιλία	Όχι συχνές*	-
  	Ακοκκιοκυτταραιμία (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	Πολύ σπάνιες
  	Απλαστική αναιμία	-	Πολύ σπάνιες
  	Πανκυτταροπενία	Πολύ σπάνιες	-
  	Λευκοπενία	Πολύ σπάνιες	Πολύ σπάνιες
  	Ουδετεροπενία (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	-
  	Αιμολυτική αναιμία	Πολύ σπάνιες	Πολύ σπάνιες
  	Θρομβοπενία (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	Πολύ σπάνιες
  Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος	Υπερευαισθησία (αντιδράσεις, κυρίως δερματολογικές σε άτομα με προδιάθεση σε αλλεργικές και ασθματικές αντιδράσεις)	-	Συχνές
  Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος	Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)	Σπάνιες	-
  Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης	Υπογλυκαιμία (βλ. παραγράφους 4.4 και4.5)	Όχι συχνές*	-
  	Υπερκαλιαιμία αναστρέψιμη με τη διακοπή της θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.4)	Όχι συχνές*	-
  	Υπονατριαιμία (βλ. παράγραφο 4.4)	Όχι συχνές*	Όχι συχνές
  	Υπερασβεστιαιμία	-	Πολύ σπάνιες
  	Υποκαλιαιμία (βλ. παράγραφο 4.4)	-	Συχνές

  	Υποχλωραιμία	-	Σπάνιες
  	Υπομαγνησιαιμία	-	Σπάνιες
  Ψυχιατρικές διαταραχές	Μεταβολές της διάθεσης	Όχι συχνές	-
  	Διαταραχές ύπνου	Όχι συχνές	-
  	Κατάθλιψη	Όχι συχνές	-
  	Σύγχυση	Πολύ σπάνιες	-
  Διαταραχές του νευρικού συστήματος	Ζάλη	Συχνές	-
  	Κεφαλαλγία	Συχνές	Σπάνιες
  	Παραισθησία	Συχνές	Σπάνιες
  	Δυσγευσία	Συχνές	-
  	Υπνηλία	Όχι συχνές*	-
  	Συγκοπή	Όχι συχνές*	Μη γνωστές
  	Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο πιθανώς δευτερογενές της υπερβολικής υπότασης σεασθενείς υψηλού κινδύνου (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	-
  	Πιθανότητα εμφάνισης ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε περίπτωση ηπατικήςανεπάρκειας (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4)	-	Μη γνωστές
  Οφθαλμικές διαταραχές	Οπτική διαταραχή	Συχνές	Μη γνωστές
  	Μυωπία (βλ. παράγραφο 4.4)	-	Μη γνωστές
  	Θαμπή όραση	-	Μη γνωστές
  	Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας	-	Μη γνωστές
  	Χοριοειδική εξίδρωση	-	Μη γνωστές
  Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου	Ίλιγγος	Συχνές	Σπάνιες
  	Εμβοές	Συχνές	-
  Καρδιακές διαταραχές	Αίσθημα παλμών	Όχι συχνές*	-
  	Ταχυκαρδία	Όχι συχνές*	-
  	Στηθάγχη (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	-
  	Αρρυθμία (συμπεριλαμβανομένων βραδυκαρδίας, κοιλιακής ταχυκαρδίας και κολπικής μαρμαρυγής)	Πολύ σπάνιες	Πολύ σπάνιες
  	Έμφραγμα μυοκαρδίου πιθανώς δευτερογενές της υπερβολικής υπότασης σεασθενείς υψηλού κινδύνου (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	-
  	Κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου(Torsade de pointes) (δυνάμει θανατηφόρα) (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5)	-	Μη γνωστές
  Αγγειακές διαταραχές	Υπόταση (και επιδράσεις που σχετίζονται με την υπόταση) (βλ. παράγραφο 4.4)	Συχνές	Πολύ σπάνιες
  	Αγγειίτιδα	Όχι συχνές*	-
  	Έξαψη	Σπάνιες	-
  	Φαινόμενο Raynaud	Μη γνωστές
  Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, τουθώρακα και του μεσοθωράκιου	Βήχας (βλ. παράγραφο 4.4)	Συχνές	-
  	Δύσπνοια	Συχνές	-
  	Βρογχόσπασμος	Όχι συχνές	-
  	Ηωσινοφιλική πνευμονία	Πολύ σπάνιες	-

  Διαταραχές του γαστρεντερικού	Κοιλιακό άλγος	Συχνές	-
  	Δυσκοιλιότητα	Συχνές	Σπάνιες
  	Διάρροια	Συχνές	-
  	Δυσπεψία	Συχνές	-
  	Ναυτία	Συχνές	Σπάνιες
  	Έμετος	Συχνές	Όχι συχνές
  	Ξηροστομία	Όχι συχνές	Σπάνιες
  	Παγκρεατίτιδα	Πολύ σπάνιες	Πολύ σπάνιες
  Διαταραχές του ήπατος και τωνχοληφόρων	Ηπατίτιδα (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	Μη γνωστές
  	Μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία	-	Πολύ σπάνιες
  Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού	Κνησμός	Συχνές	-
  	Εξάνθημα	Συχνές	-
  	Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα	-	Συχνές
  	Κνίδωση (βλ. παράγραφο 4.4)	Όχι συχνές	Πολύ σπάνιες
  	Αγγειοοίδημα (βλ. παράγραφο 4.4)	Όχι συχνές	Πολύ σπάνιες
  	Πορφύρα	-	Όχι συχνές
  	Υπεριδρωσία	Όχι συχνές	-
  	Αντίδραση φωτοευαισθησίας	Όχι συχνές*	Μη γνωστές
  	Πεμφιγοειδές	Όχι συχνές*	-
  	Επιδείνωση ψωρίασης	Σπάνιες*	-
  	Πολύμορφο ερύθημα	Πολύ σπάνιες	-
  	Τοξική επιδερμική νεκρόλυση	-	Πολύ σπάνιες
  	Σύνδρομο Stevens Johnson	-	Πολύ σπάνιες
  Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού	Μυϊκοί σπασμοί	Συχνές	Μη γνωστές
  	Πιθανή επιδείνωση προϋπάρχοντος οξέος διάχυτου ερυθηματώδους λύκου	-	Μη γνωστές
  	Αρθραλγία	Όχι συχνές*	-
  	Μυαλγία	Όχι συχνές*	-
  	Μυϊκή αδυναμία	-	Μη γνωστές
  	Ραβδομυόλυση	-	Μη γνωστές
  Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών	Νεφρική ανεπάρκεια	Όχι συχνές	-
  	Ανουρία/ολιγουρία	Σπάνιες	-
  	Οξεία νεφρική ανεπάρκεια	Σπάνιες	Πολύ σπάνιες
  Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού	Στυτική δυσλειτουργία	Όχι συχνές	Όχι συχνές
  Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης	Εξασθένιση	Συχνές	-
  	Θωρακικό άλγος	Όχι συχνές*	-
  	Αίσθημα κακουχίας	Όχι συχνές*	-
  	Περιφερικό οίδημα	Όχι συχνές*	-
  	Πυρεξία	Όχι συχνές*	-
  	Κόπωση	-	Σπάνιες
  Παρακλινικές εξετάσεις	Αυξημένη ουρία αίματος	Όχι συχνές*	-
  	Αυξημένη κρεατινίνη αίματος	Όχι συχνές*	-
  	Αυξημένη χολερυθρίνη αίματος	Σπάνιες	-
  	Αυξημένα ηπατικά ένζυμα	Σπάνιες	Μη γνωστές

  	Μειωμένη αιμοσφαιρίνη και μειωμένος αιματοκρίτης (βλ. παράγραφο 4.4)	Πολύ σπάνιες	-
  	Αυξημένη γλυκόζη αίματος	-	Μη γνωστές
  	Αυξημένο ουρικό οξύ αίματος	-	Μη γνωστές
  	Παρατεταμένο διάστημα QT στο ΗΚΓ (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5)	-	Μη γνωστές
  Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικώνχειρισμών	Πτώση	Όχι συχνές*	-

  * Συχνότητα που υπολογίστηκε από κλινικές δοκιμές για ανεπιθύμητες ενέργειες που εντοπίστηκαν μέσω αυτόματης αναφοράς.

  Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών

  Κατά τη διάρκεια μελετών φάσης ΙΙ και ΙΙΙ που συνέκριναν ινδαπαμίδη 1,5 mg και 2,5 mg, η ανάλυση του καλίου στο πλάσμα κατέδειξε δοσοεξαρτώμενη δράση της ινδαπαμίδης:

• Ινδαπαμίδη 1,5 mg: Κάλιο στο πλάσμα <3,4 mmol/l παρατηρήθηκε στο 10% των ασθενών και < 3,2 mmol/l στο 4% των ασθενών μετά από θεραπεία διάρκειας 4 έως 6 εβδομάδων. Μετά από θεραπεία διάρκειας 12 εβδομάδων, η μέση πτώση του καλίου στο πλάσμα ήταν 0,23 mmol/l.

• Ινδαπαμίδη 2,5 mg: Κάλιο στο πλάσμα <3,4 mmol/l παρατηρήθηκε στο 25% των ασθενών και < 3,2 mmol/l στο 10% των ασθενών μετά από θεραπεία διάρκειας 4 έως 6 εβδομάδων. Μετά από θεραπεία διάρκειας 12 εβδομάδων, η μέση πτώση του καλίου στο πλάσμα ήταν 0,41 mmol/l.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284, 15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 213 2040380/337, Φαξ: + 30 210

6549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr.

Συμπτώματα

Η πιο πιθανή ανεπιθύμητη αντίδραση σε περίπτωση υπερδοσολογίας είναι η υπόταση, που ορισμένες φορές συνδέεται με ναυτία, έμετο, κράμπες, ζάλη, υπνηλία, διανοητική σύγχυση, ολιγουρία η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε ανουρία (λόγω υποογκαιμίας). Ενδέχεται επίσης να σημειωθούν διαταραχές άλατος και ύδατος (χαμηλά επίπεδα νατρίου, χαμηλά επίπεδα καλίου).

Αντιμετώπιση

Τα πρώτα μέτρα που πρέπει να ληφθούν συνίστανται στην ταχεία αποβολή του(ων) προϊόντος(ων) που έχει(ουν) καταποθεί με πλύση στομάχου και/ή χορήγηση ενεργού άνθρακα και στη συνέχεια αποκατάσταση του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών σε εξειδικευμένο κέντρο μέχρι να επανέλθουν σε φυσιολογικά επίπεδα.

Εάν συμβεί σημαντική υπόταση, μπορεί να αντιμετωπιστεί με τοποθέτηση του ασθενή σε ύπτια θέση, με το κεφάλι χαμηλά. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια έγχυση ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή να χρησιμοποιηθεί οποιαδήποτε άλλη μέθοδος αύξησης της ογκαιμίας.

Η περινδοπριλάτη, δραστική μορφή της περινδοπρίλης, μπορεί να απομακρυνθεί με αιμοκάθαρση (βλ. παράγραφο 5.2).