JYLAMVO ORAL.SOL 2MG/ML

Το Jylamvo χρησιμοποιείται στις ακόλουθες ενδείξεις:

Ρευματικές και δερματικές παθήσεις

• Ενεργός ρευματοειδής αρθρίτιδα σε ενήλικους ασθενείς.

• Πολυαρθρικές μορφές ενεργού, νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας (juvenile idiopathic arthritis, JIA) βαριάς μορφής σε εφήβους και παιδιά ηλικίας 3 ετών και άνω, όταν η ανταπόκριση στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) είναι ανεπαρκής.

• Ανθεκτική στη θεραπεία ψωρίαση βαριάς μορφής που προκαλεί αναπηρία και η οποία δεν ανταποκρίνεται επαρκώς σε άλλες μορφές θεραπείας, όπως φωτοθεραπεία, θεραπεία με ψωραλένιο και υπεριώδη ακτινοβολία Α (PUVA) και ρετινοειδή, καθώς και ψωριασική αρθρίτιδα βαριάς μορφής σε ενήλικους ασθενείς.

  Στην ογκολογία

• Θεραπεία συντήρησης της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας (ΟΛΛ) σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά ηλικίας 3 ετών και άνω

Η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να συνταγογραφείται μόνο από γιατρούς με εξειδίκευση στη χρήση μεθοτρεξάτης οι οποίοι κατανοούν πλήρως τους κινδύνους από τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη.

Δοσολογία

Ρευματικές και δερματικές παθήσεις

Ο ιατρός που συνταγογραφεί θα πρέπει να διασφαλίσει ότι οι ασθενείς ή οι φροντιστές τους θα είναι σε θέση να συμμορφώνονται με το σχήμα χορήγησης μία φορά την εβδομάδα.

Ο ιατρός που το συνταγογραφεί θα πρέπει να καθορίσει την ημέρα λήψης στη συνταγή.

Η δόση και η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζονται ατομικά με βάση την κλινική εικόνα του ασθενούς και την ανεκτικότητα στη μεθοτρεξάτη. Η θεραπεία της ενεργού ρευματοειδούς αρθρίτιδας, της JIA βαριάς μορφής, καθώς και της ψωρίασης και της ψωριασικής αρθρίτιδας βαριάς μορφής αποτελεί μια μακροχρόνια θεραπεία.

Η εβδομαδιαία δόση δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 25 mg (12,5 ml). Οι δόσεις που υπερβαίνουν τα 20 mg (10 ml)/εβδομάδα μπορούν να συνοδεύονται από σημαντική αύξηση της τοξικότητας, ιδιαίτερα από καταστολή του μυελού των οστών.

Επιπλέον, ενδείκνυται η ταυτόχρονη συμπληρωματική αγωγή με 5 mg φυλλικού οξέος δύο φορές την εβδομάδα (εκτός της ημέρας χορήγησης).

Δοσολογία σε ενήλικους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Η συνιστώμενη αρχική δόση είναι 7,5 mg (3,75 ml) μεθοτρεξάτης μία φορά την εβδομάδα. Ανάλογα με την εξατομικευμένη δραστηριότητα της νόσου και την ανεκτικότητα του ασθενούς, η δόση μπορεί να αυξάνεται σταδιακά κατά 2,5 mg (1,25 ml) ανά εβδομάδα.

Η ανταπόκριση στη θεραπεία μπορεί να αναμένεται μετά από περίπου 4-8 εβδομάδες.

Μετά την επίτευξη της επιθυμητής θεραπευτικής έκβασης, η δόση θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά στη χαμηλότερη δυνατή αποτελεσματική δόση συντήρησης.

Τα συμπτώματα ενδέχεται να επιστρέψουν μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Δοσολογία σε παιδιά και εφήβους με πολυαρθρικές μορφές νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας

Οι ασθενείς που πάσχουν από JIA θα πρέπει να παραπέμπονται πάντοτε σε μονάδα ρευματολογίας ειδικευμένη στην αντιμετώπιση παιδιών/εφήβων.

Η συνιστώμενη δόση είναι 10-15 mg (5-7,5 ml)/m² εμβαδού επιφάνειας σώματος (BSA)/εβδομάδα. Σε ανθεκτικές στη θεραπεία περιπτώσεις, η εβδομαδιαία δοσολογία μπορεί να αυξηθεί σε έως και 20 mg (10 ml)/m² BSA/εβδομάδα. Ωστόσο, εάν η δόση αυξηθεί, η παρακολούθηση ενδείκνυται να πραγματοποιείται με αυξημένη συχνότητα.

Δοσολογία σε ενήλικες με βαριές μορφές ψωρίασης και σε ενήλικους ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα

Συνιστάται η χορήγηση μιας δοκιμαστικής δόσης 2,5-5 mg (1,25-2,5 ml) μία εβδομάδα πριν από την έναρξη της θεραπείας, προκειμένου να ανιχνευθούν έγκαιρα τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες. Εάν μία εβδομάδα αργότερα οι τιμές των κατάλληλων εργαστηριακών εξετάσεων είναι φυσιολογικές, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει. Η συνιστώμενη αρχική δόση είναι 7,5 mg (3,75 ml) μεθοτρεξάτης μία φορά την εβδομάδα. Η δόση θα πρέπει να αυξάνεται σταδιακά, αλλά δεν πρέπει, σε γενικές γραμμές, να υπερβαίνει την εβδομαδιαία δόση των 25 mg μεθοτρεξάτης. Η συνήθης δόση είναι 10 mg–

25 mg (5 ml–12,5 ml) μία φορά την εβδομάδα. Οι δόσεις που υπερβαίνουν τα 20 mg (10 ml) την εβδομάδα μπορούν να συνοδεύονται από σημαντική αύξηση της τοξικότητας, ιδιαίτερα από καταστολή του μυελού των οστών.

Η ανταπόκριση στη θεραπεία μπορεί γενικά να αναμένεται μετά από περίπου 4-8 εβδομάδες. Μετά την επίτευξη της επιθυμητής θεραπευτικής έκβασης, η δόση θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά στη χαμηλότερη δυνατή αποτελεσματική δόση συντήρησης.

Ογκολογία

Δοσολογία σε οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

Η χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης χρησιμοποιείται στη θεραπεία συντήρησης της ΟΛΛ σε παιδιά ηλικίας 3 ετών και άνω, εφήβους και ενήλικες στο πλαίσιο περίπλοκων πρωτοκόλλων σε συνδυασμό με άλλα κυτταροστατικά φαρμακευτικά προϊόντα. Η θεραπεία θα πρέπει να τηρεί τα υφιστάμενα θεραπευτικά πρωτόκολλα.

Οι κοινώς αποδεκτές μονές δόσεις κυμαίνονται μεταξύ 20-40 mg (10-20 ml)/m² εμβαδού επιφάνειας σώματος.

Εάν η μεθοτρεξάτη χορηγείται σε συνδυασμό με σχήματα χημειοθεραπείας, για τη δοσολογία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη τυχόν αλληλοεπικαλυπτόμενη τοξικότητα με τα συστατικά του άλλου φαρμακευτικού προϊόντος.

Οι υψηλότερες δοσολογίες πρέπει να χορηγούνται παρεντερικά.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους παιδιατρικούς ασθενείς. Η θεραπεία θα πρέπει να τηρεί τα υφιστάμενα δημοσιευμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα για τα παιδιά (βλ. παράγραφο 4.4).

Οι δόσεις βασίζονται συνήθως στο BSA του ασθενούς και η θεραπεία συντήρησης αποτελεί μια μακροχρόνια θεραπεία.

Ειδικοί πληθυσμοί

Νεφρική δυσλειτουργία

Η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία (βλ. παράγραφο 4.4).

Η δόση θα πρέπει να προσαρμόζεται ως ακολούθως για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, νεανική αρθρίτιδα, ψωρίαση και ψωριασική αρθρίτιδα. Για την ένδειξη της ογκολογίας, οι συστάσεις στα δημοσιευμένα πρωτόκολλα θα πρέπει επίσης να εφαρμόζονται.

Ηπατική δυσλειτουργία

Η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να χορηγείται με τη μέγιστη προσοχή, εάν τελικά χορηγηθεί, σε ασθενείς με σημαντική υφιστάμενη ή προγενέστερη ηπατική νόσο, ειδικά εάν αυτή οφείλεται στο αλκοόλ. Εάν τα επίπεδα της χολερυθρίνης είναι > 5 mg/dl (85,5 μmol/l), η μεθοτρεξάτη αντενδείκνυται (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η χρήση σε παιδιά ηλικίας κάτω των 3 ετών δεν συνιστάται, επειδή τα διαθέσιμα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια είναι ανεπαρκή για αυτήν την ομάδα ασθενών.

Ηλικιωμένοι

Στους ηλικιωμένους ασθενείς (65 ετών και άνω) θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης, λόγω της μειωμένης ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, καθώς και λόγω των χαμηλών αποθεμάτων φυλλικού οξέος που παρατηρούνται με την αύξηση της ηλικίας. Επιπλέον, συνιστάται η στενή παρακολούθηση των ασθενών για πιθανά πρώιμα σημεία τοξικότητας (βλ. παραγράφους 4.4, 4.5, 4.8 και 5.2).

Ασθενείς με παθολογικές συσσωρεύσεις υγρού (υπεζωκοτική συλλογή, ασκίτης)

Καθώς ο χρόνος ημίσειας ζωής της μεθοτρεξάτης μπορεί να παραταθεί κατά 4 φορές σε ασθενείς με παθολογικές συσσωρεύσεις υγρού, μπορεί να είναι απαραίτητη η μείωση της δόσης και σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμη και η διακοπή της μεθοτρεξάτης (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2). Η ποσότητα της μείωσης της δόσης θα πρέπει να αποφασίζεται κατά περίπτωση.

Τρόπος χορήγησης

Το Jylamvo προορίζεται μόνο για από του στόματος χρήση.

Το φαρμακευτικό προϊόν μπορεί να λαμβάνεται με ή χωρίς τροφή.

Το διάλυμα παρέχεται έτοιμο προς χρήση και πρέπει να καταπίνεται με λίγο νερό για την απομάκρυνση τυχόν υπολείμματος μεθοτρεξάτης από τη στοματική κοιλότητα.

Για την ορθή μέτρηση της συνταγογραφούμενης δόσης παρέχεται μια δοσιμετρική σύριγγα των 10 ml

για την από του στόματος χορήγηση (βλ. φύλλο οδηγιών χρήσης).

Εάν η στοματική οδός είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυται η μετάβαση σε παρεντερική δοσολογική μορφή. Αυτό μπορεί να γίνει με ενδομυϊκή ή υποδόρια χορήγηση της μεθοτρεξάτης και συνιστάται για ασθενείς που παρουσιάζουν ανεπαρκή απορρόφηση της πόσιμης μορφής της μεθοτρεξάτης ή δεν ανέχονται καλά την από του στόματος χορήγηση.

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στηνπαράγραφο 6.1

• Ηπατική δυσλειτουργία (επίπεδα χολερυθρίνης > 5 mg/dl (85,5 μmol/l), βλ. παράγραφο 4.2)

• Κατάχρηση αλκοόλ

• Νεφρική δυσλειτουργία βαριάς μορφής (κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml/min, βλ. παράγραφο 4.2)

• Προϋπάρχουσες διαταραχές του αίματος, όπως υποπλασία μυελού των οστών, λευκοπενία, θρομβοπενία ή σημαντική αναιμία

• Ανοσοανεπάρκεια

• Βαριές, οξείες ή χρόνιες λοιμώξεις, όπως φυματίωση και λοίμωξη από τον ιό HIV

• Στοματίτιδα, έλκη της στοματικής κοιλότητας και γνωστά ενεργά γαστρεντερικά έλκη

• Γαλουχία (βλ. παράγραφο 4.6)

• Ταυτόχρονος εμβολιασμός με εμβόλια με ζώντες μικροοργανισμούς

  Επιπλέον, για μη ογκολογικές ενδείξεις

• Κύηση (βλ. παράγραφο 4.6)

Ο ιατρός που το συνταγογραφεί θα πρέπει να καθορίσει την ημέρα λήψης στη συνταγή.

Ο γιατρός που το συνταγογραφεί θα πρέπει να εξασφαλίσει ότι οι ασθενείς κατανοούν ότι το Jylamvo (μεθοτρεξάτη) θα πρέπει να λαμβάνεται μόνο μία φορά την εβδομάδα.

Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν για τη σημασία της τήρησης της λήψης του φαρμάκου μία φορά την εβδομάδα.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται κατάλληλα, ούτως ώστε να είναι δυνατή η ανίχνευση και η αξιολόγηση των σημείων πιθανών τοξικών επιδράσεων ή ανεπιθύμητων ενεργειών με ελάχιστη καθυστέρηση.

Συνεπώς, η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να χορηγείται αποκλειστικά από γιατρούς με γνώση και εμπειρία στη χρήση θεραπευτικών αγωγών με αντιμεταβολίτες ή υπό την επίβλεψή τους.

Ιδιαίτερα αυστηρή παρακολούθηση του ασθενή ενδείκνυται μετά από προγενέστερη ακτινοθεραπεία (ιδιαίτερα της πυέλου), δυσλειτουργία του αιμοποιητικού συστήματος (π.χ. μετά από προγενέστερη ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία), επιβαρυμένη γενική κατάσταση, καθώς και σε προχωρημένη ηλικία ή σε πολύ μικρά παιδιά.

Λόγω της πιθανότητας βαριών ή ακόμη και θανατηφόρων τοξικών αντιδράσεων, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται διεξοδικά από τον θεράποντα γιατρό για τους κινδύνους που ενέχονται (συμπεριλαμβανομένων των πρώιμων σημείων και συμπτωμάτων τοξικότητας) και για τα συνιστώμενα μέτρα ασφαλείας. Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι πρέπει να ενημερώσουν αμέσως τον γιατρό αν εμφανιστεί οποιοδήποτε σύμπτωμα υπερδοσολογίας και ότι τα συμπτώματα υπερδοσολογίας πρέπει να παρακολουθούνται (συμπεριλαμβανομένων των τακτικών εργαστηριακών εξετάσεων).

Οι δόσεις που υπερβαίνουν τα 20 mg (10 ml)/εβδομάδα μπορούν να συνοδεύονται από σημαντική αύξηση της τοξικότητας, ιδιαίτερα από καταστολή του μυελού των οστών.

Οι ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ιδιαίτερη προσοχή και να λαμβάνουν μόνο χαμηλές δόσεις μεθοτρεξάτης, λόγω της καθυστερημένης απέκκρισης της μεθοτρεξάτης σε αυτούς τους ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.2).

Η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο με μεγάλη προσοχή, εάν τελικά χρησιμοποιηθεί, σε ασθενείς με αξιοσημείωτη ηπατική νόσο, ιδιαίτερα αν αυτή σχετίζεται/σχετιζόταν με την κατανάλωση αλκοόλ.

Γονιμότητα

Έχει αναφερθεί ότι η μεθοτρεξάτη προκαλεί υπογονιμότητα, ολιγοσπερμία, διαταραχές της εμμήνου ρύσης και αμηνόρροια στον άνθρωπο, κατά τη διάρκεια της θεραπείας και για μια σύντομη χρονική περίοδο μετά τη διακοπή της, επηρεάζοντας τη σπερματογένεση και την ωογένεση κατά τη διάρκεια της χορήγησης - η δε επίδραση αυτή φαίνεται πως είναι αναστρέψιμη με τη διακοπή της θεραπείας.

Τερατογόνος επίδραση – Κίνδυνος βλαπτικής επίδρασης στην αναπαραγωγή

Η μεθοτρεξάτη προκαλεί εμβρυοτοξικότητα, αποβολή και εμβρυϊκές ανωμαλίες στον άνθρωπο. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να συζητούνται οι πιθανές επιδράσεις στην αναπαραγωγή, την απώλεια κύησης και τις συγγενείς δυσπλασίες με τις ασθενείς σε αναπαραγωγική ηλικία (βλ. παράγραφο 4.6).

Στις μη ογκολογικές ενδείξεις, πριν από τη χρήση του Jylamvo πρέπει να επιβεβαιώνεται η απουσία κύησης. Οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που λαμβάνουν τη θεραπεία πρέπει να χρησιμοποιούν αποτελεσματική αντισύλληψη κατά τη διάρκεια της θεραπείας και για τουλάχιστον έξι μήνες στη συνέχεια..

Για συστάσεις αντισύλληψης για άνδρες, βλ. παράγραφο 4.6. Συνιστώμενες εξετάσεις και μέτρα ασφαλείας

Πριν από την έναρξη της θεραπείας ή κατά την επανάληψή της μετά από περίοδο ανάρρωσης Γενική εξέταση αίματος με λευκοκυτταρικό τύπο και αιμοπετάλια, έλεγχος ηπατικών ενζύμων, χολερυθρίνης και αλβουμίνης ορού, ακτινογραφία θώρακος, καθώς και δοκιμασίες νεφρικής

λειτουργίας. Εάν υπάρχει κλινική ένδειξη, θα πρέπει να αποκλείεται η φυματίωση και η ηπατίτιδα B και C.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Οι ακόλουθες εξετάσεις πρέπει να διενεργούνται κάθε εβδομάδα κατά τις πρώτες δύο εβδομάδες και κατόπιν κάθε δύο εβδομάδες για έναν μήνα. Στη συνέχεια, ανάλογα με τον αριθμό των λευκοκυττάρων και τη σταθερότητα του ασθενούς, τουλάχιστον μία φορά τον μήνα κατά τη διάρκεια των επόμενων έξι μηνών και τουλάχιστον κάθε τρεις μήνες στη συνέχεια.

Κατά την αύξηση της δόσης θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο πραγματοποίησης της παρακολούθησης με αυξημένη συχνότητα. Ιδιαιτέρως, οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται σε μικρά χρονικά διαστήματα για πρώιμα σημεία τοξικότητας (βλ. παράγραφο 4.2).

• Εξέταση του στόματος και του φάρυγγα για τυχόν μεταβολές στους βλεννογόνους.

• Γενική εξέταση αίματος με λευκοκυτταρικό τύπο και αιμοπετάλια. Επαγόμενη από μεθοτρεξάτη καταστολή της αιμοποιητικής δραστηριότητας ενδέχεται να εμφανιστεί αιφνίδια και με φαινομενικά ασφαλείς δόσεις. Οποιαδήποτε σοβαρή μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων ή των αιμοπεταλίων υποδηλώνει την άμεση διακοπή της θεραπείας και την έναρξη κατάλληλης υποστηρικτικής θεραπευτικής αγωγής. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να αναφέρουν στον γιατρό τους όλα τα σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν την παρουσία λοίμωξης. Στους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα αιματοτοξικά φαρμακευτικά προϊόντα (π.χ. λεφλουνομίδη), η γενική εξέταση αίματος και ο αριθμός των αιμοπεταλίων θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά.

  - Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας

  Εάν υπάρχουν οποιαδήποτε εμμένοντα ή σημαντικά παθολογικά ευρήματα στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, σε άλλες μη επεμβατικές εξετάσεις για την ηπατική ίνωση ή σε ηπατικές βιοψίες, τότε η θεραπεία δεν θα πρέπει να ξεκινάει ή θα πρέπει να διακόπτεται.

  Προσωρινές αυξήσεις των τρανσαμινασών διπλάσιες ή τριπλάσιες του ανώτερου ορίου της φυσιολογικής τιμής έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με συχνότητα 13‑20%. Η εμμένουσα αύξηση των τιμών των ηπατικών ενζύμων ή/και μείωση της αλβουμίνης στον ορό ενδέχεται να υποδεικνύουν ηπατοτοξικότητα βαριάς μορφής. Στην περίπτωση εμμένουσας αύξησης των τιμών των ηπατικών ενζύμων, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης ή διακοπής της θεραπείας.

  Οι παθολογικές δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ενδέχεται να μην προηγούνται ιστολογικών αλλαγών, ίνωσης και πιο σπάνια κίρρωσης του ήπατος. Υπάρχουν περιπτώσεις κίρρωσης όπου οι τρανσαμινάσες έχουν φυσιολογικές τιμές. Συνεπώς, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο μη επεμβατικών διαγνωστικών μεθόδων για την παρακολούθηση της κατάστασης του ήπατος, επιπρόσθετα στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας. Η βιοψία ήπατος θα πρέπει να εξετάζεται σε ατομική βάση λαμβάνοντας υπόψη τις συννοσηρότητες του ασθενή, το ιατρικό ιστορικό του και τους κινδύνους που σχετίζονται με τη βιοψία. Οι παράγοντες κινδύνου για την ηπατοτοξικότητα περιλαμβάνουν τα εξής: προγενέστερη υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, εμμένουσα αύξηση των ηπατικών ενζύμων, ιστορικό ηπατικής νόσου, οικογενειακό ιστορικό κληρονομικών ηπατικών νόσων, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία και προηγούμενη επαφή με ηπατοτοξικά φάρμακα ή χημικές ουσίες, καθώς και παρατεταμένη θεραπεία με μεθοτρεξάτη.

  Πρόσθετα ηπατοτοξικά φαρμακευτικά προϊόντα δεν πρέπει να χορηγούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη, εκτός αν είναι σαφώς απαραίτητα. Η κατανάλωση αλκοόλ πρέπει να αποφεύγεται (βλ. παράγραφο 4.3 και 4.5). Στους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα άλλα ηπατοτοξικά φαρμακευτικά προϊόντα θα πρέπει να πραγματοποιείται στενότερη παρακολούθηση των ηπατικών ενζύμων.

  Πρέπει να δίνεται αυξημένη προσοχή σε ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη, καθώς, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη, εμφανίστηκε κίρρωση του ήπατος σε μεμονωμένα περιστατικά χωρίς αύξηση των τρανσαμινασών.

• Η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται μέσω δοκιμασιών της νεφρικής λειτουργίας και ανάλυσης ούρων. Εάν τα επίπεδα της κρεατινίνης ορού είναι αυξημένα, η δόση θα πρέπει να μειώνεται. Εάν η κάθαρση κρεατινίνης είναι μικρότερη από 30 ml/min, δεν θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία με μεθοτρεξάτη (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.3).

  Δεν θα πρέπει να ξεκινάει θεραπεία με μέτρια υψηλές και υψηλές δόσεις μεθοτρεξάτης όταν η τιμή του pH των ούρων είναι μικρότερη από 7,0. Η αλκαλοποίηση των ούρων πρέπει να ελέγχεται μέσω επαναλαμβανόμενης παρακολούθησης του pH (τιμή ίση ή μεγαλύτερη από 6,8) για τις πρώτες τουλάχιστον 24 ώρες μετά την έναρξη της χορήγησης της μεθοτρεξάτης.

• Εξέταση της αναπνευστικής οδού - οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για συμπτώματα διαταραχής της πνευμονικής λειτουργίας και πρέπει να διενεργείται δοκιμασία της πνευμονικής λειτουργίας, αν είναι απαραίτητο. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τους πνεύμονες (ιδιαίτερα ο ξηρός, μη παραγωγικός βήχας) ή η μη ειδική πνευμονίτιδα που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη μπορούν να αποτελούν ένδειξη δυνητικά επικίνδυνης βλάβης και απαιτείται η διακοπή της θεραπείας και η προσεκτική παρακολούθηση. Παρά τις διαφορές στην κλινική παρουσίαση, οι ασθενείς με επαγόμενη από μεθοτρεξάτη πνευμονική νόσο κατά κανόνα υποφέρουν από πυρετό, βήχα, δύσπνοια ή υποξαιμία. Πρέπει να λαμβάνεται ακτινογραφία θώρακος προκειμένου να αποκλείεται η λοίμωξη. Ενδέχεται να εκδηλωθεί οξεία ή χρόνια διάμεση πνευμονία, η οποία συχνά συνοδεύεται από ηωσινοφιλία στο αίμα, ενώ έχουν αναφερθεί και θάνατοι. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο πνευμονίας και να λαμβάνουν οδηγίες να επικοινωνούν αμέσως με τον γιατρό τους εάν εμφανίσουν επίμονο βήχα ή επίμονη δύσπνοια.

Επιπλέον, έχει αναφερθεί πνευμονική κυψελιδική αιμορραγία κατά τη χρήση μεθοτρεξάτης σε ρευματολογικές και σχετικές ενδείξεις. Αυτό το συμβάν μπορεί επίσης να σχετίζεται με αγγειίτιδα και άλλες συννοσηρότητες. Σε περίπτωση υποψίας πνευμονικής κυψελιδικής αιμορραγίας θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο άμεσης διερεύνησης προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση.

Η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς με συμπτώματα από το αναπνευστικό, ενώ θα πρέπει να πραγματοποιείται άμεση εξέταση (συμπεριλαμβανομένης της ακτινογραφίας θώρακος) για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο λοιμώξεων και όγκων. Εάν υπάρχει υποψία πνευμονικής νόσου εξαιτίας της μεθοτρεξάτης, θα πρέπει να ξεκινάει θεραπεία με κορτικοστεροειδή, ενώ η θεραπεία με μεθοτρεξάτη δεν θα πρέπει να επαναληφθεί.

Τα συμπτώματα από το αναπνευστικό απαιτούν ταχεία διάγνωση και διακοπή της θεραπείας με μεθοτρεξάτη. Οι παθήσεις των πνευμόνων που προκαλούνται από τη μεθοτρεξάτη, όπως η πνευμονίτιδα, μπορούν να εκδηλωθούν σε οξεία μορφή ανά πάσα χρονική στιγμή της θεραπείας, δεν είναι πάντοτε πλήρως αναστρέψιμες, ενώ έχουν ήδη παρατηρηθεί για όλες τις δόσεις (συμπεριλαμβανομένων των χαμηλών δόσεων των 7,5 mg (3,75 ml)/εβδομάδα).

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη, μπορούν να εκδηλωθούν ευκαιριακές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας από Pneumocystis jiroveci, της οποίας η έκβαση μπορεί να είναι θανατηφόρα. Εάν κάποιος ασθενής εκδηλώσει συμπτώματα από το αναπνευστικό, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο πνευμονίας από Pneumocystis jiroveci.

Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με μειωμένη πνευμονική λειτουργία.

Επίσης, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την παρουσία μη ενεργών, χρόνιων λοιμώξεων (π.χ. έρπης ζωστήρας, φυματίωση, ηπατίτιδα B ή C), λόγω πιθανής ενεργοποίησής τους.

Νεφρική δυσλειτουργία και ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο νεφρικής δυσλειτουργίας Δεδομένου ότι η μεθοτρεξάτη αποβάλλεται κυρίως μέσω των νεφρών, πρέπει να αναμένονται αυξημένες συγκεντρώσεις κατά την παρουσία νεφρικής δυσλειτουργίας, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες βαριάς μορφής.

Εάν υφίσταται το ενδεχόμενο νεφρικής δυσλειτουργίας (π.χ. σε ηλικιωμένους ασθενείς), η παρακολούθηση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε συντομότερα χρονικά διαστήματα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα κατά την ταυτόχρονη χορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων που επηρεάζουν την αποβολή της μεθοτρεξάτης, ή προκαλούν νεφρική βλάβη (π.χ. ΜΣΑΦ), ή που μπορούν ενδεχομένως να οδηγήσουν σε δυσλειτουργία του αιμοποιητικού συστήματος.

Εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, όπως διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της ήπιας νεφρικής δυσλειτουργίας, δεν συνιστάται η συνδυασμένη χορήγηση με ΜΣΑΦ. Η αφυδάτωση ενδέχεται επίσης να εντείνει την τοξικότητα της μεθοτρεξάτης.

(Βλ. παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας)

Ανοσοποιητικό σύστημα

Λόγω της επίδρασής της στο ανοσοποιητικό σύστημα, η μεθοτρεξάτη μπορεί να εξασθενήσει την ανταπόκριση στους εμβολιασμούς και να επηρεάσει τα αποτελέσματα των ανοσολογικών εξετάσεων. Δεν θα πρέπει να πραγματοποιείται ταυτόχρονα εμβολιασμός με εμβόλια με ζώντες μικροοργανισμούς.

Κακοήθη λεμφώματα

Σε ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης ενδέχεται να εκδηλωθούν κακοήθη λεμφώματα και στην περίπτωση αυτή πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία. Εάν τα λεμφώματα δεν υποχωρήσουν αυτόματα, απαιτείται η έναρξη κυτταροτοξικής θεραπείας.

Υπεζωκοτικές συλλογές ή ασκίτης

Οι υπεζωκοτικές συλλογές και ο ασκίτης θα πρέπει να παροχετεύονται πριν από την έναρξη της θεραπείας με μεθοτρεξάτη (βλ. παράγραφο 4.2).

Καταστάσεις που προκαλούν αφυδάτωση, όπως έμετος, διάρροια ή στοματίτιδα

Οι καταστάσεις που προκαλούν αφυδάτωση, όπως ο έμετος, η διάρροια ή η στοματίτιδα, μπορούν να αυξήσουν την τοξικότητα ως αποτέλεσμα των αυξημένων επιπέδων της δραστικής ουσίας. Σε αυτήν την περίπτωση, πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία με μεθοτρεξάτη μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα.

Είναι σημαντικός ο προσδιορισμός οποιασδήποτε αύξησης των επιπέδων της δραστικής ουσίας εντός 48 ωρών από την έναρξη της θεραπείας, διαφορετικά ενδέχεται να εμφανιστεί μη αναστρέψιμη τοξικότητα από τη μεθοτρεξάτη.

Η διάρροια και η ελκώδης στοματίτιδα ενδέχεται να είναι ενδείξεις τοξικών επιδράσεων και απαιτείται η διακοπή της θεραπείας, διαφορετικά μπορεί να προκληθεί αιμορραγική εντερίτιδα και θάνατος από διάτρηση του εντέρου. Μετά την εμφάνιση αιματέμεσης, μαύρων κοπράνων ή αίματος στα κόπρανα, πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία.

Συμπληρωματική αγωγή με φυλλικό οξύ

Εάν εμφανιστεί οξεία τοξικότητα από μεθοτρεξάτη, μπορεί να απαιτηθεί η θεραπεία των ασθενών με φυλλινικό οξύ. Σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή ψωρίαση, η συμπληρωματική αγωγή με φυλλικό οξύ ή φυλλινικό οξύ μπορεί να μειώσει την τοξικότητα από μεθοτρεξάτη, όπως γαστρεντερικά συμπτώματα, στοματίτιδα, αλωπεκία και αυξημένα ηπατικά ένζυμα.

Συνιστάται ο έλεγχος των επιπέδων της βιταμίνης Β12 πριν από την έναρξη της συμπληρωματικής αγωγής με φυλλικό οξύ, ιδιαίτερα σε ενήλικες ηλικίας άνω των 50 ετών, επειδή η πρόσληψη φυλλικού οξέος μπορεί να υποκρύπτει ανεπάρκεια βιταμίνης Β12.

Βιταμινούχα προϊόντα

Τα σκευάσματα βιταμινών ή άλλα προϊόντα που περιέχουν φυλλικό οξύ, φυλλινικό οξύ ή τα παράγωγά τους ενδέχεται να μειώσουν την αποτελεσματικότητα της μεθοτρεξάτης (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.5).

Φωτοευαισθησία

Σε ορισμένα άτομα που λαμβάνουν μεθοτρεξάτη έχει παρατηρηθεί φωτοευαισθησία που εκδηλώνεται με υπερβολική αντίδραση ηλιακού εγκαύματος (βλ. παράγραφο 4.8). Θα πρέπει να αποφεύγεται η έκθεση σε έντονο ηλιακό φως ή υπεριώδη ακτινοβολία, εκτός εάν ενδείκνυται ιατρικά. Οι ασθενείς θα πρέπει να χρησιμοποιούν επαρκή αντηλιακή προστασία για να προστατεύονται από το έντονο ηλιακό φως.

Η επαγόμενη από ακτινοβολία δερματίτιδα και το ηλιακό έγκαυμα μπορούν να επανεμφανιστούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη («αναμνηστικές αντιδράσεις»). Οι ψωριασικές βλάβες μπορούν να επιδεινωθούν κατά τη διάρκεια υπεριώδους (UV) ακτινοβολίας και συγχορήγησης μεθοτρεξάτης.

Δερματική τοξικότητα

Έχουν αναφερθεί δερματολογικές αντιδράσεις βαριάς μορφής, περιστασιακά θανατηφόρες, συμπεριλαμβανομένων της τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης (σύνδρομο Lyell) ή του συνδρόμου Stevens-Johnson, μετά από μονή ή πολλαπλή δόση μεθοτρεξάτης.

Με τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη έχει αναφερθεί επιδερμική νέκρωση, η οποία συνοδεύεται κυρίως από λευκοπενία, θρομβοπενία και βλάβες στους βλεννογόνους (βλ. παράγραφο 4.8). Αυτή η δερματική αντίδραση μπορεί να μιμηθεί κλινικά το σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) ή την τοξική επιδερμική νεκρόλυση (TEN). Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τα σημεία και τα συμπτώματα των σοβαρών δερματικών ανεπιθύμητων ενεργειών και θα πρέπει να ζητούν αμέσως ιατρική συμβουλή από τον γιατρό τους όταν παρατηρούν οποιαδήποτε ενδεικτικά σημεία ή συμπτώματα. Εάν εμφανιστούν σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν αυτές τις αντιδράσεις, η μεθοτρεξάτη θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως και να ξεκινά κατάλληλη θεραπεία. Έχει περιγραφεί παρέμβαση με φυλλινικό οξύ για την αντιμετώπιση της επιδερμικής νέκρωσης. Η χορήγηση της μεθοτρεξάτης δεν θα πρέπει να ξεκινά εκ νέου, εκτός εάν έχουν αποκλειστεί το SJS και το TEN.

Εγκεφαλοπάθεια/λευκοεγκεφαλοπάθεια

Δεδομένου ότι έχουν παρατηρηθεί περιστατικά εγκεφαλοπάθειας/λευκοεγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν θεραπεία με μεθοτρεξάτη, αυτά δεν μπορούν να αποκλειστούν ούτε για τους ασθενείς που δεν έχουν ενδείξεις καρκίνου.

Προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (ΠΠΛ)

Έχουν αναφερθεί περιστατικά προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) σε ασθενείς που έλαβαν μεθοτρεξάτη, κυρίως σε συνδυασμό με άλλο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο. Η ΠΠΛ μπορεί να είναι θανατηφόρα και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με νέα έναρξη ή επιδείνωση νευρολογικών συμπτωμάτων.

Προειδοποιήσεις για τα έκδοχα

Το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει μεθυλεστέρα παραϋδροξυβενζοϊκού νατρίου (Ε219) και παραϋδροξυβενζοϊκό αιθύλιο (E214). Μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις (πιθανώς καθυστερημένες).

Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος αλληλεπίδρασης μεταξύ των ΜΣΑΦ και της μεθοτρεξάτης σε ασθενείς με χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης, ειδικά στην περίπτωση μειωμένης νεφρικής

λειτουργίας. Εάν απαιτείται συνδυασμένη θεραπεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται η γενική εξέταση αίματος και η νεφρική λειτουργία. Θα πρέπει να δίνεται προσοχή αν τα ΜΣΑΦ και η μεθοτρεξάτη χορηγούνται εντός 24 ωρών, επειδή σε αυτήν την περίπτωση τα επίπεδα της μεθοτρεξάτης στο πλάσμα μπορούν να αυξηθούν με αποτέλεσμα την αύξηση της τοξικότητας. Οι μελέτες σε ζώα κατέδειξαν ότι η χορήγηση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένου του σαλικυλικού οξέος, οδήγησαν σε μείωση της σωληναριακής έκκρισης της μεθοτρεξάτης και κατά συνέπεια ενίσχυσαν τις τοξικές επιδράσεις της. Ωστόσο, σε κλινικές δοκιμές κατά τις οποίες χορηγήθηκαν ταυτόχρονα ΜΣΑΦ και σαλικυλικό οξύ σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, δεν παρατηρήθηκε αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με αυτά τα φαρμακευτικά προϊόντα μπορεί να συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης, αλλά μόνο υπό στενή ιατρική επίβλεψη.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν δυνητικά ηπατοτοξικά φαρμακευτικά προϊόντα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη (π.χ. λεφλουνομίδη, αζαθειοπρίνη, σουλφασαλαζίνη και ρετινοειδή) θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για αυξημένη ηπατοτοξικότητα. Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη (βλ. παράγραφο 4.4). Η τακτική κατανάλωση αλκοόλ και η χορήγηση επιπρόσθετων ηπατοτοξικών φαρμακευτικών προϊόντων αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης ηπατοτοξικών ανεπιθύμητων ενεργειών στη μεθοτρεξάτη.

Η χορήγηση επιπρόσθετων αιματοτοξικών φαρμακευτικών προϊόντων αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης αιματοτοξικών ανεπιθύμητων ενεργειών βαριάς μορφής στη μεθοτρεξάτη. Η ταυτόχρονη χορήγηση μεταμιζόλης και μεθοτρεξάτης μπορεί να αυξήσει την αιματοτοξική επίδραση της μεθοτρεξάτης, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ως εκ τούτου, η συγχορήγηση θα πρέπει να αποφεύγεται.

Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ της μεθοτρεξάτης, των αντισπασμωδικών (μειωμένα επίπεδα μεθοτρεξάτης στον ορό) και της 5-φθοριοουρακίλης (αυξημένος χρόνος ημίσειας ζωής της 5-φθοριοουρακίλης).

Τα σαλικυλικά, η φαινυλοβουταζόνη, η διφαινυλυδαντοΐνη (= φαινυτοΐνη), τα βαρβιτουρικά, τα ηρεμιστικά, τα από του στόματος αντισυλληπτικά, οι τετρακυκλίνες, τα παράγωγα της αμιδοπυρίνης, οι σουλφοναμίδες, τα διουρητικά θειαζίδης, τα από του στόματος υπογλυκαιμικά, η δοξορουβικίνη και το p-αμινοβενζοϊκό οξύ εκτοπίζουν τη μεθοτρεξάτη από τις θέσεις δέσμευσης στην αλβουμίνη του ορού και συνεπώς αυξάνουν τη βιοδιαθεσιμότητα και ως εκ τούτου την τοξικότητα (έμμεση αύξηση της δόσης).

Η προβενεσίδη και τα ασθενή οργανικά οξέα μπορούν επίσης να μειώσουν τη σωληναριακή έκκριση της μεθοτρεξάτης και συνεπώς προκαλούν, με παρόμοιο τρόπο, έμμεση αύξηση της δόσης.

Τα αντιβιοτικά, όπως η πενικιλλίνη, τα γλυκοπεπτίδια, οι σουλφοναμίδες, η σιπροφλοξασίνη και η κεφαλοτίνη μπορούν, σε μεμονωμένες περιπτώσεις, να μειώσουν τη νεφρική κάθαρση της μεθοτρεξάτης, ούτως ώστε να παρατηρούνται αυξημένες συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης στον ορό, με ταυτόχρονη αιματολογική και γαστρεντερική τοξικότητα.

Τα από του στόματος αντιβιοτικά, όπως οι τετρακυκλίνες, η χλωραμφαινικόλη και τα μη απορροφήσιμα αντιβιοτικά ευρέως φάσματος ενδέχεται να μειώσουν την εντερική απορρόφηση της μεθοτρεξάτης ή να παρεμποδίσουν την εντεροηπατική κυκλοφορία, αναστέλλοντας την εντερική χλωρίδα ή καταστέλλοντας τον μεταβολισμό των βακτηρίων.

Το ενδεχόμενο διαταραχών της αιμοποίησης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην περίπτωση (προ-

)θεραπείας με φαρμακευτικά προϊόντα που μπορεί να ευθύνονται για ανεπιθύμητες ενέργειες στον μυελό των οστών (π.χ. σουλφοναμίδες, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, χλωραμφαινικόλη, πυριμεθαμίνη).

Η ταυτόχρονη θεραπεία με φαρμακευτικά προϊόντα που μπορούν να προκαλέσουν ανεπάρκεια του φυλλικού οξέος (π.χ. σουλφοναμίδες, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη) μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη τοξικότητα της μεθοτρεξάτης. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ανεπάρκεια του φυλλικού οξέος.

Αντίθετα, η συγχορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν φυλλινικό οξύ ή σκευασμάτων βιταμινών που περιέχουν φυλλικό οξύ ή παράγωγα, ενδέχεται να εξασθενίσουν την αποτελεσματικότητα της μεθοτρεξάτης.

Ο συνδυασμός μεθοτρεξάτης και σουλφασαλαζίνης μπορεί να ενισχύσει την επίδραση της μεθοτρεξάτης, επειδή η σουλφασαλαζίνη αναστέλλει τη σύνθεση του φυλλικού οξέος. Αυτό μπορεί να προκαλέσει αύξηση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, παρόλο που σε αρκετές μελέτες παρατηρήθηκε μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς.

Η κυκλοσπορίνη μπορεί να ενισχύσει την αποτελεσματικότητα και την τοξικότητα της μεθοτρεξάτης. Όταν χρησιμοποιείται ο συνδυασμός, ενέχεται ο κίνδυνος υπερβολικής ανοσοκαταστολής μαζί με τον κίνδυνο λεμφοϋπερπλασίας.

Η χρήση υποξειδίου του αζώτου εντείνει την επίδραση της μεθοτρεξάτης στον μεταβολισμό φυλλικού οξέος, επιφέροντας αυξημένη τοξικότητα όπως σοβαρή, μη προβλέψιμη μυελοκαταστολή και στοματίτιδα και στην περίπτωση ενδορραχιαίας χορήγησης αυξημένη σοβαρή, μη προβλέψιμη νευροτοξικότητα. Ενώ η επίδραση αυτή μπορεί να ελαττωθεί με τη χορήγηση φυλλινικού ασβεστίου, η ταυτόχρονη χρήση υποξειδίου του αζώτου και μεθοτρεξάτης θα πρέπει να αποφεύγεται.

Η συγχορήγηση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, όπως η ομεπραζόλη ή η παντοπραζόλη, μπορεί να προκαλέσει αλληλεπιδράσεις: η συγχορήγηση μεθοτρεξάτης και ομεπραζόλης έχει οδηγήσει σε καθυστερημένη νεφρική αποβολή της μεθοτρεξάτης. Σε μία περίπτωση κατά την οποία η μεθοτρεξάτη συνδυάστηκε με παντοπραζόλη, ανεστάλη η νεφρική αποβολή του μεταβολίτη 7-υδροξυμεθοτρεξάτη και παρατηρήθηκε μυαλγία και ρίγος.

Η χορήγηση προκαρβαζίνης κατά τη διάρκεια θεραπείας με υψηλή δόση μεθοτρεξάτης αυξάνει τον κίνδυνο νεφρικής δυσλειτουργίας

Η υπερβολική κατανάλωση ποτών που περιέχουν καφεΐνη ή θεοφυλλίνη (καφές, ποτά που περιέχουν καφεΐνη, μαύρο τσάι) θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια θεραπείας με μεθοτρεξάτη, επειδή η επίδραση της μεθοτρεξάτης ενδέχεται να μειωθεί λόγω της πιθανής αλληλεπίδρασης μεταξύ της μεθοτρεξάτης και των μεθυλοξανθινών στους υποδοχείς αδενοσίνης.

Η πολυθεραπεία με μεθοτρεξάτη και λεφλουνομίδη ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο πανκυτταροπενίας.

Ιδιαίτερα στην περίπτωση ορθοπεδικών χειρουργικών επεμβάσεων, όπου ο κίνδυνος λοίμωξης είναι υψηλός, η πολυθεραπεία με μεθοτρεξάτη και ανοσοτροποποιητικά φαρμακευτικά προϊόντα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή.

Η χολεστυραμίνη μπορεί να αυξήσει τη μη νεφρική αποβολή της μεθοτρεξάτης παρεμποδίζοντας την εντεροηπατική κυκλοφορία.

Το ενδεχόμενο της καθυστερημένης κάθαρσης της μεθοτρεξάτης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν χορηγείται σε συνδυασμό με άλλα κυτταροστατικά φαρμακευτικά προϊόντα.

Η ακτινοθεραπεία κατά τη διάρκεια της χρήσης μεθοτρεξάτης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο νέκρωσης μαλακών μορίων ή οστών.

Η μεθοτρεξάτη μπορεί να μειώσει την κάθαρση της θεοφυλλίνης. Συνεπώς, κατά τη διάρκεια ταυτόχρονης θεραπείας με μεθοτρεξάτη, θα πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα της θεοφυλλίνης στον ορό.

Η συνδυασμένη χορήγηση μερκαπτοπουρίνης και μεθοτρεξάτης μπορεί να αυξήσει τη βιοδιαθεσιμότητα της μερκαπτοπουρίνης, πιθανώς ως αποτέλεσμα της αναστολής του μεταβολισμού της μερκαπτοπουρίνης.

Εξαιτίας της πιθανής της επίδρασης στο ανοσοποιητικό σύστημα, η μεθοτρεξάτη μπορεί να ευθύνεται για ψευδή αποτελέσματα σε εμβολιασμούς και δοκιμασίες (ανοσολογικές διαδικασίες για την αξιολόγηση της ανοσιακής αντίδρασης). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη θα πρέπει να αποφεύγεται ο ταυτόχρονος εμβολιασμός με εμβόλια με ζώντες μικροοργανισμούς (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία/Αντισύλληψη σε γυναίκες

Οι γυναίκες δεν πρέπει να μένουν έγκυες κατά τη διάρκεια θεραπείας με μεθοτρεξάτη και πρέπει να χρησιμοποιείται αποτελεσματική αντισύλληψη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη και για τουλάχιστον 6 μήνες στη συνέχεια (βλ. παράγραφο 4.4).Πριν από την έναρξη της θεραπείας, οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο δυσπλασιών ο οποίος συνδέεται με τη μεθοτρεξάτη και να αποκλείεται με βεβαιότητα τυχόν υπάρχουσα κύηση με τη λήψη κατάλληλων μέτρων, π.χ. με μια δοκιμασία κύησης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι δοκιμασίες κύησης θα πρέπει να επαναλαμβάνονται ανάλογα με τις κλινικές απαιτήσεις (π.χ. μετά από τυχόν ενδιάμεσο διάστημα χωρίς αντισύλληψη). Οι γυναίκες ασθενείς σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με την πρόληψη και τον προγραμματισμό της κύησης.

Αντισύλληψη σε άνδρες

Δεν είναι γνωστή η παρουσία μεθοτρεξάτης στο σπέρμα. Μελέτες σε ζώα έχουν καταδείξει ότι η μεθοτρεξάτη είναι γονοτοξική, συνεπώς ο κίνδυνος γονοτοξικής επίδρασης σε σπερματικά κύτταρα δεν μπορεί να αποκλειστεί εντελώς. Η περιορισμένη κλινική τεκμηρίωση δεν υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο δυσπλασιών ή αποβολής ύστερα από έκθεση του πατέρα σε χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης (κάτω από 30 mg [15 ml]/εβδομάδα). Για υψηλότερες δόσεις, τα στοιχεία είναι ανεπαρκή ώστε να εκτιμηθούν οι κίνδυνοι δυσπλασιών ή αποβολής ύστερα από έκθεση του πατέρα.

Προληπτικά, συνιστάται οι σεξουαλικά ενεργοί άνδρες ασθενείς ή οι γυναίκες σύντροφοί τους να χρησιμοποιούν αξιόπιστες μεθόδους αντισύλληψης κατά τη διάρκεια της θεραπείας του άνδρα και για τουλάχιστον 3 μήνες μετά τη διακοπή της μεθοτρεξάτης. Οι άνδρες δεν θα πρέπει να δωρίζουν σπέρμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή για 3 μήνες μετά τη διακοπή της μεθοτρεξάτης.

Κύηση

Η μεθοτρεξάτη αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στις μη ογκολογικές ενδείξεις (βλ. παράγραφο 4.3). Εάν προκύψει κύηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη και εντός έξι μηνών στη συνέχεια, θα πρέπει να δίδεται ιατρική συμβουλή σχετικά με τον κίνδυνο επιβλαβών επιδράσεων στο παιδί που σχετίζονται με τη θεραπεία, ενώ θα πρέπει να πραγματοποιείται υπερηχογραφικός έλεγχος για την επιβεβαίωση της φυσιολογικής ανάπτυξης του εμβρύου. Σε μελέτες σε ζώα, η μεθοτρεξάτη κατέδειξε αναπαραγωγική τοξικότητα, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου (βλ. παράγραφο 5.3). Η μεθοτρεξάτη έχει καταδειχθεί ότι έχει τερατογόνο επίδραση στον άνθρωπο. Έχει αναφερθεί ότι προκαλεί θάνατο στο έμβρυο, αποβολές ή/και συγγενείς ανωμαλίες (π.χ. κρανιοπροσωπικές, καρδιαγγειακές, κεντρικού νευρικού συστήματος και σχετιζόμενες με τα άκρα).

Η μεθοτρεξάτη είναι μια ισχυρή τερατογόνος ουσία για τον άνθρωπο, με αυξημένο κίνδυνο αυτόματων αποβολών, ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης και συγγενών δυσπλασιών σε περίπτωση έκθεσης στη διάρκεια της κύησης.

• Έχουν αναφερθεί αυτόματες αποβολές σε ποσοστό 42,5% μεταξύ εγκύων οι οποίες εκτέθηκαν σε θεραπεία με χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης (κάτω από 30 mg [15 ml]/εβδομάδα), έναντι αναφερόμενου ποσοστού 22,5% μεταξύ ασθενών με αντίστοιχη πάθηση που λάμβαναν άλλες ουσίες εκτός της μεθοτρεξάτης.

• Έχουν παρατηρηθεί μείζονα συγγενή ελαττώματα σε ποσοστό 6,6% των γεννήσεων ζώντων, σε γυναίκες οι οποίες εκτέθηκαν σε θεραπεία με χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης (κάτω από 30 mg

[15 ml]/εβδομάδα) στη διάρκεια της κύησης, έναντι κατά προσέγγιση ποσοστού 4% των γεννήσεων ζώντων μεταξύ ασθενών με αντίστοιχη πάθηση που λάμβαναν άλλες ουσίες εκτός της μεθοτρεξάτης.

Τα διαθέσιμα στοιχεία για την έκθεση στη διάρκεια της κύησης σε μεθοτρεξάτη άνω των

30 mg (15 ml)/εβδομάδα είναι ανεπαρκή αλλά τα αναμενόμενα ποσοστά αυτόματων αποβολών και συγγενών δυσπλασιών είναι υψηλότερα, ειδικά σε δόσεις που χρησιμοποιούνται συνήθως σε ογκολογικές ενδείξεις

Όταν η μεθοτρεξάτη είχε διακοπεί πριν από τη σύλληψη, οι κυήσεις που αναφέρθηκαν ήταν φυσιολογικές.

Όταν χρησιμοποιείται σε ενδείξεις ογκολογίας, η μεθοτρεξάτη δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Στην εκάστοτε περίπτωση θα πρέπει να σταθμίζεται το όφελος της θεραπείας έναντι του πιθανού κινδύνου για το έμβρυο. Εάν το φάρμακο χορηγηθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή εάν η ασθενής μείνει έγκυος ενώ λαμβάνει μεθοτρεξάτη, η ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί σχετικά με τους πιθανούς κινδύνους για το έμβρυο.

Θηλασμός

Καθώς η μεθοτρεξάτη μεταφέρεται στο ανθρώπινο γάλα και μπορεί να ευθύνεται για τοξικότητα σε παιδιά που θηλάζουν, η θεραπεία αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της περιόδου του θηλασμού (βλ. παράγραφο 4.3). Εάν η χρήση της κατά τη διάρκεια της περιόδου του θηλασμού καταστεί αναγκαία, ο θηλασμός πρέπει να διακόπτεται πριν από τη θεραπεία.

Γονιμότητα

Η μεθοτρεξάτη επηρεάζει τη σπερματογένεση και την ωογένεση και ενδέχεται να μειώσει τη γονιμότητα. Η μεθοτρεξάτη έχει αναφερθεί ότι προκαλεί ολιγοσπερμία, διαταραχές της εμμήνου ρύσης και αμηνόρροια στον άνθρωπο. Η επίδραση αυτή φαίνεται πως είναι αναστρέψιμη μετά τη διακοπή της θεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις. Στις ογκολογικές ενδείξεις, οι γυναίκες που σχεδιάζουν να μείνουν έγκυες συνιστάται να συμβουλεύονται ένα κέντρο γενετικής συμβουλευτικής, εάν είναι δυνατόν, πριν από τη θεραπεία, ενώ οι άνδρες θα πρέπει να αναζητούν, πριν από την έναρξη της θεραπείας, συμβουλή σχετικά με τη δυνατότητα διατήρησης σπέρματος καθώς η μεθοτρεξάτη μπορεί να είναι γονοτοξική σε υψηλότερες δόσεις (βλ. παράγραφο 4.4).

ν

Η μεθοτρεξάτη έχει μέτρια επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων, επειδή κατά τη διάρκεια της θεραπείας μπορούν να εμφανιστούν διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως κόπωση, ζάλη ή υπνηλία.

Περίληψη του προφίλ ασφάλειας

Γενικά, η επίπτωση και η βαρύτητα των ανεπιθύμητων ενεργειών θεωρείται ότι σχετίζονται με τη δόση.

Κατά την αντινεοπλασματική θεραπεία, η μυελοκαταστολή και η βλεννογονίτιδα αποτελούν τις επικρατέστερες τοξικές επιδράσεις της μεθοτρεξάτης που περιορίζουν τη δόση. Η βαρύτητα αυτών των αντιδράσεων εξαρτάται από τη δόση, τον τρόπο και τη διάρκεια χορήγησης της μεθοτρεξάτης. Η βλεννογονίτιδα γενικά εμφανίζεται περίπου 3 έως 7 ημέρες μετά τη χορήγηση μεθοτρεξάτης, ενώ η λευκοπενία και η θρομβοπενία εμφανίζονται μερικές ημέρες αργότερα. Σε ασθενείς με άθικτο μηχανισμό αποβολής, η μυελοκαταστολή και η βλεννογονίτιδα είναι γενικά αναστρέψιμες εντός 14 έως 28 ημερών.

Οι πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της μεθοτρεξάτης είναι η καταστολή του μυελού των οστών, η πνευμονική τοξικότητα, η ηπατοτοξικότητα, η νεφρική τοξικότητα, η νευροτοξικότητα, τα θρομβοεμβολικά συμβάντα, η αναφυλακτική καταπληξία και το σύνδρομο Stevens-Johnson.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της μεθοτρεξάτης που παρατηρούνται πιο συχνά (πολύ συχνές) είναι οι διαταραχές του γαστρεντερικού (π.χ. στοματίτιδα, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, ναυτία, απώλεια της όρεξης) και οι παθολογικές δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας [π.χ. αυξημένες τιμές της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALAT), της ασπαρτικής αμινοτρασφεράσης (ASAT), της χολερυθρίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης)]. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται συχνά (συχνές) είναι η λευκοπενία, η αναιμία, η θρομβοπενία, η κεφαλαλγία, η κόπωση, η υπνηλία, η πνευμονία, η διάμεση κυψελίτιδα/πνευμονίτιδα που συνοδεύεται συχνά από ηωσινοφιλία, τα στοματικά έλκη, η διάρροια, το εξάνθημα, το ερύθημα και ο κνησμός.

Η εμφάνιση και η βαρύτητα των ανεπιθύμητων αντιδράσεων εξαρτώνται από το δοσολογικό επίπεδο και τη συχνότητα χορήγησης της μεθοτρεξάτης. Ωστόσο, καθώς ενδέχεται να εμφανιστούν ανεπιθύμητες αντιδράσεις βαριάς μορφής ακόμη και σε χαμηλές δόσεις, είναι σημαντική η στενή παρακολούθηση του ασθενούς από τον θεράποντα γιατρό (βλ. παράγραφο 4.4).

Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι αναστρέψιμες, αν ανιχνευθούν έγκαιρα. Σε περίπτωση εμφάνισης τέτοιων ανεπιθύμητων αντιδράσεων, θα πρέπει είτε να μειωθεί η δόση είτε να διακοπεί η θεραπεία και να ληφθούν τα κατάλληλα αντίμετρα (βλ. παράγραφο 4.9). Η θεραπεία μεθοτρεξάτης θα πρέπει να συνεχιστεί μόνο με ιδιαίτερη προσοχή, μετά από προσεκτική εξέταση της ανάγκης για θεραπεία και με αυξημένη επαγρύπνηση για πιθανή υποτροπή της τοξικότητας.

Κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών σε μορφή πίνακα

Οι συχνότητες σε αυτόν τον πίνακα καθορίζονται σύμφωνα με τη συνθήκη MedDRA:

Πολύ συχνές (≥1/10) Συχνές (≥ 1/100 έως <1/10)

Όχι συχνές (≥1/1,000 έως < 1/100) Σπάνιες (≥1/10,000 έως <1/1,000) Πολύ σπάνιες (<1/10,000)

Μη γνωστής συχνότητας (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα)

Εντός κάθε ομάδας συχνότητας, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται με σειρά φθίνουσας σοβαρότητας.

1 δύναται να είναι αναστρέψιμο - βλ. 4.4

2 Λέμφωμα/Λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα: έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις λεμφώματος και λοιπών λεμφοϋπερπλαστικών συνδρόμων που υποχώρησαν σε αρκετές περιπτώσεις μετά τη διακοπή της θεραπείας µε μεθοτρεξάτη.

3 έχει αναφερθεί κατά τη χρήση μεθοτρεξάτης σε ρευματολογικές και σχετικές ενδείξεις

4 βλ. τις παρατηρήσεις για τη βιοψία ήπατος στην παράγραφο 4.4

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η συχνότητα, ο τύπος και η βαρύτητα των ανεπιθύμητων αντιδράσεων στα παιδιά και τους εφήβους αναμένεται να είναι η ίδια με τους ενήλικες.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τη χορήγηση αδείας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V.

Συμπτώματα υπερδοσολογίας

Τα συμπτώματα που εμφανίζονται μετά από υπερδοσολογία από του στόματος επηρεάζουν κυρίως το αιμοποιητικό και το γαστρεντερικό σύστημα.

Στα συμπτώματα συγκαταλέγονται η λευκοπενία, η θρομβοπενία, η αναιμία, η πανκυτταροπενία, η ουδετεροπενία, η μυελοκαταστολή, η βλεννογονίτιδα, η στοματίτιδα, η εξέλκωση του στόματος, η ναυτία, ο έμετος, η εξέλκωση του γαστρεντερικού και η αιμορραγία.

Έχουν αναφερθεί περιστατικά υπερδοσολογίας, ορισμένες φορές θανατηφόρα, λόγω εσφαλμένης ημερήσιας πρόσληψης αντί εβδομαδιαίας πρόσληψης από του στόματος μεθοτρεξάτης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα συμπτώματα που αναφέρονται συνήθως είναι οι αιματολογικές και γαστρεντερικές αντιδράσεις.

Υπάρχουν αναφορές θανάτου λόγω σήψης, σηπτικής καταπληξίας, νεφρικής ανεπάρκειας και απλαστικής αναιμίας.

Θεραπευτική διαχείριση της υπερδοσολογίας

Το φυλλινικό ασβέστιο είναι το ειδικό αντίδοτο για την εξουδετέρωση των ανεπιθύμητων ενεργειών της τοξικότητας της μεθοτρεξάτης. Σε περίπτωση ατυχηματικής υπερδοσολογίας, θα πρέπει, εντός 1 ώρας, να χορηγείται ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκώς μια δόση φυλλινικού ασβεστίου ίση με τη δόση της μεθοτρεξάτης που λήφθηκε ή υψηλότερη από αυτή, ενώ η χορήγηση της δόσης θα πρέπει να συνεχίζεται έως ότου τα επίπεδα της μεθοτρεξάτης στον ορό να είναι κάτω από 10^-7 mol/L.

Σε περίπτωση πολύ μεγάλης υπερδοσολογίας, προκειμένου να αποτραπεί η κατακρήμνιση της μεθοτρεξάτης ή/και των μεταβολιτών της εντός των νεφρικών σωληναρίων, ενδέχεται να απαιτείται ενυδάτωση και αλκαλοποίηση των ούρων. Δεν έχει καταδειχθεί βελτίωση της αποβολής της μεθοτρεξάτης ούτε με αιμοκάθαρση ούτε με περιτοναϊκή κάθαρση. Έχει αναφερθεί αποτελεσματική κάθαρση της μεθοτρεξάτης με οξεία, διαλείπουσα αιμοκάθαρση με χρήση συστήματος αιμοκάθαρσης υψηλής διαβατότητας (high-flux).