DENTANEST® INJ.SOL (40MG+5MCG)/ML

Τοπική και τοπική-περιοχική αναισθησία σε οδοντιατρικές διαδικασίες.

Το Dentanest/Dentanest Forte ενδείκνυται σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά ηλικίας άνω των 4 ετών (ή από 20 kg (44 lbs) σωματικού βάρους και άνω).

Για επαγγελματική χρήση αποκλειστικά από γιατρούς ή οδοντιάτρους. Δοσολογία

Πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μικρότερη δυνατή δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας σε όλους τους πληθυσμούς. Η απαραίτητη δοσολογία πρέπει να προσδιορίζεται σε εξατομικευμένη βάση.

Για μια τυπική διαδικασία, η φυσιολογική δόση για ενήλικες ασθενείς είναι 1 φυσίγγιο αλλά ενδέχεται να επαρκεί και λιγότερο από ένα φυσίγγιο για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας. Κατά την κρίση του οδοντιάτρου, ενδέχεται να απαιτούνται περισσότερα φυσίγγια

σε εκτενέστερες διαδικασίες, χωρίς να γίνεται υπέρβαση της μέγιστης συνιστώμενης δόσης.

Σ τις περισσότερες τυπικές οδοντιατρικές διαδικασίες, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται το Dentanest 40 mg/ml + 5 μικρογραμμάρια/ml.

Στις πιο σύνθετες διαδικασίες, όπως όταν απαιτείται έντονη αιμόσταση, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται το Dentanest Forte 40 mg/ml + 10 μικρογραμμάρια/ml.

Ταυτόχρονη χρήση ηρεμιστικών για μείωση της ανησυχίας του ασθενή:

Η μέγιστη ασφαλής δόση των τοπικών αναισθητικών μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς στους οποίους έχουν χορηγηθεί ηρεμιστικά λόγω της προσθετικής επίδρασης στην καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (βλ. παράγραφο 4.5).

• Ενήλικες και έφηβοι (ηλικίας 12 έως 18 ετών)

  Σε ενηλίκους και εφήβους η μέγιστη δόση αρτικαΐνης είναι 7 mg/kg, με απολύτως μέγιστη δόση αρτικαΐνης τα 500 mg. Η μέγιστη δόση αρτικαΐνης των 500 mg αντιστοιχεί σε έναν υγιή ενήλικα βάρους άνω των 70 kg.

  Ο παρακάτω πίνακας περιλαμβάνει τη μέγιστη συνιστώμενη δόση: Dentanest 40 mg/ml + 5 μικρογραμμάρια/ml ενέσιμο διάλυμα

  Σωματικό βάρος ασθενή (kg)	Μέγιστη δόση υδροχλωρικής αρτικαΐνης (mg)	Δόση αδρεναλίνης (mg)	Συνολικός όγκος (ml) και ισοδύναμος αριθμός φυσιγγίων(1,7 ml)
  40	280	0,035	7,0(4,1 φυσίγγια)
  50	350	0,044	8,8(5,2 φυσίγγια)
  60	420	0,053	10,5(6,2 φυσίγγια)
  70 ή περισσότερο	490	0,061	12,3(7,0 φυσίγγια)

  Dentanest Forte 40 mg/ml + 10 μικρογραμμάρια/ml ενέσιμο διάλυμα

  Σωματικό βάρος ασθενή(kg)	Μέγιστη δόση υδροχλωρικής αρτικαΐνης (mg)	Δόση αδρεναλίνης(mg)	Συνολικός όγκος (ml) και ισοδύναμος αριθμός φυσιγγίων(1,7 ml)
  40	280	0,070	7,0(4,1 φυσίγγια)
  50	350	0,088	8,8(5,2 φυσίγγια)
  60	420	0,105	10,5(6,2 φυσίγγια)
  70 ή περισσότερο	490	0,123	12,3(7,0 φυσίγγια)

  Παιδιατρκός πληθυσμός

• Παιδιά (ηλικίας άνω των 4 ετών έως την ηλικία των 11 ετών)

  Η ασφάλεια του Dentanest/Dentanest Forte σε παιδιά ηλικίας 4 ετών και κάτω δεν έχει τεκμηριωθεί.

  Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα.

  Η ποσότητα που ενίεται πρέπει να προσδιορίζεται από την ηλικία και το βάρος του παιδιού και την έκταση της διαδικασίας. Η μέση αποτελεσματική δόση αρτικαΐνης είναι 2 mg/kg και 4 mg/kg για απλές και σύνθετες διαδικασίες, αντίστοιχα. Πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής οδοντιατρικής αναισθησίας. Σε παιδιά ηλικίας 4 ετών (ή βάρους από 20 kg (44lbs)) και άνω, η μέγιστη δόση αρτικαΐνης είναι μόνο 7 mg/kg, με απόλυτα μέγιστη δόση τα 385 mg αρτικαΐνης για ένα υγιές παιδί 55 kg σωματικού βάρους.

  Ο παρακάτω πίνακας περιλαμβάνει τη μέγιστη συνιστώμενη δόση:

  Dentanest 40 mg/ml + 5 μικρογραμμάρια/ml ενέσιμο διάλυμα

  Σωματικό βάρος ασθενή (kg)	Μέγιστη δόση υδροχλωρικής αρτικαΐνης (mg)	Δόση αδρεναλίνης (mg)	Συνολικός όγκος (ml) και ισοδύναμος αριθμός φυσιγγίων(1,7 ml)
  20	140	0,018	3,5(2,1 φυσίγγια)
  30	210	0,026	5,3(3,1 φυσίγγια)
  40	280	0,035	7,0(4,1 φυσίγγια)
  55	385	0,048	9,6(5,6 φυσίγγια)

  Dentanest Forte 40 mg/ml + 10 μικρογραμμάρια/ml ενέσιμο διάλυμα

  Σωματικό βάρος ασθενή (kg)	Μέγιστη δόση υδροχλωρικής αρτικαΐνης (mg)	Δόση αδρεναλίνης (mg)	Συνολικός όγκος (ml) και ισοδύναμος αριθμός φυσιγγίων (1,7ml)
  20	140	0,035	3,5(2,1 φυσίγγια)
  30	210	0,053	5,3(3,1 φυσίγγια)
  40	280	0,070	7,0(4,1 φυσίγγια)
  55	385	0,096	9,6(5,6 φυσίγγια)

• Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι και ασθενείς με νεφρικές διαταραχές

Λόγω έλλειψης κλινικών δεδομένων, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ιδιαίτερες προφυλάξεις ώστε να χορηγείται η μικρότερη δυνατή δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με νεφρικές διαταραχές (βλ. παράγραφος 4.4 και 5.2).

Στους συγκεκριμένους ασθενείς ενδέχεται να προκύψουν αυξημένα επίπεδα προϊόντος στο πλάσμα, ειδικά μετά από επαναλαμβανόμενη χρήση. Σε περίπτωση απαιτούμενης νέας ένεσης, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά για να εντοπιστεί τυχόν ένδειξη σχετικής υπερδοσολογίας (βλ. παράγραφο 4.9).

Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια

Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να χορηγείται η χαμηλότερη δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, ειδικά μετά από επαναλαμβανόμενη χρήση, παρόλο που το 90% της αρτικαΐνης αδρανοποιείται πρώτα από μη χαρακτηρισμένες εστεράσες του πλάσματος στον ιστό και το αίμα.

Ασθενείς με ανεπάρκεια χολινεστεράσης του πλάσματος

Ενδέχεται να προκύψουν αυξημένα επίπεδα προϊόντος στο πλάσμα σε ασθενείς με ανεπάρκεια χολινεστεράσης ή σε ασθενείς στο πλαίσιο αγωγής με αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης καθώς το προϊόν αδρανοποιείται κατά 90% από εστεράσες του πλάσματος, βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2. Συνεπώς, πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας.

Τρόπος χορήγησης

Διήθηση και περινευρική χρήση στη στοματική κοιλότητα.

Τα τοπικά αναισθητικά πρέπει να ενίονται με προσοχή όπου υπάρχει φλεγμονή ή/και λοίμωξη στη θέση της ένεσης. Ο ρυθμός της ένεσης πρέπει να είναι πολύ αργός (1 ml/λεπτό).

Προφυλάξεις που πρέπει να ληφθούν πριν από τον χειρισμό ή τη χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος

Η χρήση αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος πρέπει να γίνεται αποκλειστικά από γιατρούς ή οδοντιάτρους, ή υπό την επίβλεψή τους, οι οποίοι είναι επαρκώς εκπαιδευμένοι και εξοικειωμένοι με τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της συστηματικής τοξικότητας. Η διαθεσιμότητα κατάλληλου εξοπλισμού και φαρμακευτικής αγωγής αναζωογόνησης πρέπει να διασφαλίζεται πριν από την πρόκληση περιοχικής αναισθησίας με τοπικά αναισθητικά ώστε να είναι δυνατή η άμεση αντιμετώπιση τυχόν αναπνευστικών και καρδιαγγειακών επειγόντων περιστατικών. Ύστερα από κάθε χορήγηση τοπικού αναισθητικού πρέπει να παρακολουθείται η κατάσταση συνείδησης του ασθενή.

Όταν το Dentanest/Dentanest Forte χρησιμοποιείται για διήθηση ή περιοχική αναισθησία με αποκλεισμό, η ένεση πρέπει να πραγματοποιείται πάντα αργά και να έχει προηγηθεί αναρρόφηση.

Για οδηγίες σχετικά με τον χειρισμό του φαρμακευτικού προϊόντος πριν από τη χορήγηση, βλέπε παράγραφο 6.6.

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

• Ασθενείς με επιληψία μη ελεγχόμενη μέσω αγωγής.

Πριν από τη χρήση του φαρμακευτικού προϊόντος, είναι σημαντικό:

• Να γίνουν έρευνες για τις τρέχουσες θεραπείες και το ιστορικό του ασθενή

• Να διατηρείται προφορική επαφή με τον ασθενή

• Να υπάρχει διαθέσιμος εξοπλισμός αναζωογόνησης (βλ. παράγραφο 4.9)

Ειδικές προειδοποιήσεις

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με τις παρακάτω διαταραχές και να εξετάζεται το ενδεχόμενο αναβολής της οδοντιατρικής χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση που οι συνθήκες είναι σοβαρές ή/και ασταθείς.

Ασθενείς με καρδιαγγειακές διαταραχές

Στις παρακάτω περιπτώσεις πρέπει να χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας:

• Διαταραχές της καρδιακής ώσης και της αγωγιμότητας (π.χ. κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2^ου ή 3^ου βαθμού, εκσεσημασμένη βραδυκαρδία)

• Οξείας μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια (οξεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια)

• Υπόταση

• Ασθενείς με παροξυσμική ταχυκαρδία ή απόλυτη αρρυθμία με ταχύ καρδιακό ρυθμό

• Ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή ιστορικό πρόσφατου (λιγότερο από 6 μήνες πριν) εμφράγματος του μυοκαρδίου

• Ασθενείς με πρόσφατη (3 μήνες) χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass)

• Ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν μη καρδιοεκλεκτικούς β-αποκλειστές (π.χ. προπρανολόλη) (κίνδυνος υπερτασικής κρίσης ή σοβαρής βραδυκαρδίας) (βλ. παράγραφο 4.5)

• Ασθενείς με ανεξέλεγκτη υπέρταση

• Ταυτόχρονη θεραπεία με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, καθώς οι εν λόγω δραστικές ουσίες μπορούν να εντείνουν τις καρδιαγγειακές επιδράσεις της αδρεναλίνης (βλ. παράγραφο 4.5).

  Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με τις παρακάτω διαταραχές:

  Ασθενείς με επιληπτική νόσο

  Λόγω της σπασμωδικής τους δράσης, όλα τα τοπικά αναισθητικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή.

  Ασθενείς με ανεπάρκεια χολινεστεράσης του πλάσματος

  Μπορεί να υπάρξει υποψία ανεπάρκειας χολινεστεράσης του πλάσματος όταν προκύπτουν κλινικά σημεία υπερδοσολογίας με τη χορήγηση κανονικής δόσης αναισθητικού και όταν έχει αποκλειστεί το ενδεχόμενο αγγειακής έγχυσης. Σε αυτήν την περίπτωση, η επόμενη ένεση πρέπει να γίνει με προσοχή και να χρησιμοποιηθεί μειωμένη δόση.

  Ασθενείς με νεφρική νόσο

  Πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μικρότερη δυνατή δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας.

  Ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο

  Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της ύπαρξης ηπατικής νόσου παρόλο που το 90% της αρτικαΐνης αδρανοποιείται πρώτα από μη καθορισμένες εστεράσες του πλάσματος στον ιστό και το αίμα.

  Ασθενείς με μυασθένεια gravis που λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης Πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μικρότερη δυνατή δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας.

  Ασθενείς με πορφυρία

  Το Dentanest/Dentanest Forte πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με οξεία πορφυρία μόνον όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη μια πιο ασφαλής εναλλακτική. Πρέπει να λαμβάνονται κατάλληλες προφυλάξεις σε όλους τους ασθενείς με πορφυρία, καθώς αυτό το φαρμακευτικό προϊόν μπορεί να την ενεργοποιήσει.

  Ασθενείς σε ταυτόχρονη αγωγή με αλογονωμένα εισπνεόμενα αναισθητικά

  Πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μικρότερη δυνατή δόση του φαρμακευτικού προϊόντος για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας (βλ. παράγραφο 4.5).

  Ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με αντιθρομβωτικά/αντιπηκτικά

  Το Dentanest/Dentanest Forte πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά/αντιπηκτικά φάρμακα ή πάσχουν από διαταραχή της πήξης, εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας. Ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας σχετίζεται περισσότερο με τη διαδικασία και όχι με το φάρμακο.

  Ηλικιωμένοι ασθενείς

  Σε ηλικιωμένους ασθενείς ενδέχεται να προκύψουν αυξημένα επίπεδα προϊόντος στο πλάσμα, ειδικά μετά από επαναλαμβανόμενη χρήση. Σε περίπτωση απαιτούμενης νέας ένεσης, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά για να εντοπιστεί τυχόν ένδειξη σχετικής υπερδοσολογίας (βλ. παράγραφο 4.9).

  Συνεπώς, πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μικρότερη δυνατή δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας.

  Πρέπει να εξετάζεται η χρήση του Dentanest 40 mg/ml + 5 μικρογραμμάρια/ml ενέσιμο διάλυμα, αντί του Dentanest Forte 40 mg/ml + 10 μικρογραμμάρια/ml ενέσιμο διάλυμα, λόγω της χαμηλότερης περιεκτικότητας σε αδρεναλίνη του 5 μικρογραμμάρια/ml σε:

• Ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, καρδιακή αρρυθμία, υπέρταση)

• Ασθενείς με διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, ιστορικό εγκεφαλικών επεισοδίων

  Η οδοντιατρική θεραπεία με αρτικαΐνη/αδρεναλίνη συνιστάται να αναβάλλεται για έξι μήνες αν έχει προηγηθεί εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω του αυξημένου κινδύνου επανεμφάνισης εγκεφαλικών επεισοδίων.

• Ασθενείς με μη ελεγχόμενο διαβήτη:

  Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της υπεργλυκαιμικής δράσης της αδρεναλίνης.

• Ασθενείς με θυρεοτοξίκωση:

  Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της παρουσίας αδρεναλίνης.

• Ασθενείς με φαιοχρωμοκύττωμα:

  Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της παρουσίας αδρεναλίνης.

• Ασθενείς με προδιάθεση για οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας:

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της παρουσίας αδρεναλίνης.

Πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μικρότερη δυνατή δόση για την επίτευξη αποτελεσματικής αναισθησίας.

Το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα υπό κατάλληλες συνθήκες:

Η αδρεναλίνη εμποδίζει τη ροή του αίματος στα ούλα, με πιθανότητα πρόκλησης τοπικής νέκρωσης των ιστών.

Έχουν αναφερθεί πολύ σπάνιες περιπτώσεις παρατεταμένης ή μη αναστρέψιμης νευρικής βλάβης και απώλειας της γευστικής αίσθησης μετά από αναλγησία με υπογνάθιο αποκλεισμό.

Οι δράσεις του τοπικού αναισθητικού μπορεί να περιοριστούν όταν η ένεση αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος γίνεται σε περιοχή με φλεγμονή ή λοίμωξη.

Η δόση πρέπει επίσης να μειωθεί σε περίπτωση υποξίας, υπερκαλαιμίας και μεταβολικής οξέωσης.

Υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης τραυματισμού από δάγκωμα (χείλια, μάγουλα, βλεννογόνος και γλώσσα), ειδικά στα παιδιά. Πρέπει να δοθεί σύσταση στον ασθενή να μην μασήσει τσίχλα ή να μην φάει, έως ότου αποκατασταθεί η φυσιολογική αίσθηση.

Προφυλάξεις κατά τη χρήση

Κίνδυνος που συνδέεται με ακούσια ενδoαγγειακή ένεση:

Η ακούσια ενδoαγγειακή ένεση μπορεί να προκαλέσει απότομη αύξηση των επιπέδων της αδρεναλίνης και της αρτικαΐνης στο κυκλοφορικό σύστημα. Αυτό μπορεί να συνδεθεί με σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις, όπως σπασμούς, ακολουθούμενες από καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και του καρδιοαναπνευστικού συστήματος και κώμα, που μπορεί να εξελιχθεί σε αναπνευστική και κυκλοφορική ανακοπή.

Συνεπώς, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι η βελόνα δεν θα διαπεράσει ένα αιμοφόρο αγγείο κατά την ένεση, πριν από την ένεση του τοπικού αναισθητικού πρέπει να διενεργηθεί αναρρόφηση. Ωστόσο, η απουσία αίματος στη σύριγγα δεν εγγυάται ότι έχει αποφευχθεί η ενδοαγγειακή ένεση.

Κίνδυνος που συνδέεται με την ενδονευρική ένεση:

Η ακούσια ενδονευρική ένεση μπορεί να οδηγήσει σε ανάδρομη κίνηση του φαρμάκου κατά μήκος του νεύρου. Για να αποφευχθεί η ενδονευρική ένεση, καθώς και για να αποτραπούν τραυματισμοί του νεύρου που συνδέονται με νευρικούς αποκλεισμούς, πρέπει σε κάθε περίπτωση να αποσύρεται ελαφρώς η βελόνα εάν ο ασθενής νιώσει ένα αίσθημα ηλεκτροπληξίας κατά τη διάρκεια της ένεσης ή εάν η ένεση είναι ιδιαιτέρως επώδυνη. Σε περίπτωση που προκύψουν τραυματισμοί του νεύρου εξαιτίας της βελόνας, η νευροτοξική δράση ενδέχεται να ενταθεί λόγω πιθανής χημικής νευροτοξικότητας της αρτικαΐνης και λόγω της παρουσίας αδρεναλίνης, καθώς μπορεί να εμποδιστεί η περινευρική αιμάτωση και να αποτραπεί η τοπική αποβολή της αρτικαΐνης.

Το Dentanest/Dentanest Forte περίεχει νάτριο

Το φάρμακο αυτό περιέχει 1,39 mg νατρίου ανά φυσίγγιο. Αυτό είναι λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά ml, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου».

Το Dentanest/Dentanest Forte περίεχει μεταδιθειώδες νάτριο

Μπορεί σπάνια να προκαλέσει σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας και βρογχόσπασμο.

Αλληλεπιδράσεις με την αρτικαΐνη

Αλληλεπιδράσεις που απαιτούν προφυλάξεις κατά τη χρήση:

Άλλα τοπικά αναισθητικά

Η τοξικότητα των τοπικών αναισθητικών λειτουργεί προσθετικά.

Η συνολική δόση όλων των χορηγούμενων τοπικών αναισθητικών δεν πρέπει να υπερβαίνει τη μέγιστη συνιστώμενη δόση των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται.

Ηρεμιστικά (κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος, π.χ. βενζοδιαζεπίνη, οπιοειδή):

Εάν χρησιμοποιούνται ηρεμιστικά για τη μείωση της ανησυχίας του ασθενή, πρέπει να χρησιμοποιούνται μειωμένες δόσεις αναισθητικών καθώς οι παράγοντες τοπικής αναισθησίας, όπως τα ηρεμιστικά, καταστέλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα και ενδέχεται σε συνδυασμό να έχουν προσθετική επίδραση (βλ. παράγραφο 4.2).

Αλληλεπιδράσεις με την αδρεναλίνη

Αλληλεπιδράσεις που απαιτούν προφυλάξεις κατά τη χρήση:

Αλογονωμένα πτητικά αναισθητικά (π.χ. αλοθάνιο):

Πρέπει να χρησιμοποιούνται μειωμένες δόσεις αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος λόγω της ευαισθητοποίησης της καρδιάς στην αρρυθμιογονική δράση των κατεχολαμινών: κίνδυνος σοβαρής κοιλιακής αρρυθμίας.

Συνιστάται να το συζητήσετε με τον αναισθησιολόγο πριν από τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού κατά τη γενική αναισθησία.

Μεταγαγγλιακοί αδρενεργικοί αναστολείς (π.χ. γουαναδρέλη, γουανεθιδίνη και αλκαλοειδές της ραουβολφία):

Πρέπει να χρησιμοποιούνται μειωμένες δόσεις αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος υπό αυστηρή ιατρική παρακολούθηση, με προσεκτική αναρρόφηση, λόγω πιθανώς αυξημένης ανταπόκρισης σε αδρενεργικούς αγγειοσυσταλτικούς παράγοντες: κίνδυνος υπέρτασης και άλλων καρδιαγγειακών αντιδράσεων.

Μη επιλεκτικοί β-αδρενεργικοί αποκλειστές (π.χ. προπρανολόλη, ναδολόλη):

Πρέπει να χρησιμοποιούνται μειωμένες δόσεις αυτού του φαρμακευτικού λόγω πιθανής αύξησης της αρτηριακής πίεσης και αυξημένου κινδύνου βραδυκαρδίας.

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. αμιτριπτυλίνη, δεσιπραμίνη, ιμιπραμίνη, νορτριπτυλίνη, μαπροτιλίνη και προτριπτυλίνη):

Η δόση και ο ρυθμός χορήγησης αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος θα πρέπει να μειωθεί λόγω αυξημένου κινδύνου σοβαρής υπέρτασης.

Αναστολείς COMT (αναστολείς κατεχολ-Ο-μεθυλοτρανσφεράσης) (π.χ. εντακαπόνη, τολκαπόνη):

Μπορεί να προκύψουν αρρυθμία, αυξημένος καρδιακός παλμός και αρτηριακή πίεση.

Πρέπει να χορηγείται μειωμένη ποσότητα αδρεναλίνης, κατά την οδοντιατρική αναισθησία, σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς COMT.

Αναστολείς MAO (A-εκλεκτικοί (π.χ. μοκλοβεμίδη) και μη εκλεκτικοί (π.χ. φαινελζίνη, τρανυλκυπρομίνη, λινεζολίδη):

Εάν η ταυτόχρονη χρήση αυτών των παραγόντων δεν μπορεί να αποφευχθεί, η δόση και ο ρυθμός χορήγησης του προϊόντος θα πρέπει να μειωθεί και το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται υπό αυστηρή ιατρική επίβλεψη, λόγω της ενδεχόμενης ενίσχυσης των επιδράσεων της αδρεναλίνης που οδηγούν στον κίνδυνο υπερτασικής κρίσης.

Φάρμακα που προκαλούν αρρυθμία (π.χ. αντιαρρυθμικά, όπως δακτυλίτιδα, κινιδίνη):

Η δόση χορήγησης αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος θα πρέπει να μειωθεί λόγω αυξημένου κινδύνου αρρυθμίας, όταν χορηγούνται ταυτόχρονα αδρεναλίνη και γλυκοσίδες δακτυλίτιδας στους ασθενείς. Συνιστάται η προσεκτική αναρρόφηση πριν από τη χορήγηση.

Ωκυτόκια φάρμακα τύπου εργοτίου (π.χ. μεθυσεργίδη, εργοταμίνη, εργονοβίνη):

Η χρήση αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος πρέπει να γίνεται υπό αυστηρή ιατρική παρακολούθηση λόγω των προσθετικών ή συνεργιστικών αυξήσεων στην αρτηριακή πίεση ή/και την ισχαιμική ανταπόκριση.

Συμπαθητικομιμητικά αγγειοσυσπαστικά (π.χ. κυρίως κοκαΐνη, αλλά επίσης αμφεταμίνες, φαινυλεφρίνη, ψευδοεφεδρίνη, οξυμεταζολίνη):

Υπάρχει κίνδυνος αδρενεργικής τοξικότητας.

Εάν έχει χρησιμοποιηθεί κάποια συμπαθητικομιμητική αγγειοσυσπαστική ουσία εντός των τελευταίων 24 ωρών, η προγραμματισμένη οδοντιατρική θεραπεία πρέπει να αναβληθεί.

Φαινοθειαζίνες (και άλλα νευροληπτικά):

Η χρήση αυτού του προϊόντος πρέπει να γίνεται με προσοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν φαινοθειαζίνες, λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο υπέρτασης λόγω πιθανής αναστολής της δράσης της αδρεναλίνης.

Κύηση

Μελέτες με αρτικαΐνη 40 mg/ml + αδρεναλίνη 10 μικρογραμμάρια/ml σε ζώα, καθώς και μόνο

με αρτικαΐνη, δεν έχουν καταδείξει ανεπιθύμητες ενέργειες όσον αφορά στην κύηση, την εμβρυϊκή ανάπτυξη, τον τοκετό ή τη μεταγεννητική ανάπτυξη (βλ. παράγραφο 5.3).

Μελέτες σε ζώα έχουν καταδείξει ότι η αδρεναλίνη είναι τοξική στην αναπαραγωγή σε δόσεις υψηλότερες από τη μέγιστη συνιστώμενη δόση (βλ. παράγραφο 5.3).

Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της αρτικαΐνης σε εγκύους, παρά μόνο κατά τον τοκετό. Η αδρεναλίνη και η αρτικαΐνη διαπερνούν το φράγμα του πλακούντα, αν και σε μικρότερο βαθμό η αρτικαΐνη σε σχέση με άλλα τοπικά αναισθητικά. Οι συγκεντρώσεις της αρτικαΐνης στον ορό που μετρήθηκαν σε νεογνά ήταν περίπου στο 30% των επιπέδων της μητέρας. Στην περίπτωση ακούσιας ενδοαγγειακής χορήγησης στη μητέρα, η αδρεναλίνη μπορεί να μειώσει την αιμάτωση στη μήτρα.

Κατά την κύηση, το Dentanest Forte 40 mg/ml + 10 μικρογραμμάρια/ml πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο μετά από προσεκτική ανάλυση της σχέσης οφέλους-κινδύνου.

Λόγω της μικρότερης περιεκτικότητας σε αδρεναλίνη, πρέπει να προτιμάται η χρήση του Dentanest 40 mg/ml + 5 μικρογραμμάρια/ml, ενέσιμο διάλυμα έναντι του Dentanest Forte 40 mg/ml + 10 μικρογραμμάρια/ml, ενέσιμο διάλυμα.

Θηλασμός

Λόγω της ταχείας πτώσης των επιπέδων στον ορό και της ταχείας απέκκρισης, δεν εντοπίζονται κλινικά σχετικές ποσότητες αρτικαΐνης στο μητρικό γάλα. Η αδρεναλίνη μεταφέρεται στο μητρικό γάλα αλλά έχει επίσης σύντομο χρόνο ημιζωής. Συνήθως δεν είναι απαραίτητο να αναστέλλεται ο θηλασμός σε περιπτώσεις βραχυπρόθεσμης χρήσης, σε διάστημα μεγαλύτερο των 5 ωρών από την αναισθησία.

Γονιμότητα

Μελέτες με αρτικαΐνη 40 mg/ml + αδρεναλίνη 10 μικρογραμμάρια/ml σε ζώα δεν έχουν καταδείξει επιδράσεις στη γονιμότητα (βλ. παράγραφο 5.3). Σε θεραπευτικές δόσεις, δεν αναμένονται ανεπιθύμητες ενέργειες στη γονιμότητα σε ανθρώπους.

ν

Ο συνδυασμός ενέσιμου διαλύματος υδροχλωρικής αρτικαΐνης και τρυγικής αδρεναλίνης μπορεί να έχει μικρή επίδραση στην ικανότητα οδήγησης ή χειρισμού μηχανημάτων. Μπορεί να προκύψει ζάλη (συμπεριλαμβανομένου του ιλίγγου, της διαταραχής της όρασης και της κόπωσης) μετά από χορήγηση του Dentanest/Dentanest Forte (βλ. παράγραφο 4.8). Συνεπώς, οι ασθενείς δεν πρέπει να φεύγουν από το οδοντιατρείο μέχρι να ανακάμψουν πλήρως (γενικά εντός 30 λεπτών) μετά την οδοντιατρική διαδικασία.

α) Σύνοψη του προφίλ ασφάλειας

Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις μετά από χορήγηση αρτικαΐνης/αδρεναλίνης είναι παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται με άλλα τοπικά αναισθητικά αμιδίων/αγγειοσυσταλτικά. Αυτές οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι γενικά δοσοεξαρτώμενες. Μπορεί, επίσης να οφείλονται σε υπερευαισθησία, ιδιοσυγκρασία ή ελαττωμένη ανοχή του ασθενή. Διαταραχές του νευρικού συστήματος, αντίδραση στη θέση ένεσης, υπερευαισθησία, καρδιακές διαταραχές και αγγειακές διαταραχές είναι οι συχνότερα παρατηρούμενες ανεπιθύμητες αντιδράσεις.

Οι σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι γενικά συστημικές.

β) Κατάλογος ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε πίνακα

Οι αναφερόμενες ανεπιθύμητες αντιδράσεις προέρχονται από αυθόρμητες αναφορές, κλινικές μελέτες και βιβλιογραφία.

Η ταξινόμηση των συχνοτήτων ακολουθεί την εξής συνθήκη: Πολύ συχνές (≥ 1/10), Συχνές (≥1/100 έως <1/10), Όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), Σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), Πολύ σπάνιες (<1/10.000) και Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).

γ) Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών

1 Οι αλλεργικές αντιδράσεις δεν πρέπει να συγχέονται με τα συγκοπικά επεισόδια (καρδιοπαλμία λόγω της αδρεναλίνης).

2 Έχει αναφερθεί καθυστέρηση δύο εβδομάδων στην έναρξη της παράλυσης του προσώπου μετά από χορήγηση αρτικαΐνης σε συνδυασμό με αδρεναλίνη και η κατάσταση παρέμενε αμετάβλητη μετά από διάστημα 6 μηνών.

3 Αυτές οι νευρικές παθολογίες μπορεί να προκύψουν με διάφορα συμπτώματα μη φυσιολογικών αισθήσεων. Η παραισθησία μπορεί να οριστεί ως μια ακούσια, μη φυσιολογική, συνήθως ανώδυνη αίσθηση (π.χ. αίσθημα καύσου, τσίμπημα, μυρμηκίαση ή φαγούρα), η οποία υπερβαίνει κατά πολύ την αναμενόμενη διάρκεια της αναισθησίας. Οι περισσότερες περιπτώσεις παραισθησίας που αναφέρονται μετά από μια οδοντιατρική θεραπεία είναι παροδικές και εξαφανίζονται εντός ημερών, εβδομάδων ή μηνών.

Η εμμένουσα παραισθησία, η οποία ακολουθεί κυρίως έναν νευρικό αποκλεισμό της κάτω γνάθου, χαρακτηρίζεται από αργή, ημιτελή ή ελλιπή ανάρρωση.

4 Πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ταραχή, άγχος/νευρικότητα, τρόμος, διαταραχές λόγου, ενδέχεται να είναι προειδοποιητικές ενδείξεις πριν από καταστολή του ΚΝΣ. Για την αντιμετώπιση αυτών των συμπτωμάτων, πρέπει να ζητείται υπεραερισμός από τους ασθενείς και να παραμένουν υπό στενή επίβλεψη (βλ. παράγραφο 4.9).

δ) Παιδιατρικός πληθυσμός

Το προφίλ της ασφάλειας ήταν παρόμοιο για παιδιά και εφήβους από 4 έως 18 ετών, σε σύγκριση

με τους ενήλικες.

Ωστόσο, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη συχνότητα ακούσιων τραυματισμών του μαλακού ιστού, ειδικά σε παιδιά 3 έως 7 ετών, λόγω της παρατεταμένης αναισθησίας του μαλακού ιστού.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους- κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων, Μεσογείων 284, 15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040337, Ιστότοπος: http://www.eof.gr και http://www.kitrinikarta.gr.

Τύποι υπερδοσολογίας

Ο όρος υπερδοσολογία για τα τοπικά αναισθητικά, με την ευρύτερή του έννοια, χρησιμοποιείται συχνά για να περιγράψει:

• απόλυτη υπερδοσολογία,

• σχετική υπερδοσολογία, όπως:

  • ακούσια ένεση σε αιμοφόρο αγγείο ή

  • μη φυσιολογική ταχεία απορρόφηση στο κυκλοφορικό σύστημα ή

  • καθυστέρηση στον μεταβολισμό και αποβολή του φαρμάκου.

    Σε περίπτωση σχετικής υπερδοσολογίας, οι ασθενείς παρουσιάζουν γενικά συμπτώματα μέσα στα πρώτα λεπτά. Ενώ στην περίπτωση απόλυτης υπερδοσολογίας, οι ενδείξεις τοξικότητας, ανάλογα με της θέση της ένεσης, εμφανίζονται αργότερα, μετά την ένεση.

    Συμπτώματα

    Σε περίπτωση υπερδοσολογίας (απόλυτης ή σχετικής), καθώς η διέγερση μπορεί να είναι παροδική ή να απουσιάζει, οι πρώτες εκδηλώσεις μπορεί να είναι υπνηλία που μετατρέπεται σε απώλεια των αισθήσεων και αναπνευστική ανακοπή.

    Λόγω της αρτικαΐνης:

    Τα συμπτώματα είναι δοσοεξαρτώμενα και έχουν προοδευτική σοβαρότητα στο πλαίσιο των νευρολογικών εκδηλώσεων (προσυγκοπή, συγκοπή, κεφαλαλγία, ανησυχία, διέγερση, κατάσταση σύγχυσης, αποπροσανατολισμός, ζάλη (ζαλάδα), τρόμος, λήθαργος, βαθιά καταστολή του ΚΝΣ, απώλεια της συνείδησης, κώμα, σπασμοί (συμπεριλαμβανομένων τονικοκλονικών σπασμών), διαταραχή λόγου (π.χ. δυσαρθρία, λογόρροια), ίλιγγος, διαταραχή ισορροπίας (ανισορροπία), οφθαλμικές εκδηλώσεις (μυδρίαση, θολή όραση, διαταραχή προσαρμογής) ακολουθούμενες από αγγειακή (ωχρότητα (τοπική, περιφερική, γενική)), αναπνευστική (άπνοια (αναπνευστική ανακοπή), βραδύπνοια, ταχύπνοια, χασμουρητό, αναπνευστική καταστολή) και τελικά καρδιακή (καρδιακή προσβολή, καταστολή του μυοκαρδίου) τοξικότητα.

    Η οξέωση επιδεινώνει τις τοξικές επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών.

    Λόγω της αδρεναλίνης:

    Τα συμπτώματα είναι δοσοεξαρτώμενα και έχουν προοδευτική σοβαρότητα στο πλαίσιο των νευρολογικών εκδηλώσεων (ανησυχία, διέγερση, προσυγκοπή, συγκοπή) ακολουθούμενα από αγγειακή (ωχρότητα (τοπική, περιφερική, γενική)), αναπνευστική (άπνοια (αναπνευστική ανακοπή), βραδύπνοια, ταχύπνοια, αναπνευστική καταστολή) και τέλος καρδιακή (καρδιακή προσβολή, καταστολή του μυοκαρδίου) τοξικότητα.

    Θεραπεία της υπερδοσολογίας

    Πρέπει να διασφαλίζεται η διαθεσιμότητα εξοπλισμού καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και

    φαρμακευτικής αγωγής πριν από τη χορήγηση περιοχικής αναισθησίας με τοπικά αναισθητικά ώστε να είναι δυνατή η άμεση αντιμετώπιση τυχόν αναπνευστικών και καρδιαγγειακών επειγόντων περιστατικών.

    Λόγω της σοβαρότητας των συμπτωμάτων υπερδοσολογίας, οι γιατροί/οδοντίατροι πρέπει να εφαρμόζουν πρωτόκολλα που προβλέπουν την αναγκαιότητα έγκαιρης διασφάλισης της αναπνευστικής οδού και της παροχής υποβοηθούμενου αερισμού.

    Ύστερα από κάθε χορήγηση τοπικού αναισθητικού πρέπει να παρακολουθείται η κατάσταση συνείδησης του ασθενή.

    Σε περίπτωση ενδείξεων οξείας συστημικής τοξικότητας, πρέπει να διακοπεί άμεσα η ένεση του τοπικού αναισθητικού. Ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση αν είναι απαραίτητο.

    Τα συμπτώματα του ΚΝΣ (σπασμοί, καταστολή του ΚΝΣ) πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα με κατάλληλη υποστήριξη της αναπνευστικής οδού/αναπνοής και τη χορήγηση σπασμολυτικών φαρμάκων.

    Η βέλτιστη οξυγόνωση και η υποστήριξη του αερισμού και της κυκλοφορίας του αίματος, καθώς και η αντιμετώπιση της οξέωσης, μπορούν να προλάβουν την καρδιακή ανακοπή.

    Εάν προκύψει καρδιαγγειακή καταστολή (υπόταση, βραδυκαρδία), πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο κατάλληλης αντιμετώπισης με ενδοφλέβια υγρά, αγγειοσυσπαστικά και/ή ινοτρόπους παράγοντες.

    Στα παιδιά πρέπει να χορηγούνται δόσεις ανάλογα με την ηλικία και το βάρος.

    Σε περίπτωση καρδιακής προσβολής, πρέπει να ξεκινήσει άμεσα διαδικασία καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.