CHA2DS2-VA και HAS-BLED: Θρομβοεμβολικός και Αιμορραγικός Κίνδυνος

Η απόφαση για αντιπηκτική αγωγή στην κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) στηρίζεται στη στάθμιση δύο κινδύνων: του ισχαιμικού ΑΕΕ και της σοβαρής αιμορραγίας. Η CHA2DS2-VA ποσοτικοποιεί τον πρώτο και η HAS-BLED τον δεύτερο. Η HAS-BLED χρησιμεύει κυρίως για τον εντοπισμό διορθώσιμων παραγόντων αιμορραγίας και όχι για τον αποκλεισμό ασθενών από τη θεραπεία.

Υπολογίστε CHA2DS2-VA →

CHA₂DS₂-VA και CHADS₂

Εκτίμηση κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

Απαντήστε σε όλες τις ερωτήσεις για να δείτε το αποτέλεσμα

Η βαθμολογία CHADS₂ χρησιμοποιείται από τα περισσότερα SmPCs για τη λήψη ενημερωμένων αποφάσεων σχετικά με τη συνταγογράφηση από του στόματος αντιπηκτικών σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Η βαθμολογία CHA₂DS₂-VA συνιστάται ιδιαίτερα από τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν η βαθμολογία CHADS₂ είναι 0 ή 1.

Ηλικία

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Συμπτώματα και ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας ανεξάρτητα από το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) ή την παρουσία ασυμπτωματικού LVEF ≤40%

Υπέρταση

Αρτηριακή πίεση ηρεμίας >140/90 mmHg σε τουλάχιστον δύο περιπτώσεις ή τρέχουσα αντι-υπερτασική θεραπεία

Σακχαρώδης διαβήτης

Σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 ή τύπου 2), όπως ορίζεται από επί του παρόντος αποδεκτά κριτήρια, ή αντιμετώπιση με θεραπεία μείωσης της γλυκόζης

Εγκεφαλικό επεισόδιο

Προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή αρτηριακή θρομβοεμβολή

Αγγειακή νόσος

Στεφανιαία καρδιακή νόσος (CAD), συμπεριλαμβανομένου προηγούμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου, στηθάγχης, ιστορικού στεφανιαίας επαναγγείωσης και σημαντικής στεφανιαίας νόσου στην αγγειογραφία ή την απεικόνιση της καρδιάς
OR
Περιφερική αγγειακή νόσος (PVD), συμπεριλαμβανομένων των εξής: διαλείπουσα χωλότητα, προηγούμενη επαναγγείωση για PVD, διαδερμική ή χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή αορτή και σύνθετη αορτική πλάκα στην απεικόνιση (που ορίζονται ως χαρακτηριστικά κινητικότητας, εξέλκωσης, σχηματισμού μίσχου ή πάχους ≥ 4 mm)

Η Κλίμακα HAS-BLED

Γράμμα	Παράγοντας	Μόρια
H	Υπέρταση: ανεξέλεγκτη, συστολική > 160 mmHg	1
A	Διαταραγμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία (1 μόριο η καθεμία)	1 ή 2
S	Προηγούμενο ΑΕΕ	1
B	Ιστορικό σοβαρής αιμορραγίας ή προδιάθεση (π.χ. αναιμία, θρομβοπενία)	1
L	Ασταθές INR (TTR < 60%) σε ασθενείς υπό ανταγωνιστή βιταμίνης Κ	1
E	Ηλικία > 65 ετών	1
D	Φάρμακα (αντιαιμοπεταλιακά, ΜΣΑΦ) ή αλκοόλ ≥ 8 μονάδες/εβδομάδα (1 μόριο το καθένα)	1 ή 2

Εύρος: 0–9. Βαθμολογία ≥ 3 υποδηλώνει υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο.

Νεφρική δυσλειτουργία ορίζεται ως αιμοκάθαρση, μεταμόσχευση νεφρού ή κρεατινίνη ορού ≥ 200 μmol/L. Ηπατική δυσλειτουργία ορίζεται ως κίρρωση ή χολερυθρίνη > 2 × ULN μαζί με τρανσαμινάσες ή αλκαλική φωσφατάση > 3 × ULN.

Κοινοί Παράγοντες των Δύο Κλιμάκων

Η ηλικία, η υπέρταση και το προηγούμενο ΑΕΕ αυξάνουν τόσο τον θρομβοεμβολικό όσο και τον αιμορραγικό κίνδυνο. Επομένως, ένας ασθενής με υψηλή HAS-BLED έχει συνήθως και υψηλή CHA2DS2-VA. Σε αυτόν το απόλυτο όφελος της αντιπηκτικής αγωγής είναι συνήθως μεγαλύτερο.

Πρακτική Προσέγγιση

Υπολογίστε την CHA2DS2-VA για να καθορίσετε την ένδειξη (≥ 2: σύσταση κατηγορίας I, 1: κατηγορίας IIa κατά ESC 2024).
Εντοπίστε τους τροποποιήσιμους παράγοντες αιμορραγίας: ανεξέλεγκτη αρτηριακή πίεση, ταυτόχρονη χρήση ΜΣΑΦ ή αντιαιμοπεταλιακών χωρίς σαφή ένδειξη, κατανάλωση αλκοόλ, ασταθές INR.
Διορθώστε ό,τι μπορεί να διορθωθεί και προτιμήστε DOAC έναντι ανταγωνιστή βιταμίνης Κ.
Παρακολουθήστε πιο στενά τους ασθενείς με HAS-BLED ≥ 3 (π.χ. επανεκτίμηση σε 4–6 μήνες, αιμοσφαιρίνη, νεφρική λειτουργία).

Τι Δεν Πρέπει να Γίνεται

Να διακόπτεται ή να μην ξεκινά αντιπηκτική αγωγή μόνο λόγω HAS-BLED ≥ 3
Να αντικαθίσταται η αντιπηκτική αγωγή με ασπιρίνη, που δεν έχει αποδεδειγμένο όφελος και έχει παρόμοιο κίνδυνο αιμορραγίας
Να θεωρείται ο κίνδυνος πτώσης από μόνος του αντένδειξη για αντιπηκτική αγωγή

Συχνές Ερωτήσεις

Ποιον ασθενή δεν πρέπει να αντιπηκτικοποιήσω παρά την υψηλή CHA2DS2-VA; Σε ενεργό σοβαρή αιμορραγία, σε πρόσφατη ενδοκράνια αιμορραγία ή όταν υπάρχει μόνιμη αντένδειξη, εξετάζεται εναλλακτική στρατηγική, όπως η σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου. Η απόφαση λαμβάνεται από διεπιστημονική ομάδα.

Ισχύει το L (ασταθές INR) σε ασθενείς υπό DOAC; Όχι. Το κριτήριο αφορά μόνο τους ανταγωνιστές βιταμίνης Κ. Σε ασθενείς υπό DOAC το L βαθμολογείται με 0.

Αναφέρουν οι οδηγίες ESC 2024 συγκεκριμένη κλίμακα αιμορραγικού κινδύνου; Οι οδηγίες 2024 δίνουν έμφαση στην αξιολόγηση των τροποποιήσιμων παραγόντων και δεν προκρίνουν μία κλίμακα. Η HAS-BLED παραμένει η πιο διαδεδομένη και επικυρωμένη στην κλινική πράξη.