CHA2DS2-VA σε Ηλικιωμένους και Χρόνια Νεφρική Νόσο

Κάθε ασθενής με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) ηλικίας ≥ 75 ετών έχει εξ ορισμού CHA2DS2-VA τουλάχιστον 2. Άρα έχει σύσταση κατηγορίας I για αντιπηκτική αγωγή. Στην πράξη, οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) υποθεραπεύονται συχνά, λόγω ανησυχίας για αιμορραγία, πτώσεις ή λανθασμένης δοσολογίας. Η σελίδα αυτή συνοψίζει τα δεδομένα για ασφαλή εφαρμογή.

Υπολογίστε CHA2DS2-VA →

CHA₂DS₂-VA και CHADS₂

Εκτίμηση κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

Απαντήστε σε όλες τις ερωτήσεις για να δείτε το αποτέλεσμα

Η βαθμολογία CHADS₂ χρησιμοποιείται από τα περισσότερα SmPCs για τη λήψη ενημερωμένων αποφάσεων σχετικά με τη συνταγογράφηση από του στόματος αντιπηκτικών σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Η βαθμολογία CHA₂DS₂-VA συνιστάται ιδιαίτερα από τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν η βαθμολογία CHADS₂ είναι 0 ή 1.

Ηλικία

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Συμπτώματα και ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας ανεξάρτητα από το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) ή την παρουσία ασυμπτωματικού LVEF ≤40%

Υπέρταση

Αρτηριακή πίεση ηρεμίας >140/90 mmHg σε τουλάχιστον δύο περιπτώσεις ή τρέχουσα αντι-υπερτασική θεραπεία

Σακχαρώδης διαβήτης

Σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 ή τύπου 2), όπως ορίζεται από επί του παρόντος αποδεκτά κριτήρια, ή αντιμετώπιση με θεραπεία μείωσης της γλυκόζης

Εγκεφαλικό επεισόδιο

Προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή αρτηριακή θρομβοεμβολή

Αγγειακή νόσος

Στεφανιαία καρδιακή νόσος (CAD), συμπεριλαμβανομένου προηγούμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου, στηθάγχης, ιστορικού στεφανιαίας επαναγγείωσης και σημαντικής στεφανιαίας νόσου στην αγγειογραφία ή την απεικόνιση της καρδιάς
OR
Περιφερική αγγειακή νόσος (PVD), συμπεριλαμβανομένων των εξής: διαλείπουσα χωλότητα, προηγούμενη επαναγγείωση για PVD, διαδερμική ή χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή αορτή και σύνθετη αορτική πλάκα στην απεικόνιση (που ορίζονται ως χαρακτηριστικά κινητικότητας, εξέλκωσης, σχηματισμού μίσχου ή πάχους ≥ 4 mm)

Ηλικιωμένοι Ασθενείς

Ηλικία ≥ 75 ετών = 2 μόρια. Ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος αυξάνεται απότομα με την ηλικία και το απόλυτο όφελος της αντιπηκτικής αγωγής είναι μεγαλύτερο
Πτώσεις: Δεν αποτελούν από μόνες τους αντένδειξη. Σε ανάλυση απόφασης, ένας ασθενής θα έπρεπε να πέφτει περίπου 295 φορές τον χρόνο για να υπερτερεί ο κίνδυνος υποσκληρίδιου αιματώματος έναντι του οφέλους από τη βαρφαρίνη
Ευπάθεια (frailty): Απαιτεί προσεκτική επιλογή δόσης, επανεξέταση πολυφαρμακίας και συχνότερη παρακολούθηση, όχι όμως αυτόματη αποχή από τη θεραπεία
Πολύ ηλικιωμένοι (≥ 80 ετών) μη κατάλληλοι για πλήρη δόση: Στη μελέτη ELDERCARE-AF, σε ιαπωνικό πληθυσμό, η εντοξαμπάνη 15 mg μείωσε το ΑΕΕ έναντι εικονικού φαρμάκου, χωρίς στατιστικά σημαντική αύξηση της σοβαρής αιμορραγίας. Η δόση αυτή δεν είναι εγκεκριμένη ένδειξη στην ΕΕ

Κριτήρια Δόσης DOAC (ΠΧΠ)

DOAC	Πλήρης δόση	Μειωμένη δόση	Κριτήρια μείωσης
Απιξαμπάνη	5 mg × 2	2,5 mg × 2	≥ 2 από: ηλικία ≥ 80, βάρος ≤ 60 kg, κρεατινίνη ≥ 1,5 mg/dL (133 μmol/L). Ή CrCl 15–29 mL/min
Ριβαροξαμπάνη	20 mg × 1	15 mg × 1	CrCl 15–49 mL/min
Εντοξαμπάνη	60 mg × 1	30 mg × 1	CrCl 15–50 mL/min, βάρος ≤ 60 kg ή ορισμένοι αναστολείς P-gp
Νταμπιγκατράνη	150 mg × 2	110 mg × 2	Ηλικία ≥ 80 ή συγχορήγηση βεραπαμίλης. Να εξετάζεται σε 75–80 ετών, CrCl 30–50, υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο

Η νταμπιγκατράνη αντενδείκνυται σε CrCl < 30 mL/min. Οι αναστολείς του παράγοντα Xa δεν συνιστώνται σε CrCl < 15 mL/min. Η CrCl υπολογίζεται με τον τύπο Cockcroft-Gault.

Χρόνια Νεφρική Νόσος

Η ΧΝΝ αυξάνει τόσο τον θρομβοεμβολικό όσο και τον αιμορραγικό κίνδυνο, αλλά δεν περιλαμβάνεται στην CHA2DS2-VA
Σε CrCl 30–50 mL/min, τα DOAC διατηρούν το πλεονέκτημά τους έναντι της βαρφαρίνης στις μεγάλες μελέτες φάσης III
Σε ΧΝΝ τελικού σταδίου ή αιμοκάθαρση τα δεδομένα είναι περιορισμένα και η απόφαση είναι εξατομικευμένη
Κατά τον πρακτικό οδηγό EHRA, η νεφρική λειτουργία ελέγχεται τουλάχιστον ετησίως. Σε CrCl ≤ 60 mL/min ελέγχεται κάθε «CrCl/10» μήνες (π.χ. CrCl 40 → κάθε 4 μήνες)

Συχνές Ερωτήσεις

Γυναίκα 86 ετών, 55 kg, κρεατινίνη 1,1 mg/dL: ποια δόση απιξαμπάνης; Πληροί δύο κριτήρια (ηλικία ≥ 80 και βάρος ≤ 60 kg), οπότε ενδείκνυται 2,5 mg δύο φορές ημερησίως. Η υποδοσολογία χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια της ΠΧΠ σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ.

Να προτιμήσω ασπιρίνη σε ευπαθή ηλικιωμένο; Όχι. Η ασπιρίνη δεν προλαμβάνει αποτελεσματικά το ΑΕΕ στην ΚΜ και ο αιμορραγικός της κίνδυνος στους ηλικιωμένους δεν είναι αμελητέος. Οι οδηγίες ESC δεν συνιστούν αντιαιμοπεταλιακή μονοθεραπεία για πρόληψη ΑΕΕ.

Γιατί Cockcroft-Gault και όχι eGFR για τη δόση DOAC; Οι μελέτες φάσης III και οι ΠΧΠ των DOAC χρησιμοποίησαν CrCl κατά Cockcroft-Gault. Σε ηλικιωμένους με χαμηλό βάρος, ο eGFR συχνά υπερεκτιμά τη νεφρική λειτουργία έναντι της CrCl και μπορεί να οδηγήσει σε υπερδοσολογία.