LDL μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο: Στόχοι και Χρονοδιάγραμμα
Οι ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) ανήκουν στην κατηγορία πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Το όφελος από την εντατική μείωση της LDL είναι μεγαλύτερο τους πρώτους μήνες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2023 για τα ΟΣΣ και ESC/EAS 2019 για τις δυσλιπιδαιμίες δίνουν σαφείς στόχους και χρονοδιάγραμμα, με την υπολογισμένη LDL ως κύριο εργαλείο παρακολούθησης.
Υπολογισμός LDL Χοληστερόλης (Τύπος Friedewald)
Κλινικός υπολογισμός της LDL-C βάσει της ολικής χοληστερόλης, HDL και τριγλυκεριδίων.
LDL χοληστερόλη
Μη HDL χοληστερόλη
Θεραπευτικοί Στόχοι
| Κατάσταση | Στόχος LDL | Κατηγορία |
|---|---|---|
| Μετά από ΟΣΣ (πολύ υψηλός κίνδυνος) | < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) και μείωση ≥ 50% | I |
| Δεύτερο αγγειακό σύμβαμα εντός 2 ετών υπό μέγιστη ανεκτή στατίνη | < 1,0 mmol/L (40 mg/dL) | IIb |
Και οι δύο όροι του πρώτου στόχου πρέπει να πληρούνται. Ασθενής με LDL πριν από τη θεραπεία 90 mg/dL χρειάζεται LDL ≤ 45 mg/dL, όχι απλώς < 55 mg/dL.
Χρονοδιάγραμμα κατά ESC 2023
- Κατά τη νοσηλεία: Έναρξη ή εντατικοποίηση στατίνης υψηλής έντασης το συντομότερο δυνατόν, ανεξάρτητα από την αρχική LDL
- Μέτρηση λιπιδίων κατά την εισαγωγή: Χρησιμεύει ως τιμή αναφοράς για τον υπολογισμό της μείωσης ≥ 50%
- Επανέλεγχος σε 4–6 εβδομάδες: Αξιολόγηση της επίτευξης του στόχου
- Εκτός στόχου: Προσθήκη εζετιμίμπης και, αν χρειάζεται, αναστολέα PCSK9
- Σε ασθενείς ήδη υπό στατίνη πριν από το ΟΣΣ: Μπορεί να εξεταστεί άμεση συνδυαστική αγωγή, καθώς η στατίνη μόνη σπάνια επαρκεί
Τα Δεδομένα πίσω από τους Στόχους
| Μελέτη | Παρέμβαση | Επιτευχθείσα LDL (διάμεση ή μέση) | Αποτέλεσμα |
|---|---|---|---|
| IMPROVE-IT | Σιμβαστατίνη + εζετιμίμπη μετά ΟΣΣ | ≈ 54 mg/dL | Μέτρια μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων |
| FOURIER | Εβολοκουμάμπη σε σταθερή ΑΚΝ | 30 mg/dL | Μείωση του σύνθετου καταληκτικού σημείου |
| ODYSSEY OUTCOMES | Αλιροκουμάμπη 1–12 μήνες μετά ΟΣΣ | Χαμηλότερη έναντι εικονικού | Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων |
Οι μελέτες δείχνουν σταθερή σχέση «όσο χαμηλότερα τόσο καλύτερα», χωρίς να έχει εντοπιστεί κατώτατο όριο κάτω από το οποίο χάνεται το όφελος.
Ιδιαιτερότητες της Υπολογισμένης LDL μετά από ΟΣΣ
- Στην οξεία φάση η LDL μειώνεται παροδικά λόγω της φλεγμονώδους απόκρισης. Η μέτρηση μέσα στις πρώτες 24 ώρες αντανακλά καλύτερα την τιμή πριν από το ΟΣΣ
- Σε χαμηλές τιμές LDL (< 70 mg/dL) με αυξημένα τριγλυκερίδια, ο τύπος Friedewald υποεκτιμά την LDL. Εξετάστε τον τύπο Martin-Hopkins ή την άμεση μέτρηση
- Η Lp(a) πρέπει να μετράται τουλάχιστον μία φορά. Υψηλή τιμή αυξάνει τον υπολειπόμενο κίνδυνο
Συχνές Ερωτήσεις
Ασθενής μετά από ΟΣΣ με LDL 48 mg/dL υπό ατορβαστατίνη 80 mg, αλλά αρχική LDL 85 mg/dL: είναι εντός στόχου; Η απόλυτη τιμή είναι < 55 mg/dL, αλλά η μείωση είναι περίπου 44%, κάτω από το 50%. Κατά ESC/EAS 2019 ο στόχος δεν πληρείται πλήρως. Εξετάστε προσθήκη εζετιμίμπης.
Να ξεκινήσω στατίνη αν η LDL κατά την εισαγωγή είναι ήδη χαμηλή; Ναι. Η στατίνη υψηλής έντασης συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με ΟΣΣ, ανεξάρτητα από την αρχική LDL, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη.
Πότε στοχεύουμε LDL < 40 mg/dL; Σε ασθενείς με δεύτερο αγγειακό σύμβαμα εντός 2 ετών παρά τη μέγιστη ανεκτή στατίνη. Πρόκειται για σύσταση κατηγορίας IIb, που αφορά επιλεγμένους ασθενείς εξαιρετικά υψηλού κινδύνου.
Πηγές
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397.
