PESI και Διάρκεια Αντιπηκτικής Αγωγής μετά από ΠΕ
Ο PESI καθορίζει τον οξύ κίνδυνο της ΠΕ αλλά δεν καθοδηγεί απευθείας τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής. Αυτή εξαρτάται από την παρουσία προκλητικών παραγόντων, τον κίνδυνο υποτροπής και τον αιμορραγικό κίνδυνο — διαφορετικές σκέψεις από την οξεία πρόγνωση κατά PESI.
PESI — Δείκτης βαρύτητας πνευμονικής εμβολής
Ταξινόμηση κινδύνου σε οξεία PE — πλήρης PESI κλίμακα (Κατηγορίες I–V), βάσει ESC
Demographic characteristics
Comorbid illnesses
Clinical findings
Διάρκεια Αντιπηκτικής Αγωγής κατά Προκλητικό Παράγοντα
| Τύπος ΠΕ | Συνιστώμενη διάρκεια |
|---|---|
| Προκλητή από μείζονα αναστρέψιμο παράγοντα (χειρουργείο, τραύμα) | 3 μήνες |
| Προκλητή από ελάσσονα αναστρέψιμο παράγοντα (ταξίδι, αντισύλληψη) | 3–6 μήνες |
| Μη προκλητή (χωρίς αναγνωρίσιμο παράγοντα) | Ελάχιστο 3 μήνες — εκτίμηση για παράταση |
| Υποτροπιάζουσα ΠΕ/ΕΦΘ | Μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή |
| Συσχετιζόμενη με ενεργό κακοήθεια | Μακροχρόνια (μέχρι ύφεση) |
| Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο | Μακροχρόνια με βαρφαρίνη (INR 2–3) |
Εκτίμηση Κινδύνου Υποτροπής για Μη Προκλητή ΠΕ
Μετά μη προκλητή ΠΕ, ο κίνδυνος υποτροπής μετά διακοπή 3μηνης αντιπηκτικής αγωγής είναι ~10 % στον 1ο χρόνο και ~30 % σε 5 χρόνια. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής:
- Αρσενικό φύλο (υψηλότερος κίνδυνος υποτροπής)
- Αυξημένα D-διμερή μετά διακοπή αντιπηκτικής
- Υπολειμματική ΔΚ δυσλειτουργία
- Θρομβοφιλία (APS, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C/S, αντιθρομβίνης III)
Επιλογή DOAC για Μακροχρόνια Αντιπηκτική Αγωγή
| DOAC | Σχήμα μετά αρχική φάση | Ιδιαιτερότητες |
|---|---|---|
| Απιξαμπάνη | 5 mg × 2/ημ. (μετά 10 mg × 2/ημ. για 7 ημέρες) ή 2,5 mg × 2/ημ. μετά 6 μήνες | 2,5 mg × 2/ημ. = δόση παρατεταμένης φάσης· τα κριτήρια μείωσης δόσης της ΚΜ δεν εφαρμόζονται |
| Ριβαροξαμπάνη | 20 mg × 1/ημ. με γεύμα ή 10 mg μετά 6μηνη αγωγή | 10 mg × 1/ημ. = τυπική επιλογή παρατεταμένης φάσης μετά ≥ 6 μήνες |
| Εδοξαμπάνη | 60 mg × 1/ημ. (30 mg αν CrCl 15–50 mL/min ή βάρος ≤ 60 kg) | Απαιτεί αρχική παρεντερική ηπαρίνη |
| Νταβιγκατράνη | 150 mg × 2/ημ. (110 mg αν ≥ 80 ετών) | Απαιτεί αρχική παρεντερική ηπαρίνη |
Εκτίμηση Αιμορραγικού Κινδύνου
Πριν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή — αξιολόγηση με VTE-BLEED ή HAS-BLED:
Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος:
- Ιστορικό μείζονος αιμορραγίας χωρίς θεραπεύσιμη αιτία
- Ενεργός γαστρικό έλκος
- Θρομβοπενία < 100 × 10⁹/L
- eGFR < 30 mL/min
- Ανεξέλεγκτη υπέρταση (ΣΑΠ > 180/110)
Διακοπή Αντιπηκτικής Αγωγής
Κατά την απόφαση διακοπής μετά 3–6 μήνες για προκλητή ΠΕ:
- D-διμερή 1 μήνα μετά διακοπή: αν αρνητικά — χαμηλός κίνδυνος υποτροπής
- Υπερηχοκαρδιογράφημα για αποκλεισμό χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης (ΧΘΠΥ) σε επίμονη δύσπνοια
Τα DOAC δεν απαιτούν σταδιακή διακοπή — διακόπτονται άμεσα.
Συχνές Ερωτήσεις
PESI κλάση I — συντομότερη αντιπηκτική αγωγή; Όχι — ο PESI αντικατοπτρίζει τον οξύ κίνδυνο, όχι τον κίνδυνο υποτροπής. Ασθενής PESI I με μη προκλητή ΠΕ χρειάζεται πλήρη αντιπηκτική αγωγή βάσει τύπου ΠΕ.
Απαιτείται έλεγχος θρομβοφιλίας μετά ΠΕ; Σε νέο ασθενή (< 50 ετών) με μη προκλητή ΠΕ ή οικογενειακό ιστορικό — ναι. Για προκλητή ΠΕ ή εφόσον έχει ήδη αποφασισθεί μακροχρόνια αντιπηκτική, σπάνια αλλάζει την απόφαση.
DOAC ή βαρφαρίνη για μακροχρόνια αντιπηκτική μετά ΠΕ; Τα DOAC προτιμώνται έναντι βαρφαρίνης — συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με χαμηλότερο αιμορραγικό κίνδυνο και χωρίς ανάγκη παρακολούθησης INR. Βαρφαρίνη παραμένει επιλογή για APS και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
Πηγές
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest. 2016;149(2):315–352.
- Tritschler T, et al. Venous thromboembolism. JAMA. 2018;320(15):1583–1594.
