PESI σε Ηλικιωμένους με Πνευμονική Εμβολή: Ερμηνεία και Αγωγή
Η ηλικία είναι η παράμετρος με το μεγαλύτερο βάρος στον PESI, γιατί κάθε έτος προσθέτει ένα μόριο. Σε ηλικιωμένους ασθενείς το σκορ είναι συχνά αυξημένο ακόμη και χωρίς κανένα παθολογικό κλινικό εύρημα. Ο αριθμός αυτός αντανακλά πραγματικά υψηλότερη θνητότητα, αλλά δεν σημαίνει απαραίτητα βαριά εμβολή. Η σωστή ερμηνεία επηρεάζει τη νοσηλεία, την επιλογή αντιπηκτικού και την απόφαση για επαναιμάτωση.
PESI — Δείκτης βαρύτητας πνευμονικής εμβολής
Ταξινόμηση κινδύνου σε οξεία PE — πλήρης PESI κλίμακα (Κατηγορίες I–V), βάσει ESC
Demographic characteristics
Comorbid illnesses
Clinical findings
Πώς η Ηλικία «Γεμίζει» τον PESI
| Ασθενής χωρίς άλλα ευρήματα | Μόρια PESI | Κλάση |
|---|---|---|
| Γυναίκα 65 ετών | 65 | I (≤ 65) |
| Άνδρας 56 ετών | 66 | II (66–85) |
| Γυναίκα 80 ετών | 80 | II (66–85) |
| Άνδρας 80 ετών | 90 | III (86–105) |
| Γυναίκα 88 ετών | 88 | III (86–105) |
| Άνδρας 80 ετών με χρόνια πνευμονοπάθεια | 100 | III (86–105) |
| Άνδρας 80 ετών με καρδιακή ανεπάρκεια και ΚΣ ≥ 110/min | 120 | IV (106–125) |
Κάθε άνδρας > 75 ετών και κάθε γυναίκα > 85 ετών ανήκει τουλάχιστον στην κλάση III, ακόμη και χωρίς κανένα άλλο εύρημα. Στον sPESI η ηλικία > 80 ετών προσθέτει 1 μόριο, άρα κανένας ασθενής άνω των 80 δεν έχει sPESI = 0.
Κλινική Ερμηνεία
- Ο αυξημένος PESI λόγω ηλικίας οδηγεί σε κατάταξη ενδιάμεσου κινδύνου κατά ESC 2019. Γι' αυτό σε κάθε τέτοιο ασθενή εκτιμώνται η δεξιά κοιλία (υπερηχοκαρδιογράφημα ή CT) και η τροπονίνη
- Αν και τα δύο είναι φυσιολογικά, ο ασθενής ταξινομείται ως ενδιάμεσος-χαμηλός κίνδυνος. Ο κίνδυνος πρώιμου θανάτου σχετιζόμενου με την ΠΕ είναι χαμηλός, αλλά οι συννοσηρότητες παραμένουν
- Η πρώιμη έξοδος σε ηλικιωμένους είναι δυνατή σε επιλεγμένους ασθενείς, αλλά απαιτεί εκτίμηση ευπάθειας, γνωστικής λειτουργίας, κινδύνου πτώσεων και υποστήριξης στο σπίτι
Αντιπηκτική Αγωγή: Νεφρική Λειτουργία και Δόση
Τα DOAC προτιμώνται έναντι των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ και στους ηλικιωμένους. Υπάρχουν όμως ιδιαιτερότητες:
| DOAC | Σημεία προσοχής στη θεραπεία ΦΘΕ (κατά ΠΧΠ) |
|---|---|
| Απιξαμπάνη | Καμία μείωση δόσης λόγω ηλικίας στη ΦΘΕ. Προσοχή σε CrCl 15–29 mL/min |
| Ριβαροξαμπάνη | Σε CrCl 15–49 mL/min μπορεί να εξεταστεί 15 mg × 1 μετά τις 3 πρώτες εβδομάδες, αν ο αιμορραγικός κίνδυνος υπερβαίνει τον κίνδυνο υποτροπής |
| Εδοξαμπάνη | 30 mg × 1 σε CrCl 15–50 mL/min, βάρος ≤ 60 kg ή ορισμένους αναστολείς P-gp |
| Νταμπιγκατράνη | 110 mg × 2 σε ηλικία ≥ 80 ετών ή με βεραπαμίλη. Αντενδείκνυται σε CrCl < 30 mL/min |
Η CrCl κατά Cockcroft-Gault υπολογίζεται πριν την έναρξη και επανεκτιμάται τακτικά, γιατί σε ηλικιωμένους με χαμηλή μυϊκή μάζα ο eGFR μπορεί να υπερεκτιμά τη νεφρική λειτουργία.
Θρομβόλυση και Αιμορραγικός Κίνδυνος
- Στη μετα-ανάλυση Chatterjee (2014) η θρομβόλυση αύξησε τη μείζονα αιμορραγία κυρίως σε ασθενείς > 65 ετών
- Στη μελέτη PEITHO η αιμορραγία μετά από τενεκτεπλάση ήταν συχνότερη σε ασθενείς > 75 ετών
- Σε αιμοδυναμική αστάθεια η θρομβόλυση παραμένει ενδεδειγμένη ανεξαρτήτως ηλικίας. Σε σημαντικό αιμορραγικό κίνδυνο εξετάζεται καθετηριακή ή χειρουργική θεραπεία
Συχνές Ερωτήσεις
Άνδρας 82 ετών, σταθερός, χωρίς συννοσηρότητες, PESI 92 — νοσηλεία; Η κλάση III οφείλεται μόνο σε ηλικία και φύλο. Αν δεξιά κοιλία και τροπονίνη είναι φυσιολογικές και δεν υπάρχουν κριτήρια Hestia, μπορεί να εξεταστεί σύντομη νοσηλεία και πρώιμη έξοδος με στενή παρακολούθηση.
Είναι το ιστορικό πτώσεων αντένδειξη για αντιπηκτική αγωγή; Όχι από μόνο του. Ο κίνδυνος υποτροπής μετά από ΠΕ είναι συνήθως μεγαλύτερος από τον κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμορραγίας λόγω πτώσης. Εκτιμώνται τροποποιήσιμοι παράγοντες αιμορραγίας και πτώσεων.
Χρειάζεται μειωμένη δόση απιξαμπάνης σε ασθενή 85 ετών με ΠΕ; Όχι λόγω ηλικίας. Τα κριτήρια μείωσης δόσης (ηλικία ≥ 80, βάρος ≤ 60 kg, κρεατινίνη ≥ 1,5 mg/dL) ισχύουν για την κολπική μαρμαρυγή, όχι για τη θεραπεία της ΦΘΕ.
Πηγές
- Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
- Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–1389.
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014;311(23):2414–2421.
