Παρακολούθηση μετά από ΠΕ: Σύνδρομο μετά ΠΕ και CTEPH

Ο PESI εκτιμά τη θνητότητα των πρώτων 30 ημερών, αλλά η φροντίδα του ασθενούς με πνευμονική εμβολή (ΠΕ) δεν τελειώνει με την έξοδο από το νοσοκομείο. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών αναφέρει επίμονη δύσπνοια ή μειωμένη ανοχή στην άσκηση μήνες αργότερα. Σε μικρότερο ποσοστό αναπτύσσεται χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH), η οποία είναι δυνητικά ιάσιμη αν διαγνωστεί έγκαιρα.

Υπολογίστε PESI →

PESI — Δείκτης βαρύτητας πνευμονικής εμβολής

Ταξινόμηση κινδύνου σε οξεία PE — πλήρης PESI κλίμακα (Κατηγορίες I–V), βάσει ESC

Please answer all questions to get the result

Demographic characteristics

Age

years

Sex

Comorbid illnesses

History of cancer

History of heart failure

History of chronic lung disease

Clinical findings

Pulse ≥ 110 beats/min

Systolic blood pressure < 100 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

Temperature < 36°C

Altered mental status

Defined as disorientation, lethargy, stupor, or coma.

Arterial oxygen saturation < 90%

With and without the administration of supplemental oxygen

PESI και Μακροχρόνια Πρόγνωση

Ο PESI δεν έχει σχεδιαστεί για να προβλέπει το σύνδρομο μετά ΠΕ ή την CTEPH. Ένας ασθενής κλάσης I που αντιμετωπίστηκε εκτός νοσοκομείου χρειάζεται την ίδια δομημένη επανεκτίμηση με έναν ασθενή κλάσης V. Η μακροχρόνια εικόνα εξαρτάται κυρίως από την υπολειμματική απόφραξη, την καρδιοπνευμονική εφεδρεία και τις συννοσηρότητες.

Συστάσεις ESC 2019 για την Παρακολούθηση

Σύσταση	Τάξη
Κλινική επανεκτίμηση όλων των ασθενών 3–6 μήνες μετά την οξεία ΠΕ	I
Ολοκληρωμένο μοντέλο φροντίδας για ομαλή μετάβαση από το νοσοκομείο στην κοινότητα	I
Παραπομπή σε κέντρο πνευμονικής υπέρτασης/CTEPH ασθενών με συμπτώματα και ελλείμματα αιμάτωσης στο V/Q > 3 μήνες μετά την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής	I
Περαιτέρω διερεύνηση σε επίμονη ή νέα δύσπνοια ή περιορισμό άσκησης	IIa
Εξέταση διερεύνησης σε ασυμπτωματικούς με παράγοντες κινδύνου για CTEPH	IIb

Στην επίσκεψη των 3–6 μηνών αποφασίζεται επίσης η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής, με εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής και αιμορραγίας.

Σύνδρομο μετά ΠΕ

Περιλαμβάνει επίμονη δύσπνοια, κόπωση και μειωμένη λειτουργική ικανότητα μετά από τουλάχιστον 3 μήνες επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής. Το φάσμα αιτιών είναι ευρύ:

Αποπροπόνηση και παχυσαρκία — η συχνότερη εξήγηση
Συννοσηρότητες: καρδιακή ανεπάρκεια, ΧΑΠ, αναιμία
Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική νόσος (CTEPD) χωρίς πνευμονική υπέρταση: υπολειμματικοί θρόμβοι με συμπτώματα στην άσκηση
CTEPH: η πιο σοβαρή μορφή

Ο πρώτος έλεγχος περιλαμβάνει κλινική εξέταση, υπερηχοκαρδιογράφημα (πιθανότητα πνευμονικής υπέρτασης, ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας > 2,8 m/s) και NT-proBNP. Αν υπάρχει υποψία, ακολουθεί σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης (V/Q), που είναι η προτιμώμενη εξέταση διαλογής για CTEPH.

CTEPH: Παράγοντες Κινδύνου και Διάγνωση

Η σωρευτική επίπτωση CTEPH τα πρώτα 2 έτη μετά από συμπτωματική ΠΕ κυμαίνεται μεταξύ 0,1% και 9,1% στις διάφορες μελέτες.

Παράγοντες κινδύνου (ESC 2019):

Προηγούμενα επεισόδια ΦΘΕ ή υποτροπιάζουσα ΠΕ
Μεγάλο θρομβωτικό φορτίο ή ευρήματα πνευμονικής υπέρτασης/δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας κατά τη διάγνωση
Ευρήματα χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου στην αρχική CT
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, σπληνεκτομή, κοιλιοκολπικές παροχετεύσεις, μολυσμένα ενδοφλέβια συστήματα, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ιστορικό καρκίνου

Αιμοδυναμικός ορισμός (ESC/ERS 2022): μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας > 20 mmHg, πίεση ενσφήνωσης ≤ 15 mmHg και πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις > 2 WU στον καθετηριασμό δεξιών κοιλοτήτων, μαζί με ελλείμματα αιμάτωσης μετά από ≥ 3 μήνες αποτελεσματικής αντιπηκτικής αγωγής.

Θεραπεία: δια βίου αντιπηκτική αγωγή. Η πνευμονική ενδαρτηρεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής σε χειρουργήσιμους ασθενείς. Σε μη χειρουργήσιμους εξετάζονται η διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι και η φαρμακευτική αγωγή (π.χ. ριοσιγουάτη) σε εξειδικευμένο κέντρο.

Συχνές Ερωτήσεις

Χρειάζεται υπερηχοκαρδιογράφημα ελέγχου σε όλους τους ασθενείς μετά από ΠΕ; Όχι. Η ρουτίνα απεικόνιση σε όλους τους ασυμπτωματικούς δεν έχει τεκμηριωμένο όφελος. Όλοι όμως χρειάζονται κλινική επανεκτίμηση στους 3–6 μήνες. Υπερηχοκαρδιογράφημα γίνεται σε επίμονα συμπτώματα ή παράγοντες κινδύνου για CTEPH.

Γιατί προτιμάται το V/Q από την αξονική πνευμονική αγγειογραφία για διαλογή CTEPH; Το σπινθηρογράφημα V/Q έχει υψηλή ευαισθησία για χρόνια ελλείμματα αιμάτωσης. Ένα φυσιολογικό V/Q πρακτικά αποκλείει την CTEPH, ενώ η CT μπορεί να μην αναδείξει περιφερική χρόνια νόσο.

Υψηλός PESI στην οξεία φάση σημαίνει μεγαλύτερο κίνδυνο CTEPH; Ο PESI δεν έχει επικυρωθεί για αυτό. Μεγαλύτερη σημασία έχουν τα ευρήματα δεξιάς κοιλίας και το θρομβωτικό φορτίο κατά τη διάγνωση, καθώς και η υποτροπιάζουσα ΦΘΕ.