PESI και Θρομβόλυση: Πότε Ενδείκνυται Επαναιμάτωση στην ΠΕ

Η απόφαση για επαναιμάτωση στην οξεία πνευμονική εμβολή (ΠΕ) βασίζεται κυρίως στην αιμοδυναμική κατάσταση και όχι στο σκορ PESI. Ο PESI όμως καθορίζει ποιοι σταθεροί ασθενείς χρειάζονται περαιτέρω εκτίμηση δεξιάς κοιλίας και τροπονίνης, και άρα ποιοι ανήκουν στην ομάδα ενδιάμεσου-υψηλού κινδύνου που χρειάζεται στενή παρακολούθηση. Η σελίδα συνοψίζει τις συστάσεις ESC 2019 για θρομβόλυση και εναλλακτικές μεθόδους.

Υπολογίστε PESI →

PESI — Δείκτης βαρύτητας πνευμονικής εμβολής

Ταξινόμηση κινδύνου σε οξεία PE — πλήρης PESI κλίμακα (Κατηγορίες I–V), βάσει ESC

Please answer all questions to get the result

Demographic characteristics

Age

years

Sex

Comorbid illnesses

History of cancer

History of heart failure

History of chronic lung disease

Clinical findings

Pulse ≥ 110 beats/min

Systolic blood pressure < 100 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

Temperature < 36°C

Altered mental status

Defined as disorientation, lethargy, stupor, or coma.

Arterial oxygen saturation < 90%

With and without the administration of supplemental oxygen

Ενδείξεις Επαναιμάτωσης κατά Κατηγορία Κινδύνου (ESC 2019)

Κατηγορία κινδύνου	Κριτήρια	Επαναιμάτωση
Υψηλός	Αιμοδυναμική αστάθεια (καρδιακή ανακοπή, αποφρακτική καταπληξία ή επίμονη υπόταση)	Συστηματική θρομβόλυση (σύσταση I). Χειρουργική εμβολεκτομή ή καθετηριακή θεραπεία αν η θρομβόλυση αντενδείκνυται ή αποτύχει
Ενδιάμεσος-υψηλός	PESI III–V ή sPESI ≥ 1 και δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας και αυξημένη τροπονίνη	Αντιπηκτική αγωγή και στενή παρακολούθηση. Θρομβόλυση διάσωσης σε αιμοδυναμική επιδείνωση (σύσταση I)
Ενδιάμεσος-χαμηλός	PESI III–V ή sPESI ≥ 1 με το πολύ ένα από τα δύο ευρήματα	Αντιπηκτική αγωγή
Χαμηλός	PESI I–II ή sPESI = 0, χωρίς δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας ή αυξημένη τροπονίνη (αν υπάρχουν, ο ασθενής ταξινομείται ως ενδιάμεσος-χαμηλός)	Αντιπηκτική αγωγή, εξέταση πρώιμης εξόδου

Η ρουτίνα πρωτογενής συστηματική θρομβόλυση δεν συνιστάται σε ασθενείς ενδιάμεσου ή χαμηλού κινδύνου (σύσταση III).

Τι Έδειξε η Μελέτη PEITHO

Στη μελέτη PEITHO, 1.005 νορμοτασικοί ασθενείς με δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας και θετική τροπονίνη τυχαιοποιήθηκαν σε τενεκτεπλάση ή εικονικό φάρμακο, πάντα μαζί με ηπαρίνη:

Έκβαση	Τενεκτεπλάση	Εικονικό φάρμακο
Θάνατος ή αιμοδυναμική επιδείνωση (7 ημέρες)	2,6%	5,6%
Μείζων εξωκρανιακή αιμορραγία	6,3%	1,2%
Αιμορραγικό ΑΕΕ	2,0%	0,2%

Το όφελος οφειλόταν κυρίως στη μείωση της αιμοδυναμικής επιδείνωσης, χωρίς σημαντική διαφορά στη θνητότητα. Ο αιμορραγικός κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς > 75 ετών. Γι' αυτό οι ESC επιφυλάσσουν τη θρομβόλυση για τη διάσωση.

Σχήματα Θρομβόλυσης (ESC 2019)

Αλτεπλάση (rtPA): 100 mg σε 2 ώρες, ή επιταχυνόμενο σχήμα 0,6 mg/kg σε 15 λεπτά (μέγιστη 50 mg)
Στρεπτοκινάση: 250.000 IU σε 30 λεπτά, και ακολούθως 100.000 IU/h για 12–24 ώρες
Ουροκινάση: 4.400 IU/kg σε 10 λεπτά, και ακολούθως 4.400 IU/kg/h για 12–24 ώρες

Σε υποψήφιους για επαναιμάτωση προτιμάται η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, γιατί έχει σύντομη δράση και ελέγχεται εύκολα.

Αντενδείξεις Θρομβόλυσης

Απόλυτες: ιστορικό αιμορραγικού ΑΕΕ ή ΑΕΕ άγνωστης αιτιολογίας, ισχαιμικό ΑΕΕ τους τελευταίους 6 μήνες, νεόπλασμα ΚΝΣ, μείζον τραύμα, χειρουργείο ή κάκωση κεφαλής τις τελευταίες 3 εβδομάδες, αιμορραγική διάθεση, ενεργός αιμορραγία.

Σχετικές: ΠΙΕ τους τελευταίους 6 μήνες, από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, κύηση ή πρώτη εβδομάδα λοχείας, μη συμπιέσιμες παρακεντήσεις, τραυματική ΚΑΡΠΑ, ανθεκτική υπέρταση (ΣΑΠ > 180 mmHg), προχωρημένη ηπατοπάθεια, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ενεργό πεπτικό έλκος.

Όταν υπάρχουν αντενδείξεις ή αποτυχία θρομβόλυσης, εξετάζεται χειρουργική εμβολεκτομή ή καθετηριακή θεραπεία, κατά προτίμηση μετά από απόφαση πολυεπιστημονικής ομάδας (PERT).

Συχνές Ερωτήσεις

Ασθενής με PESI V αλλά φυσιολογική αρτηριακή πίεση — θρομβόλυση; Όχι ως ρουτίνα. Ο υψηλός PESI συχνά οφείλεται σε ηλικία και συννοσηρότητες. Χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια ο ασθενής ταξινομείται ως ενδιάμεσος κίνδυνος. Εκτιμώνται η δεξιά κοιλία και η τροπονίνη, και η θρομβόλυση φυλάσσεται για την περίπτωση επιδείνωσης.

Ποια σημεία υποδηλώνουν ανάγκη για θρομβόλυση διάσωσης; Νέα ή επιδεινούμενη υπόταση, σημεία υποαιμάτωσης (αυξανόμενο γαλακτικό, ολιγουρία, σύγχυση), επιδεινούμενη υποξαιμία ή ταχυκαρδία παρά την αντιπηκτική αγωγή.

Μπορεί να δοθεί θρομβόλυση σε ασθενή υπό DOAC; Η λήψη από του στόματος αντιπηκτικού είναι σχετική αντένδειξη. Σε απειλητική για τη ζωή ΠΕ η απόφαση εξατομικεύεται. Συχνά προτιμάται η καθετηριακή ή η χειρουργική επιλογή.