Scandonest 30 mg/ml otopina za injekciju

Scandonest 30 mg/ml otopina za injekciju je lokalni anestetik indiciran za lokalnu i lokoregionalnu anesteziju kod stomatoloških operativnih zahvata u odraslih, adolescenata i djece starije od 4 godine (tjelesne težine od približno 20 kg i veće).

Lijek se smije koristiti samo od strane ili pod nadzorom stomatologa ili drugih kliničara dovoljno osposobljenih i s iskustvom u dijagnosticiranju i liječenju sistemske toksičnosti. Prije davanja regionalne anestezije primjenom lokalnih anestetika preporučuje se osigurati dostupnost odgovarajuće opreme i lijekova za oživljavanje te prikladno osposobljenog osoblja kako bi se omogućilo hitno liječenje svih respiratornih i kardiovaskularnih hitnih slučajeva. Potrebno je pratiti stanje svijesti bolesnika nakon svakog injiciranja lokalnog anestetika.

Doziranje

S obzirom da je izostanak boli povezan s individualnom osjetljivošću bolesnika, potrebno je primijeniti najnižu dozu anestetika kojom se postiže učinkovita anestezija. Za opsežnije postupke može biti potrebno jedan ili više uložaka bez prekoračivanja maksimalne preporučene doze.

Za odrasle, maksimalna preporučena doza iznosi 4,4 mg/kg tjelesne težine s apsolutnom maksimalnom preporučenom dozom od 300 mg za osobe tjelesne težine iznad 70 kg što odgovara 10 ml otopine.

Napomena, maksimalna količina lijeka ovisi o bolesnikovoj tjelesnoj težini. Kako bolesnici imaju različitu tjelesnu težinu, svaki bolesnik ima različitu maksimalnu dozvoljenu količinu mepivakaina koju može podnijeti. Dodatno, postoje važne individualne razlike s obzirom na nastup i trajanje djelovanja.

Sljedeća tablica prikazuje maksimalne dozvoljene doze u odraslih za najčešće korištene tehnike anestezije te ekvivalent u broju uložaka:

*Zaokruženo na najbližu polovicu uloška

Pedijatrijska populacija

Scandonest je kontraindiciran u djece mlađe od 4 godine (tjelesne težine manje od približno 20 kg) (vidjeti dio 4.3).

Preporučena terapijska doza:

Količinu lijeka koja će se primijeniti treba odrediti prema dobi, tjelesnoj težini djeteta i opsegu zahvata. Prosječna doza iznosi 0,75 mg/kg = 0,025 ml otopine mepivakaina po kilogramu tjelesne težine: ~ ¼ uloška (15 mg mepivakainklorida) za dijete tjelesne težine od 20 kg.

Maksimalna preporučena doza:

Maksimalna preporučena doza u pedijatrijskoj populaciji iznosi 3 mg mepivakaina/kg (0,1 ml mepivakaina/kg).

Sljedeća tablica prikazuje maksimalne dozvoljene doze u djece te ekvivalent u broju uložaka:

*Zaokruženo na najbližu polovicu uloška

Posebne populacije

Zbog nedostatka kliničkih podataka, poseban oprez potreban je kako bi se primijenila najniža doza lijeka kojom se postiže učinkovita anestezija u:

• starijih bolesnika,

• bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega ili jetre.

Mepivakain se metabolizira u jetri i može dovesti do povišenih vrijednosti u plazmi u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre, posebno nakon ponovljene primjene. U slučaju da je potrebna ponovljena primjena lijeka, bolesnika je potrebno pratiti kako bi se otkrio bilo koji znak relativnog predoziranja.

Istodobna primjena sedativa za smanjenje anksioznosti bolesnika:

Ukoliko je primijenjeno liječenje sedativom, maksimalna sigurna doza mepivakaina može se smanjiti zbog aditivnog učinka kombinacije na depresiju središnjeg živčanog sustava (vidjeti dio 4.5).

Način primjene Infiltracijom i perineuralno Za jednokratnu upotrebu

Mjere opreza prije primjene lijeka

Lijek se ne smije koristiti ako je otopina mutna ili je promijenila boju. Brzina injiciranja ne smije prelaziti 1 ml otopine u minuti.

Potreban je oprez pri injiciranju lokalnih anestetika kada na mjestu injiciranja postoji upala i/ili infekcija. Injiciranje mora biti vrlo sporo (1 ml/min).

Rizik od slučajnog injiciranja u krvnu žilu

Slučajno injiciranje u krvnu žilu (npr.: nehotično intravensko injiciranje u sustavnu cirkulaciju, nehotično intravensko ili intraarterijsko injiciranje u području glave i vrata) može biti povezano s teškim nuspojavama, poput konvulzija praćenih depresijom središnjeg živčanog sustava ili kardiorespiratornom depresijom te komom što u konačnici rezultira respiratornim arestom zbog iznenadno visoke razine mepivakaina u sistemskoj cirkulaciji.

Stoga, kako bi se osiguralo da igla ne penetrira u krvnu žilu tijekom injiciranja, potrebno je provesti aspiraciju prije primjene lokalnog anestetika. Međutim, odsutnost krvi u štrcaljki ne jamči da je izbjegnuto injiciranje u krvnu žilu.

Rizik od slučajnog intraneuralnog injiciranja

Slučajno intraneuralno injiciranje može rezultirati retrogradnim kretanjem lijeka duž živac. Da bi se izbjeglo intraneuralno injiciranje i da bi se spriječila ozljeda živca povezana s blokadama živca, iglu treba uvijek lagano izvući ukoliko se tijekom injiciranja bolesniku javi osjećaj strujnog udara ili ako je injiciranje naročito bolno. Ukoliko se dogodi ozljeda živca iglom, neurotoksični učinak može se pogoršati potencijalnom kemijskom neurotoksičnosti mepivakaina jer može pogoršati perineuralnu opskrbu krvlju te spriječiti lokalno ispiranje mepivakaina.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar (ili bilo koji lokalni anestetik amidnog tipa) ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1,

• Djeca mlađa od 4 godine (tjelesne težine manje od približno 20 kg),

• Teški poremećaji atrioventrikularnog provođenja nekompenziranog elektrostimulatorom (pacemaker),

• Bolesnici sa slabo kontroliranom epilepsijom.

Posebna upozorenja

Ukoliko postoji bilo koji rizik od alergijske reakcije, potrebno je primijeniti drugi lijek za anesteziju (vidjeti dio 4.3).

Mepivakain se mora primjenjivati sigurno i učinkovito uz odgovarajuće uvjete:

Učinci lokalne anestezije mogu se smanjiti kada se Scandonest injicira u upaljeno ili inficirano područje.

Postoji rizik od ugrizne ozljede (usana, obraza, sluznice i jezika), posebno u djece; bolesnika treba upozoriti da ne smije žvakati žvakaće gume niti jesti dok mu se ne vrati normalan osjet.

Mepivakain se mora primjenjivati oprezno kod sljedećih bolesnika:

Bolesnici s kardiovaskularnim poremećajima:

• Periferna vaskularna bolest,

• Aritmija posebice ventrikularnog porijekla,

• Poremećaji atrioventrikularnog provođenja,

• Zatajenje srca,

• Hipotenzija.

Mepivakain se mora primjenjivati uz oprez u bolesnika sa smanjenom funkcijom srca s obzirom da su manje sposobni kompenzirati ili može doći do pogoršanja promjena izazvanih produženjem u atrio- ventrikularnom provođenju.

Bolesnici s epilepsijom:

Zbog konvulzivnog učinka, svi lokalni anestetici se trebaju koristiti vrlo oprezno. Za bolesnike sa slabo kontroliranom epilepsijom vidjeti dio 4.3.

Bolesnici s bolešću jetre:

Treba primijeniti najnižu dozu kojom se postiže učinkovita anestezija.

Bolesnici s bolešću bubrega:

Treba primijeniti najnižu dozu kojom se postiže učinkovita anestezija.

Bolesnici s porfirijom:

Scandonest se smije primijeniti u bolesnika s akutnom porfirijom samo u slučaju kada ne postoji drugo sigurnije liječenje. Potreban je oprez u svih bolesnika s porfirijom jer ovaj lijek može uzrokovati porfiriju.

Bolesnici s acidozom:

Potreban je oprez u slučaju acidoze poput pogoršanja bubrežne insuficijencije ili loše kontrole dijabetes melitusa tipa 1.

Stariji bolesnici:

Dozu je potrebno smanjiti u starijih bolesnika (zbog nedostatka kliničkih podataka).

Mepivakain treba primjenjivati s oprezom u bolesnika koji koriste antitrombocitne/antikoagulacijske lijekove ili boluju od poremećaja koagulacije, zbog većeg rizika od krvarenja. Povećan rizik od krvarenja je više povezan s postupkom nego s lijekom.

Mjere opreza pri uporabi

Lokalne anestetike smiju primjenjivati samo zdravstveni radnici s iskustvom u dijagnosticiranju i liječenju toksičnosti vezane uz dozu i ostalih akutnih hitnih stanja koja mogu nastati od bloka koji će se primijeniti. Treba razmotriti neposrednu dostupnost kisika, drugih lijekova za oživljavanje, opreme za kardiopulmonalno oživljavanje te osoblja potrebnog za odgovarajuće liječenje toksičnih reakcija i povezanih hitnih stanja (vidjeti dio 4.2). Odgađanje odgovarajućeg liječenja toksičnosti vezane uz dozu, hipoventilacija zbog bilo kojeg uzroka i/ili izmijenjena osjetljivost mogu dovesti do razvoja acidoze, srčanog zastoja i moguće smrti.

Hipoksemija i metabolička acidoza mogu potencirati kardiovaskularnu toksičnost. Rana kontrola napadaja i agresivno upravljanje dišnim putevima za liječenje hipoksemije i acidoze mogu spriječiti srčani zastoj.

Istodobna primjena drugih lijekova može zahtijevati temeljito praćenje (vidjeti dio 4.5).

Ovaj lijek sadrži 24,67 mg natrija u 10 ml (maksimalna preporučena doza), što odgovara 1,23 % maksimalnog dnevnog unosa od 2 g natrija prema preporukama SZO za odraslu osobu.

Aditivne interakcije s drugim lokalnim anesteticima

Toksičnost lokalnih anestetika je aditivna. Ukupna doza primijenjenog mepivakaina ne smije prekoračiti maksimalnu preporučenu dozu.

H2-antihistaminici (cimetidin)

Povećana razina amidnih anestetika u serumu uočena je nakon istodobne primjene s cimetidinom. Cimetidin smanjuje klirens mepivakaina.

Sedativi (depresori središnjeg živčanog sustava):

Ukoliko se koriste sedativi za smanjenje bojazni u bolesnika, potrebno je primijeniti smanjene doze anestetika jer su tvari za lokalnu anesteziju, kao i sedativi, depresori središnjeg živčanog sustava koji u kombinaciji mogu imati aditivan učinak.

Antiaritmici:

Bolesnici koji se liječe antiaritmicima mogu iskusiti nakupljanje nuspojava nakon primjene mepivakaina zbog sličnosti u strukturama (kao što je lijek I. skupine tj. lidokain).

CYP1A2 inhibitori

Mepivakain se metabolizira uglavnom putem CYP1A2 enzima. Inhibitori ovog citokroma (npr. ciprofloksacin, enoksacin, fluvoksamin) mogu smanjiti njegov metabolizam, povećati rizik od nuspojava i doprinijeti produženim ili toksičnim razinama u krvi. Povišene razine amidnih anestetika u serumu su također utvrđene nakon istodobne primjene s cimetidinom, a koje su vjerojatno posljedica inhibitornog učinka cimetidina na CYP1A2. Preporučuje se oprez pri pridruživanju lijeka od interesa s ovim lijekovima s obzirom da mogu produžiti trajanje omaglice (vidjeti dio 4.7).

Propranolol

Klirens mepivakaina može biti smanjen kada je pridružen propranololu te može rezultirati višim koncentracijama anestetika u serumu. Oprez je potreban kada se mepivakain primjenjuje istodobno s propranololom.

Plodnost

Niti jedan relevantni podatak ne ukazuje na bilo kakve toksične učinke na plodnost kod životinja pri primjeni mepivakaina. Do danas, podaci u ljudi nisu dostupni.

Trudnoća

Nisu provedena klinička ispitivanja u trudnica i u literaturi nisu zabilježeni slučajevi trudnica kojima je injicirano 30 mg/ml mepivakaina. Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na izravan ili neizravan štetan učinak na reprodukciju. Stoga, kao mjera opreza, preporučuje se izbjegavati primjenu mepivakaina tijekom trudnoće, osim ako je neophodno.

Dojenje

Nisu provedena klinička ispitivanja primjene lijeka Scandonest u dojilja. Međutim, zbog nedostatka podataka za mepivakain, ne može se isključiti rizik za novorođenče/dojenče. Stoga se dojiljama ne preporučuje dojiti 10 sati nakon anestezije s lijekom Scandonest.

Scandonest može malo utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Može doći do pojave omaglice (uključujući vrtoglavicu, poremećaj vida i umor) nakon primjene mepivakaina (vidjeti dio 4.8). Stoga bolesnici ne bi smjeli napustiti stomatološku ordinaciju dok im se ne vrate njihove sposobnosti (uglavnom unutar 30 minuta) nakon stomatološkog postupka.

Sažetak sigurnosnog profila

Nuspojave nakon primjene lijeka Scandonest slične su onima uočenim kod drugih lokalnih amidnih anestetika. Te su nuspojave uglavnom povezane s dozom i mogu biti posljedica visokih razina u plazmi uzrokovanih predoziranjem, brzom apsorpcijom ili nenamjernim intravaskularnim injiciranjem. Također mogu biti posljedica preosjetljivosti, idiosinkrazije ili smanjene tolerancije bolesnika.

Ozbiljne nuspojave obično su sistemske.

Tablični popis nuspojava

Prijavljeni štetni događaji potječu od spontanog prijavljivanja i iz literature.

Kategorije učestalosti definirane su kako slijedi: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000) i vrlo rijetko (<1/10 000).

Učestalost “nepoznato”: “nepoznato (ne može se procijeniti na temelju dostupnih podataka)”.

Opis odabranih nuspojava:

1. laringofaringealni edem karakteristično se može dogoditi zajedno s promuklošću i/ili disfagijom;

2. bronhospazam (bronhokonstrikcija) karakteristično se može dogoditi s dispnejom;

3. nekoliko nuspojava, poput agitacije, anksioznosti / nervoze, tremora, poremećaja govora mogu biti znakovi upozorenja prije depresije središnjeg živčanog sustava. U slučaju prisutnosti ovih znakova, bolesnike je potrebno zatražiti da hiperventiliraju te je potrebno uspostaviti nadzor (vidjeti dio 4.9)

4. neuralne patologije koje se mogu javiti uz razne simptome abnormalnih osjeta (tj. parestezija, hipoestezija, disestezija, hiperestezija itd) usana, jezika i oralnog tkiva. Ovi podaci proizlaze iz post- marketinških izvješća, uglavnom nakon blokade živaca u mandibuli, koji uključuju razne grane trigeminalnog živca;

5. uglavnom u bolesnika s podležećom srčanom bolesti ili u onih koji primaju određene lijekove;

6. u predisponiranih bolesnika ili u onih s faktorima rizika ishemijske bolesti srca;

7. hipoksija i hiperkapnija posljedica su respiratorne depresije i/ili napadaja i kontinuiranog mišićnog napora;

8. slučajnim ugrizom ili žvakanjem usnica ili jezika, dok traje anestezija.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Tipovi predoziranja

Predoziranja lokalnim anesteticima mogu biti apsolutna, koja su posljedica injiciranja prekomjernih doza, ili relativna, koja su posljedica injiciranja inače netoksične doze u određenim okolnostima. To uključuje nehotično injiciranje u krvne žile ili abnormalno brzu apsorpciju u sistemsku cirkulaciju ili odgođeni metabolizam i eliminaciju lijeka.

Simptomi

U slučaju relativnog predoziranja, bolesnici obično razviju simptome unutar 1-3 minute. Dok se u slučaju apsolutnog predoziranja, znakovi toksičnosti, ovisno o mjestu injiciranja, pojave oko 20-30 minuta nakon injiciranja.

Toksični učinci ovise o dozi te progresivno obuhvaćaju sve teže neurološke manifestacije, praćene vaskularnim, respiratornim i naposljetku kardiovaskularnim znakovima kao što su hipotenzija, bradikardija, aritmija i srčani zastoj.

Toksičnost središnjeg živčanog sustava pojavljuje se postupno, sa simptomima i reakcijama čija se težina progresivno povećava. Inicijalni simptomi uključuju agitaciju, osjećaj intoksikacije, osjećaj utrnulosti usana i jezika, paresteziju oko usta, omaglicu, smetnje vida i sluha i zujanje u ušima. Pojava ovih učinaka tijekom injiciranja lijeka je znak upozorenja te je potrebno odmah zaustaviti injiciranje.

Kardiovaskularni simptomi pojavljuju se pri razinama u plazmi koja nadmašuje razine koje izazivaju toksičnost središnjeg živčanog sustava te su stoga obično prethođeni znakovima toksičnosti središnjeg živčanog sustava, osim ako bolesnik nije u općoj anesteziji ili je u dubokoj sedaciji (npr., primjenom benzodiazepina ili barbiturata). Gubitku svijesti te nastupu generaliziranih napadaja mogu prethoditi upozoravajući simptomi poput ukočenosti zglobova i mišića ili trzanja mišića. Napadaji mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta i brzo vode u hipoksiju i hiperkapniju, što je posljedica povećane mišićne aktivnosti te nedovoljne ventilacije. U težim slučajevima, može doći do zastoja disanja.

Neželjeni toksični učinci mogu nastati pri koncentracijama u plazmi višim od 5 mg/l, a konvulzije se mogu javiti pri koncentraciji od 10 mg/l ili višoj. Dostupni su ograničeni podaci o predoziranju.

Acidoza pogoršava toksične učinke lokalnih anestetika.

Ukoliko je primijenjeno brzo intravaskularno injiciranje, visoka koncentracija mepivakaina u krvi u koronarnim arterijama može dovesti do zatajenja miokarda, moguće praćenog srčanim zastojom, prije nego je zahvaćen središnji živčani sustav. Podaci o ovom učinku ostaju kontroverzni (vidjeti dijelove 4.4 i 5.1).

Liječenje

Ukoliko se pojave znakovi akutne sistemske toksičnosti, injiciranje lokalnog anestetika mora se odmah prekinuti.

Simptomi središnjeg živčanog sustava (konvulzije, depresija središnjeg živčanog sustava) moraju se hitno liječiti uz odgovarajuću potporu disanja/dišnih puteva te primjenom antikonvulzivnih lijekova.

Optimalna oksigenacija i ventilacija te potpora cirkulacije kao i liječenje acidoze su od vitalne važnosti.

Ukoliko se pojavi depresija kardiovaskularnog sustava (hipotenzija, bradikardija), potrebno je razmotriti odgovarajuće liječenje primjenom intravenskih tekućina, vazopresorom i/ili inotropnim sredstvima. Djeci je potrebno osigurati dozu u skladu s njihovom dobi i težinom.

Ukoliko dođe do srčanog zastoja, uspješan ishod može zahtijevati produžene napore pri oživljavanju.

Dijaliza nije učinkovita u liječenju predoziranja mepivakainom. Eliminacija se može ubrzati povećanjem kiselosti urina.