Klortalidon Sandoz je indiciran u odraslih za liječenje:

• edema srca, jetre i bubrega

• hipertenzije

• srčane insuficijencije (manifestno zatajenje srca)

• bubrežnog dijabetesa insipidusa, ako su druge medicinske mjere neprikladne.

Doziranje

Doza se temelji na individualnim simptomima i bolesnikovom odgovoru na liječenje.

Potrebno je koristiti najnižu dozu za održavanje optimalne djelotvornosti. Doza se mora osobito oprezno odabrati kod bolesnika s koronarnom bolešću srca ili cerebrosklerozom, kao i kod stanja nakon infarkta miokarda ili apopleksije.

Vrijede sljedeće preporuke za doziranje: Edem srca, jetre i bubrega, zatajenje srca

Početna doza:

50 – 100 mg klortalidona dnevno. Najveća doza:

200 mg klortalidona dnevno, budući da više doze ne pojačavaju učinak. Doza održavanja:

25 – 50 mg klortalidona dnevno.

Hipertenzija Početna doza:

12,5 – 50 mg klortalidona dnevno. Doza održavanja:

12,5 – 25 mg klortalidona dnevno.

Početnu dozu potrebno je smanjivati individualno.

Bubrežni dijabetes insipidus Početna doza:

100 mg klortalidona dvaput dnevno. Doza održavanja:

50 mg klortalidona dnevno.

Starije osobe i oštećenje funkcije bubrega

Za starije bolesnike i/ili bolesnike s blagom do umjerenom bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina 30 – 60 ml/min i/ili serumski kreatinin 1,1 – 1,8 mg/100 ml), doza se mora prilagoditi na temelju terapijskih zahtjeva i podnošljivosti (vidjeti dio 4.4).

Tiazidski diuretici i analozi tiazida, uključujući klortalidon, gube svoju učinkovitost u slučajevima teške bubrežne insuficijencije, tj. kod klirensa kreatinina ispod 30 ml/min i/ili serumskog kreatinina iznad 1,8 mg/100 ml (vidjeti dio 4.3).

Oštećenje funkcije jetre

Za bolesnike s oštećenjem jetre, oštećenje se mora uzeti u obzir kod odlučivanja o dozi klortalidona. U slučajevima teških poremećaja jetrene funkcije, klortalidon se ne smije uzimati (vidjeti dio 4.3).

Oštećenje funkcije srca

Za bolesnike s teškom srčanom dekompenzacijom, moguće je da se klortalidon više neće apsorbirati.

Pedijatrijska populacija

Budući da je iskustvo s liječenjem nedostatno, klortalidon se ne smije koristiti u djece.

Način primjene

Ovaj lijek se mora uzimati s dovoljno tekućine (1 čašom vode).

Jednokratnu dozu treba uzeti ujutro uz doručak; kod primjene dvaput dnevno, dozu treba uzeti i uz večeru.

Doza se ne smije povećavati dok ne prođe 2 do 3 tjedna. Ordinirajući liječnik određuje trajanje primjene.

Nakon duljeg razdoblja liječenja, klortalidon se općenito ne smije obustaviti naglo već postupno.

• preosjetljivost na djelatnu tvar, druge tiazide i derivate sulfonamida (križne reakcije; upozorenje za bolesnike s bronhalnom astmom) ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1

• anurija (proizvodnja urina ispod 100 ml/24 h)

• teško oštećenje funkcije bubrega (s izrazito ograničenom proizvodnjom urina; klirens kreatinina manji od 30 ml/min i/ili serumski kreatinin iznad 1,8 mg/100 ml)

• glomerulonefritis

• teško oštećenje funkcije jetre (predkoma i hepatička koma)

• hiperkalcijemija

• hipokalijemija otporna na terapiju ili stanja s povećanom deplecijom kalija

• teška hiponatrijemija

• simptomatska hiperuricemija.

Oštećenje funkcije bubrega

Klortalidon Sandoz se smije samo s oprezom primjenjivati u bolesnika s poremećajima bubrega.

Za bolesnike s blagom do umjerenom bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina 30 – 60 ml/min i/ili serumski kreatinin 1,1 – 1,8 mg/100 ml), dozu je potrebno prilagoditi na temelju terapijskih

zahtjeva i podnošljivosti (vidjeti dio 4.2).

Tiazidski diuretici i analozi tiazida, uključujući klortalidon, gube svoj diuretički učinak u bolesnika s teškom bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina ispod 30 ml/min i/ili serumski kreatinin iznad 1,8 mg/100 ml) (vidjeti dio 4.3).

Tiazidi mogu potaknuti azotemiju u bolesnika s poremećajem bubrega. U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega mogu se razviti kumulativni učinci djelatne tvari. Ako bubrežna insuficijencija progredira, obilježena povećanjem ukupnog sadržaja dušika u krvi, bez proteinskog dušika, mora se kritički ocijeniti nastavak liječenja. Mora se razmotriti prekid diuretske terapije.

U slučaju kronične zlouporabe diuretika moguć je razvoj pseudo-Bartterovog sindroma s posljedičnim edemom. Edem je manifestacija povišenih razina renina, koje uzrokuju sekundarni hiperaldosteronizam.

Antihipertenzivni učinak ACE inhibitora potencira se tvarima koje povećavaju aktivnosti renina u plazmi (diureticima). Stoga se mora obustaviti diuretsku terapiju 2 – 3 dana prije početka liječenja ACE inhibitorom kako bi se smanjila mogućnost hipotenzije na početku liječenja.

Koroidalni izljev, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog kuta

Sulfonamid ili lijekovi koji su derivati sulfonamida mogu uzrokovati idiosinkratsku reakciju koja rezultira koroidalnim izljevom s defektom vidnog polja, prolaznom miopijom i akutnim glaukomom zatvorenog kuta. Simptomi uključuju akutni nastup smanjene vidne oštrine ili boli u oku i obično se javljaju u roku od nekoliko sati do tjedana od početka primjene lijeka. Neliječeni akutni glaukom

zatvorenog kuta može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarno je liječenje čim prije prekinuti primjenu lijeka. Moglo bi biti potrebno razmotriti promptna medicinska ili kirurška liječenja ako intraokularni tlak ostane nekontroliran. Čimbenici rizika za razvoj akutnog glaukoma zatvorenog kuta mogu uključivati alergiju na sulfonamid ili penicilin u anamnezi.

Oštećenje funkcije jetre

Klortalidon Sandoz se mora koristiti oprezno u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre ili progresivnim poremećajem jetre budući da čak i male promjene u ravnoteži tekućine i elektrolita uzrokovane tiazidskim diureticima mogu potaknuti hepatičku komu, osobito u bolesnika s cirozom jetre (vidjeti dio 4.3).

Metabolički i endokrini učinci

Bolesnike sa šećernom bolešću ili gihtom mora se posebno pozorno pratiti.

Tiazidska terapija mogla bi negativno utjecati na toleranciju glukoze. Metaboličko stanje moglo bi se pogoršati u bolesnika s manifestnom šećernom bolešću tako da će dozu inzulina ili peroralnih lijekova za snižavanje šećera u krvi možda biti potrebno prilagoditi. Latentna šećerna bolest mogla bi se pojaviti tijekom tiazidske terapije.

Razina mokraćne kiseline u krvi mogla bi se povećati tijekom liječenja lijekom Klortalidon Sandoz; međutim, napadaji gihta rijetko su se događali tijekom dugotrajne terapije.

Manja i djelomice reverzibilna povećanja koncentracija ukupnog kolesterola, LDL kolesterola ili triglicerida u plazmi opažena su u bolesnika na dugotrajnoj terapiji tiazidima i diureticima povezanim s tiazidima.

Neravnoteže elektrolita

Tijekom terapije diureticima mora se redovito mjeriti elektrolite u serumu (osobito kalij, natrij, kalcij) u odgovarajućim intervalima.

Stalno praćenje elektrolita u serumu osobito je indicirano u starijih bolesnika, bolesnika s ascitesom koji je rezultat ciroze jetre i u bolesnika s edemom bubrežnog porijekla. U takvim se uvjetima Klortalidon Sandoz smije koristiti samo uz pažljivo praćenje te samo u bolesnika s normalnim razinama kalija i bez znakova deplecije volumena.

Tiazidski diuretici, uključujući klortalidon, mogu uzrokovati neravnoteže tekućine ili elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija i hipokloremijska alkaloza). Znakovi upozorenja za neravnoteže

tekućine ili elektrolita su suha usta, žeđ, slabost, letargija, pospanost, nemir, bol u mišićima ili mišićni grčevi, slabost mišića, hipotenzija, oligurija, tahikardija i probavne tegobe poput mučnine i

povraćanja.

Hipokalijemija može i senzibilizirati srce te povećati osjetljivost na toksične učinke srčanih glikozida.

Rizik od hipokalijemije najveći je u bolesnika s cirozom jetre, u bolesnika s pojačanom diurezom, u bolesnika bez dostatnog oralnog unosa elektrolita i u bolesnika koji primaju konkomitantnu terapiju kortikosteroidima, ACTH-om, srčanim glikozidima ili laksativima (vidjeti dio 4.5). Te se bolesnike mora pratiti osobito pažljivo.

Kao što je slučaj sa svim tiazidskim diureticima, kaliureza inducirana lijekom Klortalidon Sandoz ovisna je o dozi i njezin razmjer ovisi od osobe do osobe. Pri dozi od 25 mg na dan, prosječan pad koncentracije kalija u serumu je 0,5 mmol/l. U slučaju dugotrajnog liječenja, koncentracija kalija u serumu mora se mjeriti na početku te zatim nakon 3 – 4 tjedna. Dokle god na ravnotežu kalija ne utječu dodatni čimbenici (npr. povraćanje, proljev, promjena bubrežne funkcije, itd.), koncentracija kalija u serumu može se određivati svakih 4 – 6 mjeseci.

Ako se pokaže potrebnim, klortalidon se može kombinirati s oralnim dodacima kalija ili diureticima koji štede kalij (npr. triamteren). U slučaju kombinirane terapije, mora se pratiti razina kalija u serumu. Ako je hipokalijemija popraćena kliničkim simptomima (npr. mišićna slabost, pareza i promjene na EKG-u), klortalidon se mora obustaviti.

Kombinacija lijeka Klortalidon Sandoz i dodataka kalija ili diuretika koji štede kalij mora se

izbjegavati u bolesnika koji istovremeno dobivaju ACE inhibitore, osim ako je to apsolutno nužno.

Dilucijska hiponatrijemija može nastupiti po jako toplom vremenu u bolesnika koji pate od edema. Manjak klorida općenito je blag i ne zahtijeva liječenje.

Tiazidi bi mogli smanjiti izlučivanje kalcija u urinu i uzrokovati prolazno i blago povišenje kalcija u serumu bez poznatih poremećaja metabolizma kalcija. Značajna hiperkalcijemija može biti naznaka skrivenog hiperparatireoidizma. Tiazide se mora obustaviti prije pretrage funkcije paratireoidne žlijezde.

Pokazalo se da tiazidi povećavaju izlučivanje magnezija u urinu. To bi moglo dovesti to hipomagnezijemije.

Zatajivanje srca

U bolesnika s teškom srčanom dekompenzacijom (izraženim edemom), klortalidon se zapravo možda neće više apsorbirati.

Ostalo

Reakcije preosjetljivosti mogu se pojaviti u bolesnika s alergijama ili bronhalnom astmom u anamnezi ili bez njih.

Posebne napomene

Tijekom liječenja lijekom Klortalidon Sandoz potrebno je redovito pratiti elektrolite u serumu (osobito kalij, natrij i kalcijeve ione), kreatinin i ureju, lipide u serumu (kolesterol i trigliceride), mokraćnu kiselinu i glukozu u krvi.

Tijekom liječenja lijekom Klortalidon Sandoz bolesnik se mora pobrinuti da unosi dovoljno tekućine i jede hranu bogatu kalijem (banane, povrće, orašaste plodove) zbog povećane deplecije kalija.

Liječenje hipertenzije lijekom Klortalidon Sandoz zahtijeva redovito liječničko praćenje.

Terapija lijekom Klortalidon Sandoz se mora obustaviti u slučaju

• dekompenzirane neravnoteže elektrolita rezistentne na terapiju

• reakcija preosjetljivosti

• izraženih probavnih tegoba

• poremećaja središnjeg živčanog sustava

• pankreatitisa

• promjena u krvnoj slici (anemija, leukopenija, trombocitopenija)

• akutnog kolecistitisa

• razvoja vaskulitisa

• pogoršanja postojeće kratkovidnosti

• serumske koncentracije kreatinina iznad 1,8 mg/100 ml ili klirensa kreatinina ispod 30 ml/min.

  Učinci zlouporabe radi dopinga

  Uporaba lijeka Klortalidon Sandoz može dati pozitivne rezultate na doping testovima. Zdravstvene posljedice korištenja lijeka Klortalidon Sandoz kao sredstva za doping ne mogu se ignorirati, a ozbiljni rizici za zdravlje ne mogu se isključiti.

  Posebno upozorenje oko pomoćnih tvari

  Ovaj lijek sadrži laktozu

  Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

  Ovaj lijek sadrži natrij

  Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Sljedeće se interakcije mogu javiti kod istodobne primjene klortalidona i lijekova ili tvari navedenih u nastavku:

Sljedeće se kombinacije ne preporučuju

Litij

Istodobna primjena lijeka Klortalidon Sandoz i litija dovodi do jačanja kardiotoksičnog i neurotoksičnog učinka litija zbog smanjenog izlučivanja litija. Ako je, pak, uzimanje diuretika neizbježno, potrebno je pažljivo pratiti razine litija u krvi i prilagoditi dozu.

Sljedeće kombinacije zahtijevaju posebne mjere opreza

Tvari koje mogu uzrokovati torsade de pointes:

• antiaritmici klase Ia (npr. kvinidin, hidrokvinidin, dizopramid)

• antiaritmici klase III (npr. amiodaron, sotalol)

• određeni antipsihotici: fenotiazini (npr. klorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin), benzamidi (npr. amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butirofenoni (npr. droperidol, haloperidol)

• ostali: bepridil, cisaprid, difemanil, eritromicin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksacin, moksifloksacin, vincamin i.v.

Ako se te tvari primjenjuju istodobno s lijekom Klortalidon Sandoz, osobito u slučaju hipokalijemije, postoji povećani rizik od ventrikularnih aritmija, osobito torsade de pointes. Moraju se izmjeriti razinu kalija u serumu te, ako je potrebno, poduzeti korektivne mjere prije početka primjene ove kombinacije. Redovito se moraju pratiti elektroliti u plazmi te provoditi praćenje EKG-om. Po mogućnosti se moraju koristiti tvari koje ne uzrokuju torsade de pointes u prisutnosti hipokalijemije.

ACE inhibitori (npr. kaptopril, enalapril)

Uzimanje ACE inhibitora (npr. kaptopril, enalapril) tijekom liječenja lijekom Klortalidon Sandoz stvara rizik od jakog pada krvnog tlaka i pogoršanja bubrežne funkcije na početku liječenja.

Diuretsku terapiju se stoga mora obustaviti 2 – 3 dana prije početka liječenja ACE inhibitorom kako bi se smanjila mogućnost hipotenzije kod uvođenja terapije.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (npr. indometacin, acetilsalicilatna kiselina) uključujući COX-2 inhibitore, salicilate

Nesteroidni protuupalni lijekovi (npr. indometacin, acetilsalicilatna kiselina), uključujući COX-2 inhibitore i salicilate, mogu smanjiti antihipertenzivni i diuretski učinak lijeka Klortalidon Sandoz. Unos visokih doza salicilata može pojačati toksični učinak salicilata u središnjem živčanom sustavu. Za bolesnike koji razviju hipovolemiju tijekom terapije lijekom Klortalidon Sandoz, istodobna primjena nesteroidnih upalnih lijekova mogla bi potaknuti akutno zatajenje bubrega.

Kaliuretski diuretici (npr. fursemid), glukokortikoidi, ACTH, karbenoksolon, penicilin G, salicilati, stimulirajući laksativi, amfotericin B (parenteralni)

Istodobna primjena lijeka Klortalidon Sandoz i ovih lijekova može dovesti do neravnoteža elektrolita, a osobito do pojačane deplecije kalija. To se mora imati u vidu osobito tijekom liječenja srčanim glikozidima. Razine kalija u serumu moraju se stoga pažljivo pratiti te se moraju poduzeti korektivne mjere ako je potrebno.

Ostali diuretici, ostali antihipertenzivni lijekovi (npr. beta blokatori, blokatori kalcijevih kanala, ACE inhibitori, vazodilatatori, metildopa, gvanetidin), nitrati, barbiturati, fenotiazini, triciklički antidepresivi, alkohol

Antihipertenzivni učinak lijeka Klortalidon Sandoz mogao bi se pojačati tim lijekovima ili konzumacijom alkohola.

Srčani glikozidi

U slučaju istodobnog liječenja srčanim glikozidima mora se napomenuti da, ako se razvije hipokalijemija i/ili hipomagnezijemija zbog terapije lijekom Klortalidon Sandoz, miokard je osjetljiviji na srčane glikozide te se sukladno tome pojačavaju učinci i nuspojave srčanih glikozida.

Interakcije su moguće i sa sljedećim kombinacijama

Inzulin, oralni antidijabetički lijekovi, lijekovi za snižavanje mokraćne kiseline, simpatomimetici (norepinefrin, epinefrin)

Učinak ovih lijekova mogao bi biti oslabljen zbog istodobne primjene s lijekom Klortalidon Sandoz. Moglo bi se pokazati potrebnim prilagoditi dozu inzulina i oralnih antidijabetika.

Nedepolarizirajući (slični kurareu) mišićni relaksansi (npr. tubokurarin klorid)

Učinak mišićnih relaksansa sličnih kurareu može biti pojačan ili produljen lijekom Klortalidon Sandoz. U slučaju da se Klortalidon Sandoz ne može obustaviti prije korištenja mišićnih relaksansa sličnih kurareu, anesteziolog mora biti obaviješten o liječenju lijekom Klortalidon Sandoz.

Citostatski lijekovi (npr. ciklofosfamid, fluorouracil, metotreksat)

Klortalidon Sandoz bi mogao smanjiti bubrežno izlučivanje citostatika (npr. ciklofosfamid, fluorouracil, metotreksat). Ako se citostatici koriste istodobno, mora se očekivati povećanu toksičnost za koštanu srž (osobito granulocitopeniju).

Kolestiramin, kolestipol

Istodobna primjena kolestiramina ili kolestipola smanjuje apsorpciju lijeka Klortalidon Sandoz. Stoga se Klortalidon Sandoz mora uzeti najmanje jedan sat prije ili četiri do šest sati nakon tih lijekova.

Kalcijeve soli, vitamin D

Istodobna primjena lijeka Klortalidon Sandoz i kalcijevih soli ili vitamina D može dovesti do povećanih razina kalcija u serumu uslijed smanjenog izlučivanja.

Alopurinol

Klortalidon Sandoz bi mogao pojačati reakcije preosjetljivosti na alopurinol.

Amantadin

Klortalidon Sandoz bi mogao povećati rizik od štetnih događaja koji uzrokuje amantadin.

Beta blokatori, diazoksid

Postoji povećani rizik od hiperglikemije kad se lijek Klortalidon Sandoz i beta blokatori primjenjuju istodobno.

Ciklosporin

Istodobna primjena ciklosporina mogla bi povećati rizik od hiperuricemije i komplikacija nalik gihtu.

Antikolinergici (npr. atropin, biperiden)

Antikolinergici (npr. atropin, biperiden) mogu uzrokovati povećanje bioraspoloživosti tiazidskih diuretika, vjerojatno zbog smanjene gastrointestinalne pokretljivosti i smanjenog gastričkog

pražnjenja.

Trudnoća

Klortalidon Sandoz se ne smije koristiti tijekom trudnoće.

Klortalidon bi, poput drugih diuretika, mogao smanjiti perfuziju posteljice. Tiazidi i derivati tiazida također bi mogli prijeći u krvotok fetusa i uzrokovati poremećaje elektrolita. U novorođenčadi je zabilježena trombocitopenija tijekom liječenja tiazidom i derivatima tiazida.

Dojenje

Djelatna tvar u lijeku Klortalidon Sandoz, klortalidon, izlučuje se u majčino mlijeko. Iz sigurnosnih razloga majke koje doje ne smiju koristiti Klortalidon Sandoz ili trebaju prekinuti dojenje.

Na temelju interindividualnih razlika u reakciji, lijek bi mogao toliko utjecati na sposobnost reagiranja da smanji sposobnost aktivnog sudjelovanja u prometu, upravljanja strojevima ili rada bez sigurnog uporišta. To osobito vrijedi za početak liječenja, kod povećavanja doze, u kombinaciji s drugim antihipertenzivima, kod prijelaza na druge lijekove te u interakciji s alkoholom.

Učestalost nuspojava definirana je kao: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često

(≥ 1/1000 i < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000); vrlo rijetko (< 1/10 000); nepoznata učestalost (ne može se procijeniti na temelju dostupnih podataka).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Klinička slika akutnog ili kroničnog predoziranja ovisi o razmjeru deplecije tekućine i elektrolita.

Sljedeći se simptomi mogu pojaviti uslijed predoziranja:

Ošamućenost i slabost, mučnina, bol u mišićima i mišićni grčevi (npr. grčevi u potkoljenicama),

glavobolje, tahikardija, hipotenzija i ortostatska intolerancija, neravnoteža elektrolita (hipokalijemija i/ili hiponatrijemija). Hemokoncentracija, konvulzije, omaglica, letargija, stanja smetenosti, cirkulatorni kolaps i akutno zatajenje bubrega mogu se pojaviti kao rezultat dehidracije i hipovolemije.

Umor, mišićna slabost, parestezija, pareza, apatija, meteorizam i zatvor ili srčane aritmije mogu se pojaviti kao rezultat hipokalijemije. Teška deplecija kalija može dovesti do paralitičkog ileusa ili smanjene svijesti te čak do hipokalijemijske kome.

Zbrinjavanje

Ako postoje znakovi predoziranja, liječenje se mora odmah prekinuti.

Uz opće mjere, potrebno je pratiti vitalne parametre te, ako je potrebno, provesti korektivne mjere u sklopu intenzivne skrbi.

Specifičan protuotrov nije poznat.

Toksin se uklanja s pomoću gastričke lavaže i primjene aktivnog ugljena ako je bolesnik pri svijesti. Moglo bi biti indicirano intravensko nadomještanje tekućine i opetovano praćenje krvnog tlaka,

ravnoteže tekućine i elektrolita i metaboličke funkcije.