Fixalpost je indiciran u odraslih (uključujući starije osobe) za sniženje povišenog intraokularnog tlaka (IOT) u bolesnika s glaukomom otvorenog kuta i okularnom hipertenzijom koji ne reagiraju zadovoljavajuće na lokalno primijenjene beta-blokatore ili analoge prostaglandina.

Doziranje

Odrasli (uključujući i starije osobe)

Preporučena terapija je jedna kap jedanput na dan u bolesno oko (oči).

Ako se propusti jedna doza, liječenje treba nastaviti sljedećom planiranom dozom. Doza ne smije biti veća od jedne kapi jedanput na dan, u bolesno oko (oči).

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost Fixalposta u djece i adolescenata nije ustanovljena.

Način primjene Za oko.

Kao i kod drugih kapi za oko, a u svrhu smanjenja moguće sustavne apsorpcije, preporuča se pritisak na suznu vrećicu u području medijalnog očnog kuta (okluzija suznih točkica) u trajanju od dvije minute. To se treba učiniti odmah nakon ukapavanja svake kapi.

Kontaktne leće treba ukloniti prije primjene kapi a može ih se ponovo staviti 15 minuta nakon ukapavanja lijeka.

Ako se koristi više od jednog lokalnog oftamološkog lijeka, lijekove treba primijeniti u razmaku od najmanje 5 minuta.

Jednodozni spremnik sadrži dovoljno otopine za liječenje oba oka. Samo za jednokratnu uporabu.

Ovaj lijek je sterilna otopina koja ne sadrži konzervans. Otopina iz svakog pojedinog jednodoznog spremnika mora se koristiti odmah nakon otvaranja spremika za liječenje jednog ili oba bolesna oka. Budući da se sterilnost ne može održavati nakon što je jednodozni spremnik otvoren, sav preostali sadržaj mora se baciti odmah nakon primjene.

Bolesnike treba uputiti:

• da vrhom kapaljke ne dodiruju oko ili kapke,

• da koriste otopinu odmah nakon prvog otvaranja jednodoznog spremnika i da bace jednodozni spremnik nakon uporabe,

• da čuvaju neotvorene jednodozne spremnike u vrećici.

Fixalpost je kontraindiciran u bolesnika:

• koji imaju reaktivnu bolest dišnih putova uključujući bronhalnu astmu, bronhalnu astmu u anamnezi, tešku kroničnu opstruktivnu bolest pluća.

• koji boluju od sinusne bradikardije, sindroma bolesnog sinusnog čvora, sino-atrijalnog bloka, atrioventrikularnog bloka drugog ili trećeg stupnja koji nije kontroliran elektrostimulatorom (pacemakerom), manifestnog zatajenja srca, kardiogenog šoka.

• s preosjetljivošću na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Sistemski učinci

Poput drugih oftamoloških lijekova za lokalnu primjenu, Fixalpost se apsorbira sustavno. Zbog beta- adrenergičkog sastojka timolola, može doći do iste vrste kardiovaskularnih, plućnih i drugih nuspojava kakve su uočene kod sistemske primjene beta-adrenergičkih blokatora. Učestalost sistemskih nuspojava je manja nakon lokalne oftamološke primjene, u odnosu na sistemsku primjenu. Za smanjenje sistemske apsorpcije, vidjeti dio 4.2.

Srčani poremećaji

U bolesnika s kardiovaskularnim bolestima (npr. koronarna bolest srca, Prinzmetalova angina i zatajenje srca) i hipotenzijom, potrebno je kritički procijeniti liječenje beta-blokatorima te razmotriti liječenje drugim djelatnim tvarima. Bolesnike s kardiovaskularnim bolestima treba nadzirati zbog znakova pogoršanja tih bolesti i nuspojava.

Zbog negativnog učinka na vrijeme provodljivosti, beta-blokatori se samo uz oprez smiju davati bolesnicima sa srčanim blokom prvog stupnja.

Nakon primjene timolola zabilježene su srčane reakcije te rijetko smrt, povezana sa zatajenjem srca.

Krvožilni poremećaji

Potreban je oprez u liječenju bolesnika s teškim smetnjama/poremećajima periferne cirkulacije (npr. teški oblici Raynaudove bolesti ili Raynaudovog sindroma).

Poremećaji dišnog sustava

Nakon primjene nekih oftalmoloških beta-blokatora, zabilježene su respiratorne reakcije, uključujući i smrt zbog bronhospazma u bolesnika s astmom. Fixalpost treba koristiti uz oprez u bolesnika s blagom

ili umjerenom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) i samo ako potencijalna korist nadmašuje potencijalni rizik.

Hipoglikemija/dijabetes

Beta-blokatore treba primjenjivati uz oprez u bolesnika sklonih spontanoj hipoglikemiji ili u bolesnika s nestabilnim dijabetesom, s obzirom da beta-blokatori mogu maskirati znakove i simptome akutne hipoglikemije.

Hipertireoidizam

Beta-blokatori mogu također maskirati znakove hipertireoze.

Bolesti rožnice

Oftalmološki beta-blokatori mogu uzrokovati suhoću očiju. Potreban je oprez u liječenju bolesnika s bolestima rožnice.

Drugi beta-blokatori

Učinak na intraokularni tlak ili poznati sistemski učinci beta-blokatora mogu biti potencirani kada se timolol daje bolesnicima koji već dobivaju sistemske beta-blokatore. U ovih bolesnika odgovor se treba pažljivo promatrati.

Istodobno liječenje

Timolol može imati interakcije s drugim lijekovima (vidjeti dio 4.5).

Drugi analozi prostaglandina

Ne preporuča se istodobna uporaba dvaju ili više prostaglandina, analoga ili derivata prostaglandina (vidjeti dio 4.5).

Anafilaktičke reakcije

Tijekom uzimanja beta-blokatora, bolesnici koji u anamnezi imaju atopiju ili tešku anafilaktičku reakciju na niz alergena mogu jače reagirati kod ponovne izloženosti tim alergenima i ne reagirati na uobičajene doze adrenalina koje se koriste za liječenje anafilaktičke reakcije.

Odvajanje žilnice

Zapaženo je odvajanje žilnice pri liječenju supresorima očne vodice (npr. timolola, acetazolamida) nakon postupaka filtracije.

Kirurška anestezija

Pripravci beta-blokatora za oftalmološku primjenu mogu blokirati učinke sustavnih beta-agonista, npr. adrenalina. Anesteziolog treba biti obaviješten ako bolesnik prima timolol.

Promjene pigmentacije šarenice

Latanoprost može postupno promijeniti boju očiju povećavajući količinu smeđeg pigmenta u šarenici. Slično iskustvu s latanoprost kapima za oko, povećana količina smeđeg pigmenta u šarenici uočena je u 16 - 20% svih bolesnika (prema fotografijama) liječenih do godinu dana kombinacijom latanoprosta i timolola koja sadrži konzervans. Ovaj se učinak uglavnom viđa u bolesnika s višebojnim šarenicama tj. zeleno-smeđim, žuto-smeđim, plavo/sivo-smeđim, a nastaje zbog povećanja količine melanina u stromalnim melanocitima šarenice. Tipično je da se smeđi pigment širi koncentrično od zjenice prema periferiji oboljelih očiju, pa cijela šarenica ili samo njezin dio može postati jače smeđe obojen.

Klinička ispitivanja latanoprosta tijekom dvogodišnjeg liječenja su pokazala da se takve promjene samo rijetko primjećuju u bolesnika s homogeno plavim, sivim, zelenim ili smeđim očima.

Promjena boje šarenice nastaje polako i može se razvijati neprimjetno tijekom više mjeseci ili godina i do sada nije povezivana niti s jednim simptomom ili patološkom promjenom.

Nakon prekida liječenja nije primijećen daljnji porast količine smeđeg pigmenta, ali već nastala promjena boje šarenice može ostati trajna.

Liječenje nije pokazalo nikakvo djelovanje na nevuse niti na pjegice u području šarenice.

Do sada nije primijećeno nakupljanje pigmenta u području trabekularne mreže, kao ni u drugim dijelovima prednje očne komore, ali se bolesnici moraju redovito podvrgavati pregledima i, ovisno o kliničkom stanju, ako se pojavi povećana pigmentacija šarenice, liječenje se može prekinuti.

Prije početka liječenja potrebno je upozoriti bolesnika na mogućnost promjene boje očiju. Liječenje samo jednog oka može uzrokovati trajnu heterokromiju.

Promjene na kapcima i trepavicama

Tamnjenje kože kapaka koje može biti reverzibilno, prijavljeno je vezano za primjenu latanoprosta.

Latanoprost može postupno izazvati promjene na trepavicama i nježnim dlačicama područja oko liječenog oka; promjene uključuju povećanje duljine, debljine i pigmentacije trepavica, povećanje gustoće trepavica ili dlačica te krivi smjer rasta trepavica. Promjene trepavica su reverzibilne nakon prekida primjene lijeka.

Glaukom

Nije poznato kako latanoprost djeluje kod upalnih, neovaskularnih glaukoma ili kroničnog glaukoma zatvorenog kuta, kod glaukoma otvorenog kuta u pseudofakičnih bolesnika ili kod pigmentarnog glaukoma. Latanoprost ima vrlo mali ili nikakav učinak na zjenicu, no nije poznato kako djeluje kod akutnog napada glaukoma zatvorenog kuta. Stoga se preporuča oprez pri uporabi Fixalposta kod ovih stanja dok se ne stekne više iskustva.

Herpesni keratitis

Latanoprost se mora koristiti s oprezom u bolesnika s anamnezom herpesnog keratitisa, a mora ga se izbjegavati u slučaju aktivnog herpes simpleks keratitisa i u bolesnika s anamnezom rekurentnog herpesnog keratitisa specifično povezanog s analozima prostaglandina.

Makularni edem

Tijekom liječenja latanprostom zabilježena je pojava makularnog edema, uključujući cistoidni makularni edem. Takvi slučajevi su se uglavnom javili u bolesnika s afakijom, u bolesnika s pseudofakijom s oštećenom stražnjom kapsulom leće ili u bolesnika s poznatim rizičnim faktorima za makularni edem. Fixalpost treba primjenjivati s oprezom u tih bolesnika.

Pomoćne tvari

Fixalpost sadrži makrogolglicerolhidroksistearat (ricinusovo ulje, polioksil hidrogenirano) koji može uzrokovati reakcije kože. Nisu dostupni dugoročni sigurnosni podaci o ovoj pomoćnoj tvari.

Nisu provedena posebna ispitivanja interakcija Fixalposta s drugim lijekovima.

Prijavljeni su slučajevi paradoksalnog porasta intraokularnog tlaka nakon istodobne lokalne primjene dva analoga prostaglandina. Zbog toga se ne preporuča upotreba dva ili više prostaglandina, analoga ili derivata prostaglandina.

Potencijalni aditivni učinak s posljedicom hipotenzije, i/ili izražene bradikardije može nastupiti kada se otopine beta-blokatora za oko daju istodobno s peroralnim blokatorima kalcijevih kanala, beta- blokatorima, antiaritmicima (uključujući amiodaron), glikozidima digitalisa, parasimpatomimeticima te gvanitidinom.

Zabilježeni su pojačani sistemski učinci beta-blokade (npr. smanjena srčana frekvencija, depresija) tijekom istodobne primjene CYP2D6 inhibitora (npr. kinidin, fluoksetin, paroksetin) i timolola.

Učinak na intraokularni tlak ili poznata sustavna djelovanja beta-blokatora mogu biti potencirani kada se Fixalpost daje bolesnicima koji već dobivaju oralne beta-adrenergičke blokatore, a primjena dva ili više lokalnih beta-adrenergičkih blokatora se ne preporuča.

Povremeno je zabilježena midrijaza nastala nakon istovremene primjene oftalmoloških beta-blokatora i adrenalina (epinefrina).

Hipertenzivna reakcija na iznenadno prekidanje uzimanja klonidina može se pojačati pri uzimanju beta-blokatora.

Beta-blokatori mogu pojačati hipoglikemijski učinak antidijabetičkih lijekova. Beta-blokatori mogu maskirati znakove i simptome hipoglikemije (vidjeti dio 4.4).

Trudnoća

Latanoprost

Nema odgovarajućih podataka o primjeni latanoprosta u trudnica. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3). Potencijalni rizik za ljude je nepoznat.

Timolol

Nema odgovarajućih podataka o primjeni timolola u trudnica. Timolol se ne smije koristiti u trudnoći, osim ako to nije prijeko potrebno. Za smanjenje sistemske apsorpcije, vidjeti dio 4.2.

Epidemiološka ispitivanja u kojima su se uzimali peroralni beta-blokatori nisu otkrila malformacijske učinke, ali su pokazala rizik od intrauterinog zastoja u rastu. Nadalje, u novorođenčadi su opaženi znakovi i simptomi beta-blokade (npr. bradikardija, hipotenzija, respiratorni distres i hipoglikemija) kada su beta-blokatori primjenjivani do poroda. Ako se Fixalpost primjenjuje do poroda, novorođenčad se mora pažljivo pratiti prvih nekoliko dana života.

Sukladno tome, Fixalpost se ne smije upotrebljavati tijekom trudnoće (vidjeti dio 5.3). Dojenje

Beta-blokatori se izlučuju u majčino mlijeko. Međutim, pri terapijskim dozama timolola u kapima za oko u majčinom mlijeku najvjerojatnije neće biti prisutna dovoljna količina lijeka da bi izazvao kliničke simptome beta blokade u dojenčadi. Za smanjivanje sistemske apsorpcije, vidjeti dio 4.2.

Latanoprost i njegovi metaboliti mogu se izlučivati u majčino mlijeko. Fixalpost se stoga ne smije davati dojiljama.

Plodnost

U ispitivanjima na životinjama nije utvrđen učinak latanoprosta i timolola na plodnost mužjaka i ženki.

Fixalpost ima mali utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada na strojevima. Ukapavanje kapi za oči može izazvati prolaznu zamućenost vida. Do nestanka tih simptoma, bolesnici ne smiju voziti ili upravljati strojevima.

Većina nuspojava vezanih uz primjenu latanoprosta odnosi se na poremećaje očnog sustava. Prema podacima iz proširene faze pivotalnog ispitivanja referentnog lijeka koji sadrži kombinaciju latanoprosta i timolola s konzervansom, u 16-20% bolesnika je došlo do pojačanja pigmentacije šarenice, koje može biti trajno. U otvorenom petogodišnjem ispitivanju sigurnosti latanoprosta, 33% ispitanika razvilo je pigmentaciju šarenice (vidjeti dio 4.4). Drugi poremećaji oka uglavnom su prolazne prirode i javljaju se nakon primjene doze lijeka. Najozbiljnije nuspojave vezane uz timolol su sistemske prirode, uključujući bradikardiju, aritmiju, kongestivno zatajenje srca, bronhospazam i alergijske reakcije.

Kao i drugi lokalno primijenjeni lijekovi za oko, timolol se apsorbira u sistemsku cirkulaciju. To može izazvati slične nuspojave kao i kod primjene sistemskih beta-blokatora. Mogućnost pojave sistemskih nuspojava nakon lokalne primjene u oko manja je u odnosu na sistemsku primjenu. Navedene nuspojave uključuju reakcije opažene unutar skupine s oftalmološkim beta-blokatorima.

Ispod su navedene nuspojave zabilježene tijekom kliničkih ispitivanja referentnog lijeka s kombinacijom latanoprosta i timolola, koji sadrži konzervans.

Nuspojave su svrstane po učestalosti kako slijedi: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10), manje često (≥ 1/1000 do < 1/100), rijetko (≥ 1/10000 do < 1/1000), vrlo rijetko (< 1/10000), te nepoznato (učestalost se ne može se procijeniti iz raspoloživih podataka).

Tablica 1: Nuspojave zabilježene tijekom kliničkih ispitivanja

Sljedeće navedene nuspojave zabilježene su kod primjene pojedinačnih komponenata Fixalposta tijekom kliničkih ispitivanja, spontano prijavljene ili su zabilježene u literaturi.

Za latanoprost to su:

Tablica 2: nuspojave latanoprosta

Za timolol to su:

Tablica 3: nuspojave timololmaleata (primjena u oko)

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Ne postoje podaci o predoziranju ljudi Fixalpostom. Simptomi

Simptomi sistemskog predoziranja timololom su: bradikardija, hipotenzija, bronhospazam i srčani zastoj.

Osim iritacije očiju i konjunktivalne hiperemije, nisu poznate druge očne ili sistemske nuspojave ukoliko dođe do predoziranja latanoprostom.

Liječenje

Ako dođe do simptoma predoziranja, liječenje mora biti simptomatsko i suportivno. Ako se slučajno uzme peroralno, sljedeće informacije mogu biti korisne:

Ispitivanja su pokazala da se timolol ne dijalizira lako. Ispiranje želuca ukoliko je potrebno. Latanoprost se ekstenzivno metabolizira u prvom prolazu kroz jetru. Intravenska infuzija 3 mikrograma/kg u zdravih dobrovoljaca nije izazvala simptome, ali doza od 5,5 - 10 mikrograma/kg izazvala je mučninu, bol u abdomenu, omaglicu, umor, navale vrućine i znojenje. Ovi su događaji bili blagi do umjereno teški i povukli su se bez liječenja 4 sata nakon završetka infuzije.