Informacije o propisivanju
Lista
Režim izdavanja
Ograničenje primjene lijeka
Propisivanje
Ostale informacije
Naziv
Sastav
Farmaceutski oblik
Nositelj odobrenja
Zadnje ažuriranje SmPC-a
Koristite Mediately aplikaciju
Dobijte informacije o lijekovima brže.
Više od 36k ocjene
SmPC - Micardis 40 mg
Hipertenzija
Liječenje esencijalne hipertenzije u odraslih osoba.
Kardiovaskularna prevencija
Smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta u odraslih osoba s:
-
manifestnom aterotrombotskom kardiovaskularnom bolešću (anamneza koronarne bolesti srca, moždanog udara ili periferne arterijske bolesti) ili
-
šećernom bolešću tipa 2 s dokazanim oštećenjem ciljnih organa
Doziranje
Liječenje esencijalne hipertenzije
Uobičajena učinkovita doza je 40 mg jedanput na dan. Pojedini bolesnici mogu imati pozitivan učinak već pri dnevnoj dozi od 20 mg. U slučajevima gdje nije postignuta ciljana vrijednost krvnog tlaka, doza telmisartana može se povisiti na maksimalno 80 mg jedanput na dan. Kada se razmatra povišenje doze, treba znati da se maksimalni antihipertenzivni učinak općenito postiže 4 do 8 tjedana nakon početka liječenja (vidjeti dio 5.1). Kao alternativa, telmisartan se može primjenjivati u kombinaciji s tiazidnim diureticima, kao što je hidroklorotiazid, za koji se pokazalo da ima dodatan učinak na snižavanje krvnog tlaka s telmisartanom.
Kardiovaskularna prevencija
Preporučena doza je 80 mg jedanput na dan. Nije poznato jesu li doze niže od 80 mg telmisartana učinkovite u snižavanju kardiovaskularnog morbiditeta.
Kada se započinje terapija telmisartanom radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta, potrebne su redovne kontrole krvnog tlaka te, ako je potrebno, prilagodba doze drugih antihipertenziva.
Stariji
Nije potrebno prilagođavati dozu u starijih bolesnika.
Oštećenje funkcije bubrega
Postoji ograničeno iskustvo u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega ili bolesnika na hemodijalizi. U ovih bolesnika preporučuje se niža početna doza od 20 mg (vidjeti dio 4.4). Nije potrebno prilagođavati doziranje u bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega. Telmisartan se ne uklanja iz krvi hemofiltracijom niti se može ukloniti dijalizom.
Oštećenje funkcije jetre
Micardis je kontraindiciran u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 4.3).
U bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre doza ne smije prelaziti 40 mg jedanput na dan (vidjeti dio 4.4).
Pedijatrijska populacija
Sigurnost i djelotvornost Micardisa u djece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu ustanovljene. Trenutno dostupni podaci opisani su u dijelovima 5.1 i 5.2, međutim nije moguće dati preporuku o doziranju.
Način primjene
Telmisartan tablete primjenjuju se peroralno jedanput na dan i trebaju se progutati cijele s tekućinom, s hranom ili bez nje.
Mjere opreza koje je potrebno poduzeti prije rukovanja ili primjene lijeka.
Telmisartan treba čuvati u zapečaćenom blisteru zbog higroskopskog svojstva tableta. Tablete se trebaju izvaditi iz blistera neposredno prije primjene (vidjeti dio 6.6).
-
Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1
-
Drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dijelove 4.4 i 4.6)
-
Bilijarni opstruktivni poremećaji
-
Teško oštećenje funkcije jetre
Istodobna primjena Micardisa s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).
Trudnoća
Primjena blokatora receptora angiotenzina II ne smije se započeti tijekom trudnoće. Osim ako se nastavak terapije blokatorima receptora angiotenzina II ne smatra nužnim, bolesnice koje planiraju trudnoću treba nastaviti liječiti drugim antihipertenzivima s utvrđenim sigurnosnim profilom kod primjene u trudnoći. Kada se utvrdi trudnoća, liječenje blokatorima receptora angiotenzina II mora se odmah prekinuti te, ako je potrebno, započeti s primjenom drugog lijeka (vidjeti dijelove 4.3 i 4.6).
Oštećenje funkcije jetre
Micardis se ne smije davati bolesnicima s kolestazom, bilijarnom opstrukcijom ili teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 4.3), s obzirom na to da se telmisartan uglavnom eliminira putem žuči. U ovih bolesnika očekuje se smanjeni klirens telmisartana u jetri. Micardis se treba primjenjivati isključivo s oprezom u bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre.
Renovaskularna hipertenzija
Postoji povećan rizik od teške hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se bolesnici s bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili stenozom arterije jednog funkcionalnog bubrega liječe lijekovima koji utječu na sustav renin-angiotenzin-aldosteron.
Oštećenje funkcije bubrega i transplantacija bubrega
Kada se Micardis primjenjuje u bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega, preporučuje se povremeno pratiti vrijednosti kalija i kreatinina u serumu. Ne postoji iskustvo u pogledu primjene Micardisa u bolesnika kojima je nedavno transplantiran bubreg.
Telmisartan se ne uklanja iz krvi hemofiltracijom niti se može ukloniti dijalizom.
Bolesnici s deplecijom volumena i/ili natrija
Simptomatska hipotenzija, osobito nakon prve doze Micardisa, može se pojaviti u bolesnika s deplecijom volumena i/ili natrija zbog npr. snažne terapije diureticima, prehrane s ograničenim unosom soli, proljeva ili povraćanja. Takva stanja moraju se korigirati prije primjene Micardisa. Deplecija volumena i/ili natrija mora se korigirati prije primjene Micardisa.
Dvostruka blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se provoditi samo pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog tlaka.
ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.
Ostala stanja sa stimulacijom sustava renin-angiotenzin-aldosteron
U bolesnika čiji vaskularni tonus i funkcija bubrega ovise prvenstveno o djelovanju sustava renin-angiotenzin-aldosteron (npr. bolesnici s teškim kongestivnim zatajenjem srca ili osnovnom bolešću bubrega, uključujući stenozu bubrežne arterije) liječenje lijekovima koji utječu na ovaj sustav, kao što je telmisartan, povezano je s akutnom hipotenzijom, hiperazotemijom, oligurijom ili rijetko, akutnim zatajenjem bubrega (vidjeti dio 4.8).
Primarni aldosteronizam
Bolesnici s primarnim aldosteronizmom općenito ne reagiraju na antihipertenzive koji djeluju putem inhibicije sustava renin-angiotenzin. Stoga se ne preporučuje primjena telmisartana.
Stenoza aortalnog i mitralnog zaliska, opstruktivna hipertrofička kardiomiopatija
Kao i s ostalim vazodilatatorima, potreban je poseban oprez u bolesnika koji imaju aortalnu ili mitralnu stenozu ili opstruktivnu hipertrofičnu kardiomiopatiju.
Bolesnici sa šećernom bolešću liječeni inzulinom ili antidijabeticima
U ovih se bolesnika tijekom liječenja telmisartanom može pojaviti hipoglikemija. Stoga, u ovih bolesnika treba adekvatno kontrolirati glukozu u krvi. Može biti potrebno prilagoditi dozu inzulina ili antidijabetika, kada je to indicirano.
Hiperkalijemija
Primjena lijekova koji utječu na sustav renin-angiotenzin-aldosteron može izazvati hiperkalijemiju.
U starijih osoba, bolesnika s insuficijencijom bubrega, bolesnika sa šećernom bolešću, bolesnika koji se istodobno liječe drugim lijekovima koji mogu povećati razinu kalija i/ili bolesnika s interkurentnim događajima, hiperkalijemija može imati smrtni ishod.
Prije razmatranja istodobne primjene lijekova koji utječu na sustav renin-angiotenzin-aldosteron, potrebno je procijeniti omjer koristi i rizika.
Glavni čimbenici rizika za hiperkalijemiju koji se moraju razmotriti su:
-
Šećerna bolest, poremećaj funkcije bubrega, dob (> 70 godina).
-
Kombinacija s jednim ili više drugih lijekova koji utječu na sustav renin-angiotenzin-aldosteron i/ili dodacima kalija. Lijekovi ili terapijske klase lijekova koji mogu izazvati hiperkalijemiju su nadomjesci soli koje sadrže kalij, diuretici koji štede kalij, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL, uključujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim.
-
Interkurentni događaji, osobito dehidracija, akutna dekompenzacija srca, metabolička acidoza, pogoršanje funkcije bubrega, iznenadno pogoršanje stanja bubrega (npr. infektivne bolesti), liza stanica (npr. akutna ishemija uda, rabdomioliza, produljena trauma).
Preporučuje se pažljivo pratiti kalij u serumu rizičnih bolesnika (vidjeti dio 4.5). Etničke razlike
Kao što je uočeno za inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima, telmisartan i drugi blokatori
receptora angiotenzina II manje su učinkoviti u snižavanju krvnog tlaka u osoba crne rase nego u osoba koje nisu crne rase, možda zbog veće prevalencije stanja sa sniženim vrijednostima renina u populaciji crne rase s hipertenzijom.
Ishemijska bolest srca
Kao i kod drugih antihipertenzivnih lijekova, prekomjerno snižavanje krvnog tlaka u bolesnika s ishemijskom kardiopatijom ili ishemijskom kardiovaskularnom bolešću može rezultirati infarktom miokarda ili moždanim udarom.
Intestinalni angioedem
Intestinalni angioedem prijavljen je u bolesnika liječenih blokatorima receptora angiotenzina II (vidjeti dio 4.8). U tih se bolesnika očitovao kao bol u abdomenu, mučnina, povraćanje i proljev. Simptomi su se povukli nakon prekida primjene blokatora receptora angiotenzina II. Ako se dijagnosticira intestinalni angioedem, potrebno je prekinuti primjenu telmisartana i započeti odgovarajuće praćenje dok se ne postigne potpuno povlačenje simptoma.
Sorbitol
Micardis 20 mg tablete
Micardis 20 mg tablete sadrže 84,32 mg sorbitola u jednoj tableti.
Micardis 40 mg tablete
Micardis 40 mg tablete sadrže 168,64 mg sorbitola u jednoj tableti.
Micardis 80 mg tablete
Micardis 80 mg tablete sadrže 337,28 mg sorbitola u jednoj tableti. Bolesnici s nasljednim nepodnošenjem fruktoze ne bi trebali uzimati ovaj lijek.
Natrij
Jedna tableta sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.
Digoksin
Kada je telmisartan bio istodobno primjenjivan s digoksinom, primijećena su povećanja medijana vršne koncentracije digoksina u plazmi (49 %) i najniže koncentracije (20 %). Prilikom početka, prilagodbe i prekida liječenja telmisartanom, potrebno je pratiti vrijednosti digoksina radi održavanja vrijednosti unutar terapijskog raspona.
Poput ostalih lijekova koji djeluju na sustav renin-angiotenzin-aldosteron, telmisartan može izazvati hiperkalijemiju (vidjeti dio 4.4). Rizik od hiperkalijemije povećava se u slučaju kombinacije s drugim lijekovima koji također mogu izazvati hiperkalijemiju (nadomjesci soli koji sadrže kalij, diuretici koji štede kalij, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL, uključujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim).
Pojava hiperkalijemije ovisi o udruženim čimbenicima rizika. Rizik se povećava u slučaju gore spomenutih kombinacija liječenja. Rizik je osobito visok u kombinaciji s diureticima koji štede kalij i u kombinaciji s nadomjescima soli koje sadrže kalij. Kombinacija s ACE inhibitorima ili NSAIL-ima, na primjer, predstavlja manji rizik pod uvjetom da se striktno slijede mjere opreza u primjeni.
Ne preporučuje se istodobna primjena. Diuretici koji štede kalij ili dodaci kalija
Blokatori receptora angiotenzina II, kao što je telmisartan, ublažavaju gubitak kalija induciran
diureticima. Diuretici koji štede kalij npr. spirinolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid, dodaci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu dovesti do značajnog porasta kalija u serumu. Ako je indicirana istodobna primjena zbog zabilježene hipokalijemije, primjenjuje ih se oprezno i uz učestalo praćenje kalija u serumu.
Litij
Zabilježena su reverzibilna povećanja koncentracija litija u serumu i toksičnost tijekom istodobne primjene litija s inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima te s blokatorima receptora angiotenzina II, uključujući telmisartan. Ako je primjena kombinacije dokazano potrebna, preporučuje se pažljivo pratiti razine litija u serumu.
Istodobna primjena zahtijeva oprez. Nesteroidni protuupalni lijekovi
NSAIL-i (tj. acetilsalicilatna kiselina u protuupalnim režimima doziranja, COX-2-inhibitori i
neselektivni NSAIL-i) mogu smanjiti antihipertenzivni učinak blokatora receptora angiotenzina II.
U pojedinih bolesnika s narušenom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani bolesnici ili stariji bolesnici s narušenom funkcijom bubrega), istodobna primjena blokatora receptora angiotenzina II i inhibitora ciklooksigenaze može rezultirati daljnjim pogoršanjem funkcije bubrega, uključujući moguće akutno zatajenje bubrega koje je obično reverzibilno. Stoga se kombinacija mora oprezno primjenjivati, osobito u starijih osoba. Bolesnike treba prikladno hidrirati te je potrebno razmotriti praćenje funkcije bubrega nakon početka istodobne terapije, a zatim periodično.
U jednom ispitivanju istodobna primjena telmisartana i ramiprila dovela je do porasta do 2,5 puta u AUC0-24 i Cmax ramiprila i ramiprilata. Klinički značaj ovog opažanja nije poznat.
Diuretici (tiazidni diuretici ili diuretici Henleove petlje)
Prethodno liječenje visokim dozama diuretika, kao što su furosemid (diuretik Henleove petlje) i hidroklorotiazid (tiazidni diuretik) može rezultirati deplecijom volumena, kao i povećanim rizikom od hipotenzije pri započinjanju terapije telmisartanom.
Potrebno je uzeti u obzir kod istodobne primjene.
Ostali antihipertenzivi
Antihipertenzivni učinak telmisartana može se povećati istodobnom primjenom drugih antihipertenziva.
Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada sustava
renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena funkcija bubrega (uključujući akutno zatajenje bubrega), u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.1).
Na osnovi njihovih farmakoloških svojstava, može se očekivati da sljedeći lijekovi mogu potencirati hipotenzivne učinke svih antihipertenziva, uključujući telmisartan: baklofen, amifostin. Nadalje, ortostatska hipotenzija može se pogoršati konzumacijom alkohola, barbiturata, narkotika ili antidepresiva.
Kortikosteroidi (sistemski put primjene) Smanjenje antihipertenzivnog učinka.
Trudnoća
Primjena blokatora receptora angiotenzina II ne preporučuje se tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.4). Primjena blokatora receptora angiotenzina II kontraindicirana je tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).
Ne postoje odgovarajući podaci o primjeni Micardisa u trudnica. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3).
Epidemiološki podaci vezani uz teratogeni rizik nakon izloženosti ACE inhibitorima tijekom prvog tromjesečja trudnoće ne omogućuju konačan zaključak. Međutim, ne može se isključiti malen porast rizika. Iako nema kontroliranih epidemioloških podataka o riziku uz blokatore receptora angiotenzina II, slični rizici mogu postojati za ovu klasu lijekova. Osim ako se produljena terapija blokatorima receptora angiotenzina II ne smatra nužnom, bolesnice koje planiraju trudnoću trebaju prijeći na zamjensko antihipertenzivno liječenje s utvrđenim sigurnosnim profilom primjene u trudnoći. Kada se trudnoća dijagnosticira, liječenje blokatorima receptora angiotenzina II treba se odmah prekinuti te, ako je potrebno, započeti s primjenom drugog lijeka.
Poznato je da izloženost blokatorima receptora angiotenzina II tijekom drugog i trećeg tromjesečja inducira fetotoksičnost u ljudi (smanjenje funkcije bubrega, oligohidramnij, usporena osifikacija kostiju lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) (vidjeti dio 5.3).
Ako dođe do izloženosti blokatorima receptora angiotenzina II od drugog tromjesečja trudnoće nadalje, preporučuju se ultrazvučno praćenje funkcije bubrega i razvoja lubanje.
Dojenčad čije su majke uzimale blokatore receptora angiotenzina II mora se pažljivo pratiti radi hipotenzije (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).
Dojenje
Budući da ne postoje dostupni podaci o primjeni Micardisa tijekom dojenja, primjena Micardisa se ne preporučuje i prednost se daje drugim lijekovima s bolje utvrđenim sigurnosnim profilima tijekom dojenja, osobito tijekom razdoblja dojenja novorođenčeta ili nedonoščeta.
Plodnost
U nekliničkim ispitivanjima učinci Micardisa na plodnost muškaraca i žena nisu uočeni.
Prilikom upravljanja vozilima ili strojevima, potrebno je uzeti u obzir da povremeno može doći do pojave sinkope ili vrtoglavice kada se uzima antihipertenzivna terapija poput Micardisa.
Sažetak sigurnosnog profila
Ozbiljne nuspojave obuhvaćaju anafilaktičku reakciju i angioedem koji se mogu rijetko pojaviti (≥ 1/10 000 i < 1/1000) i akutno zatajenje bubrega.
Ukupna incidencija nuspojava zabilježenih s telmisartanom bila je uobičajeno usporediva s placebom (41,4 % u odnosu na 43,9 %) u kontroliranim ispitivanjima u bolesnika liječenih zbog hipertenzije.
Incidencija nuspojava nije bila povezana s dozom te nije pokazala korelaciju sa spolom, dobi ili rasom bolesnika. Profil sigurnosti telmisartana u bolesnika liječenih radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta bio je u skladu s onim u bolesnika s hipertenzijom.
Dolje navedene nuspojave prikupljene su iz kontroliranih kliničkih ispitivanja u bolesnika liječenih zbog hipertenzije i iz podataka prikupljenih nakon stavljanja lijeka u promet. Popis također uzima u obzir ozbiljne nuspojave i nuspojave koje dovode do prekida liječenja, zabilježene u tri dugotrajna klinička ispitivanja koja su uključila 21 642 bolesnika liječena telmisartanom radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta, u trajanju do 6 godina.
Tablični popis nuspojava
Nuspojave su poredane prema kategorijama učestalosti prema sljedećem pravilu:
vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često (≥ 1/1000 i < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i
< 1/1000); vrlo rijetko (< 1/10 000).
Unutar svake grupe učestalosti nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.
| Infekcije i infestacije | |
| Manje često:Rijetko: | Infekcije mokraćnog sustava, cistitis, infekcije gornjeg dišnog sustava uključujući faringitis i sinusitisSepsa uključujući smrtni ishod 1 |
| Poremećaji krvi i limfnog sustava | |
| Manje često: Rijetko: | AnemijaEozinofilija, trombocitopenija |
| Poremećaji imunološkog sustava | |
| Rijetko: | Anafilaktička reakcija, preosjetljivost |
| Poremećaji metabolizma i prehrane | |
| Manje često: Rijetko: | HiperkalijemijaHipoglikemija (u bolesnika sa šećernom bolešću), hiponatrijemija |
| Psihijatrijski poremećaji | |
| Manje često: Rijetko: | Nesanica, depresija Anksioznost |
| Poremećaji živčanog sustava | |
| Manje često: Rijetko: | Sinkopa, omaglica Somnolencija |
| Poremećaji oka | |
| Rijetko: | Oštećenje vida |
| Poremećaji uha i labirinta | |
| Manje često: | Vrtoglavica |
| Srčani poremećaji | |
| Manje često: Rijetko: | Bradikardija Tahikardija |
| Krvožilni poremećaji | |
| Manje često: | Hipotenzija 2, ortostatska hipotenzija |
| Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja | |
| Manje često: Vrlo rijetko: | Dispneja, kašaljBolest plućnog intersticija4 |
| Poremećaji probavnog sustava | |
| Manje često: Rijetko: | Bol u abdomenu, proljev, dispepsija, flatulencija, povraćanje Suha usta, nelagoda u abdomenu, disgeuzija |
| Poremećaji jetre i žuči | |
| Rijetko: | Abnormalna funkcija jetre/poremećaj rada jetre 3 |
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | |
| Manje često: Rijetko: | Pruritus, hiperhidroza, osipAngioedem (uključujući smrtni ishod), ekcem, eritem, urtikarija, izbijanje kožnih promjena uzrokovano lijekom, izbijanje kožnih promjenauzrokovano toksičnim učinkom lijeka |
| Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva | |
| Manje često: Rijetko: | Bol u leđima (npr. išijas), grčevi mišića, mialgija,Artralgija, bol u ekstremitetima, bol tetiva (simptomi poput tendinitisa) |
| Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava | |
| Manje često: | Oštećenje funkcije bubrega (uključujući akutno oštećenje bubrega) |
| Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene | |
| Manje često: Rijetko: | Bol u prsnom košu, astenija (slabost) Bolest nalik na gripu |
| Pretrage | |
| Manje često: Rijetko: | Povišeni kreatinin u krviSniženi hemoglobin, povišene vrijednosti mokraćne kiseline u krvi, povišeni jetreni enzimi, povišena kreatin-fosfokinaza u krvi |
1,2,3,4 za daljnji opis, molimo vidjeti pod „Opis odabranih nuspojava”. Opis odabranih nuspojava
Sepsa
U ispitivanju PRoFESS uočena je povećana incidencija sepse s telmisartanom u usporedbi s placebom.
Taj događaj može biti slučajan ili povezan s trenutno nepoznatim mehanizmom (također vidjeti dio 5.1).
Hipotenzija
Ova nuspojava zabilježena je kao česta u bolesnika s kontroliranim krvnim tlakom koji su liječeni telmisartanom radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta uz standardnu skrb.
Abnormalna funkcija jetre / poremećaj rada jetre
Većina slučajeva abnormalne funkcije jetre / poremećaja rada jetre nakon stavljanja lijeka u promet pojavila se u bolesnika u Japanu. Japanska populacija ima veće izglede za razvoj ovih nuspojava.
Bolest plućnog intersticija
Nakon stavljanja lijeka u promet zabilježena je vremenska povezanost slučajeva bolesti plućnog intersticija s unosom telmisartana. Međutim, nije utvrđena uzročna povezanost.
Intestinalni angioedem
Nakon primjene blokatora receptora angiotenzina II prijavljeni su slučajevi intestinalnog angioedema (vidjeti dio 4.4).
Prijavljivanje sumnji na nuspojavu
Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.
Postoje ograničeni dostupni podaci u vezi s predoziranjem u ljudi. Simptomi
Najizraženije manifestacije predoziranja telmisartanom bile su hipotenzija i tahikardija. Također su
zabilježeni bradikardija, omaglica, porast kreatinina u serumu i akutno zatajenje bubrega.
Zbrinjavanje
Telmisartan se ne uklanja hemofiltracijom niti se može ukloniti dijalizom. Bolesnika se mora pažljivo pratiti, a liječenje mora biti simptomatsko i suportivno. Zbrinjavanje ovisi o vremenu proteklom od unosa lijeka i težini simptoma. Predložene mjere uključuju indukciju povraćanja i/ili lavažu želuca.
Aktivni ugljen može biti koristan u liječenju predoziranja. Elektroliti i kreatinin u serumu moraju se često pratiti. Ako se pojavi hipotenzija, bolesnika treba polegnuti na leđa i brzo dati nadomjestke soli i volumena.
Farmakološka svojstva - Micardis 40 mg
Farmakoterapijska skupina: Blokatori receptora angiotenzina II, čisti, ATK oznaka: C09CA07. Mehanizam djelovanja
Telmisartan je oralno aktivan i specifičan blokator receptora angiotenzina II (tip AT1). Telmisartan s vrlo visokim afinitetom izmješta angiotenzin II s mjesta vezivanja na AT1 podtipu receptora, koji je odgovoran za poznato djelovanje angiotenzina II. Telmisartan ne pokazuje nikakvo parcijalno agonističko djelovanje na AT1 receptor. Telmisartan se selektivno veže na AT1 receptor. Vezanje je dugotrajno. Telmisartan ne pokazuje afinitet za druge receptore, uključujući AT2 i druge manje karakteristične AT receptore. Funkcionalna uloga ovih receptora nije poznata, kao ni učinak njihove moguće prekomjerne stimulacije angiotenzinom II, čije vrijednosti se povećavaju telmisartanom.
Telmisartan smanjuje razine aldosterona u plazmi. Telmisartan ne inhibira renin u ljudskoj plazmi niti blokira ionske kanale. Telmisartan ne inhibira angiotenzin konvertirajući enzim (kininaza II), enzim koji također razgrađuje bradikinin. Stoga se ne očekuje potenciranje nuspojava posredovanih bradikininom.
U ljudi, doza od 80 mg telmisartana gotovo u potpunosti inhibira porast krvnog tlaka izazvan angiotenzinom II. Inhibitorni učinak održava se tijekom 24 sata, a još uvijek se može izmjeriti do 48 sati.
Klinička djelotvornost i sigurnost
Liječenje esencijalne hipertenzije
Nakon prve doze telmisartana, antihipertenzivni učinak postupno postaje očit unutar 3 sata. Maksimalno sniženje krvnog tlaka općenito se postiže 4 do 8 tjedana nakon početka liječenja i održava se tijekom dugotrajne terapije.
Antihipertenzivni učinak stalno je prisutan tijekom 24 sata nakon doziranja te uključuje posljednja
4 sata prije sljedeće doze, kako je pokazano ambulantnim mjerenjima krvnog tlaka. Ovo je potvrđeno omjerima minimalnih i maksimalnih vrijednosti koji su konstantno bili iznad 80 % nakon doza od 40 i 80 mg telmisartana u placebom kontroliranim kliničkim ispitivanjima. Postoji očiti trend odnosa doze i vremena potrebnog za vraćanje osnovne vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka (SKT). U ovom pogledu podaci koji se odnose na dijastolički krvni tlak (DKT) nisu konzistentni.
U bolesnika s hipertenzijom telmisartan snižava i sistolički i dijastolički krvni tlak, bez utjecaja na brzinu pulsa. Doprinos diuretskog i natriuretskog djelovanja lijeka njegovom hipotenzivnom djelovanju tek treba definirati. Telmisartan je po svojoj antihipertenzivnoj djelotvornosti usporediv s tvarima koje pripadaju drugim skupinama antihipertenziva (prema kliničkim ispitivanjima usporedbe telmisartana s amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidroklorotiazidom i lizinoprilom).
Nakon naglog prekida liječenja telmisartanom, krvni tlak se postupno vraća na vrijednosti prije liječenja tijekom razdoblja od nekoliko dana, bez dokaza o povratnoj (rebound) hipertenziji.
Incidencija suhog kašlja bila je znatno niža u bolesnika liječenih telmisartanom nego u onih koji su primali inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima u kliničkim ispitivanjima koja su izravno uspoređivala dva antihipertenzivna liječenja.
Kardiovaskularna prevencija
Ispitivanje ONTARGET (prema engl. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) uspoređivalo je učinke telmisartana, ramiprila i kombinacije telmisartana i ramiprila na kardiovaskularne ishode u 25 620 bolesnika u dobi od 55 godina ili starijih, s anamnezom koronarne arterijske bolesti, moždanog udara, TIA-e, periferne arterijske bolesti ili šećerne bolesti tipa 2 s dokazanim oštećenjima ciljnih organa (npr. retinopatija, hipertrofija lijeve klijetke, makro- ili mikroalbuminurija), što je populacija s rizikom pojave kardiovaskularnih događaja.
Bolesnici su randomizirani u jednu od tri sljedeće skupine liječenja: telmisartan 80 mg (n = 8542), ramipril 10 mg (n = 8576) ili kombinacija telmisartana 80 mg i ramiprila 10 mg (n = 8502) uz prosječno trajanje praćenja od 4,5 godina.
Telmisartan je pokazao sličan učinak ramiprilu u smanjenju primarne kompozitne mjere ishoda koju su činile kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda, nefatalni moždani udar ili hospitalizacija zbog kongestivnog zatajenja srca. Incidencija primarnog ishoda bila je slična u skupinama na telmisartanu (16,7 %) i ramiprilu (16,5 %). Omjer rizika za telmisartan u odnosu na ramipril bio je 1,01 (97,5 % CI 0,93-1,10, p (neinferiornost) = 0,0019 na granici od 1,13). Stopa općeg mortaliteta iznosila je 11,6 % u bolesnika liječenih telmisartanom odnosno 11,8 % u bolesnika liječenih ramiprilom.
Pokazalo se da je telmisartan slično učinkovit kao i ramipril u unaprijed određenoj sekundarnoj mjeri ishoda koja je uključila kardiovaskularnu smrt, nefatalni infarkt miokarda i nefatalni moždani udar [0,99 (97,5 % CI 0,90-1,08), p (neinferiornost) = 0,0004], što je primarna mjera ishoda referentnog ispitivanja HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) koje je ispitivalo učinak ramiprila u odnosu na placebo.
Bolesnici s netolerancijom na ACE-I randomizirani u ispitivanju TRANSCEND, s inače sličnim kriterijima uključenja kao i ispitivanje ONTARGET, randomizirani su na telmisartan 80 mg
(n = 2954) ili placebo (n = 2972), oboje davani povrh standardnog liječenja. Prosječno trajanje praćenja iznosilo je 4 godine i 8 mjeseci. Nije pronađena statistički značajna razlika u incidenciji primarne kompozitne mjere ishoda (kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda, nefatalni
moždani udar ili hospitalizacija zbog kongestivnog zatajenja srca) [15,7 % u skupini na telmisartanu i 17,0 % u skupini na placebu s omjerom rizika od 0,92 (95 % CI 0,81-1,05, p = 0,22)]. Dokazana je korist liječenja telmisartanom u usporedbi s placebom u unaprijed određenoj sekundarnoj kompozitnoj mjeri ishoda koja je sastojala od kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda i nefatalnog moždanog udara [0,87 (95 % CI 0,76-1,00, p = 0,048)]. Nije dokazana korist u odnosu na kardiovaskularni mortalitet (omjer hazarda 1,03, 95 % CI 0,85-1,24).
Kašalj i angioedem rjeđe su zabilježeni u bolesnika liječenih telmisartanom nego u bolesnika liječenih ramiprilom, dok je hipotenzija češće zabilježena s telmisartanom.
Kombiniranje telmisartana s ramiprilom nije imalo dodatnu korist u odnosu na sam ramipril ili telmisartan. Kardiovaskularni mortalitet i opći mortalitet u ovoj su kombinaciji bili brojčano veći. Nadalje, u skupini koja je primala kombinaciju postojala je znatno veća incidencija hiperkalijemije, zatajenja bubrega, hipotenzije i sinkope. Stoga se primjena kombinacije telmisartana i ramiprila ne preporučuje u ovoj populaciji.
U ispitivanju „Preventivni režim za učinkovito izbjegavanje drugog moždanog udara“ (PRoFESS, od engl. „Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes”) u bolesnika u dobi od 50 godina i starijih, koji su nedavno imali moždani udar, zabilježena je povećana incidencija sepse za telmisartan u usporedbi s placebom, 0,70 % u odnosu na 0,49 % [RR 1,43 (95 % interval pouzdanosti 1,00-2,06)].
Incidencija smrtnih slučajeva od sepse bila je povećana za bolesnike koji su uzimali telmisartan
(0,33 %) u odnosu na bolesnike koji su uzimali placebo (0,16 %) [RR 2,07 (95 % interval pouzdanosti 1,14-3,76)]. Uočena povećana stopa pojave sepse povezane s primjenom telmisartana može biti slučajna ili povezana s trenutno nepoznatim mehanizmom.
Dva velika randomizirana, kontrolirana ispitivanja (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora s blokatorom receptora angiotenzina II.
ONTARGET je bilo ispitivanje provedeno u bolesnika s kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljnih organa. Za detaljnije informacije, vidjeti prethodni tekst pod naslovom „Kardiovaskularna prevencija“.
VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom.
Ta ispitivanja nisu pokazala nikakav značajan povoljan učinak na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalijemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u usporedbi s monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.
ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II stoga se ne smiju istodobno primjenjivati u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.
ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i kroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od štetnih ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar bili su numerički učestaliji u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a štetni događaji i ozbiljni štetni događaji od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.
Pedijatrijska populacija
Sigurnost i djelotvornost Micardisa u djece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu ustanovljene.
Učinci snižavanja krvnog tlaka dviju doza telmisartana ocjenjivani su u 76 hipertenzivnih bolesnika s uglavnom prekomjenom tjelesnom težinom u dobi od 6 do < 18 godina (tjelesna težina ≥ 20 kg i
≤ 120 kg, srednja vrijednost 74,6 kg), nakon uzimanja telmisartana 1 mg/kg (n = 29 liječenih) ili 2 mg/kg (n = 31 liječenih) tijekom četverotjednog razdoblja liječenja. Po uključenju prisutnost
sekundarne hipertenzije nije ispitivana. U pojedinih ispitivanih bolesnika primjenjivane doze bile su više od preporučenih za liječenje hipertenzije u odrasle populacije, čime je postignuta dnevna doza usporediva sa 160 mg koja je bila testirana u odraslih osoba. Nakon prilagodbe za učinke dobne skupine prosječna promjena SKT-a u odnosu na početnu vrijednost (primarni cilj) bila
je -14,5 (1,7) mmHg u skupini na 2 mg/kg telmisartana, -9,7 (1,7) mmHg u skupini na 1 mg/kg telmisartana, te -6,0 (2,4) u skupini na placebu. Prilagođene promjene DKT-a u odnosu na početnu vrijednost bile su -8,4 (1,5) mmHg, -4,5 (1,6) mmHg odnosno -3,5 (2,1) mmHg. Promjena je bila ovisna o dozi. Podaci o sigurnosti primjene u ovom ispitivanju u bolesnika u dobi od 6 do < 18 godina činili su se uglavnom slični onima opaženima u odraslih osoba. Sigurnost dugotrajnog liječenja telmisartanom kod djece i adolescenata nisu ocjenjivane.
Povećanje eozinofila prijavljeno u ovoj populaciji bolesnika nije zabilježeno kod odraslih. Njegov klinički značaj i relevantnost nisu poznati.
Ovi klinički podaci ne dozvoljavaju donošenje zaključaka o djelotvornosti i sigurnosti telmisartana u hipertenzivnoj pedijatrijskoj populaciji.
Apsorpcija
Apsorpcija telmisartana je brza, iako apsorbirana količina varira. Srednja vrijednost apsolutne bioraspoloživosti telmisartana je oko 50 %. Kada se telmisartan uzima s hranom, smanjenje površine ispod krivulje koncentracije telmisartana u plazmi-vrijeme (AUC0-∞) varira od oko 6 % (doza 40 mg) do oko 19 % (doza 160 mg). Do 3 sata nakon primjene, koncentracije u plazmi slične su bilo da se telmisartan uzima natašte ili s hranom.
Linearnost/nelinearnost
Ne očekuje se da će malo smanjenje AUC-a izazvati smanjenje terapijske djelotvornosti. Ne postoji linearan odnos između razina doza i razina u plazmi. Cmax i, u manjoj mjeri, AUC povećavaju se disproporcionalno pri dozama iznad 40 mg.
Distribucija
Telmisartan se uvelike veže na proteine plazme (> 99,5 %), uglavnom albumin i alfa-1 kiselinski glikoprotein. Srednja vrijednost prividnog volumena distribucije u stanju dinamičke ravnoteže (Vdss) je oko 500 l.
Biotransformacija
Telmisartan se metabolizira konjugacijom ishodišnog spoja s glukuronidom. Nije pokazana farmakološka aktivnost za konjugat.
Eliminacija
Za telmisartan je karakteristična bieksponencijalna farmakokinetika raspada, s terminalnim poluvremenom eliminacije od > 20 sati. Maksimalna koncentracija u plazmi (Cmax) i, u manjoj mjeri, površina ispod krivulje koncentracije u plazmi-vrijeme (AUC), povećava se disproporcionalno s dozom. Ne postoji dokaz o klinički značajnoj akumulaciji telmisartana ako se uzima u preporučenoj dozi. Koncentracije u plazmi bile su više u žena nego u muškaraca, bez značajnog utjecaja na djelotvornost.
Nakon peroralne (i intravenske) primjene telmisartan se gotovo isključivo izlučuje fecesom, uglavnom u nepromijenjenom obliku. Kumulativna urinarna ekskrecija je < 1 % doze. Ukupni klirens plazme (Cltot) je visok (oko 1000 ml/min) u usporedbi s protokom krvi kroz jetru (oko 1500 ml/min).
Pedijatrijska populacija
Farmakokinetika dviju doza telmisartana ocjenjivana je kao sekundarni cilj kod hipertenzivnih bolesnika (n = 57) u dobi od 6 do < 18 godina starosti nakon uzimanja telmisartana 1 mg/kg ili 2 mg/kg tijekom četverotjednog razdoblja liječenja. Farmakokinetički ciljevi uključivali su određivanje stanja dinamičke ravnoteže telmisartana u djece i adolescenata, te ispitivanje razlika
povezanih s dobi. Iako je ispitivanje bilo premalo za razumnu ocjenu farmakokinetike djece mlađe od
12 godina, rezultati su općenito bili konzistentni s nalazima u odraslih osoba te potvrđuju nelinearnost telmisartana, osobito za Cmax.
Spol
Uočene su razlike u koncentracijama u plazmi, s Cmax i AUC-om oko 3 odnosno 2 puta višima u žena u usporedbi s muškarcima.
Stariji
Farmakokinetika telmisartana se ne razlikuje između starijih i onih mlađih od 65 godina.
Oštećenje funkcije bubrega
U bolesnika s blagim do umjerenim i teškim oštećenjem funkcije bubrega uočeno je udvostručavanje koncentracija u plazmi. Međutim, niže koncentracije u plazmi uočene su u bolesnika s insuficijencijom bubrega koji su podvrgnuti dijalizi. Telmisartan se u visokoj mjeri veže za proteine plazme u bolesnika s insuficijencijom bubrega te se ne može ukloniti dijalizom. Poluvrijeme eliminacije nije promijenjeno u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega.
Oštećenje funkcije jetre
Farmakokinetička ispitivanja u bolesnika s oštećenjem jetrene funkcije pokazala su porast apsolutne bioraspoloživosti do gotovo 100 %. Poluvrijeme eliminacije nije promijenjeno u bolesnika s oštećenjem jetrene funkcije.
Farmaceutski podaci - Micardis 40 mg
Lijek ne zahtijeva čuvanje na određenoj temperaturi. Čuvati u originalnom pakiranju radi zaštite od vlage.
Aluminij/aluminij blisteri (PA/Al/PVC/Al ili PA/PA/Al/PVC/Al). Jedan blister sadrži 7 ili 10 tableta. Micardis 20 mg tablete
Veličine pakiranja: Blister s 14, 28, 56 ili 98 tableta.
Micardis 40 mg i 80 mg tablete
Veličine pakiranja: blister s 14, 28, 56, 84 ili 98 tableta ili perforirani blisteri djeljivi na jedinične doze s 28 × 1, 30 × 1 ili 90 × 1 tableta; višestruka pakiranja koja sadrže 360 (4 pakiranja od 90 × 1) tableta.
Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.
i druga rukovanja lijekom
Telmisartan je potrebno čuvati u zatvorenom blisteru zbog higroskopnih svojstava tableta. Tablete se trebaju izvaditi iz blistera tek neposredno prije primjene.
Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.