Ringerova otopina HZTM otopina za infuziju

Ringerova otopina HZTM primjenjuje se za:

• za nadoknadu gubitka izvanstanične tekućine,

• za uspostavljanje ravnoteže natrija, kalija, kalcija i klorida,

• za liječenje izotonične dehidracije,

• kao osnovna otopina za dodavanje drugih elektrolita i kompatibilnih lijekova.

Doziranje

Doziranje je potrebno prilagoditi pojedinom bolesniku ovisno o njegovoj dobi, tjelesnoj masi, kliničkom i biološkom stanju (nalazima elektrolita, količini tekućine, acido-baznom statusu) i lijekovima koji se istodobno primjenjuju.

Odrasli, adolescenti i starije osobe

• preporučena doza je 500 mL do 3 L/24 h

• preporučena brzina primjene u pravilu iznosi 40 mL/kg/24 h

  Pedijatrijska populacija

• preporučena doza za dojenčad (> 28 dana starosti) i djecu iznosi 20 mL do 100 mL/kg/24 h

• preporučena brzina primjene u prosjeku iznosi oko 5 mL/kg/h, no vrijednosti se mijenjaju ovisno o dobi djeteta: za dojenčad se kreću u rasponu od 6 do 8 mL/kg/h, za malu djecu (djecu u dobi između godinu i dvije godine) od 4 do 8 mL/kg/h, a za djecu školske dobi (djeca u dobi od 6 do 11 godina) od 2 do 4 mL/kg/h

U djece s opeklinama unutar prva 24 sata nakon nastanka opekline doza u prosjeku iznosi 3,4 mL/kg po postotku opečene tjelesne površine, a nakon 48 sati 6,3 mL/kg po postotku opečene tjelesne površine. Djeca s teškim ozljedama glave primaju prosječno dozu od 2.850 mL/m².

Kod kirurških zahvata i u slučaju potrebe, brzina infundiranja i ukupan volumen mogu pod određenim okolnostima biti viši.

Kad se Ringerova otopina HZTM koristi kao osnovna otopina za primjenu drugih elektrolita i lijekova, potrebno je slijediti upute za uporabu lijeka koji se u nju dodaje.

Način primjene

Intravenski (putem periferne ili centralne vene).

Nadzor primjene:

Primjenu Ringerove otopine HZTM potrebno je stalno i pažljivo nadzirati. Možda će biti potrebno pratiti ravnotežu tekućine, serumskog natrija i drugih elektrolita prije i tijekom primjene lijeka, osobito u bolesnika s povećanim neosmotskim otpuštanjem vazopresina (sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona) te u bolesnika na istodobnoj terapiji agonistima vazopresina zbog rizika od bolnički stečene hiponatrijemije (vidjeti dijelove 4.4, 4.5 i 4.8).

Mjere opreza koje treba poduzeti prije rukovanja ili primjene lijeka

Koristiti samo ako je otopina prikladne boje i bistrine, bez vidljivih čestica te ako je pakiranje neoštećeno. Primijeniti odmah nakon uvođenja seta za infuziju. Otopina se mora primijeniti pomoću sterilnog pribora uz aseptičke uvjete rada. Pribor je potrebno prethodno isprati s otopinom kako bi se spriječio ulazak zraka u sustav.

Dodaci se mogu dodavati prije infuzije ili za vrijeme infuzije kroz nastavak za dodavanje lijekova. Nakon dodavanja dodataka potrebno je provjeriti izotoničnost prije intravenske primjene. Obavezno je potpuno i oprezno aseptičko miješanje bilo kojeg dodatka. Otopine u koje su dodani dodaci moraju se odmah iskoristiti i ne smiju se dalje čuvati.

Za upute o pripremi lijeka vidjeti dio 6.6.

Ringerova otopina HZTM kontraindicirana je u kod:

• izvanstanične hiperhidracije ili hipervolemije,

• hipertonične dehidracije,

• hiperkalijemije,

• hipernatrijemije,

• hiperkalcijemije,

• hiperkloremije,

• teške bubrežne insuficijencije (s oligurijom/anurijom),

• dekompenzirane srčane insuficijencije,

• teške hipertenzije,

• generaliziranog edema i ciroze jetara s ascitesom,

• istodobnog liječenja glikozidima digitalisa (vidjeti dio 4.5.).

  Kao što je to slučaj i s ostalim otopinama koje sadrže kalcij, liječenje ceftriaksonom i Ringerovom otopinom HZTM je kontraindicirano u nedonoščadi i novorođenčadi rođene u terminu (≤ 28 dana starosti), čak i ako se koriste odvojene linije za infuziju (jer postoji rizik od fatalne precipitacije soli kalcija i ceftriaksona u krvotoku novorođenčeta) (vidjeti dio 4.4.).

U bolesnika sa srčanom, plućnom ili bubrežnom insuficijencijom veliki volumeni infuzije se moraju davati pod posebnim nadzorom.

Hiponatrijemija:

U bolesnika s neosmotskim otpuštanjem vazopresina (npr. kod akutne bolesti, boli, postoperativnog stresa, infekcija, opeklina i bolesti središnjeg živčanog sustava), bolesnika s bolestima srca, jetre i bubrega te bolesnika izloženih agonistima vazopresina (vidjeti dio 4.5.) postoji poseban rizik od razvoja akutne hiponatrijemije nakon infuzije hipotonične tekućine.

Akutna hiponatrijemija može prouzročiti akutnu hiponatrijemičku encefalopatiju (edem mozga) koju obilježavaju glavobolja, mučnina, napadaji, letargija i povraćanje. U bolesnika s edemom mozga postoji osobit rizik od nastanka teške, ireverzibilne ozljede mozga opasne po život.

U djece, žena u reproduktivnoj dobi i bolesnika sa smanjenom cerebralnom rezervom elastičnosti (compliance) (npr. meningitis, intrakranijalno krvarenje, cerebralna kontuzija i edem mozga) postoji osobit rizik od teškog oticanja mozga opasnog po život prouzročenog akutnom hiponatrijemijom.

Zbog sadržaja natrija, Ringerovu otopinu HZTM potrebno je oprezno primjenjivati u bolesnika s hipertenzijom, srčanom insuficijencijom, perifernim ili plućnim edemom, oštećenjem bubrežne funkcije, preeklampsijom, aldosteronizmom ili drugim stanjima te uz lijekove koji su povezani s retencijom natrija (primjerice kortikosteroidi/steroidi - vidjeti dio 4.5.).

Zbog sadržaja kalija, Ringerovu otopinu HZTM potrebno je s oprezom primjenjivati u bolesnika sa srčanom bolešću te stanjima sklonim hiperkalijemiji, kao što je primjerice bubrežna insuficijencija ili insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde, akutna dehidracija ili opsežno oštećenje tkiva kod teških opeklina.

Zbog sadržaja kalcija:

• nužno je paziti pri intravenskoj primjeni Ringerove otopine HZTM, kako ne bi došlo do ekstravazacije,

• Ringerovu otopinu HZTM potrebno je s oprezom primjenjivati u bolesnika s ograničenom bubrežnom funkcijom ili bolestima koje su povezane s povišenom koncentracijom vitamina D, kao što je primjerice sarkoidoza,

• pri istodobnoj transfuziji krvi, otopina se mora primjenjivati preko zasebnog seta za infuziju, jer u suprotnom može doći do zgrušavanja krvi.

Opisani su slučajevi fatalnih reakcija s precipitatima kalcija-ceftriaksona u plućima i bubrezima u nedonoščadi i u terminu rođene novorođenčadi. U bolesnika bilo koje dobi ceftriakson se ne smije miješati ili primjenjivati istodobno s otopinama za intravensku primjenu koje sadrže kalcij čak i putem različitih linija za infuziju ili putem različitih mjesta davanja infuzije. Međutim, u bolesnika starijih od 28 dana, može se razmotriti uzastopna primjena ceftriaksona i otopina koje sadrže kalcij (jedna iz druge) ako se pri tome koriste linije za infuziju na različitim mjestima davanja ili ako se zamijene linije za infuziju ili temeljito isperu između infuzija s fiziološkom otopinom kako bi se izbjegla precipitacija. Uzastopne infuzije ceftriaksona i otopina koji sadrže kalcij nužno je izbjegavati u slučaju hipovolemije.

Tijekom davanja infuzije potrebna je kontrola koncentracije elektrolita u serumu (natrija, kalija, kalcija, klorida), acidobazne ravnoteže i količine tekućine u organizmu.

Ringerova otopina HZTM ne sadrži dovoljno kalija i kalcija da bi se održala koncentracija tih iona ili nadomjestilo njihov manjak u organizmu. Zato je potrebno nakon korekcije dehidracije upotrijebiti neku drugu otopinu za infuziju koja će tijelu nadomjestiti manjak tih iona.

Pri dugotrajnom intravenskom liječenju potrebno je osigurati primjerenu opskrbu bolesnika hranjivim tvarima.

Interakcije s ceftriaksonom:

• istodobno liječenje ceftriaksonom i Ringerovom otopinom HZTM kontraindicirano je u nedonoščadi i novorođenčadi rođene u terminu, čak i ako se koriste odvojene linije za infuziju (jer postoji rizik od fatalne precipitacije soli kalcija i ceftriaksona u krvotoku novorođenčeta) (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.),

• u bolesnika starijih od 28 dana (uključujući odrasle), ceftriakson se ne smije primjenjivati istodobno s otopinama za intravensku primjenu koje sadrže kalcij, uključujući Ringerovu otopinu HZTM (vidjeti dio 4.4.).

  Interakcije vezane uz prisutnost natrija:

• kortikosteroidi/steroidi i karbenoksolon koji su povezani sa zadržavanjem natrija i vode (s edemom i hipertenzijom).

  Interakcije vezane uz prisutnost kalija:

• diuretici koji štede kalij (amilorid, spironolakton, triamteren, pojedinačni ili u kombinaciji),

• inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE-inhibitori) i antagonisti receptora angiotenzina II,

• takrolimus i ciklosporin, povećavaju koncentraciju kalija u plazmi i mogu dovesti do potencijalno fatalne hiperkalijemije, osobito u slučaju otkazivanja rada bubrega, kada se pojačava hiperkalijemični učinak.

  Interakcije vezane uz prisutnost kalcija:

• glikozidi digitalisa (kardiotonici digitalisa) čiji se učinci povećavaju zbog prisutnosti kalcija, a mogu dovesti do ozbiljnih ili fatalnih srčanih aritmija, kontraindicirani su za istodobnu primjenu s Ringerovom otopinom

• tiazidni diuretici ili vitamin D koji mogu dovesti do hiperkalcijemije (ako se daju uz kalcij),

• pri istodobnoj transfuziji krvi, otopina se mora primjenjivati preko zasebnog seta za infuziju, jer u suprotnom može doći do zgrušavanja.

  Lijekovi koji dovode do povećanog učinka vazopresina

  Lijekovi navedeni u nastavku povećavaju učinak vazopresina, što dovodi do smanjenog bubrežnog izlučivanja vode bez elektrolita i mogu povećati rizik od bolnički stečene hiponatrijemije nakon neodgovarajuće uravnotežene terapije intravenskim tekućinama (vidjeti dijelove 4.2, 4.4 i 4.8).

• lijekovi koji potiču otpuštanje vazopresina:

  klorpropamid, klofibrat, karbamazepin, vinkristin, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, 3,4-metilendioksi-N-metamfetamin, ifosfamid, antipsihotici, narkotici

• lijekovi koji potiču djelovanje vazopresina:

  klorpropamid, nesteroidni protuupalni lijekovi, ciklofosfamid

• analozi vazopresina:

  dezmopresin, oksitocin, vazopresin, terlipresin.

  Ostali lijekovi koji povećavaju rizik od hiponatrijemije također uključuju općenito diuretike i antiepileptike kao što je okskarbazepin.

Nema negativnih saznanja o uporabi Ringerove otopine HZTM za vrijeme trudnoće i dojenja, dok god se ravnoteža elektrolita i tekućine kontrolira i nalazi unutar fizioloških granica.

Kada se dodaju lijekovi u Ringerovu otopinu HZTM, svojstva samog lijeka i mogućnosti njegove primjene tijekom trudnoće i dojenja potrebno je unaprijed zasebno pažljivo razmotriti.

Nema negativnih saznanja o utjecaju Ringerove otopine na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Kod pravilne primjene i doziranja nepoželjna djelovanja se ne očekuju. Nepoželjna djelovanja Ringerove otopine HZTM najčešće su posljedica predoziranja (vidjeti dio 4.9.) i neodgovarajuće tehnike postavljanja infuzijske kanile.

Nuspojave zabilježene pri primjeni Ringerove otopine HZTM navedene su prema organskim sustavima (MedDRA klasifikacija) u Tablici 1. Učestalost nuspojava definirana je na sljedeći način: vrlo česte (≥ 1/10), česte (≥1/100 do 1/10), manje česte (≥1/1000 do 1/100), rijetke (≥1/10.000 do 1/1000), vrlo rijetke (< 1/10.000 uključujući pojedinačne prijave), nepoznato (učestalost se ne može procijeniti na temelju dostupnih podataka).

Tablica 1. Tablični popis nuspojava

• hiperhidracija i zatajenje srca u bolesnika sa srčanim poremećajima ili plućnim edemom

• poremećaj ravnoteže elektrolita

• bolnički stečena hiponatrijemija*

• febrilni odgovor

• infekcija na mjestu primjene

• bol ili reakcija na mjestu primjene

• iritacija vene

• venska tromboza

• flebitis na mjestu primjene infuzije

• ekstravazacija

*Bolnički stečena hiponatrijemija može prouzrokovati ireverzibilnu ozljedu mozga i smrt zbog nastanka akutne hiponatrijemičke encefalopatije (vidjeti dijelove 4.2, 4.4., 4.5)

Nuspojave mogu biti povezane s lijekom koji je dodan u Ringerovu otopinu HZTM; svojstva dodanog lijeka određuju vjerojatnost i vrstu mogućih nuspojava.

U slučaju nuspojave infuziju treba zaustaviti, procijeniti stanje bolesnika te pokrenuti odgovarajuće terapijske protumjere i sačuvati ostatak otopine za analizu, ukoliko se to smatra neophodnim.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Predoziranje ili prebrza primjena mogu dovesti do opterećenja vodom i natrijem uz rizik od stvaranja edema, osobito u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. U tom slučaju može biti potrebna dodatna terapija dijalizom.

Prekomjerni unos kalija može dovesti do hiperkalijemije (osobito u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega), koja se manifestira parestezijama udova, mišićna slabošću, paralizom, srčanim aritmijama, srčanim blokom, zastojem rada srca te mentalnom konfuzijom. Liječenje hiperkalijemije uključuje primjenu kalcija, inzulina (s glukozom), natrijevog hidrogenkarbonata, smole ionskih izmjenjivača (natrij-polistiren-sulfonat) oralnim putem ili u obliku klizme, te dijalizu.

Prekomjerni unos kalcija može dovesti do hiperkalcijemije, koja se manifestira anoreksijom, mučninom, povraćanjem, zatvorom, abdominalnom boli, mišićnom slabošću, smušenošću, polidipsijom, pojačanim mokrenjem, nefrokalcinozom, stvaranjem bubrežnih kamenaca, a u najtežim slučajevima može dovesti do srčane aritmije i kome. Prebrza primjena kalcijevih soli u venu može također za posljedicu imati više simptoma hiperkalcijemije kao što su kredast okus, navale vrućine i periferna vazodilatacija. Blaga hiperkalcijemija rješava se prekidom davanja infuzije i lijekova koji doprinose njegovom zadržavanju (primjerice vitamina D), dok teži oblik zahtijeva hitno liječenje (primjena diuretika Henleove petlje, kalcitonina, bisfosfonata, trinatrijevog edetata te uvođenje dijalize).

Prevelika količina klorida može uzrokovati manjak bikarbonata, sniženje pH vrijednosti krvi, odnosno metaboličku acidozu.

U slučaju predoziranja primjenu Ringerove otopine HZTM nužno je prekinuti.

Kad je predoziranje povezano s drugim lijekovima dodanim u otopinu, znaci i simptomi predoziranja povezani su s nuspojavama dodanih lijekova. Infuziju je potrebo zaustaviti, a pažnju obratiti na eventualne simptome svojstvene dodanom lijeku. Po potrebi se primjenjuje simptomatska i diuretska terapija, a ako je neophodno i dijaliza.