Profilaksa i dugotrajno liječenje angine pektoris.

Doziranje

Općenito, preporučena doza je 20 mg izosorbidmononitrata dva puta dnevno.

U slučaju veće potrebe, doza se može povisiti na 20 mg izosorbidmononitrata tri puta dnevno do 40 mg izosorbidmononitrata dva puta dnevno (što odgovara 80 mg izosorbidmononitrata na dan).

Maksimalna dnevna doza od 80 mg izosorbidmononitrata se ne smije prekoračiti.

Ako se lijek uzima dva puta dnevno, drugu tabletu treba uzeti ne kasnije od 8 sati nakon primjene prve tablete.

Liječenje treba započeti s najnižom mogućom dozom te dozu polako povećavati do odgovarajuće količine.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost ISMN Genericona u djece i adolescenata mlađih od 18 godina nije ustanovljena.

Stariji bolesnici (>65 godina)

Podaci iz kliničkih ispitivanja ne ukazuju na potrebu prilagodbe doze u ovoj skupini bolesnika.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

Nisu dostupni podaci za bolesnike s oštećenom funkcijom bubrega.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre

Nisu dostupni podaci za bolesnike s oštećenom funkcijom jetre.

Način primjene

Tableta se treba progutati cijela (ne žvakati) nakon obroka, uz dovoljnu količinu tekućine.

O trajanju liječenja odlučuje liječnik. Najčešće je liječenje izosorbidmononitratom dugotrajno.

Liječenje izosorbidmononitratom se ne smije prekinuti naglo, nego dozu treba postepeno smanjivati (vidjeti dio 4.4.).

• Preosjetljivost na djelatnu tvar izosorbidmononitrat, druge nitrate ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Teška hipotonija (sistolički krvni tlak ispod 90 mmHg)

• Akutno zatajenje cirkulacije (šok, vaskularni kolaps)

• Kardiogeni šok

• Nizak tlak punjenja srca (npr. u slučaju akutnog infarkta miokarda)

• Stenoza aortne/mitralne valvule

• Hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija

• Konstriktivni perikarditis

• Tamponada perikarda

• Hipovolemija

• Glaukom uskog kuta

• Teška anemija

• Bolesti povezane s povišenim intrakranijalnim tlakom (npr. trauma glave, intracerebralno krvarenje)

• Istovremena primjena inhibitora fosfodiesteraze-5 (PDE-5-inhibitori), npr. sildenafila, vardenafila ili tadalafila, jer hipotenzivni učinak nitrata može biti značajno potenciran (vidjeti dio 4.5).

Izosorbidmononitrat nije indiciran za liječenje akutnog napada angine pektoris. U tom slučaju treba primijeniti brzodjelujuće nitrate.

Izosorbidmononitrat se mora primjenjivati s oprezom kod:

• sklonosti poremećajima ortostatske regulacije

• bolesnika nakon infarkta miokarda

• hipotireoze

• hipotermije

• malnutricije

• teških bolesti jetre ili bubrega

• insuficijencije lijevog ventrikula

Kod bolesnika s liječenim glaukomom se izosorbidmononitrat smije primjenjivati samo uz redovite kontrole intraokularnog tlaka.

Liječenje izosorbidmononitratom se ne smije naglo prekinuti, nego dozu treba postepeno smanjivati, jer se u protivnom ne može isključiti povrat simptoma (rebound fenomen).

Tijekom primjene izosorbidmononitrata, zbog relativne preraspodjele krvnog protoka u hipoventilirana alveolarna područja, može doći do prolazne hipoksemije i u bolesnika s koronarnom bolešću srca izazvati ishemiju.

Zabilježen je razvoj tolerancije i križne tolerancije na druge nitrate. Kako bi se izbjeglo smanjenje učinka ili gubitak učinka treba izbjegavati kontinuiranu primjenu visokih doza. Ovo se može postići kratkotrajnim razdobljima u kojima se ne uzimaju nitrati (vidjeti dio 5.2).

Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp-laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi trebali uzimati ovaj lijek.

Istovremeno uzimanje drugih vazodilatatora, antihipertenziva (npr. blokatora kalcijevih kanala, blokatora beta-receptora, ACE inhibitora, diuretika), tricikličkih antidepresiva i neuroleptika kao i konzumacija alkohola mogu potencirati učinak snižavanja krvnog tlaka.

Istovremena primjena blokatora kalcijevih kanala može dovesti do ortostatske disregulacije. Nadalje, kombinacija s tricikličkim antidepresivima može potencirati antikolinergički učinak.

Istovremena primjena inhibitora fosfodiesteraze-5 (PDE-5-inhibitori), poput sildenafila, vardenafila ili tadalafila, može značajno potencirati hipotenzivni učinak (vidjeti dio 4.3).

Kod istovremene primjene s dihidroergotaminom, izosorbidmononitrat može povisiti razinu dihidroergotamina u plazmi i tako pojačati njegov hipertenzivni učinak.

Acetilsalicilatna kiselina i indometacin umanjuju učinak izosorbidmononitrata.

Sapropterin (tetrahidrobiopterin, BH⁴) je kofaktor za dušikov oksid sintetazu. Preporučuje se oprez tijekom istovremene primjene sapropterina sa svim lijekovima koji uzrokuju vazodilataciju učinkom na metabolizam ili djelovanje dušikovog oksida (NO), uključujući klasične NO-donore (npr. izosorbidmononitrat).

Trudnoća

Nisu dostupni dostatni podaci o primjeni izosorbidmononitrata kod trudnica.

Istraživanja na životinjama ne ukazuju na direktni ili indirektni štetni učinak na trudnoću, embrionalni/fetalni razvoj, porod ili postnatalni razvoj (vidjeti dio 5.3).

Ovaj lijek se može koristiti u trudnoći samo ako je to jasno indicirano.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se izosorbidmononitrat u majčino mlijeko. Stoga dojilje moraju prestati dojiti prije početka liječenja izosorbidmononitratom.

Plodnost

Nema dostupnih podataka o učinku izosorbidmononitrata na plodnost.

Kod upravljanja vozilima ili rada sa strojevima treba uzeti u obzir da se, posebno na početku liječenja, kod povećanja doze te u kombinaciji s alkoholom, mogu pojaviti pojačani pad krvnog tlaka, vrtoglavica i umor.

Nuspojave su na sljedeći način klasificirane prema učestalosti:

Vrlo česte (≥ 1/10)

Česte (≥ 1/100, < 1/10)

Manje česte (≥ 1/1000, < 1/100) Rijetke (≥ 1/10000, < 1/1000) Vrlo rijetke (< 1/10000)

Nepoznato (nije moguće procijeniti učestalost iz dostupnih podataka)

Poremećaji krvi i limfnog sustava

Nepoznato: methemoglobinemija

Poremećaji živčanog sustava

Vrlo često: glavobolja ("nitratska glavobolja") posebno na početku liječenja, koja se najčešće povlači nakon nekoliko dana kontinuiranog uzimanja

Često: omamljenost, lagana vrtoglavica, osjećaj slabosti

Srčani poremećaji

Često: ortostatska hipotenzija, tahikardija

Nepoznato: pogoršanje simptoma angine pektoris kod pada krvnog tlaka

Krvožilni poremećaji

Manje često: cirkulatorni kolaps također povezan s bradiaritmijom i sinkopom Nepoznato: ishemija, prolazna hipoksemija

Poremećaji probavnog sustava

Manje često: mučnina, povraćanje

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Često: crvenilo uz osjećaj vrućine Manje često: alergijske reakcije na koži Vrlo rijetko: eksfolijativni dermatitis

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

Nepoznato: razvoj tolerancije, križna tolerancija na druge nitrate

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi predoziranja

Sljedeći simptomi se mogu pojaviti u slučaju predoziranja:

glavobolja, (ortostatska) hipotenzija i refleksna tahikardija, umor, vrtoglavica, crvenilo uz osjećaj vrućine, mučnina, povraćanje, proljev.

Nakon primjene visokih doza (viših od 20 mg/kg tjelesne težine) mogu se pojaviti cijanoza, methemoglobinemija kao rezultat stvaranja nitritnih iona tijekom raspada izosorbidmononitrata, dispneja i tahipneja. U slučaju kroničnog predoziranja izmjerene su povišene vrijednosti methemoglobina.

Nakon primjene vrlo visokih doza može doći do porasta intrakranijalnog tlaka, što može uzrokovati cerebralne simptome.

Liječenje predoziranja

Kao dodatak općim mjerama poput postavljanja bolesnika u vodoravan položaj s podignutim nogama, primjene kisika, primjene aktivnog ugljena ili lavaže želuca, potrebno je nadzirati vitalne parametre u uvjetima intenzivne skrbi te u slučaju potrebe provesti korektivne mjere.

U slučaju teške hipotenzije i/ili šoka, treba dati nadomjestak volumena. U iznimnim slučajevima može se primijeniti noradrenalin i/ili dopamin.

U slučaju methemoglobinemije, ovisno o težini, mogu se primijeniti vitamin C, metilensko modrilo ili toluidinsko modrilo.

U slučaju teške methemoglobinemije može biti potrebno liječenje kisikom, hemodijalizom i terapijskom izmjenom krvi.