• Liječenje hipertenzije

• Prevencija kardiovaskularnih bolesti - smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u bolesnika:

  • s manifestnom aterotrombotskom kardiovaskularnom bolesti (koronarna bolest srca, moždani udar ili periferna vaskularna bolest u povijesti bolesti) ili

  • s dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1).

• Liječenje bolesti bubrega

  • glomerularna dijabetička nefropatija u početnom stadiju, definirana prisutnošću mikroalbuminurije

  • manifestna glomerularna dijabetička nefropatija definirana makroproteinurijom u bolesnika s najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1)

  • manifestna glomerularna nedijabetička nefropatija definirana makroproteinurijom ≥ 3 g/dan (vidjeti dio 5.1)

• Liječenje simptomatskog zatajenja srca

• Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta miokarda u bolesnika s kliničkim znakovima zatajenja srca, ako se s liječenjem započne nakon više od 48 sati nakon akutnog infarkta miokarda.

Doziranje

Bolesnici liječeni diureticima

U početku liječenja ramiprilom može doći do razvoja hipotenzije; veća je vjerojatnost da će se to dogoditi u bolesnika koji istodobno uzimaju diuretike. Potrebno je biti oprezan u tim slučajevima, jer u tih bolesnika može doći do nedostatka volumena i/ili soli. Ako je moguće, liječenje diureticima treba prekinuti 2 do 3 dana prije početka liječenja ramiprilom (vidjeti dio 4.4).

U bolesnika s hipertenzijom kod kojih se ne prekine terapija diureticima, liječenje ramiprilom treba započeti dozom od 1,25 mg. Potrebno je kontrolirati funkciju bubrega i koncentraciju kalija u serumu. Daljnje doziranje ramiprila treba prilagoditi ciljnim vrijednostima krvnog tlaka.

Hipertenzija

Dozu treba prilagoditi individualno, prema profilu svakog pojedinog bolesnika (vidjeti dio 5.1).

Početna doza

Liječenje ramiprilom treba započeti postupno s preporučenom početnom dozom od 2,5 mg dnevno. U bolesnika s visokom aktivnošću sustava renin-angiotenzin-aldosteron može doći do pretjeranog pada krvnog tlaka nakon uzimanja početne doze. Takvim bolesnicima preporučuje se početna doza od 1,25 mg, a liječenje treba započeti pod nadzorom liječnika (vidjeti dio 4.4).

Titriranje i doza održavanja

Doza se može udvostručiti u razmaku od dva do četiri tjedna kako bi se progresivno postigla ciljna vrijednost krvnog tlaka. Najveća dopuštena doza ramiprila je 10 mg dnevno. Obično se doza uzima jednom dnevno.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti

Početna doza

Preporučena početna doza je 2,5 mg ramiprila jednom dnevno.

Titriranje i doza održavanja

Dozu treba povećavati postupno, ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari. Preporučuje se udvostručiti dozu nakon jednog do dva tjedna liječenja, zatim nakon dodatna dva do tri tjedna, povećati dozu na ciljnu dozu održavanja od 10 mg ramiprila jednom dnevno.

Vidjeti također doziranje za bolesnike koji se liječe diureticima.

Liječenje bolesti bubrega

Bolesnici s dijabetesom i mikroalbuminurijom

Početna doza

Preporučena početna doza je 1,25 mg ramiprila jednom dnevno.

Titriranje i doza održavanja

Dozu treba povećavati postupno, ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 2,5 mg jednom dnevno nakon dva tjedna liječenja te zatim na 5 mg nakon dodatna dva tjedna.

Bolesnici s dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika

Početna doza

Preporučena početna doza je 2,5 mg ramiprila jednom dnevno.

Titriranje i doza održavanja

Dozu treba povećavati postupno, ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 5 mg ramiprila nakon jednog do dva tjedna liječenja te zatim na 10 mg nakon dodatna dva do tri tjedna. Ciljna dnevna doza je 10 mg.

Bolesnici s nedijabetičkom nefropatijom definiranom makroproteinurijom ≥ 3 g/dan

Početna doza

Preporučena početna doza je 1,25 mg ramiprila jednom dnevno.

Titriranje i doza održavanja

Dozu treba povećavati postupno, ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 2,5 mg nakon dva tjedna liječenja te zatim na 5 mg nakon dodatna dva tjedna.

Simptomatsko zatajenje srca

Početna doza

U bolesnika stabiliziranih na terapiji diureticima, preporučena početna doza je 1,25 mg dnevno.

Titriranje i doza održavanja

Ramipril treba titrirati tako da se doza udvostruči svakih tjedan do dva tjedna do najveće dnevne doze od 10 mg. Preporučuje se podijeliti dozu na dvije primjene dnevno.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda u bolesnika sa srčanim zatajenjem

Početna doza

Početna doza je 2,5 mg dva puta dnevno tijekom tri dana, za klinički i hemodinamički stabilne bolesnike, 48 sati nakon infarkta miokarda. Ako bolesnik ne podnosi dobro početnu dozu od 2,5 mg, treba primijeniti dozu od 1,25 mg dva puta dnevno kroz dva dana, a zatim dozu treba povećati na 2,5 mg te 5 mg dva puta dnevno. Ako nije moguće povećanje doze na 2,5 mg dvaput dnevno, tada liječenje treba prekinuti.

Vidjeti također doziranje za bolesnike koji se liječe diureticima.

Titriranje i doza održavanja

Dnevnu dozu treba postupno povećavati tako da se doza udvostruči u intervalima od jednog do tri dana, sve dok se ne postigne ciljna doza od 5 mg dva puta dnevno.

Ako je moguće, dozu održavanja treba podijeliti i uzeti dnevno u dva puta.

Ako se doza ne može povećati na 2,5 mg dvaput dnevno, treba prekinuti s liječenjem. Nema dovoljno podataka o liječenju bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ako se donese odluka o liječenju takvih bolesnika, preporučuje se započeti liječenje dozom od 1,25 mg jednom na dan, a svakom daljnjem povećanju doze treba pristupiti s posebnim oprezom.

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega

Dnevnu dozu za bolesnike s oštećenjem bubrega treba odrediti na temelju klirensa kreatinina (vidjeti dio 5.2):

• ako je klirens kreatinina ≥ 60 ml/min, nije potrebno prilagođavati početnu dnevnu dozu (2,5 mg dnevno); najveća dopuštena dnevna doza je 10 mg.

• ako je klirens kreatinina od 30 – 60 ml/min, nije potrebno prilagođavati početnu dozu (2,5 mg dnevno); najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg.

• ako je klirens kreatinina od 10 – 30 ml/min, početna doza je 1,25 mg dnevno, a najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg.

• bolesnici s hipertenzijom koji su na hemodijalizi: ramipril se slabo uklanja dijalizom; početna doza je 1,25 mg dnevno, a najveća dnevna doza je 5 mg; lijek treba primijeniti par sati nakon provođenja hemodijalize.

Bolesnici s oštećenjem jetre (vidjeti dio 5.2)

U bolesnika s oštećenjem jetre, liječenje Ramipril Genericonom treba započeti samo pod strogim medicinskim nadzorom i uz najveću dopuštenu dozu ramiprila od 2,5 mg.

Starije osobe

Početna doza treba biti manja, posebice u vrlo starih i osjetljivih bolesnika, a naknadno titriranje doze treba provoditi postupno, zbog veće mogućnosti neželjenih učinaka. Potrebno je razmotriti započinjanje terapije sa smanjenom početnom dozom ramiprila od 1,25 mg.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost primjene ramiprila u djece još uvijek nije utvrđena.

Trenutno dostupni podaci za ramipril opisani su u dijelovima 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3, ali ne mogu se dati specifične preporuke za doziranje.

Način primjene

Za oralnu primjenu.

Preporučuje se uzimati Ramipril Genericon svaki dan u isto vrijeme.

Ramipril Genericon može se uzeti neovisno o jelu, jer unos hrane ne utječe na njegovu bioraspoloživost (vidjeti dio 5.2).

Ramipril Genericon treba uzeti uz dovoljnu količinu tekućine. Tablete se ne smiju žvakati niti drobiti.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar, neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. ili bilo koji drugi ACE inhibitor (ACE = angiotenzin konvertirajući enzim).

• Angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili angioedem uzrokovan prethodnim liječenjem ACE inhibitorima ili antagonistima angiotenzin II receptora (AIIRA)).

• Izvantjelesno liječenje koje dovodi do kontakta krvi s negativno nabijenim površinama (vidjeti dio 4.5).

• Izražena bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije u jedinom funkcionalnom bubregu.

• istodobna primjena sa sakubitrilom/valsartanom. Liječenje Ramipril Genericonom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti i dijelove 4.4 i 4.5).

• Drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dijelove 4.6).

• Ramipril se ne smije koristiti u bolesnika u hipotenzivnim ili hemodinamički nestabilnim stanjima.

• Istodobna primjena Ramipril Genericona s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem bubrega (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (vidjeti dijelove 5.1).

Posebne skupine bolesnika

Trudnoća:

H A L M E D

ACE inhibitori, poput ramiprila, ili blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se koristiti tijekom trudnoće.

Osim ako je liječenje ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora apsolutno neophodno, liječenje treba prije planirane trudnoće zamijeniti s drugim antihipertenzivnim liječenjem kojem je utvrđen sigurnosni profil u trudnoći.

Čim se utvrdi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti te ako je to primjereno, započeti s drugim antihipertenzivnim liječenjem (vidjeti dijelove 4.6).

Bolesnici s visokim rizikom za razvoj hipotenzije

Bolesnici s povećanom aktivnošću renin-angiotenzin-aldosteron sustava

U bolesnika s povećanom aktivnošću renin-angiotenzin-aldosteron sustava, povećan je rizik od naglog i značajnog pada krvnog tlaka i pogoršanja funkcije bubrega uslijed ACE inhibicije. Ovo se posebice odnosi na slučajeve kada je ACE inhibitor primijenjen prvi puta ili prvi puta u kombinaciji s diuretikom ili pri prvom povećanju doze.

Značajna aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sustava koja zahtijeva liječnički nadzor, uključujući praćenje krvnog tlaka, može se očekivati u sljedećih bolesnika:

• bolesnika s teškom hipertenzijom;

• bolesnika s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca;

• bolesnika s hemodinamički značajnim problemima u protoku krvi u lijevoj klijetki pri punjenju ili pražnjenju (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule);

• bolesnika s unilateralnom stenozom bubrežne arterije i funkcionalnim drugim bubregom;

• bolesnika s manifestnim ili latentnim nedostatkom tekućine ili soli (uključujući bolesnike na diureticima);

• bolesnika s cirozom jetre i/ili ascitesom;

• bolesnika koji trebaju biti podvrgnuti velikom operativnom zahvatu ili tijekom anestezije s lijekovima koji mogu izazvati hipotenziju.

Prije početka liječenja općenito se preporučuje korigirati dehidraciju, hipovolemiju ili nedostatak soli (međutim, u bolesnika sa zatajenjem srca takve mjere treba pažljivo razmotriti u odnosu na rizik volumnog preopterećenja).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se samo provoditi pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Prolazno ili trajno zatajenje srca nakon infarkta miokarda

• Bolesnici s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza liječenja zahtijeva poseban medicinski nadzor.

Stariji bolesnici

Vidjeti dio 4.2

Operativni zahvati

Ako je moguće, preporučuje se prekinuti liječenje ACE inhibitorima poput ramiprila jedan dan prije operacije.

Praćenje funkcije bubrega

Prije i tijekom liječenja treba kontrolirati funkciju bubrega, te dozu treba odgovarajuće prilagoditi, posebice u prvim tjednima liječenja. Bolesnici s narušenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2)

zahtijevaju posebno pažljiv nadzor. Postoji rizik od oštećenja funkcije bubrega, posebice u bolesnika s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca ili nakon transplantacije bubrega.

Preosjetljivost/Angioedem

U bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril, zabilježena je pojava angioedema (vidjeti dio 4.8).

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom kontraindicirana je zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze ramiprila. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti dijelove 4.5).

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (npr. oticanja dišnih putova ili jezika, koje može i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (vidjeti dio 4.5). Potreban je oprez kod uvođenja liječenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom u bolesnika koji već uzima ACE inhibitor.

Ako se za vrijeme liječenja Ramipril Genericonom pojavi angioedem, potrebno je odmah prekinuti primjenu lijeka i započeti hitnu terapiju. Bolesnika treba nadzirati najmanje 12 do 24 sata te otpustiti iz bolnice samo nakon potpunog povlačenja simptoma.

U bolesnika koji su liječeni ACE inhibitorima poput ramiprila, zabilježeni su slučajevi intestinalnog angioedema (vidjeti dio 4.8). Ovi bolesnici patili su od bolova u abdomenu (s ili bez mučnine i povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tijekom desenzibilizacije

ACE inhibicija povećava vjerojatnost i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i druge alergene. Stoga je potrebno razmotriti privremeni prekid liječenja Ramipril Genericonom prije desenzibilizacije.

Praćenje elektrolita: Hiperkalijemija

Hiperkalijemija je primijećena u nekih bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući s ramiprilom. ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalijemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Taj učinak obično nije značajan u bolesnika koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. Međutim, može doći do hiperkalijemije u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, bolesnika u poodmakloj dobi (> 70 godina), bolesnika s nekontroliranim dijabetesom i/ili bolesnika koji uzimaju nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) te osobito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora i druge djelatne tvari koje povisuju koncentraciju kalija u plazmi ili u bolesnika koji se nalaze u stanjima, kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija i metabolička acidoza.Diuretike koji štede kalij i blokatore angiotenzinskih receptora potrebno je primjenjivati uz oprez u bolesnika koji se liječe ACE inhibitorima, uz praćenje vrijednosti kalija u serumu i bubrežne funkcije (vidjeti dio 4.5).

Praćenje elektrolita: Hiponatrijemija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija opaženi su u nekih bolesnika liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovito praćenje razine natrija u serumu u starijih osoba i ostalih bolesnika s rizikom od hiponatrijemije.

Neutropenija/agranulocitoza

Rijetko su zabilježene neutropenija/agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija, a također je zabilježena i depresija koštane srži. Preporučuje se napraviti kontrolu leukocita kako bi se dijagnosticirala moguća leukopenija. U početku liječenja preporučuju se češće kontrole kao i u bolesnika s narušenom funkcijom bubrega, bolesnika koji boluju od kolagenoza (npr. eritematozni lupus ili skleroderma) te u svih bolesnika koji se istodobno liječe s drugim lijekovima koji mogu uzrokovati promjene u krvnoj slici (vidjeti dijelove 4.8).

Etničke razlike

ACE inhibitori uzrokuju angioedem češće u bolesnika crne rase u odnosu na bolesnike drugih rasa.

Kao i drugi ACE inhibitori, moguće je da ramipril ima manji učinak na sniženje krvnog tlaka u bolesnika crne rase u odnosu na bolesnike drugih rasa; vjerojatno zbog veće prevalencije hipertenzije s niskom razinom renina u hipertenzivnih bolesnika crne rase.

Kašalj

Kašalj je zabilježen u povezanosti s liječenjem ACE inhibitorima. Karakterističan je suhi, neproduktivni, trajni kašalj koji nestaje tek s prekidom terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba uzeti u obzir pri postavljanju diferencijalne dijagnoze kašlja.

Ramipril Genericon sadrži laktozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Ramipril Genericon sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 5.1).

Kontraindicirane kombinacije

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana jer povećava rizik od angiodema (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.).

Izvantjelesni postupci liječenja pri kojima krv dolazi u kontakt s negativno nabijenim površinama, poput hemodijalize ili hemofiltracije s određenim visokoprotočnim membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) i LDL afereze s dekstran sulfatom, može uzrokovati teške anafilaktoidne reakcije (vidjeti dio 4.3). Ako je takvo liječenje neophodno, mora se razmotriti primjena drugog tipa membrane za dijalizu ili druge skupine antihipertenzivnih lijekova.

Mjere opreza pri uporabi

Diuretici koji štede kalij, nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij

Iako vrijednosti kalija u serumu obično ostaju unutar granica normale, u nekih bolesnika liječenih ramiprilom može se javiti hiperkalijemija. Diuretici koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu značajno povisiti vrijednosti kalija u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primjenjuje istodobno s drugim lijekovima koji povisuju vrijednosti kalija u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim djeluje poput diuretika koji štedi kalij kao što je amilorid. Stoga se kombinacija ramiprila s navedenim lijekovima ne preporučuje. Ako je istodobna primjena indicirana, treba ih primjenjivati uz oprez i učestalo praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge tvari koje snižavaju krvni tlak (npr. nitrati, triciklički antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzozin, doksazozin, prazozin, tamsulozin, terazozin):

Moguć je pad krvnog tlaka (vidjeti dio 4.2 o diureticima).

Vazopresorni simpatomimetici i druge tvari (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin) koje mogu smanjiti antihipertenzivni učinak Ramipril Genericona:

Preporučuje se redovita kontrola krvnog tlaka.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i druge tvari koje mogu uzrokovati promjene u krvnoj slici:

Povećana mogućnost hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4).

Litijeve soli:

ACE inhibitori mogu smanjiti izlučivanje litija te tako povećati toksični učinak litija. Zbog toga je potrebno redovito pratiti serumsku koncentraciju litija.

Antidijabetici, uključujući inzulin:

Može doći do razvoja hipoglikemije. Preporučuju se redovite kontrole glukoze u krvi.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i acetilsalicilatna kiselina:

Može se očekivati da će doći do slabljenja antihipertenzivnog učinka Ramipril Genericona. Nadalje, istodobna primjena ACE inhibitora i NSAID povećava rizik od slabljenja funkcije bubrega i porasta serumske koncentracije kalija.

Ciklosporin: Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i ciklosporina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Heparin: Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i heparina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Racekadotril, mTOR inhibitori i vildagliptin

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (vidjeti dio 4.4).

Trudnoća:

Ne preporučuje se primjena Ramipril Genericona tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog učinka nakon izloženosti ACE inhibitorima tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu dostatni za donošenje zaključaka; međutim, mali porast rizika ne može se isključiti.

Osim ako je nastavak liječenja ACE inhibitorima apsolutno neophodan, liječenje treba prije planirane trudnoće zamijeniti s drugim antihipertenzivnim liječenjem koje ima utvrđeni sigurnosni profil za liječenje tijekom trudnoće.

Ako se utvrdi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti, i ako je primjereno, započeti s alternativnim liječenjem.

Poznato je da izlaganje ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće ima feto-toksičan učinak na ljude (slabljenje funkcije bubrega, oligohidraminoza, poremećaj okoštavanja lubanje), te može potaknuti toksične učinke kod novorođenčadi (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (vidjeti također dio 5.3).

Ako se izlaganje ACE inhibitorima dogodilo od drugog tromjesečja trudnoće nadalje, preporučuje se napraviti ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lubanje.

Novorođenčad čije majke su uzimale ACE inhibitore treba pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije, oligurije i hiperkalemije (vidjeti dijelove 4.4).

Dojenje:

S obzirom na to da nema dovoljno podataka o primjeni ramiprila tijekom dojenja (vidjeti dio 5.2), ne preporučuje se njegova primjena tijekom dojenja. Prednost treba dati alternativnim liječenjima s utvrđenim sigurnosnim profilom za liječenje tijekom dojenja, posebice pri dojenju novorođenčadi i nedonoščadi.

Neke nuspojave (npr. simptomi niskog tlaka, poput omaglice) mogu smanjiti bolesnikovu mogućnost koncentracije i odgovora te stoga predstavljaju rizik u određenim situacijama koje zahtijevaju te sposobnosti (npr. upravljanje vozilima ili strojevima).

To se najčešće događa na početku liječenja ili prilikom promjene lijeka. Nakon uzimanja prve doze te kod svakog naknadnog povećanja doze nije preporučljivo voziti ili upravljati strojevima tijekom par sati.

Sažetak sigurnosnog profila

Sigurnosni profil ramiprila navodi trajni, suhi kašalj i reakcije uslijed pada krvnog tlaka. Teške nuspojave uključuju angioedem, hiperkalijemiju, oštećenje funkcije bubrega ili jetre, pankreatitis, teške reakcije na koži i neutropeniju/agranulocitozu.

Tablični prikaz nuspojava

Učestalost pojave nuspojava je definirana prema sljedećim kategorijama:

Vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), manje često (≥1/1000 do <1/100), rijetko (≥1/10000-

<1/1000) i vrlo rijetko (< 1/10000), nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti nuspojave su prikazane prema padajućoj ozbiljnosti.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost primjene ramiprila ispitivana je u 325 djece i adolescenata u dobi od 2 do 16 godina u dva klinička ispitivanja. Dok su priroda i ozbiljnost nuspojava slične onima u odraslih, učestalost sljedećih nuspojava je veća u djece:

• tahikardija, nazalna kongestija i rinitis su „česte“ nuspojave (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji i "manje česte" (≥ 1/1000 do < 1/100) u odrasloj populaciji.

• konjunktivitis je "česta" nuspojava (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji dok je u odrasloj populaciji "rijetka” nuspojava (≥ 1/10000 do < 1/1000).

• tremor i urtikarija su "manje česte" nuspojave (≥ 1/1000 do < 1/100) u pedijatrijskoj populaciji dok su u odrasloj populaciji "rijetke" nuspojave (≥ 1/10000 do < 1/1000).

Sveukupni sigurnosni profil ramiprila u pedijatrijskih bolesnika ne razlikuje se značajno od sigurnosnog profila u odraslih.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi:

Simptomi predoziranja ACE inhibitorima uključuju pretjeranu perifernu vazodilataciju (s izraženom hipotenzijom i šokom), bradikardiju, poremećaj ravnoteže elektrolita i zatajenje bubrega.

Liječenje:

Bolesnika treba pažljivo pratiti. Liječenje je simptomatsko i suportivno. Mjere koje treba poduzeti uključuju primarnu detoksikaciju (ispiranje želuca, primjena adsorbensa) te mjere za ponovno uspostavljanje hemodinamske ravnoteže, npr. primjena alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid).

Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, je teško dijalizibilan.