Perineuralna anestezija (blok perifernog živca) u odraslih osoba kod kojih planirani kratkotrajni kirurški zahvat (neće trajati dulje od 60 minuta).

Oprema, lijekovi i osoblje obučeno za hitne slučajeve, npr. održavanje prohodnosti dišnih puteva i primjene kisika, mora biti odmah dostupno, budući da su rijetki slučajevi teških reakcija, ponekad sa smrtnim ishodom, zabilježeni nakon primjene lokalnih anestetika, čak i ako ne postoji preosjetljivost u bolesnikovoj anamnezi. Nadležni liječnik odgovoran je za poduzimanje mjera potrebnih za izbjegavanje intravaskularne injekcije i treba proći temeljitu obuku o hitnoj medicini i reanimaciji kako bi mogao spriječiti i sanirati nuspojave i komplikacije postupka.

Doziranje

Trajanje djelovanja kloroprokaina ovisi o dozi, a treba primjenjivati najmanju potrebnu dozu za postizanje učinkovitog bloka. Potrebno je utvrditi doziranje za svakog bolesnika i varira s postupkom anestezije,

vaskularnošću tkiva, dubinom anestezije te potrebnom stupnju opuštenosti mišića, trajanju željene anestezije te fizičkom stanju bolesnika.

Prilikom određivanja doze treba uzeti i u obzir istodobnu primjenu drugih lijekova. Sljedeća tablica predstavlja vodič za doziranje za češće korištene blokove.

Doziranje u odraslih

* S obzirom na blog glavnog živca, može se dati preporuka samo za aksilarni blok. Trenutno nema iskustva s preporukama za specifično doziranje za druge blokove te se doziranje mora utvrditi na pojedinačnoj bazi.

Maksimalna preporučena doza u odraslih je 11 mg/kg ali ne smije prijeći maksimalnu ukupnu dozu od 800 mg (=40 ml) kloroprokainklorida.

Posebna populacija

Iskustvo liječnika i poznavanje bolesnikovog fizičkog stanja značajni su za utvrđivanje doze. Preporučuje se smanjenje doze u bolesnika s narušenim općim zdravstvenim stanjem.

Osim toga, u starijih bolesnika i bolesnika s potvrđenim komorbiditetima (npr. vaskularna okluzija, ateroskleroza, dijabetička polineuropatija) indicirana je smanjena doza.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost lijeka Clorotekal u djece i adolescenata nisu ustanovljene. Nema dostupnih podataka (pogledajte dio 5.1).

Način primjene

Za perineuralnu uporabu (blok perifernog živca).

Kloroprokain se može primijeniti kao pojedinačna doza.

Lijek se mora vizualno pregledati prije uporabe. Smiju se koristiti samo bistre otopine koje su praktično bez čestica. Unutarnji spremnik ne smije se ponovno autoklavirati.

• preosjetljivost na djelatnu tvar, lijekove iz skupine estera PABA-e (para-aminobenzoatna kiseline), druge esterske lokalne anestetike ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.,

• treba uzeti u obzir opće i specifične kontraindikacije perineuralne anestezije bez obzira na lokalni anestetik koji se koristi.

• intravenska regionalna anestezija (anestetik ubrizgava se u ekstremitet i pušta se da djeluje dok podveze zadržavaju anestetik unutar željenog područja),

• hipovolemija,

• ozbiljni problemi s provodljivošću srca.

Neki bolesnici zahtijevaju posebnu pažnju radi smanjenja rizika od ozbiljnih nuspojava, čak i ako lokoregionalna anestezija predstavlja optimalni izbor za kirurški zahvat:

• Bolesnici s potpunim ili djelomičnim srčanim blokom, budući da lokalni anestetici mogu dovesti do supresije provodljivosti srca.

• Bolesnici s visokim stupnjem srčane dekompenzacije.

• Bolesnici s uznapredovalim oštećenjem jetre ili bubrega.

• Stariji bolesnici i bolesnici u lošem općem zdravstvenom stanju.

• Bolesnici koji se liječe antiaritmicima klase III (npr. amiodaron). Takvi bolesnici trebaju biti pod pažljivim praćenjem i pod nadzorom pomoću EKG-a, budući da se mogu pojaviti učinci na srce (pogledajte dio 4.5).

• Budući da plazmatska kolinesteraza koju proizvodi jetra hidrolizira esterske lokalne anestetike, kloroprokain treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s uznapredovalom bolešću jetre.

• Bolesnici s genetskim nedostatkom plazmatske kolinesteraze

  Obavezno je osigurati pouzdani venski pristup.

  Potreban je oprez kako bi se spriječilo davanje injekcija u upaljena područja.

  U slučaju nenamjerne intravaskularne injekcije odmah se može javiti teška sistemska toksičnost (pogledajte dijelove 4.8 i 4.9).

  U visokorizičnih bolesnika preporučuje se poboljšanje općeg zdravstvenog staja prije obavljanja zahvata. Rijetka, ali ozbiljna neželjena nuspojava lokoregionalne anestezije je ozljeda perifernog živca uzrokovana nenamjernim oštećenjem anatomskih struktura guranjem igle. Većina je ozljeda prolazna te često subklinička ili su prisutne kao blage mononeuropatije. Rijetko ozljede mogu rezultirati trajnom ozljedom živca.

  Intraartikularne infuzije lokalnih anestetika nakon artroskopskih i drugih kirurških zahvata je neodobrena primjena lijeka jer postoje izvješća nakon stavljanja lijeka u prometa o hondrolizi u bolesnika koji primaju takve infuzije.

  Primjena u kirurgiji oka: kad se injekcije lokalnog anestetika primjenjuju za retrobulbarni blok, ne treba se pouzdavati u gubitak osjeta rožnice za pitanje o tome je li bolesnik spreman za kirurški zahvat. To je zbog toga jer potpuni manjak osjeta rožnice obično prethodi klinički prihvatljivoj akineziji vanjskog očnog mišića. Kloroprokain i njegovi metaboliti značajno se izlučuju bubrezima te rizik od toksičnih reakcija može biti veći u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. Budući su stariji bolesnici skloniji smanjenoj bubrežnoj funkciji potrebno je voditi računa o odabiru doze te može biti korisno pratiti bubrežnu funkciju.

  Ovaj lijek sadrži 37 mg natrija po bočici volumena 20 ml što je jednako 1,85% preporučenog maksimalnog dnevnog unosa SZO-a od 2 g natrija za odraslu osobu.

Istodobna primjena antihipotenziva (npr. radi liječenja hipotenzije povezane s opstetričkim blokovima) i ergotskih oksitocinskih lijekova može izazvati tešku, perzistentnu hipertenziju ili cerebrovaskularni inzult. Metabolit kloroprokaina, para-aminobenzoatna kiselina, inhibira djelovanje sulfonamida. Stoga se kloroprokain ne smije koristiti kod stanja kod kojih se primjenjuju sulfonamidi.

Nisu provedena ispitivanja o interakcijama između kloroprokaina i antiaritmika klase III (npr. amiodarona), ali u takvim je slučajevima potreban oprez (također pogledajte dio 4.4).

Kombinacija različitih lokalnih anestetika izaziva dodatne učinke koji utječu na kardiovaskularni sustav i središnji živčani sustav.

Istodobna uporaba inhibitora kolinesteraze poput antimiastenika, ciklofosfamida, ehotiofata može inhibirati metabolizam kloroprokaina što dovodi do pojačanog rizika od toksičnosti.

Trudnoća

Ispitivanja na životinjama su nedostatna za utvrđivanje učinaka na trudnoću i razvoj fetusa (pogledajte dio 5.3).

Stoga se ne preporučuje primjenjivati lijek Clorotekal tijekom trudnoće niti u žena reproduktivne dobi koje ne koriste kontracepciju. Primjenu lijeka Clorotekal treba razmotriti samo ako očekivane koristi za majku premašuju potencijalne rizike za fetus. Ovo ne isključuje primjenu lijeka Clorotekal prilikom porođaja za postizanje opstetričke anestezije.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se kloroprokain/metaboliti u majčino mlijeko u ljudi. Potrebno je odlučiti da li prekinuti dojenje ili prekinuti liječenje/suzdržati se od liječenja lijekom Clorotekal uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ženu

Plodnost

Nisu provedena ispitivanja plodnosti.

Clorotekal u značajnoj mjeri utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Liječnik je odgovoran za donošenje odluke može li bolesnik upravljati vozilima i raditi sa strojevima u svakom pojedinačnom slučaju.

Sažetak sigurnosnog profila

Moguće nuspojave izazvane primjenom lijeka Clorotekal u pravilu su slične nuspojavama drugih lokalnih anestetika za regionalnu anesteziju iz skupine estera. Te nuspojave općenito su povezane s dozom i mogu nastati iz ubrzane apsorpcije s mjesta injekcije, smanjene tolerancije ili nenamjerane intravaskularne injekcije otopine lokalnog anestetika. Pored sistemske toksičnosti povezane s dozom, nenamjerna subarahnoidna injekcija lijeka tijekom ciljanog provođenja blokova živaca blizu kičmenog stupa (posebice u podruju glave i vrata) može uzrokovati hipoventilaciju ili apneju („Totalna spinalna“). Nuspojave ovog lijeka teško je razdvojiti od fizioloških učinaka živčanog bloka (npr. smanjenje arterijskog tlaka, bradikardija), od izravnih učinaka (npr. povreda živaca) ili od neizravnih učinaka (npr. upala živaca) injekcije.

Tablični sažetak nuspojava Nuspojave navedene u nastavku u Tablici 1 klasificirane su prema klasifikaciji organskih sustava. Učestalost nuspojava u nastavku definirana je uporabom sljedećeg standarda: Vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 to <1/10), manje često (≥1/1 000 to <1/100), rijetko (≥1/10 000 to <1/1 000), vrlo rijetko (<1/10 000), nije poznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Tablica 1: Nuspojave

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time

se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Nije vjerojatno da će lijek Clorotekal, pri preporučenoj dozi primijenjenoj putem perineuralne injekcije, postići razine u plazmi koje bi mogle dovesti do sistemske toksičnosti. (vidi 5.2)

Akutna sistemska toksičnost

Sistemske nuspojave imaju metodološko (posljedica primjene), farmakodinamičko ili farmakokinetičko podrijetlo te zahvaćaju središnji živčani sustav i kardiovaskularni sustav.

Jatrogene nuspojave javljaju se:

• nakon ubrizgavanja prekomjerne količine otopine

• kao posljedica nehotičnog ubrizgavanja u krvnu žilu

  U slučaju nehotične intravenske primjene toksični učinak javlja se unutar jedne minute. Intravenska LD50 kloroprokain HCl je 97 mg/kg u miševa, 65 mg/kg u zamoraca i <30 mg/kg u pasa što što odgovara ekvivalentnoj dozi od 7.9 mg/kg, 14.1 mg/kg odnosno < 16.7 mg/kg u ljudi. Supkutana LD50 kloroprokainklorida u miševa iznosi 950 mg/kg, što odgovara ekvivalentnoj dozi od 77.2 mg/kg u ljudi.

  Znakovi predoziranja mogu se razvrstati u dva različita skupa simptoma koji se razlikuju po kvaliteti i intenzitetu:

  Simptomi koji pogađaju središnji živčani sustav

  U pravilu prvi simptomi su parestezija oko usta, osjećaj utrnulosti jezika, ošamućenost, problemi sa sluhom i tinitus. Problemi s vidom i kontrakcije mišića su ozbiljnije i prethode generaliziranoj konvulziji. Ovi znakovi ne smiju se pogrešno pripisati neurotičnom ponašanju. Potom može doći do gubitka svijesti i tonično- kloničnog napadaja, koji obično traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Neposredno nakon konvulzija dolazi do hipoksije i povišenih razina ugljičnog dioksida u kriv (hiperkapnija), što se može pripisati povećanoj aktivnosti mišića povezanoj s respiratornim problemima. U ozbiljnim slučajevima može doći do respiratornog zastoja. Acidoza i/ili hipoksija pojačavaju toksične učinke lokalnih anestetika.

  Ublažavanje ili poboljšanje simptoma koji pogađaju središnji živčani sustav može se pripisati redistribuciji lokalnog anestetika izvan središnjeg živčanog sustava, uz njegov posljedični metabolizam i izlučivanje. Regresija može biti brza, osim ako su korištene ogromne količine.

  Kardiovaskularni simptomi

  U ozbiljnim slučajevima može doći do kardiovaskularne toksičnosti. U prisutnosti visoke sistemske koncentracije lokalnih anestetika može doći do pojave hipotenzije, bradikardije, aritmije te srčanog zastoja. Prvi znakovi toksičnih simptoma koji pogađaju središnji živčani sustav obično prethodne toksičnim kardiovaskularnim učincima. To nije slučaj ako je bolesnik pod općom anestezije ili jakim sedativima kao što su benzodiazepin ili barbiturati.

  Liječenje akutne sistemske toksičnosti

  Odmah se moraju poduzeti sljedeće mjere:

• Mora se prekinuti primjena lijeka Clorotekal.

• Mora se osigurati adekvatno snabdijevanje kisikom: dišni putevi moraju se održavati čistim, mora se primjenjivati O² te mehanička ventilacija (intubacija) po potrebi.

• U slučaju kardiovaskularne depresije mora se stabilizirati cirkulacija.

Ako se jave konvulzije i ne povuku se spontano nakon 15 do 20 sekundi, preporučuje se primjena intravenskog antikonvulziva.

Analeptici sa središnjim djelovanjem kontraindicirani su u slučaju intoksikacije lokalnim anesteticima!

U slučaju ozbiljnih komplikacija, prilikom liječenja bolesnika preporučuje se pomoć liječnika specijaliziranog za hitnu medicinu i reanimaciju (npr. anesteziologa).

U bolesnika s genetskim nedostatkom plazmatske kolinesteraze može se primijeniti intravenska otopina lipida.