Pantoprazol Alkaloid 40 mg želučanootporne tablete

Pantoprazol Alkaloid je indiciran u odraslih i adolescenata u dobi iznad 12 godina za:

• liječenje refluksnog ezofagitisa.

  Pantoprazol Alkaloid je indiciran u odraslih za:

• eradikaciju bakterije Helicobacter pylori (H. pylori) u kombinaciji s primjerenom terapijom antibioticima u bolesnika s peptičkim ulkusima uzrokovanim bakterijom H. pylori;

• liječenje želučanog i duodenalnog ulkusa;

• liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma i druga patološka hipersekretorna stanja.

Doziranje

Odrasli i adolescenti u dobi od 12 i više godina

Liječenje refluksnog ezofagitisa

Preporučena doza je jedna tableta Pantoprazol Alkaloid 40 mg na dan. U pojedinačnim

slučajevima, naročito ako druge terapije nisu bile uspješne, doza se može udvostručiti (do 2 tablete Pantoprazol Alkaloid 40 mg na dan). Za liječenje refluksnog ezofagitisa obično je

potrebna terapija u trajanju od 4 tjedna. Ako to nije dovoljno, izlječenje se najčešće postiže tijekom sljedećih četiri tjedna terapije.

Odrasli

Eradikacija H. pylori u kombinaciji s dva prikladna antibiotika

U bolesnika sa želučanim i duodenalnim ulkusom kod kojih je dokazana prisutnost Helicobacter pylori, potrebno je postići eradikaciju bakterije kombinacijom lijekova. U obzir se moraju uzeti važeće lokalne smjernice (npr. nacionalne preporuke) u pogledu bakterijske rezistencije i odgovarajuće upotrebe i propisivanja antibakterijskih lijekova. Ovisno o rezistentnosti, mogu se preporučiti sljedeće kombinacije za eradikaciju Helicobacter pylori:

1. jedna tableta Pantoprazola Alkaloid 40 mg dvaput dnevno

   + 1000 mg amoksicilina dvaput dnevno

   + 500 mg klaritromicina dvaput dnevno

2. jedna tableta Pantoprazola Alkaloid 40 mg dvaput dnevno

   + 400-500 mg metronidazola (ili 500 mg tinidazola) dvaput dnevno

   + 250-500 mg klaritromicina dvaput dnevno

3. jedna tableta Pantoprazola Alkaloid 40 mg dvaput dnevno

+ 1000 mg amoksicilina dvaput dnevno

+ 400-500 mg metronidazola (ili 500 mg tinidazola) dvaput dnevno

U trojnoj terapiji za eradikaciju H. pylori infekcije, druga tableta Pantoprazola Alkaloid 40 mg mora se uzeti 1 sat prije večernjeg obroka. Trojna terapija se općenito primjenjuje tijekom sedam dana i može se produžiti tijekom sljedećih 7 dana, do najviše dva tjedna. Ako je za cijeljenje ulkusa potrebna daljnja terapija pantoprazolom, mora se razmotriti uzimanje doze preporučene za liječenje želučanog i duodenalnog ulkusa.

Ako trojna terapija nije opcija, npr., ako je pretraga u bolesnika pokazala negativan nalaz na Helicobacter pylori, primjenjuju se sljedeće smjernice za doziranje monoterapije Pantoprazolom Alkaloid 40 mg:

Liječenje želučanog ulkusa

Jedna tableta Pantoprazola Alkaloid 40 mg dnevno. U pojedinim slučajevima, doza se može povisiti na 2 tablete Pantoprazola Alkaloid 40 mg dnevno, osobito kad druge terapije nisu bile uspješne. Terapija želučanog ulkusa se u pravilu primjenjuje tijekom 4 tjedna. Ako to nije dovoljno, izlječenje se obično postiže kroz sljedeća 4 tjedna.

Liječenje duodenalnog ulkusa

Jedna tableta Pantoprazola Alkaloid 40 mg dnevno. U pojedinačnim slučajevima doza se može udvostručiti (dvije tablete Pantoprazol dnevno), naročito ako druge terapije nisu bile uspješne. Terapija duodenalnog ulkusa se u pravilu primjenjuje tijekom 2 tjedna. Ako to nije dovoljno, izlječenje se postiže kroz sljedeća 2 tjedna gotovo kod svih bolesnika.

Zollinger-Ellisonov sindrom i druga patološka hipersekretorna stanja

Dugotrajno liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma i drugih stanja s patološkom

hipersekrecijom, bolesnici moraju započeti dnevnom dozom od 80 mg (2 tablete Pantoprazola Alkaloid 40 mg). Nakon toga, doza se može titriranjem povećati ili smanjiti po potrebi, rukovodeći se mjerenjima sekrecije želučane kiseline. Doze iznad 80 mg dnevno mora se podijeliti i dati dvaput dnevno. Moguće je privremeno povećanje doze pantoprazola na više od

160 mg, ali se takva doza ne bi smjela primjenjivati duže nego što je potrebno za primjerenu kontrolu kiseline.

Trajanje liječenja Zollinger-Ellisonovog sindroma i drugih patoloških stanja hipersekrecije nije ograničeno i mora ga se prilagoditi kliničkim potrebama.

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primjena pantoprazola u djece mlađe od 12 godina zbog nedovoljno podataka o sigurnosti primjene i djelotvornosti u toj dobnoj skupini (vidjeti dio 5.2).

Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre

U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre ne smije se prekoračiti dnevna doza od 20 mg pantoprazola (jedna tableta od 20 mg pantoprazola). Zbog nedovoljno podataka o sigurnosti i djelotvornosti, pantoprazol se ne smije koristiti u trojnoj terapiji za eradikaciju H. pylori u bolesnika s umjerenim do teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 4.4).

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega

U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega nije potrebno prilagođavati dozu. Zbog nedovoljno podataka o sigurnosti i djelotvornosti, pantoprazol se ne smije koristiti u trojnoj terapiji za eradikaciju H. pylori u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega.

Stariji bolesnici

U starijih bolesnika nije potrebno prilagođavati dozu.

Način primjene

Za peroralnu primjenu.

Pantoprazol Alkaloid 40 mg želučanootporne tablete ne smiju se žvakati niti lomiti, nego se moraju progutati cijele s vodom, jedan sat prije obroka.

Preosjetljivost na djelatnu tvar, supstituirane benzimidazole ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Oštećenje funkcije jetre

U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre tijekom liječenja pantoprazolom moraju se redovito pratiti razine jetrenih enzima, osobito u slučaju dugotrajne primjene. U slučaju povišenja vrijednosti jetrenih enzima liječenje pantoprazolom se mora prekinuti (vidjeti dio 4.2).

Trojna terapija

U slučaju trojne terapije, moraju se proučiti sažeci opisa svojstava lijekova koji se koriste u kombinaciji.

Prisutnost alarmantnih simptoma

U slučaju prisutnosti bilo kojeg alarmantnog simptoma (npr. značajni nenamjerni gubitak težine, opetovano povraćanje, disfagija, hematemeza, anemija ili melena) te kod sumnje ili postojanja

želučanog ulkusa mora se isključiti mogući malignitet , jer liječenje pantoprazolom može ublažiti simptome i odgoditi postavljanje dijagnoze.

Ako simptomi potraju unatoč primjerenom liječenju, bolesnika treba uputiti na daljnje pretrage.

Istodobna primjena s inhibitorima HIV proteaze

Istodobna primjena pantoprazola s inhibitorima HIV proteaze poput atazanavira ili nelfinavira s čija je apsorpcija ovisna o pH se ne preporučuje, zbog značajnog smanjenja bioraspoloživosti tih lijekova (vidjeti dio 4.5). Ako se procijeni da je istodobna primjena neizbježna, preporučuje se

pažljivo kliničko praćenje (npr. količina virusa) u kombinaciji s povećanjem doze atazanavira na 400 mg sa 100 mg ritonavira. Ne smije se prekoračiti doza od 20 mg pantoprazola dnevno.

Možda je potrebno prilagoditi dozu inhibitora HIV proteaze.

Utjecaj na apsorpciju vitamina B¹²

U bolesnika sa Zollinger-Ellisonovim sindromom i drugim patološkim hipersekretornim stanjima koja zahtijevaju dugotrajno liječenje, pantoprazol, kao i drugi lijekovi koji inhibiraju lučenje

želučane kiseline, može smanjiti apsorpciju vitamina B¹² (cijanokobalamina) zbog hipoklorhidrije ili aklorhidrije. Ova se činjenica mora uzeti u obzir pri dugotrajnom liječenju bolesnika sa smanjenim zalihama vitamina B¹² ili povećanim rizikom od smanjene apsorpcije vitamina B¹² ili ako se pojave klinički simptomi nedostatka vitamina B¹².

Dugotrajno liječenje

Tijekom dugotrajnog liječenja, osobito kad ono traje dulje od 1 godine, bolesnici moraju biti pod redovitim liječničkim nadzorom.

Gastrointestinalne infekcije uzrokovane bakterijama

Za pantoprazol se, kao i za druge inhibitore protonske pumpe, može očekivati da povećava broj bakterija normalno prisutnih u gornjem dijelu probavnog trakta. Liječenje pantoprazolom može dovesti do blago povećanog rizika od gastrointestinalnih infekcija uzrokovanih bakterijama kao što su Salmonella i Campylobacter ili C. difficile.

Hipomagnezemija

Prijavljena je teška hipomagnezemija u bolesnika koji su inhibitorima protonske pumpe kao što je pantoprazol bili liječeni kroz najmanje tri mjeseca, a u većini slučajeva kroz godinu dana. Mogu

se pojaviti ozbiljne manifestacije hipomagnezemije kao što su umor, tetanija, delirij, konvulzije, omaglica i ventrikularna aritmija, čiji nastup može biti podmukao i može ga se previdjeti.

Hipomagnezijemija može dovesti do hipokalcemije i/ili hipokalemije (vidjeti dio 4.8.). U većine pogođenih bolesnika, hipomagnezemija (i hipomagnezijemija povezana s hipokalcemijeom i/ili hipokalemijom) se poboljšala nakon nadoknade magnezija i prekida terapije inhibitorom protonske pumpe.

Za bolesnike kod kojih se očekuje da će biti na dugotrajnoj terapiji inhibitorima protonske pumpe ili za bolesnike koji istodobno uzimaju digoksin ili druge lijekove koji mogu uzrokovati hipomagnezemiju (npr. diuretici), liječnici moraju razmotriti praćenje razine magnezija prije uvođenja inhibitora protonske pumpe u terapiju i periodički tijekom liječenja.

Rizik od frakture kuka, zapešća i kralježnice

Inhibitori protonske pumpe, osobito ako se primjenjuju u visokim dozama i tijekom duljeg vremenskog perioda (>1 godine), mogu umjereno povećati rizik od frakture kuka, zapešća i kralježnice, uglavnom u starijih bolesnika ili ako su prisutni drugi poznati čimbenici rizika.

Opservacijska ispitivanja ukazuju da inhibitori protonske pumpe mogu povećati ukupni rizik od frakture za 10-40%. Neka od ovih povećanja mogu biti zbog utjecaja drugih čimbenika rizika.

Bolesnici koji su pod rizikom od nastanka osteoporoze moraju dobiti skrb u skladu s važećim kliničkim smjernicama te imati primjeren unos vitamina D i kalcija.

Teške kožne nuspojave (engl. severe cutaneous adverse reactions, SCARs,)

Prijavljene su teške kožne nuspojave (SCARs) nepoznate učestalosti, uključujući multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN) i reakciju na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (engl. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) povezane s liječenjem pantoprazolom, a koje mogu biti opasane po život ili smrtonosne (vidjeti dio 4.8.).

Bolesnike je potrebno savjetovati o znakovima i simptomima ovih reakcija te ih pomno pratiti na moguću pojavu istih.

U slučaju pojavljivanja znakova i simptoma koji upućuju na navedene reakcije, potrebno je odmah prekinuti primjenu pantoprazola i razmotriti zamjenske terapijske opcije.

Subakutni kožni lupus eritematodes (SCLE, engl. subacute cutaneous lupus erythematosus)

Inhibitori protonske pumpe povezani su s vrlo rijetkim slučajevima SCLE-a. Ako nastupe lezije, posebice na suncem izloženim područjima kože, te ako su popraćene artralgijom, bolesnik treba odmah potražiti medicinsku pomoć, a zdravstveni radnik treba razmotriti prekid liječenja lijekom Pantoprazol Alkaloid. Ako se nakon liječenja inhibitorom protonske pumpe javi SCLE, rizik od pojave SCLE-a veći je i tijekom liječenja drugim inhibitorom protonske pumpe.

Interferencija s laboratorijskim testovima

Povišena razina kromogranina A (CgA) može interferirati s pretragama za neuroendokrine tumore. Kako bi se izbjegla ova interferencija, liječenje Pantoprazolom Alkaloid potrebno je prekinuti najmanje 5 dana prije mjerenja razine CgA (vidjeti dio 5.1). Ako se razine CgA i gastrina ne vrate unutar referentnih vrijednosti nakon početnog mjerenja, mjerenje treba ponoviti 14 dana nakon prekida liječenja inhibitorom protonske pumpe.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Učinak pantoprazola na apsorpciju drugih lijekova

Zbog snažne i dugotrajne inhibicije lučenja želučane kiseline, pantoprazol može smanjiti apsorpciju lijekova čija je bioraspoloživost ovisna o želučanom pH, npr. nekih azolskih

antimikotika poput ketokonazola, itrakonazola, posakonazola i dugih lijekova kao što je erlotinib.

Lijekovi za liječenje HIV-a (atazanavir)

Istodobna primjena atazanavira te drugih lijekova za liječenje HIV-a čija je apsorpcija ovisna o pH s inhibitorima protonske pumpe može dovesti do značajnog smanjenja bioraspoloživosti lijekova za liječenje HIV-a i utjecati na njihovu djelotvornost. Zato se ne preporučuje istodobna primjena inhibitora protonske pumpe s atazanavirom (vidjeti dio 4.4).

Kumarinski antikoagulansi (fenprokumon ili varfarin)

Iako u kliničkim farmakokinetičkim ispitivanjima nisu zabilježene interakcije kod istodobne primjene fenprokumona ili varfarina s pantoprazolom, nakon stavljanja lijeka u promet je

zabilježeno nekoliko izoliranih slučajeva promjene INR-a nakon istodobne primjene tih lijekova. Zbog toga se u bolesnika koji se liječe kumarinskim antikoagulansima (npr. fenprokumon ili varfarin) preporučuje nakon početka, završetka ili tijekom neredovite primjene pantoprazola kontrolirati protrombinsko vrijeme, odnosno INR.

Metotreksat

Istodobna primjena visokih doza metotreksata (npr. 300 mg) i inhibitora protonske pumpe može u nekih bolesnika povisiti razinu metotreksata. Stoga u uvjetima kad se primjenjuju visoke doze metotreksata, na primjer kod karcinoma i psorijaze, potrebno je razmotriti privremeni prekid primjene pantoprazola

Ostala ispitivanja interakcija

Pantoprazol se u najvećoj mjeri metabolizira u jetri putem citokrom P450 enzimskog sustava. Glavni metabolički put je demetilacija putem CYP2C19, a ostali metabolički putevi uključuju oksidaciju putem CYP3A4.

Ispitivanja interakcija s lijekovima koji se također metaboliziraju istim enzimatskim sustavom (kao što su karbamazepin, diazepam, glibenklamid, nifedipin i oralni kontraceptivi koji sadrže levonorgestrel i etinilestradiol) nisu zabilježila klinički značajne interakcije.

Rezultati brojnih ispitivanja interakcija pokazuju da pantoprazol ne utječe na metabolizam djelatnih tvari koje se metaboliziraju putem CYP1A2 (primjerice kofein, teofilin), CYP2C9 (primjerice piroksikam, diklofenak, naproksen), CYP2D6 (primjerice metoprolol), CYP2E1 (primjerice etanol), te ne ometa p-glikoproteinsku apsorpciju digoksina.

Nisu zabilježene interakcije s istodobno primijenjenim antacidima.

Ispitivanja interakcija su također provedena kod istodobne primjene pantoprazola s odgovarajućim antibioticima (klaritromicinom, metronidazolom, amoksicilinom). Nisu zabilježene klinički značajne interakcije.

Lijekovi koji inhibiraju ili induciraju CYP2C19

Inhibitori CYP2C19, poput fluvoksamina, mogu povećati sistemsku izloženost pantoprazolu. U bolesnika koji su dugotrajno liječeni visokim dozama pantoprazola ili u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre možda će trebati razmotriti smanjenje doze

Interakcije lijeka s laboratorijskim pretragama

U bolesnika koji su primali pantoprazol zabilježeni su lažno pozitivni rezultati u nekim probirnim pretragama urina na tetrahidrokanabinol (THC). Potrebno je razmotriti korištenje zamjenske potvrdne metode za provjeru pozitivnih rezultata.

Trudnoća

Nema dostatnih podataka o primjeni pantoprazola u trudnica. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3). Potencijalni rizik za ljude nije poznat. Pantoprazol se ne smije koristiti u trudnoći osim ako je to neophodno.

Dojenje

Ispitivanja na životinjama pokazala su da se pantoprazol izlučuje u mlijeku. Zabilježeno je izlučivanje u majčino mlijeko i kod ljudi. Pri odlučivanju o prekidu dojenja ili prekidu/odgodi terapije pantoprazolom mora se uzeti u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja pantoprazolom za majku.

Plodnost

U ispitivanjima na životinjama nije zabilježeno smanjenje plodnosti nakon primjene pantoprazola (vidjeti dio 5.3.).

Pantoprazol umjereno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Mogu se pojaviti nuspojave poput omaglice i poremećaja vida (vidjeti dio 4.8). U takvim slučajevima, bolesnici ne smiju upravljati vozilima ili raditi sa strojevima.

Očekuje se da će otprilike 5% bolesnika osjetiti nuspojave.

U tablici u nastavku nuspojave pantoprazola su razvrstane po sljedećim kategorijama učestalosti: vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1000 i <1/100); rijetko (≥1/10 000 i

<1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Svim nuspojavama prijavljenim nakon stavljanja lijeka u promet nije moguće odrediti učestalost, te su takve nuspojave navedene pod ''nepoznata'' učestalost.

Unutar svake grupe učestalosti, nuspojave su poredane u padajućem nizu prema stupnju ozbiljnosti.

Tablica 1. Nuspojave pantoprazola iz kliničkih ispitivanja i nakon stavljanja lijeka u promet

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi predoziranja u ljudi nisu poznati.

Doze do 240 mg primijenjene intravenski tijekom 2 minute dobro su se podnosile. Kako se pantoprazol opsežno veže na proteine, ne dijalizira se lako.

U slučaju predoziranja s kliničkim znakovima intoksikacije, osim simptomatske i suportivne terapije, nema specifičnih preporuka za liječenje.