Cipromed 500 mg filmom obložene tablete

Cipromed je indiciran u liječenju infekcija uzrokovanih mikroorganizmima osjetljivim na ciprofloksacin (vidjeti dijelove 4.4 i 5.1). Prije početka liječenja potrebno je obratiti posebnu pozornost na dostupne podatke o rezistenciji na ciprofloksacin.

Također, u obzir se moraju uzeti službene smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova. Odrasli

• infekcije donjih dišnih putova uzrokovane Gram-negativnim bakterijama

  • egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti

  • bronho-pulmonalne infekcije kod cistične fibroze ili bronhiektazija

  • pneumonija

• kronična gnojna upala srednjeg uha

• akutna egzacerbacija kroničnog sinusitisa, osobito ako su uzročnici Gram-negativne bakterije

• infekcije mokraćnog sustava

  • nekomplicirani akutni cistitis – Cipromed se za nekomplicirani akutni cistitis smije primijeniti samo kad se upotreba drugih antibakterijskih lijekova koji se obično preporučuju za liječenje tih infekcija smatra neprikladnom.

  • akutni pijelonefritis

  • komplicirane infekcije mokraćnog sustava

  • bakterijski prostatitis

• infekcije spolnog sustava

  • gonokokni uretritis i cervicitis uzrokovani osjetljivom Neisseria gonorrhoeae

  • epididimo-orhitis uključujući i infekcije uzrokovane osjetljivom Neisseria gonorrhoeae

  • upalna bolest zdjelice uključujući i infekcije uzrokovane osjetljivom Neisseria gonorrhoeae

• infekcije probavnog sustava (npr. putnička dijareja)

• intra-abdominalne infekcije

• infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane Gram-negativnim bakterijama

• maligna upala vanjskog uha (maligni otitis externa)

• infekcije kostiju i zglobova

• profilaksa invazivnih infekcija izazvanih uzročnikom Neisseria meningitidis

• inhalacijski antraks (post-ekspozicijska profilaksa i liječenje).

  Ciprofloksacin se može primijeniti u liječenju bolesnika s neutropenijom i vrućicom za koju se pretpostavlja da je izazvana bakterijskom infekcijom.

  Djeca i adolescenti

• bronho-pulmonalne infekcije u bolesnika s cističnom fibrozom izazvane uzročnikom

  Pseudomonas aeruginosa

• komplicirane infekcije mokraćnog sustava i pijelonefritis

• inhalacijski antraks (post-ekspozicijska profilaksa i liječenje).

  Ciprofloksacin se može koristiti u liječenju teških infekcija u djece i adolescenata ako je to neophodno.

  Liječenje mora započeti isključivo liječnik koji ima iskustva u liječenju cistične fibroze i/ili u liječenju teških infekcija u djece i adolescenata (vidjeti dijelove 4.4. i 5.1.).

Doziranje

Doziranje ovisi o indikaciji, težini i mjestu infekcije, osjetljivosti uzročnika na ciprofloksacin, bubrežnoj funkciji bolesnika, a u djece i adolescenata i o tjelesnoj težini.

Trajanje liječenja ovisi o težini bolesti te o kliničkom i bakteriološkom tijeku.

Liječenje infekcija uzrokovanih određenim bakterijama (npr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ili Staphylococci) može zahtijevati primjenu većih doza ciprofloksacina i istodobnu primjenu drugih odgovarajućih antimikrobnih lijekova.

Liječenje nekih infekcija (npr. zdjelična upalna bolest, intra-abdominalne infekcije, infekcije u bolesnika s neutropenijom te infekcije kostiju i zglobova) može zahtijevati istodobnu primjenu ciprofloksacina i drugih odgovarajućih antimikrobnih lijekova, ovisno o uzročniku.

Odrasli

Djeca i adolescenti

Starije osobe

U liječenju starijih bolesnika dozu je potrebno odabrati ovisno o težini infekcije i klirensu kreatinina.

Poremećaj funkcije bubrega i jetre

Preporučene početne i doze održavanja za bolesnike s poremećajem funkcije bubrega:

U bolesnika s poremećajem funkcije jetre nije potrebna prilagodba doze.

Doziranje u djece s poremećajem funkcije bubrega i/ili jetre nije ispitivano.

Način primjene
Tablete se trebaju progutati cijele s tekućinom. Mogu se uzimati neovisno o obroku. Ako se uzmu na prazan želudac, apsorpcija djelatne tvari je ubrzana.).
Tablete ciprofloksacina mogu se uzimati tijekom obroka koji sadrže mliječne proizvode ili pića obogaćena mineralima. Međutim, Cipromed tablete ne smiju se primjenjivati istodobno s mliječnim proizvodima (npr. mlijekom, jogurtom) ili pićima obogaćenim mineralima (npr. sok od naranče obogaćen kalcijem) kada se ti proizvodi ili pića uzimaju samostalno odvojeno od obroka. Slijedom toga, Cipromed tablete treba primijeniti 1-2 sata prije ili najmanje 4 sata nakon mliječnih proizvoda ili pića obogaćenih mineralima kada se ti proizvodi i pića uzimaju odvojeno od obroka, kao što je preporučeno za lijekove koji sadrže kalcij (vidjeti dio 4.5, odlomak Hrana i mliječni proizvodi).

U težim slučajevima ili ako bolesnici ne mogu progutati tabletu (npr. bolesnici na enteralnoj prehrani) preporučuje se započeti liječenje ciprofloksacinom intravenski sve dok ne bude moguć prelazak na oralnu primjenu.

Cipromed tablete ne smiju se mrviti i stoga nisu prikladne za liječenje odraslih i pedijatrijskih bolesnika koji ne mogu progutati tablete. U tih bolesnika može se primijeniti druga formulacija (oralna suspenzija).

Ako se doza propusti, treba je uzeti bilo kada, ali najkasnije 6 sati prije sljedeće planirane doze. Ako je do sljedeće doze ostalo manje od 6 sati, propuštenu dozu ne treba uzeti i liječenje treba nastaviti kako je propisano sa sljedećom planiranom dozom. Ne smiju se uzimati dvostruke doze kako bi se nadoknadila propuštena doza.

• preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1

• preosjetljivost na ostale lijekove iz skupine kinolona

• istodobna primjena ciprofloksacina i tizanidina (vidjeti dio 4.5)

Primjenu ciprofloksacina treba izbjegavati u bolesnika koji su prije imali ozbiljne nuspojave kad su primjenjivali lijekove koji sadrže kinolon ili fluorokinolon (vidjeti dio 4.8). Liječenje tih bolesnika ciprofloksacinom smije se započeti samo ako nema drugih terapijskih mogućnosti te nakon pažljive procjene koristi i rizika (vidjeti također dio 4.3).

Dugotrajne, onesposobljavajuće i potencijalno ireverzibilne ozbiljne nuspojave

Zabilježeni su vrlo rijetki slučajevi dugotrajnih (koje traju mjesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih nuspojava koje zahvaćaju različite tjelesne sustave, a ponekad i više njih (mišićno-koštani, živčani, psihijatrijski i osjetilni) u bolesnika koji su primali kinolone i fluorokinolone neovisno o njihovoj dobi i prethodno prisutnim čimbenicima rizika. Kod prvih znakova ili simptoma bilo koje ozbiljne nuspojave primjenu ciprofloksacina treba odmah prekinuti, a bolesnicima savjetovati da se obrate za savjet liječniku koji im je propisao lijek.

Teške infekcije i miješane infekcije uzrokovane Gram-pozitivnim i anaerobnim patogenima Monoterapija ciprofloksacinom nije prikladna za liječenje teških infekcija i infekcija uzrokovanih Gram-pozitivnim ili anaerobnim patogenima. U tim slučajevima potrebno je ciprofloksacin primijeniti u kombinaciji s odgovarajućim antimikrobnim lijekovima.

Streptokokne infekcije (uključujući i Streptococcus pneumoniae)

Ciprofloksacin se ne preporučuje u liječenju streptokoknih infekcija zbog nedovoljne učinkovitosti.

Infekcije spolnog sustava

Gonokokni uretritis, cervicitis, epididimo-orhitis i upalna bolest zdjelice mogu biti uzrokovani tipovima Neisseriae gonorrhoeae rezistentnim na fluorokinolone.

Stoga se ciprofloksacin mora primjenjivati za liječenje gonokoknog uretritisa ili cervicitisa samo ako se može isključiti Neisseria gonorrhoeae rezistentna na ciprofloksacin.

Za epididimoorhitis i upalne bolesti zdjelice može se uzeti u obzir empirijsko liječenje ciprofloksacinom u kombinaciji s drugim odgovarajućim antibiotikom (npr. cefalosporinom) ako se Neisseria gonorrhoeae rezistentna na ciprofloksacin može isključiti. Ako se nakon tri dana terapije ne postigne kliničko poboljšanje, terapija bi se trebala ponovno razmotriti.

Infekcije mokraćnog sustava

Rezistencija na fluorokinolone Escherichia-e coli – najčešćeg uzročnika infekcija mokraćnog sustava razlikuje se unutar Europske Unije. Propisivačima se savjetuje da uzmu u obzir lokalnu prevalenciju rezistencije Escherichia-e coli na fluorokinolone.

Očekuje se da je jedna doza ciprofloksacina, koja se može primijeniti u nekompliciranom cistitisu u žena u premenopauzi, povezana s manjom djelotvornošću nego duže trajanje liječenja. Ovo treba uzeti u obzir budući da se povećava stupanj rezistencije Escherichia-e coli na kinolone.

Intra-abdominalne infekcije

Postoje ograničeni podaci o učinkovitosti ciprofloksacina u liječenju post-operacijskih intra-abdominalnih infekcija.

Putnička dijareja

Prilikom izbora liječenja treba uzeti u obzir informacije o rezistenciji uzročnika na ciprofloksacin u državama koje je bolesnik posjetio.

Infekcije kostiju i zglobova

Ciprofloksacin treba primijeniti u kombinaciji s drugim antimikrobnim lijekovima, ovisno o rezultatima mikrobioloških pretraga.

Inhalacijski antraks

Primjena u ljudi se temelji na in vitro podacima o osjetljivosti i podacima iz istraživanja na životinjama te ograničenim podacima o humanoj primjeni. Tijekom liječenja liječnik treba uzeti u obzir nacionalni i/ili internacionalni konsenzus o liječenju antraksa.

Pedijatrijska populacija

Primjena ciprofloksacina u djece i adolescenata mora biti u skladu sa službenim smjernicama. Terapiju treba započeti isključivo liječnik s iskustvom liječenja cistične fibroze i/ili teških infekcija u djece i adolescenata.

Ispitivanja na životinjama su pokazala da ciprofloksacin uzrokuje artropatiju u nosivim zglobovima u životinja u razvoju. Podaci o sigurnosti primjene ciprofloksacina u djece iz randomiziranog dvostruko-slijepog kliničkog ispitivanja (ciprofloksacin: n = 335, srednja dob = 6,3 godine; komparator: n = 349, srednja dob = 6,2 godine; raspon godina = 1–17 godina) ukazuju da je incidencija artropatije povezane s primjenom lijeka (na temelju kliničkih simptoma i znakova povezanih sa zglobovima) do dana +42 bila 7,2% i 4,6%. Incidencija artropatije povezane s primjenom lijeka nakon jednogodišnjeg praćenja bila je 9,0% i 5,7%. Povećanje broja slučajeva artropatije povezane s primjenom lijeka između skupina ispitanika tijekom vremena nije bilo statistički značajno. Liječenje ciprofloksacinom treba započeti tek nakon pažljive procjene odnosa rizika i koristi, zbog mogućih nuspojava povezanih sa zglobovima i/ili okolnim tkivima (vidjeti dio 4.8.).

Bronho-pulmonalne infekcije kod cistične fibroze

U klinička ispitivanja su bila uključena djeca i adolescenti u dobi od 5 do 17 godina. Iskustvo u liječenju djece u dobi od 1 do 5 godina je ograničeno.

Komplicirane infekcije mokraćnog sustava i pijelonefritis

Liječenje infekcija mokraćnog sustava ciprofloksacinom treba uzeti u obzir u slučajevima u kojima se ne mogu primijeniti drugi lijekovi i treba se temeljiti na rezultatima mikrobioloških testiranja.

Klinička ispitivanja obuhvaćala su djecu i adolescente u dobi od 1 do 17 godina.

Ostale specifične teške infekcije

Ciprofloksacin se koristi u liječenju ostalih teških infekcija u skladu sa službenim smjernicama ili nakon pažljive procjene rizika i koristi u slučajevima u kojima se ne mogu primijeniti drugi lijekovi ili nakon neuspjeha konvencionalnog liječenja te kad mikrobiološki nalazi opravdavaju primjenu ciprofloksacina.

Liječenje specifičnih teških infekcija ciprofloksacinom nije evaluirano (osim gore navedenih infekcija) u kliničkim ispitivanjima te je kliničko iskustvo ograničeno. Stoga se preporučuje oprez prilikom liječenja bolesnika s tim infekcijama.

Reakcije preosjetljivosti

Reakcije preosjetljivosti i alergijske reakcije, uključujući anafilaksiju i anafilaktoidne reakcije, mogu se javiti već nakon prve doze (vidjeti dio 4.8.) i mogu biti opasne po život. U slučaju takve reakcije liječenje ciprofloksacinom treba odmah prekinuti i primijeniti odgovarajuće liječenje.

Mišićno-koštani sustav

Ne preporučuje se primjena ciprofloksacina u bolesnika koji su imali probleme s tetivama tijekom liječenja drugim kinolonima. Ipak, u vrlo rijetkim slučajevima, nakon mikrobiološki dokazane osjetljivosti uzročnika i pažljive procjene rizika u odnosu na korist liječenja, ciprofloksacin se može propisati i tim bolesnicima za liječenje teških infekcija, osobito u slučaju neuspjeha standardne terapije ili bakterijske rezistencije, a mikrobiološki nalaz opravdava primjenu ciprofloksacina.

Tendinitis i ruptura tetive

Tendinitis i ruptura tetive (osobito Ahilove, ali i drugih), ponekad bilateralni, mogu nastati već i nakon samo 48 sati od početka liječenja kinolonima i fluorokinolonima, a njihov je nastanak zabilježen čak i do nekoliko mjeseci nakon prestanka liječenja. Rizik od tendinitisa i rupture tetive povećan je u

starijih bolesnika, bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega, bolesnika s presađenim solidnim organima i onih koji se istodobno liječe kortikosteroidima. Stoga se istodobna primjena kortikosteroida mora izbjegavati.

Kod prvog znaka tendinitisa (npr. bolnog oticanja, upale) treba prekinuti liječenje ciprofloksacinom i razmotriti drugu mogućnost liječenja. Zahvaćeni(e) ud(ove) treba liječiti na odgovarajući način (npr. imobilizacijom). Ako se pojave znakovi tendinopatije, ne smiju se primjenjivati kortikosteroidi.

Ciprofloksacin treba s oprezom primjenjivati u bolesnika s mijastenijom gravis jer može doći do egzacerbacije simptoma (vidjeti dio 4.8).

Poremećaji oka

Ako se pojave poremećaji vida ili bilo kakve promjene na očima, bolesnik se mora odmah posavjetovati s oftalmologom.

Fotosenzitivnost

Ciprofloksacin može izazvati fotosenzitivne reakcije. Bolesnici liječeni ciprofloksacinom trebaju izbjegavati direktno izlaganje jakom suncu ili UV zračenju tijekom terapije (vidjeti dio 4.8).

Središnji živčani sustav

Poznato je da ciprofloksacin, kao i drugi kinoloni, može izazvati epileptičke napade ili sniziti prag za konvulzije. Prijavljeni su slučajevi statusa epilepticus-a. Ciprofloksacin treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s poremećajima središnjeg živčanog sustava koji imaju sklonost epileptičkim napadima. U slučaju epileptičkog napada treba prekinuti primjenu ciprofloksacina (vidjeti dio 4.8). Psihijatriske reakcije se mogu javiti već nakon prve primjene ciprofloksacina. U rijetkim slučajevima depresija ili psihoza mogu napredovati do suicidalnih ideja/misli koje završavaju pokušajem ili izvršenjem suicida. U tim slučajevima treba prekinuti liječenje ciprofloksacinom.

Periferna neuropatija

Zabilježeni su slučajevi senzorne ili senzorimotoričke polineuropatije koja uzrokuje paresteziju, hipoesteziju, disesteziju ili slabosti u bolesnika koji su primali kinolone i fluorokinolone. Bolesnike koji se liječe ciprofloksacinom mora se savjetovati da prije nastavka

liječenja obavijeste svog liječnika ako se pojave simptomi neuropatije kao što su bol, pečenje, trnci, utrnulost ili slabost kako bi se spriječio razvoj potencijalno ireverzibilnog stanja (vidjeti dio

4.8).

Srčani poremećaji

Potreban je oprez kod primjene fluorokinolona, uključujući ciprofloksacin, u bolesnika u kojih postoje faktori rizika za produljenje QT intervala poput:

• kongenitalni sindrom produljenog QT intervala

• istodobna primjena lijekova za koje je poznato da produljuju QT interval (npr. klasa IA i III antiaritmika, triciklički antidepresivi, makrolidi, antipsihotici)

• neliječeni poremećaj elektrolita (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija)

• srčane bolesti (npr. zatajivanje srca, infarkt miokarda, bradikardija).

  Starije osobe i žene mogu biti osjetljivije na lijekove koji produljuju QT interval. Stoga je potreban oprez kod primjene fluorokinolona, uključujući ciprofloksacin, u ovih skupina bolesnika (vidjeti dijelove 4.2 Stariji bolesnici, 4.5, 4.8 i 4.9).

  Hipoglikemija

  Kao i s drugim kinolonima, hipoglikemija je zabilježena najčešće u dijabetičara, posebno u starijoj populaciji. U svih dijabetičkih bolesnika, preporučuje se pažljivo praćenje glukoze u krvi (vidjeti dio 4.8).

  Probavni sustav

  Pojava teške i perzistirajuće dijareje tijekom ili nakon liječenja (i nekoliko tjedana nakon liječenja) može ukazivati na kolitis povezan s primjenom antibiotika (po život opasno stanje s mogućim smrtnim ishodom) koji je potrebno odmah odgovarajuće liječiti (vidjeti dio 4.8). U takvim je slučajevima odmah potrebno prekinuti primjenu ciprofloksacina i započeti odgovarajuću terapiju. Primjena antiperistaltika je kontraindicirana.

  Bubrezi i mokraćni sustav

  Zabilježena je kristalurija povezana s primjenom ciprofloksacina (vidjeti dio 4.8). Bolesnici koji primaju ciprofloksacin moraju uzimati veće količine tekućine te se mora izbjegavati prekomjerna lužnatost urina.

  Poremećaji funkcije bubrega

  Obzirom da se ciprofloksacin značajno izlučuje u nepromijenjenom obliku putem bubrega, potrebna je prilagodba doze u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti dio 4.2) kako bi se izbjegle nuspojave vezane uz nakupljanje ciprofloksacina.

  Hepatobilijarni sustav

  Zabilježeni su slučajevi jetrene nekroze i po život opasnog zatajivanja jetre tijekom primjene ciprofloksacina (vidjeti dio 4.8). U slučaju pojave bilo kojeg znaka ili simptoma bolesti jetre (kao što su anoreksija, žutica, tamni urin, svrbež ili osjetljivost abdomena) liječenje treba prekinuti.

  Deficit glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

  Tijekom primjene ciprofloksacina u bolesnika s deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze zabilježene su hemolitičke reakcije. Primjenu ciprofloksacina u tih bolesnika treba izbjegavati, osim u slučajevima kada očekivana korist nadilazi mogući rizik liječenja. Tada bolesnike treba pažljivo pratiti kako bi se na vrijeme uočila pojava hemolize.

  Rezistencija

  Tijekom ili nakon liječenja ciprofloksacinom može doći do razvoja rezistencije s ili bez pojave superinfekcije s razvijenom kliničkom slikom. Rizik nastanka rezistencije je osobito povećan tijekom dugotrajnog liječenja, tijekom liječenja nosokomijalnih infekcija i/ili infekcija uzrokovanih uzročnicima iz roda Staphylococcus i Pseudomonas.

  Citokrom P450

  Ciprofloksacin inhibira CYP1A2 i stoga može doći do povećanja serumske koncentracije istodobno primijenjenih lijekova koji se metaboliziraju tim enzimom (npr. teofilin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloksetin, agomelatin). Stoga, u bolesnika koji istodobno uzimaju spomenute lijekove, potrebno je pažljivo pratiti pojavu kliničkih znakova predoziranja. Može biti potrebno i mjerenje serumske koncentracije tih lijekova (npr. teofilina) (vidjeti dio 4.5). Istodobna primjena ciprofloksacina i tizanidina je kontraindicirana.

  Metotreksat

  Ne preporučuje se istodobna primjena ciprofloksacina i metotreksata (vidjeti dio 4.5).

  Interakcije s pretragama

  In vitro aktivnost ciprofloksacina protiv Mycobacterium tuberculosis može dati lažno negativne rezultate bakteriološkog ispitivanja u uzorcima uzetim od bolesnika koji se liječe ciprofloksacinom.

  Aneurizma i disekcija aorte i regurgitacija/insuficijencija srčanog zaliska

  U epidemiološkim ispitivanjima prijavljen je povećan rizik od aneurizme i disekcije aorte, posebice u starijih bolesnika, i od regurgitacije aortnog i mitralnog zaliska nakon uzimanja fluorokinolona.

  Slučajevi aneurizme i disekcije aorte, ponekad s rupturom kao komplikacijom (uključujući one sa smrtnim ishodom), i regurgitacije/insuficijencije bilo kojih srčanih zalistaka prijavljeni su u bolesnika koji primaju fluorokinolone (vidjeti dio 4.8).

  Stoga se fluorokinoloni smiju primjenjivati samo nakon pažljive procjene omjera koristi i rizika i nakon razmatranja drugih mogućnosti liječenja u bolesnika s aneurizmatskom bolesti ili s urođenom bolesti srčanih zalistaka u obiteljskoj anamnezi, ili u bolesnika kojima je prethodno dijagnosticirana aneurizma i/ili disekcija aorte ili bolest srčanih zalistaka, ili u kojih postoje drugi rizični faktori ili stanja koja predstavljaju predispoziciju

  • i za aneurizmu i disekciju aorte i za regurgitaciju/insuficijenciju srčanih zalistaka (npr. poremećaji vezivnog tkiva kao što su Marfanov sindrom ili Ehlers-Danlosov sindrom, Turnerov sindrom, Behcetova bolest, hipertenzija, reumatoidni artritis) ili dodatno

  • za aneurizmu i disekciju aorte (npr. krvožilni poremećaji kao što su Takayasuov arteritis ili arteritis divovskih stanica ili poznata ateroskleroza ili Sjögrenov sindrom) ili dodatno

  • za regurgitaciju/insuficijenciju srčanih zalistaka (npr. infektivni endokarditis).

Rizik od aneurizme i disekcije aorte i njihove rupture može biti povećan i u bolesnika koji se istodobno liječe kortikosteroidima za sistemsku primjenu.

U slučajevima iznenadne boli u abdomenu, prsištu ili leđima, bolesnike je potrebno savjetovati da se odmah obrate liječniku u hitnoj medicinskoj službi.

Bolesnike je potrebno savjetovati da potraže hitnu medicinsku pomoć u slučaju akutne dispneje, nove pojave palpitacija srca ili razvoja edema abdomena ili donjih ekstremiteta.

Disglikemija

Kao i kod svih kinolona prijavljeni su poremećaji razine glukoze u krvi, uključujući i hipoglikemiju i hiperglikemiju (vidjeti dio 4.8), obično u bolesnika s dijabetesom koji su istodobno liječeni oralnim hipoglikemikom (npr. glibenklamidom) ili inzulinom. Prijavljeni su slučajevi hipoglikemijske kome. U bolesnika s dijabetesom preporučuje se pažljivo praćenje razine glukoze u krvi.

Učinci drugih lijekova na ciprofloksacin:

Lijekovi koji produljuju QT interval

Ciprofloksacin, kao i druge fluorokinolone, potrebno je primjenjivati s oprezom u bolesnika koji uzimaju lijekove za koje je poznato da produljuju QT interval (npr. klasa IA i III antiaritmika, triciklički antidepresivi, makrolidi, antipsihotici) (vidjeti dio 4.4).

Stvaranje kelirajućih kompleksa

Tijekom istodobne oralne primjene ciprofloksacina i lijekova koji sadrže polivalentne katione ili mineralne dodatke (npr. kalcij, magnezij, aluminij, željezo), polimernih vezača fosfata (npr. sevelamer ili lantanov karbonat), sukralfata ili antacida, te visoko puferiranih lijekova (npr. didanozin) koji sadrže magnezij, aluminij ili kalcij, apsorpcija ciprofloksacina je smanjena. Stoga ciprofloksacin treba primijeniti 1-2 sata prije ili najmanje 4 sata nakon primjene spomenutih lijekova. Ovo ograničenje se ne odnosi na skupinu blokatora H²-receptora.

Hrana i mliječni proizvodi

Uobičajena prehrana koja sadržava male količine kalcija ne utječe bitno na apsorpciju ciprofloksacina. Slijedom toga, Cipromed tablete mogu se uzimati tijekom obroka koji sadrže mliječne proizvode ili mineralna pića. Međutim, Cipromed tablete koje se primjenjuju istodobno s mliječnim proizvodima ili

pićima obogaćenim mineralima (npr. mlijekom, jogurtom, sokom od naranče obogaćenim kalcijem) kada se ti proizvodi ili pića uzimaju samostalno odvojeno od obroka, mogu smanjiti apsorpciju ciprofloksacina.

Stoga treba izbjegavati istodobnu primjenu mliječnih proizvoda ili napitaka obogaćenih mineralima koji se uzimaju odvojeno od obroka s Cipromed tabletama i tablete treba primjenjivati 1-2 sata prije ili najmanje 4 sata nakon mliječnih proizvoda ili napitaka obogaćenih mineralima kada se ti proizvodi i pića uzimaju samostalno odvojeno od obroka, kao što je preporučeno za lijekove koji sadrže kalcij (vidjeti dio 4.2). Vidi također gornji odlomak Stvaranje kelirajućih kompleksa.

Probenecid

Probenecid interferira s renalnom sekrecijom ciprofloksacina. Istodobna primjena probenecida i ciprofloksacina dovodi do povećanja serumske koncentracije ciprofloksacina.

Metoklopramid

Metoklopramid ubrzava apsorpciju ciprofloksacina (primijenjenog oralno) i time skraćuje vrijeme potrebno za postizanje maksimalne koncentracije u plazmi. Nije zabilježen učinak na bioraspoloživost ciprofloksacina.

Omeprazol

Istodobna primjena ciprofloksacina i omeprazola uzrokuje blago smanjenje C^max i AUC ciprofloksacina.

Učinci ciprofloksacina na druge lijekove:

Tizanidin

Tizanidin se ne smije primjenjivati istodobno s ciprofloksacinom (vidjeti dio 4.3). U kliničkom ispitivanju na zdravim ispitanicima tijekom istodobne primjene tizanidina i ciprofloksacina zabilježen je porast serumske koncentracije tizanidina (sedmerostruki porast C^max, raspon: 4-21; AUC: deseterostruki porast, raspon: 6-24). Povećanje serumske koncentracije tizanidina je povezano s pojačanim hipotenzivnim i sedativnim učinkom.

Metotreksat

Renalni tubularni transport metotreksata može biti inhibiran tijekom istodobne primjene ciprofloksacina, što može dovesti do povećanja razine metotreksata u plazmi i povećanog rizika od toksičnih reakcija povezanih s primjenom metotreksata. Stoga se istodobna primjena ovih lijekova ne preporučuje (vidjeti dio 4.4).

Teofilin

Istodobna primjena ciprofloksacina i teofilina može dovesti do neželjenog povećanja serumske koncentracije teofilina s posljedičnim nuspojavama koje rijetko mogu biti opasne po život ili s fatalnim ishodom. Tijekom istodobne primjene potrebno je pratiti serumsku koncentraciju teofilina te po potrebi smanjiti dozu (vidjeti dio 4.4).

Drugi derivati ksantina

Tijekom istodobne primjene s ciprofloksacinom zabilježene su i povećane serumske koncentracije kofeina ili pentoksifilina.

Fenitoin

Tijekom istodobne primjene ciprofloksacina i fenitoina može doći do povećanja ili smanjenja serumske razine fenitoina, stoga se preporučuje praćenje razine lijeka.

Ciklosporin

Istodobna primjena s ciklosporinom dovodi do prolaznog porasta koncentracije kreatinina u serumu. Stoga je potrebno često (dva puta tjedno) kontrolirati razinu kreatinina u serumu.

Antagonisti vitamina K

Istodobna primjena ciprofloksacina i antagonista vitamina K može pojačati njegov antikoagulacijski učinak. Rizik je varijabilan, ovisno o vrsti infekcije, dobi i općem stanju bolesnika, stoga je teško procijeniti stvaran utjecaj fluorokinolona na povećanje INR (eng. international normalised ratio).

Preporučuje se često praćenje INR tijekom i neposredno nakon istodobne primjene ciprofloksacina s antagonistom vitamina K (npr. varfarin, acenokumarol, fenprokumon ili fluindion).

Duloksetin

Rezultati kliničkih studija su pokazali da istodobna primjena duloksetina i jakih inhibitora CYP450 1A2 izoenzima kao što je fluvoksamin može dovesti do porasta vrijednosti AUC i C^max duloksetina. Iako se ne raspolaže kliničkim podacima o mogućoj interakciji s ciprofloksacinom, slični učinci se mogu očekivati nakon istodobne primjene (vidjeti dio 4.4).

Ropinirol

U kliničkim ispitivanjima je zabilježeno da istodobna primjena ropinirola i ciprofloksacina, umjerenog inhibitora CYP450 1A2 izoenzima, rezultira povećanjem C^max i AUC ropinirola za 60% i 84%.

Praćenje nuspojava povezanih s ropinirolom i prilagodba doze se preporučuju tijekom i kratko nakon istodobne primjene ciprofloksacina (vidjeti dio 4.4).

Lidokain

U zdravih ispitanika se pokazalo da istodobna primjena lijekova koji sadrže lidokain s ciprofloksacinom, blagim inhibitorom CYP450 1A2 izoenzima, smanjuje klirens intravenski primijenjenog lidokaina za 22%. Iako se liječenje lidokainom dobro podnosi, moguće interakcije s ciprofloksacinom povezane su s nuspojavama koje se mogu javiti nakon istodobne primjene.

Klozapin

Nakon istodobne primjene 250 mg ciprofloksacina i klozapina tijekom 7 dana, zabilježeno je povećanje serumskih koncentracija klozapina i N-desmetilklozapina za 29% i 31%. Preporučuje se klinički nadzor i odgovarajuća prilagodba doze klozapina tijekom i kratko nakon istodobne primjene s ciprofloksacinom (vidjeti dio 4.4).

Sildenafil

Nakon istodobne primjene oralne doze 50 mg sildenafila i 500 mg ciprofloksacina u zdravih osoba, C^max i AUC sildenafila su porasli prosječno dvostruko. Stoga je potreban oprez pri propisivanju ciprofloksacina istodobno sa sildenafilom, uzimajući u obzir odnos koristi i rizika.

Agomelatin

U kliničkim studijama se pokazalo da fluvoksamin, kao jaki inhibitor CYP450 1A2 izoenzima, značajno inhibira metabolizam agomelatina te rezultira 60-erostrukim povećanjem izloženosti agomelatinu. Iako nisu dostupni klinički podaci o mogućoj interakciji s ciprofloksacinom, umjerenim inhibitorom CYP450 1A2, slični učinci se mogu očekivati nakon istodobne primjene (vidjeti dio 4.4).

Zolpidem

Istodobna primjena s ciprofloksacinom se ne preporučuje jer može dovesti do povećanja koncentracija zolpidema u krvi.

Trudnoća

Dostupni podaci o primjeni ciprofloksacina u trudnica ne ukazuju na povezanost ciprofloksacina s malformacijama i feto/neonatalnom toksičnosti. Ispitivanja na životinjama ne upućuju na postojanje direktnih ili indirektnih štetnih učinaka s obzirom na reproduktivnu toksičnost. U mladih životinja i životinja koje su prenatalno bile izložene ciprofloksacinu primijećeni su učinci na nezrelu hrskavicu. Stoga se ne može isključiti štetno djelovanje ciprofloksacina na zglobnu hrskavicu u djece ili fetusa (vidjeti dio 5.3).

Kao mjera opreza, ne preporučuje se primjena ciprofloksacina tijekom trudnoće.

Dojenje

Ciprofloksacin se izlučuje u majčino mlijeko. Zbog rizika od oštećenja zglobne hrskavice, ciprofloksacin se ne smije davati tijekom dojenja.

Zbog utjecaja na središnji živčani sustav sposobnost upravljanja vozilima i rada na strojevima može biti smanjena (utjecaj na brzinu reakcije).

Najčešće nuspojave bile su mučnina i proljev.

Nuspojave zabilježene u kliničkim ispitivanjima i tijekom praćenja lijeka nakon stavljanja na tržište (peroralna, intravenska i sekvencijska terapija) navedene su prema kategorijama učestalosti::

Vrlo česte >1/10 (>10 %); česte >1/100 i < 1/10 (>1% i < 10 %); manje česte >1/1000 i < 1/100 (>0,1% i < 1 %); rijetke >1/10000 i < 1/1000 (>0,01% i < 0,1 %), vrlo rijetke < 1/10000 (< 0,01 %) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Analiza obuhvaća također podatke nakon oralne i nakon intravenske primjene ciprofloksacina.

* Vezano na primjenu kinolona i fluorokinolona zabilježeni su vrlo rijetki slučajevi dugotrajnih (koje traju mjesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih nuspojava koje zahvaćaju različite klase organskih sustava i osjetila, ponekad i više njih (uključujući reakcije kao što su tendinitis, ruptura tetive, artralgija, bol u udovima, poremećaj hoda, neuropatije povezane s parestezijom i neuralgijom, umor, psihijatrijski simptomi (uključujući poremećaj spavanja, anksioznost, napadaj panike, depresija i suicidalne misli), narušeno pamćenje i koncentracija, i oštećenje sluha, vida, osjeta okusa i mirisa), u nekim slučajevima neovisno o prethodno prisutnim čimbenicima rizika (vidjeti dio 4.4).

** Slučajevi aneurizme i disekcije aorte, ponekad s rupturom kao komplikacijom (uključujući one sa smrtnim ishodom), i regurgitacije/insuficijencije bilo kojih srčanih zalistaka prijavljeni su u bolesnika koji primaju fluorokinolone (vidjeti dio 4.4).

Pedijatrijska populacija

Ranije navedena incidencija artropatije odnosi se na podatke prikupljene u ispitivanjima na odraslima. U djece je učestalost pojave artropatije česta (vidjeti dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na nuspojave

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prilikom primjene doze od 12 g zabilježeni su blagi simptomi toksičnosti. Pri akutnom predoziranju sa 16 g zabilježeno je akutno zatajenje bubrega.

Simptomi predoziranja su omaglica, tremor, glavobolja, umor, konvulzije, halucinacije, konfuzija, osjećaj nelagode u abdomenu, poremećaji funkcije bubrega i jetre, kao i kristaurija i hematurija.

Zabilježena je i renalna reverzibilna toksičnost.

Osim provođenja rutinskih mjera tj. pražnjenje želuca praćeno davanjem medicinskog ugljena, preporučuje pratiti renalne funkciju, uključujući određivanje pH mokraće te po potrebi njeno zakiseljavanje, u svrhu prevencije kristalurije. Bolesnici moraju biti dobro hidrirani. Antacidi koji sadrže kalcij ili magnezij mogu teoretski smanjiti apsorpciju ciprofloksacina kod predoziranja.

Samo se manja količina ciprofloksacina (<10%) eliminira putem hemodijalize ili peritonealne dijalize. U slučaju predoziranja mora se primijeniti simptomatsko liječenje. Potrebno je pratiti EKG zbog mogućnosti produljenja QT intervala.