Sofentil 50 mikrograma/ml otopina za injekciju/infuziju

Odrasli:

Kombinirana anestezija i analgezija.

Epiduralna analgezija u liječenju postoperativne boli.

Dodatno sredstvo analgezije uz epiduralno primijenjen bupivakain u liječenju boli kod trudova i vaginalnog poroda.

Pedijatrijska populacija:

Intravenski: SOFENTIL je indiciran kao analgetik tijekom indukcije i/ili održavanja uravnotežene opće anestezije u djece starije od mjesec dana.

Epiduralno: SOFENTIL je indiciran za postoperativno liječenje boli nakon općih operativnih, torakalnih ili ortopedskih zahvata u djece u dobi od 1 godine i starije.

Odrasli

Kombinirana anestezija i analgezija:

Analgezija: 0,5 - 5 mikrograma/kg i.v.

Anestezija: 25 - 50 mikrograma/kg i.v.

Epiduralna analgezija u liječenju postoperativne boli: 25-50 mikrograma. Dodatni analgetik pri porodu: 5 - 20 mikrograma epiduralno.

Intravenska primjena

Kako bi se izbjegla bradikardija, preporučuje se primjenjivati male intravenske doze antikolinergika prije same indukcije (vidjeti dio 4.4).

Epiduralna primjena

Prije injiciranja lijeka SOFENTIL potrebno je provjeriti ispravan položaj igle ili katetera za epiduralnu primjenu.

Pedijatrijska populacija

Intravenska primjena

Djeca ≤1 mjesec (novorođenčad)

Zbog visoke varijabilnosti farmakokinetičkih parametara u novorođenčadi, ne može se dati preporuka za pouzdano doziranje. Također vidjeti dijelove 4.4 i 5.2.

Djeca > 1 mjesec

Kako bi se izbjegla bradikardija, kod svih doza, preporučuje se premedikacija antikolinergikom (poput atropina), osim ako nije kontraindicirana.

Indukcija anestezije

SOFENTIL se može primijeniti kao spora bolus injekcija od 0,2-0,5 mikrograma/kg tijekom 30 sekundi ili dulje u kombinaciji s anestetskim indukcijskim sredstvom. U velikom operativnom zahvatu (npr. operativni zahvat srca) mogu se primijeniti doze do 1 mikrogram/kg.

Održavanje anestezije u ventiliranih bolesnika

SOFENTIL se može primijeniti kao dio kombinirane anestezije. Doziranje ovisi o dozi pratećeg anestetskog sredstva, vrsti i trajanju operativnog zahvata. Početna doza od 0,3-2 mikrograma/kg primijenjena sporom bolus injekcijom tijekom najmanje 30 sekundi može biti praćena dodatnom bolus injekcijom od 0,1-1 mikrogram/kg prema potrebi do ukupno maksimalnih 5 mikrograma/kg za operativni zahvat srca.

Epiduralna primjena

SOFENTIL epiduralno djeci smije primijeniti samo anesteziolog koji je posebno obučen za pedijatrijsku epiduralnu anesteziju i za liječenje depresivnih učinaka opioida na respiratorni sustav. Mora se osigurati hitni pristup opremi za oživljavanje i antagonistima opioida.

Nakon epiduralne primjene lijeka SOFENTIL, pedijatrijski bolesnici se moraju pratiti na znakove respiratorne depresije tijekom najmanje 2 sata. Epiduralna primjena sufentanila u pedijatrijskih bolesnika je dokumentirana samo u ograničenom broju slučajeva.

Djeca < 1 godine:

Sigurnost i djelotvornost sufentanila u djece mlađe od 1 godine nije još utvrđena (vidjeti također dijelove 4.4 i 5.1).

Trenutno dostupni podaci za djecu stariju od 3 mjeseca opisani su u dijelu 5.1, ali ne mogu se dati preporuke za doziranje.

Nisu dostupni podaci za novorođenčad i dojenčad mlađu od 3 mjeseca.

Djeca > 1 godine:

Primjena pojedinačne intra-operativne bolus doze sufentanila od 0,25-0,75 mikrograma/kg tjelesne težine rezultirala je olakšanjem boli u razdoblju od 1 do 12 sati. Trajanje učinkovite analgezije ovisi o operativnom zahvatu i istovremenoj primjeni lokalnih anestetika amidnog tipa epiduralno.

Stariji (65 godina i stariji) i oslabljeni bolesnici:

Kao i s drugim opioidima, stariji i oslabljeni bolesnici zahtijevaju niže doze.

Namijenjenu dozu treba pažljivo titrirati u bolesnika s bilo kojim od sljedećih poremećaja:

• Ne-kompenzirani hipotiroidizam

• Pulmonalni poremećaji, posebno ako je smanjen vitalni kapacitet

• Alkoholizam ili hepatička i renalna insuficiencija (vidjeti također dio 4.4). Produljeno postoperativno praćenje ovih bolesnika je također preporučljivo.

Bolesnici na kroničnoj terapiji opioidima ili s poviješću zloupotrebe opijata mogu zahtijevati više doze.

• Preosjetljivost na sufentanil, druge opioide ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Intravenska primjena kod trudova ili prije stezanja pupčane vrpce tijekom carskog reza se ne preporučuje zbog mogućnosti respiratorne depresije u novorođenčadi. Ovo je u kontrastu s epiduralnom primjenom kod trudova, tijekom koje sufentanil u dozama do 30 mikrograma ne utječe na stanje majke ili novorođenčeta. Vidjeti dijelove 4.4 i 4. 6.

• Prekomjerni bronhalni sekret

• Respiratorna depresija uslijed primjene drugog lijeka

• Poremećaji zbog kojih treba izbjegavati depresiju respiratornog centra

  Kao i s drugim opioidima primijenjenim epiduralno, sufentanil se ne bi trebao dati u prisutnosti:

• teškog krvarenja ili šoka

• septikemije

• infekcije na mjestu primjene injekcije

• poremećaja hemostaze poput trombocitopenije i koagulopatije

• liječenja antikoagulansima ili bilo kojom drugom istovremenom terapijom ili medicinskim stanjem koje može kontraindicirati postupak epiduralne primjene.

Intravensku primjenu sufentanila smije obaviti samo iskusni anesteziolog u bolnicama ili drugim ustanovama opremljenima za endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju.

Vitalne funkcije bolesnika moraju biti rutinski praćene. Ovo također uključuje postoperativnu fazu.

Hiperalgezija izazvana opioidima

Kao i kod drugih opioida, u slučaju da kontrola boli kao odgovor na povišenu dozu sufentanila nije zadovoljavajuća, potrebno je razmotriti vjerojatnost razvoja hiperalgezije izazvane opioidima. Može biti indicirano sniziti dozu sufentanila, prekinuti terapiju sufentanilom ili ponovno procijeniti liječenje.

Kao sa svim snažnim opioidima:

Respiratorna depresija je povezana s dozom i može biti reverzibilna primjenom antagonista specifičnog opioida. Respiratorna depresija može trajati dulje od učinka antagonista opioida, bolesnika treba nadzirati i možda će biti potrebne dodatne doze antagonista specifičnog opioida.

Duboka anestezija praćena je značajnom respiratornom depresijom i gubitkom svijesti koje može trajati ili se vratiti tijekom postoperativne faze.

Hiperventilacija tijekom anestezije može mijenjati odgovor bolesnika na CO², rezultirajući smanjenom oksigenacijom u razdoblju nakon anestezije.

Uvijek treba uzeti u obzir rizik odgođene respiratorne depresije, a bolesnik treba biti pod odgovarajućim nadzorom. Oprema za oživljavanje i antagonisti opioida moraju biti trenutno dostupni.

Rizik istovremene primjene sedativnih lijekova poput benzodiazepina ili srodnih lijekova:

Istovremena primjena sufentanila i sedativnih lijekova poput benzodiazepina ili srodnih lijekova može uzrokovati sedaciju, respiratornu depresiju, komu i smrt. Zbog ovih rizika, istovremeno propisivanje s ovim sedativnim lijekovima treba rezervirati za bolesnike kod kojih nije moguće alternativno liječenje. Ako se donese odluka o istovremenom propisivanju sufentanila i sedativnih lijekova, treba koristiti najnižu učinkovitu dozu, a vrijeme liječenja treba biti što kraće.

Bolesnike treba pažljivo pratiti vezano uz znakove i simptome respiratorne depresije i sedacije. Stoga se strogo preporučuje informirati bolesnike i njihove skrbnike da budu svjesni ovih simptoma (vidjeti dio 4.5).

Općenito se preporučuje prekid primjene MAO inhibitora dva tjedna prije anestezije ili operativnog zahvata.

Može se pojaviti ukočenost mišića koja može uzrokovati respiratornu depresiju. Ovo se može izbjeći sporom i.v. injekcijom (obično su niske doze dovoljne), premedikacijom s benzodiazepinima i primjenom mišićnih relaksanasa.

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem

Opioidi mogu prouzročiti poremećaje disanja povezane sa spavanjem, uključujući centralnu apneju u spavanju (engl. central sleep apnoea, CSA) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Primjena opioida povećava rizik od CSA-e ovisno o dozi. U bolesnika u kojih se javi CSA potrebno je razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.

Mijastenija gravis:

Sufentanil može uzrokovati ukočenost mišića nakon i.v. primjene, koja može zahtijevati primjenu mišićnih relaksanasa. Stoga se sufentanil ne smije koristiti u bolesnika s mijastenijom gravis jer primjena mišićnih relaksanasa nije prikladna u ovih bolesnika.

Mogu se pojaviti ne-epileptički (mio)klonički pokreti.

Bradikardija i moguće zastoj srca mogu se pojaviti ako je bolesnik primio nisku dozu antikolinergika, ili ako se lijek SOFENTIL kombinira s nonvagolitičkim mišićnim relaksansima. Bradikardija se može liječniti atropinom.

Opioidi mogu inducirati hipotenziju, posebno u bolesnika s hipovolemijom i u bolesnika sa zatajenjem srca. Indukcijske doze moraju biti prilagođene i primijenjene sporo kako bi se izbjegla kardiovaskularna depresija. Moraju se poduzeti odgovarajuće mjere radi održavanja stabilnog arterijskog tlaka.

Oprez je potreban u bolesnika s kranijalnom cerebralnom traumom i povišenim intrakranijalnim tlakom. U bolesnika s ugroženom cerebralnom cirkulacijom ili intrakranijalnom sukladnošću treba izbjegavati brze bolus injekcije opioida, jer kratkotrajno smanjenje arterijskog tlaka može biti povezano s kratkim sniženjem tlaka cerebralne perfuzije.

Bolesnici koji primaju kroničnu terapiju opioidima ili imaju zloupotrebu opioida u anamnezi mogu trebati više doze.

Tolerancija i poremećaj uporabe opioida (zlouporaba i ovisnost)

Ponavljanom primjenom opioida mogu se razviti tolerancija, fizička i psihička ovisnost te poremećaj uporabe opioida (engl. opioid use disorder, OUD).

Zlouporaba ili namjerna pogrešna primjena lijeka SOFENTIL mogu dovesti do predoziranja i/ili smrti. Rizik od razvoja OUD-a povećan je u bolesnika koji imaju poremećaj uzimanja opojnih sredstava (uključujući poremećaj uzimanja alkohola) u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi (roditelji ili braća i sestre), trenutnih korisnika duhana ili u bolesnika s drugim psihičkim poremećajima (npr. velikom depresijom, anksioznošću i poremećajima osobnosti) u osobnoj anamnezi.

Bolesnike je potrebno pratiti radi mogućih znakova ponašanja povezanog s traženjem lijeka (npr. preuranjeni zahtjevi za novim izdavanjem lijeka). To uključuje provjeru istodobno uzimanih opioida i psihoaktivnih lijekova (kao što su benzodiazepini). Za bolesnike sa znakovima i simptomima OUD-a, potrebno je razmotriti savjetovanje sa specijalistom za ovisnosti.

Prekid liječenja i sindrom ustezanja

Ponavljana primjena u kratkim vremenskim intervalima tijekom duljih razdoblja može dovesti do razvoja sindroma ustezanja nakon prekida liječenja. Simptomi nakon prekida primjene lijeka SOFENTIL, uključujući tahikardiju, hipertenziju i agitaciju, prijavljeni su rijetko nakon naglog prekida liječenja, naročito ako je primjena lijeka trajala dulje od 3 dana. U prijavljenim se slučajevima korisnim pokazalo ponovno uvođenje lijeka i postupno smanjivanje doze infuzije. U bolesnika na mehaničkoj ventilaciji u jedinici intenzivne skrbi ne preporučuje se primjena lijeka SOFENTIL u trajanju duljem od 3 dana.

Učinci na probavni sustav

Sufentanil kao agonist μ-opioidnih receptora može usporiti gastrointestinalni motilitet. Stoga SOFENTIL treba oprezno primjenjivati u bolesnika s rizikom od pojave ileusa.

Sufentanil kao agonist μ-opioidnih receptora može izazvati spazam Oddijevog sfinktera. Stoga SOFENTIL treba oprezno primjenjivati u bolesnika s bolešću žučnog trakta, uključujući akutni pankreatitis.

Preporučuje se smanjenje doze u starijih ili oslabljenih bolesnika. Iako u starijih bolesnika nisu izmjereni dulji poluživoti, u ovih bolesnika primijećena je viša učestalost cirkulatornih poremećaja.

Opioide treba titrirati s oprezom u bolesnika sa sljedećim poremećajima: nekontrolirani hipotiroidizam, bolest pluća, smanjene respiratorne rezerve, alkoholizam, oštećenje jetre ili bubrega. Ovi bolesnici zahtijevaju produljeno post-operativno praćenje.

Kod epiduralne primjene, treba biti oprezan u bolesnika s respiratornom depresijom ili ugroženom respiratornom funkcijom te kod fetalne izloženosti. Bolesnika treba pažljivo pratiti tijekom najmanje 1 sat nakon svake doze, jer se mogu pojaviti i rana i produljena respiratorna depresija.

Fetalna frekvencija srca može biti promijenjena tijekom epiduralne primjene, stoga je nužno pratiti učestalost, a možda će biti potrebno liječenje.

Pedijatrijska populacija

Zbog visoke varijabilnosti farmakokinetičkih parametara u novorođenčadi, postoji rizik predoziranja ili podoziranja intravenskim sufentanilom tijekom neonatalnog razdoblja. Vidjeti također dijelove 4.2 i 5.2.

Sigurnost i djelotvornost lijeka SOFENTIL primijenjenog epiduralno u djece mlađe od 1 godine nije još utvrđeno (vidjeti također dijelove 4.2 i 5.1).

Može se očekivati da će novorođenčad i djeca biti posebno osjetljiva na respiratornu depresiju uzrokovanu sufentanilom, kao što je slučaj i s drugim opioidima. Stoga, prije primjene sufentanila u novorođenčadi i djece treba pažljivo procijeniti omjer koristi i rizika.

Ovaj lijek sadrži 9 mg natrija po ml otopine za injekciju, što odgovara 0,45% preporučenog maksimalnog dnevnog unosa od 2 g natrija prema preporukama SZO za odraslu osobu.

Depresori središnjeg živčanog sustava (Depresori SŽS-a)

Barbiturati, benzodiazepini, antipsihotici, opći anestetici i drugi ne-selektivni depresori središnjeg živčanog sustava (npr. alkohol) mogu potencirati depresivni učinak opioida na respiratorni sustav.

Jednom kada bolesnik primi takav depresor središnjeg živčanog sustava, bit će potrebna niža doza lijeka SOFENTIL. Istovremena primjena lijeka SOFENTIL u bolesnika sa spontanim disanjem može povećati rizik respiratorne depresije, duboku sedaciju, komu i smrt.

Učinak lijeka SOFENTIL na druge lijekove

Nakon primjene lijeka SOFENTIL, treba sniziti dozu depresora središnjeg živčanog sustava. Ovo je posebno važno nakon operativnog zahvata, jer je duboka analgezija praćena značajnom respiratornom depresijom koja može trajati ili se vratiti tijekom postoperativnog razdoblja.

Primjena depresora središnjeg živčanog sustava, npr. benzodiazepina, tijekom ovog razdoblja može nerazmjerno povećati rizik od respiratorne depresije.

Pri visokim dozama sufentanila, istovremena primjena dušikovog oksida ili čak i malih doza benzodiazepina (npr. diazepama ili midazolama) mogu uzrokovati smanjenu funkciju srca (pad krvnog tlaka i smanjenje volumena srca i srčane frekvencije).

Primjena sufentanila sa suksametonijem može izazvati bradikardiju, posebno ako je puls već nizak (npr. u bolesnika koji primaju antagoniste kalcija ili beta-blokatore). Stoga se savjetuje odgovarajuće smanjenje doze jednog ili oba lijeka.

Inhibitori monoaminooksidaze (MAO inhibitori)

U slučaju liječenja s inhibitorima monoaminooksidaze do 14 dana prije opioidne terapije s petidinom, primijećene su po život opasne interakcije na središnjem živčanom sustavu (agitacija, ukočenost mišića, visoka tjelesna temperatura, konvulzije), kao i na respiratornim i cirkulatornim funkcijama (cirkulatorna depresija, hipotenzija, hemodinamička nestabilnost, koma). Ove interakcije ne mogu se isključiti sa sufentanilom i stoga se preporučuje prekid primjene inhibitora monoaminooksidaze (najmanje) 2 tjedna prije operativnog zahvata ili anestezije.

Serotonergični lijekovi

Istodobna primjena sufentanila sa serotoninergičkim lijekovima, poput selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) ili inhibitora monoaminooksidaze (MAOI), može povećati rizik od serotoninskog sindroma, stanja potencijalno opasnog po život. Inhibitori monoaminooksidaze ne smiju se uzimati dva tjedna prije primjene lijeka SOFENTIL ni tijekom primjene lijeka SOFENTIL.

Inhibitori CYP3A4 (citokrom P450 3A4)

Sufentanil se metabolizira uglavnom putem citokroma P450 3A4, ali nije zabilježena in vivo inhibicija eritromicina (poznati inhibitor enzima citokroma P450 3A4). Iako klinički podaci nedostaju, in vitro podaci pokazuju da drugi snažni inhibitori CYP 3A4 poput ketokonazola, itrakonazola i ritonavira mogu inhibirati metabolizam sufentanila u takvom opsegu koji može povećati rizik za produljenu ili odgođenu respiratornu depresiju. Ako je potrebna istovremena primjena, bolesnika se mora vrlo pažljivo pratiti. Možda će biti potrebno smanjenje doze lijeka SOFENTIL.

Gabapentinoidi

Istodobna primjena opioida i gabapentinoida (gabapentina i pregabalina) povećava rizik od predoziranja opioidima, respiratorne depresije i smrti.

Trudnoća:

Postoji malo iskustva o intravenskoj primjeni sufentanila u trudnica. Ispitivanja na životinjama nisu pokazala teratogeni učinak. Kao i s drugim lijekovima, mora se odvagati rizik primjene u odnosu na moguću korist za bolesnicu.

Intravenska primjena kod trudova ili prije stezanja pupčane vrpce tijekom carskog reza je kontraindicirana zbog mogućnosti respiratorne depresije u novorođenčadi.

Sufentanil brzo prolazi u placentu i koncentracija linearno raste pri povišenim koncentracijama koje se daju majci. Odnos koncentracije u umbilikalnoj veni i venske koncentracije majke je 0,81.

Sufentanil se može primijeniti epiduralno. Kontrolirana klinička ispitivanja tijekom trudova su pokazala da sufentanil dodan epiduralno primijenjenom bupivakainu u ukupnoj dozi do 30 mikrograma nema štetan učinak na majku ili novorođenče. Sufentanil prolazi kroz placentu. Nakon epiduralne primjene ukupne doze koja ne prelazi 30 mikrograma, srednje koncentracije u plazmi od 0,016 nanograma/ml su otkrivene u umbilikalnoj veni.

Antidot za dijete uvijek treba biti dostupan.

Dojenje:

Sufentanil se izlučuje u majčino mlijeko. Potreban je oprez kada se sufentanil primjenjuje ženama koje doje.

Sufentanil značajno utječe na sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

Bolesnici smiju voziti motorna vozila i raditi sa strojevima samo ako je prošlo dovoljno vremena nakon primjene lijeka SOFENTIL.

Bolesnike ne treba otpustiti kući bez pratnje te ih treba savjetovati da izbjegavaju konzumaciju alkohola.

Sigurnost sufentanila je procijenjena na 650 ispitanika liječenih sufentanilom koji su sudjelovali u 6 kliničkih ispitivanja. Od toga, 78 ispitanika je sudjelovalo u 2 ispitivanja u kojima je sufentanil primijenjen intravenski kao sredstvo anestezije za indukciju i održavanje anestezije u ispitanika koji su se podvrgavali velikim operativnim zahvatima (bypass koronarne arterije ili operativni zahvati na otvorenom srcu). Preostalih 572 ispitanika su sudjelovala u 4 ispitivanja epiduralno primijenjenog sufentanila za postoperativnu analgeziju, ili kao dodatno sredstvo analgezije uz epiduralno primijenjen bupivakain kod trudova i vaginalnog poroda. Ispitanici su primili najmanje 1 dozu sufentanila i dostavili su sigurnosne podatke.

Temeljeno na sveukupnim sigurnosnim podacima iz ovih kliničkih ispitivanja, najčešće zabilježene nuspojave (≥ 5% učestalosti) su: sedacija (19,5%), pruritus (15,2%), mučnina (9,8%) i povraćanje

(5,7%).

Pedijatrijska populacija

Očekuje se da će učestalost, priroda i težina nuspojava u djece biti ista kao i u odraslih.

Sljedeća tablica pokazuje nuspojave povezane s primjenom sufentanila, zabilježene u kliničkim ispitivanjima, uključujući i one navedene u tekstu iznad, ili nakon stavljanja lijeka u promet.

Primjenjuje se sljedeća kategorizacija učestalosti:

Vrlo često: (≥ 1/10); često ( ≥ 1/100 do < 1/10); manje često (≥ 1/1 000 do < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1 000); vrlo rijetko (< 1/10 000); učestalost nepoznata (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Tablica 1. Nuspojave

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Znakovi i simptomi

Čini se da je predoziranje produljeni farmakološki učinak sufentanila. Ovisno o individualnoj osjetljivosti, najozbiljniji značajni učinak predoziranja je respiratorna depresija, koja se može manifestirati svim stupnjevima, od bradipneje do apneje.

Liječenje

U hipoventilaciji ili apneji, treba primijeniti kisik i podržati ili kontrolirati disanje, kako je indicirano. Antagonist specifičnog opioida se može koristiti za kontrolu respiratorne depresije. U isto vrijeme, također treba poduzeti hitne simptomatske protumjere. S obzirom na to da trajanje respiratorne depresije inducirane sufentanilom može trajati dulje nego trajanje djelovanja antagonista, možda će biti potrebne ponovljene doze antagonista.

Ako je respiratorna depresija povezana s ukočenošću mišića, može biti potrebna intravenska primjena neuromuskularnog blokirajućeg sredstva za olakšavanje podrške ili kontrole disanja.

Bolesnika treba pažljivo pratiti, te održavati toplinu tijela i unos tekućine. Hipovolemiju treba smatrati mogućim uzrokom teške ili dugotrajne hipotenzije. U tom slučaju, treba ju kontrolirati odgovarajućom parenteralnom primjenom tekućine.