Liječenje kisikom, normobarično:

• Liječenje ili sprječavanje akutne ili kronične hipoksije

• Liječenje akutnog napadaja cluster glavobolje

  Liječenje kisikom, hiperbarično:

• Liječenje teškog trovanja ugljičnim monoksidom

• Liječenje dekompresijske bolesti i zračne/plinske embolije različitog porijekla

• Dodatno liječenje u slučaju osteoradionekroze

• Dodatno liječenje u slučaju plinske gangrene (nekroze mišića uzrokovane infekcijom bakterijama roda Clostridium)

Doziranje

Koncentraciju, brzinu protoka i trajanje liječenja odrediti će liječnik ovisno o zdravstvenom stanju bolesnika.

Hipoksemija je stanje u kojem je parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi (PaO²) niži od 10 kPa (<70 mmHg). Parcijalni tlak kisika od 8 kPa (55-60 mmHg) rezultira respiratornom insuficijencijom.

Hipoksemija se liječi udisanjem zraka obogaćenog kisikom.

Procjena o uvođenju liječenja kisikom ovisi o stupnju hipoksemije, kao i o individualnom stupnju tolerancije na doze primijenjenog kisika.

Cilj prevencije i liječenja kisikom je održavanje PaO² > 7,96 kPa (60 mmHg) ili saturacija arterijske krvi kisikom (SpO²) ≥ 90%.

Ukoliko se kisik primjenjuje u smjesi s drugim plinom tada udio kisika u udahnutom zraku (FiO²) mora biti najmanje 21%.

Liječenje kisikom pri normalnom tlaku (normobarično liječenje kisikom)

Prilikom liječenja kisikom potreban je oprez. Doziranje je potrebno prilagoditi potrebama bolesnika. Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi treba održavati iznad 8,0 kPa (60 mmHg), a saturaciju hemoglobina kisikom > 90%. Neophodno je provoditi standardno praćenje parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi (PaO²) ili puls-oksimetriju (saturaciju arterijske krvi kisikom (SpO²) i praćenje kliničkih znakova. Cilj je koristiti najmanju djelotvornu koncentraciju kisika u udahnutom zraku kojom će se održati PaO² od 8 kPa (60 mmHg)/ SpO²

> 90%. Više koncentracije kisika potrebno je davati kroz najkraće potrebno vrijeme praćeno uz plinsku analizu krvi.

Sigurno liječenje kisikom moguće je provoditi pri sljedećim koncentracijama kroz navedeno vrijeme:

do 100% kisika manje od 6 sati 60-70% kisika tijekom 24 sata

40-50% kisika tijekom iduća 24 sata.

Kisik je potencijalno toksičan u liječenju dužem od 2 dana pri koncentraciji preko 40%.

Ove preporuke ne odnose se na novorođenčad jer se u njih retrolentalna fibroplazija pojavljuje već pri znatno nižim FiO². U ovih bolesnika potrebno je odrediti najnižu djelotvornu koncentraciju kisika kojom se postiže odgovarajuća oksigenacija krvi, uzimajući u obzir povećani afinitet hemoglobina prema kisiku u novorođenčadi do 6 mjeseci starosti.

• Bolesnici koji samostalno dišu:

  Djelotvorna koncentracija kisika iznosi najmanje 24%. Obično se primjenjuje najmanje 30% kisika kako bi se postigla terapijska oksigenacija unutar granica sigurnosti.

  Liječenje s većim koncentracijama kisika (> 60%) provodi se kroz kraće vrijeme te je indicirano u slučajevima teškog napada astme, plućne tromboembolije, upale pluća, alveolarne fibroze i sl.

  Niske koncentracije kisika su indicirane za liječenje bolesnika s kroničnom respiratornom insuficijencijom uzrokovanom kroničnom opstrukcijom dišnih putova ili drugim uzrokom. Koncentracija kisika ne smije biti veća od 28%, kod nekih bolesnika čak ne veća od 24%. Moguće je davanje i viših koncentracija kisika (i do 100%) mada većina opreme teško omogućava koncentraciju > 60% (u djece 80%).

  Doziranje je potrebno prilagoditi individualnim potrebama bolesnika uz pomoć protoka plina od 1 do 10 L/min.

• Bolesnici s kroničnom respiratornom insuficijencijom:

  Kisik je potrebno davati s protokom od 0,5 do 2 L/min, ovisno o vrijednostima plinske analize arterijske krvi. Djelotvorna koncentracija kisika se postiže sa 28%, a ponekad i sa 24% kisika u bolesnika koji boluju od kronične respiratorne insuficijencije kojima je hipoksija podražaj za disanje.

• Kronična respiratorna insuficijencija uzrokovana kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB) ili drugim stanjima:

  Liječenje je potrebno prilagoditi vrijednostima dobivenim plinskom analizom arterijske krvi.

  Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi (PaO²) mora biti > 60 mmHg (7,96 kPa) i saturacija arterijske krvi kisikom (SpO²) ≥ 90%.

  Najčešće se primjenjuje protok od 1 do 3 L/min tijekom 15 do 24 sata na dan, pokrivajući period paradoksalnog spavanja (REM faza spavanja), kao najosjetljivijeg perioda na hipoksemiju.

  Tijekom stabilnog perioda bolesti potrebno je provoditi kontrolu CO² svakih 10 do 14 dana budući da koncentracije CO² mogu porasti tijekom primjene kisika (hiperkapnija).

• Bolesnici sa akutnom respiratornom insuficijencijom:

  Kisik se mora primijeniti s protokom od 0,5 do 15 L/min. Protok je potrebno prilagoditi s obzirom na vrijednosti plinske analize arterijske krvi. U hitnim slučajevima, potrebno je primijeniti relativno visoke doze (do 60 L/min) kod bolesnika s teškim respiratornim poteškoćama.

• Bolesnici na mehaničkoj ventilaciji:

  Ukoliko se kisik miješa s drugim plinovima, udio kisika (FiO²) u udahnutoj mješavini plinova ne smije pasti ispod 21%. U praksi, 30% kisika se obično uzima za donju granicu. Ukoliko je potrebno, udio kisika u udahnutom zraku može se povećati i do 100%.

• Novorođenčad:

  U novorođenčadi koncentracije kisika do 100% mogu se primjenjivati samo u iznimnim situacijama i uz strogi nadzor. Potrebno je odrediti najnižu djelotvornu koncentraciju kojom se postiže zadovoljavajuća oksigenacija. U pravilu koncentracija kisika u udahnutom zraku ne smije prijeći 40%, s obzirom na opasnost od oštećenja oka (retinopatija) ili od kolapsa pluća. Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi potrebno je strogo nadzirati kako bi se zadržao ispod 13,3 kPa (100 mmHg). Potrebno je izbjegavati promjene u saturaciji kisikom. Sprječavanjem potencijalnih promjena u saturaciji krvi kisikom može se smanjiti opasnost od oštećenja oka (vidjeti dio 4.4).

• Akutni napadaj cluster glavobolje:

  Pri liječenju cluster glavobolje koristi se 100% kisik uz protok od 7 L/min tijekom 15 minuta, uz pomoć maske za lice. Liječenje je potrebno započeti u najranijoj fazi napada glavobolje.

  Liječenje kisikom pri povišenom tlaku (hiperbarično liječenje kisikom):

  Doziranje i tlak potrebno je uvijek prilagoditi kliničkom stanju bolesnika. Liječenje se smije započeti samo nakon preporuke liječnika. Unatoč tome, navedene su neke preporuke sukladne trenutnim spoznajama o liječenju kisikom.

  Hiperbarično liječenje kisikom provodi se pri tlaku većem od 1 atmosfere (1,013 bar; 101 325 Pa) pri tlaku od 1,4 do 3,0 atmosfere (obično između 2 i 3 atmosfere). Liječenje hiperbaričnim kisikom provodi se u barokomori. Hiperbarično liječenje kisikom može se provoditi i uz pomoć maske za cijelo lice s kapuljačom koja pokriva cijelu glavu i uz pomoć trahealnog tubusa.

  Svaki tretman traje od 45 do 300 minuta, ovisno o indikaciji.

  Akutno liječenje hiperbaričnim kisikom može se provesti u samo 1 do 2 tretmana, dok se kronično liječenje može sastojati od 30 ili više tretmana. Po potrebi, tretman se može ponoviti 2 do 3 puta na dan.

• Trovanje ugljičnim monoksidom:

  Nakon trovanja ugljičnim monoksidom kisik je potrebno davati u koncentraciji od 100% što je prije moguće te nastaviti sve dok koncentracija karboksihemoglobina ne padne ispod kritične vrijednosti (oko 5%). Hiperbarični kisik (početni tlak od 3 atmosfere) je indiciran u bolesnika s akutnim trovanjem CO ili kada je izloženost CO trajala dulje od 24 sata. Liječenje kisikom pri povišenom tlaku je opravdano u trudnica, osoba s gubitkom svijesti i u osoba s visokim vrijednostima karboksihemoglobina. Liječenje normobaričnim kisikom ne smije se provoditi između višekratnih liječenja hiperbaričnim kisikom jer to može doprinijeti toksičnom učinku kisika. Hiperbarični kisik može biti djelotvoran u liječenju kasnih komplikacija trovanja ugljičnim monoksidom, kada se kisik opetovano primjenjuje u nižim dozama.

• Dekompresijska bolest:

  Preporučuje se što ranije primijeniti liječenje kisikom pri tlaku od 2,8 atmosfera, koje je potrebno ponavljati i do 10 puta ukoliko simptomi ne nestaju.

• Zračna embolija:

  Doziranje se prilagođava kliničkom stanju bolesnika kao i vrijednostima plinske analize arterijske krvi. Ciljne vrijednosti su: PaO² > 8 kPa (60 mmHg), saturacija hemoglobina > 90%.

• Osteoradionekroza:

  Kod oštećenja uzrokovanog zračenjem, hiperbarično liječenje kisikom se sastoji od tretmana u trajanju od 90 do 120 minuta pri tlaku od 2,0 – 2,5 atmosfera koji se provode tijekom otprilike 40 dana.

• Plinska gangrena:

  Preporučuje se 90 – minutni tretman pri tlaku od 3,0 atmosfere tijekom prvih 24 sata. Idućih 4 do 5 dana tretman se provodi 2 puta dnevno sve dok ne dođe do kliničkog poboljšanja.

  Način primjene U dišne putove.

  Normobarično liječenje kisikom

  Kisik se primjenjuje kroz udahnuti zrak uz pomoć odgovarajuće opreme kao što su nosna kanila ili maska za lice. Višak kisika izlazi kroz izdahnuti zrak te se ne udiše ponovo (non rebreathing system – maska bez ponovnog udisanja). Prilikom anestezije, u većini slučajeva koriste se specijalni sustavi koji omogućuju ponovno udisanje izdahnutog zraka (rebreathing systems – sustavi za ponovno udisanje). Ukoliko bolesnik ne može samostalno disati potrebno mu je osigurati respirator. Kisik se može injicirati direktno u krvotok uz pomoć tzv. oksigenatora.

  Uređaji za ekstrakorporalnu izmjenu plinova olakšavaju oksigenaciju i dekarboksilaciju bez štetnih učinaka koje imaju agresivne metode mehaničke ventilacije. Oksigenator, koji ima funkciju umjetnih pluća, omogućava bolji prijenos kisika te tako osigurava klinički prihvatljivu koncentraciju plinova u krvi. Nakon oporavka funkcije pluća postepeno se smanjuje i zaustavlja izvantjelesni krvotok i izmjena plinova. Kardiopulmonarni bypass se provodi tijekom kardiokirurških operacija kao i u drugim slučajevima kao što je akutna respiratorna insuficijencija kada je potreban izvantjelesni krvotok.

  Hiperbarično liječenje kisikom

  Hiperbarično liječenje kisikom se provodi unutar specijalnih tlačnih komora – barokomora u kojima se može doseći tlak i do 3 atmosfere. Hiperbarično liječenje kisikom može se provesti i uz pomoć maske za lice s kapuljačom koja prekriva cijelu glavu ili uz pomoć endotrahealnog tubusa.

  Za upute o rukovanju lijekom prije primjene vidjeti dio 6.6.

Normobarično liječenje kisikom

Nema apsolutnih kontraindikacija za normobarično liječenje kisikom.

Hiperbarično liječenje kisikom

Kontraindikacija za hiperbarično liječenje kisikom je neliječeni pneumotoraks, uključujući konzervativno liječeni pneumotoraks (bez trahealne drenaže).

Bolesnicima s respiratornom insuficijencijom kojima je hipoksija podražaj za disanje, potrebno je davati kisik u niskim koncentracijama. Takvo liječenje potrebno je pomno pratiti uz pomoć pulsnog oksimetra ili mjerenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi (saturacija arterijske krvi kisikom (SpO2) i provoditi kliničku procjenu stanja.

Pedijatrijska populacija

Poseban oprez je potreban pri liječenju novorođenčadi i nedonoščadi. U tom slučaju mora se primijeniti najniža djelotvorna doza kojom se postiže adekvatna oksigenacija i potrebno je izbjegavati fluktuacije u saturaciji arterijske krvi kisikom. Takav oprez potreban je kako bi se smanjila opasnost od oštećenja oka, retrolentalne fibroplazije ili drugih potencijalnih nuspojava (vidjeti dio 4.2 i 4.8).

Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi potrebno je strogo nadzirati te ga je potrebno održavati ispod 13,3 kPa (100 mmHg). Visoke koncentracije kisika u udahnutom zraku ili plinu uzrokovati će pad koncentracije i tlaka dušika. To uzrokuje pad koncentracije dušika u tkivima i plućima (alveolama). Ukoliko se kisik apsorbira iz alveola u krv brže nego što može dospjeti u alveole udahnutim zrakom može doći do kolapsa alveola (atelektaza). To može spriječiti oksigenaciju arterijske krvi jer unatoč perfuziji ne dolazi do izmjene plinova.

Visoka koncentracija kisika u bolesnika sa smanjenom osjetljivošću na ugljični dioksid, može izazvati retenciju ugljičnog dioksida. U ekstremnim situacijama to može dovesti do narkoze izazvane ugljičnim dioksidom.

Hiperbarično liječenje kisikom mora provoditi kvalificirano zdravstveno osoblje.

Faze kompresije i dekompresije moraju se pažljivo provoditi kako bi se smanjila opasnost od ozljeda izazvanih tlakom (barotraume).

Poželjno je da se hiperbarično liječenje kisikom ne provodi u bolesnika sa:

• KOPB ili emfizemom pluća;

• upalom gornjih dišnih putova;

• nedavnom operacijom srednjeg uha;

• nedavnom torakalnom operacijom;

• nekontroliranom visokom temperaturom;

• teškom epilepsijom.

  Posebnu pažnju potrebno je posvetiti bolesnicima koji pate od klaustrofobije.

  Nadalje, potrebno je biti oprezan u bolesnika koji imaju u povijesti bolesti torakalnu operaciju ili epileptičke napade.

  Oprez je potreban u bolesnika kojima je pneumotoraks liječen uz pomoć torakalnog drena ili u bolesnika koji imaju u povijesti bolesti pneumotoraks. U takvih bolesnika potrebno je individualno procijeniti opasnost od ponovnog nastanka pneumotoraksa. Liječenje ovih bolesnika hiperbaričnim kisikom potrebno je provoditi u uvjetima koji u slučaju potrebe omogućuju hitnu kliničku intervenciju.

  Štetni učinci lijekova bleomicin, amiodaron, nitrifurantoin i sličnih antibiotika na dišni sustav mogu se pojačati udisanjem povišenih koncentracija kisika (vidjeti dio 4.5).

  Prilikom svake uporabe kisika potrebno je voditi računa o opasnosti od spontanog izbijanja požara. Opasnost se povećava prilikom liječenja diatermije ili defibrilacije/elektro-konverzije.

Toksični učinci lijekova koji sadrže bleomicin, amiodaron, nitrofurantoin i sličnih antibiotika na dišni sustav mogu se pojačati udisanjem povišenih koncentracija kisika.

Recidiv oštećenja pluća izazvan bleomicinom ili aktinomicinom može biti fatalan.

Liječenje kisikom može pogoršati oštećenja pluća u bolesnika koji su prethodno liječeni zbog oštećenja pluća izazvanog radikalima kisika, kao npr. kod trovanja parakvatom.

Kisik može pogoršati depresiju disanja izazvanu konzumiranjem alkohola.

Lijekovi koji mogu izazvati nuspojave u interakciji s kisikom su: adriamicin, menadion, promazin, klorpromazin, tioridazin i klorokin. Štetni učinci će se posebno iskazati u tkivima s visokim koncentracijama kisika, kao što su pluća.

Kortikosteroidi, simpatomimetici i rendgenske zrake mogu povećati toksičke učinke kisika.

Hipertiroidizam ili pomanjkanje vitamina C, vitamina E ili glutationa mogu također povećati toksične učinke kisika.

Žene reproduktivne dobi

U slučaju kada se trudnoća ne može isključiti, hiperbarična terapija kisikom mora se provoditi samo ako je izričito neophodno (vidjeti dio Trudnoća).

Trudnoća

Ograničena količina dostupnih podataka o primjeni (hiperbaričnog) liječenja kisikom u trudnica pokazuje da nema malformacija ploda ili fetalne i neonatalne toksičnosti. Dostupni klinički podaci su nedovoljni da bi se isključila ova opasnost. Ispitivanja na životinjama su

pokazala reproduktivnu toksičnost nakon primjene kisika u visokim koncentracijama i pri povišenom tlaku (vidjeti dio 5.3). Ukoliko je neophodno, tijekom trudnoće je moguća sigurna primjena niskih koncentracija kisika pri normalnom tlaku. Hiperbarična primjena kisika u trudnica može se razmotriti samo u slučaju životne opasnosti, iz razloga što postoji opasnost od oštećenja fetusa uzrokovanog radikalima kisika (oksidativni stres). Procjena odnosa rizika i koristi opravdava primjenu hiperbaričnog kisika u trudnoći u slučaju teškog trovanja ugljičnim monoksidom.

Primjenu je potrebno procijeniti individualno za svaku trudnicu.

Dojenje

Tijekom dojenja medicinski kisik može se primjenjivati bez opasnosti za dijete.

Plodnost

Nisu dostupni podaci o utjecaju medicinskog kisika na plodnost muškaraca i žena.

Ovaj lijek umjereno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Nuspojave su podijeljene obzirom na učestalost kako slijedi:

• Vrlo često (≥1/10)

  - Često (≥1/100 i <1/10)

  - Manje često (≥1/1000 i <1/100)

  - Rijetko (≥1/10 000 i <1/1000)

• Vrlo rijetko (<1/10 000)

• Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

Normobarično liječenje kisikom

Liječenje kisikom može blago smanjiti frekvenciju i minutni volumen srca. U bolesnika koji pate od respiratornih smetnji i kojima je hipoksija podražaj respiratornog centra, primjena kisika može dodatno pogoršati disanje s posljedičnom akumulacijom ugljičnog dioksida i acidozom.

Pedijatrijska populacija

U novorođenčadi i nedonoščadi primjena kisika može uzrokovati retinopatiju, bronhopulmonarnu displaziju, subependimalno i intrakranijalno krvarenje kao i nekrotizirajući enterokolitis.

Hiperbarično liječenje kisikom

Hiperbarično liječenje kisikom može izazvati barotraumu sinusa i pluća, pneumotoraks te mijalgiju.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Toksični učinci kisika ovisni su o tlaku i trajanju izloženosti kisiku. Pri niskom tlaku (0,5 do 2,0 bar) veća je vjerojatnost pojave toksičnih učinaka na dišni sustav nego na središnji živčani sustav.

U slučaju višeg tlaka pojavljuje se upravo suprotno. Početni simptomi plućne toksičnosti uključuju hipoventilaciju, kašalj i bolove u prsima. Daljnji razvoj plućne toksičnosti očituje se smanjenjem respiratornog kapaciteta, povećanjem alveolarnog permeabiliteta, upalom i edemom pluća.

Smanjenje plućne funkcije javlja se nakon 18-24 sata kontinuirane ekspozicije, a produljenjem ekspozicije više od 24 sata može doći do smrtnog ishoda uslijed edema pluća i hipoksije.

Simptomi toksičnosti na središnji živčani sustav uključuju mučninu, vrtoglavicu, anksioznost i konfuziju, grčenje mišića, gubitak svijesti i epileptičke napadaje.

Predoziranje se liječi smanjenjem koncentracije kisika u udahnutom zraku. Potrebno je održati normalne fiziološke funkcije bolesnika (npr. potpora disanju kod depresije disanja).