Symbicort 160 mikrograma/ 4,5 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB)

Symbicort je indiciran u odraslih osoba, u dobi od 18 i više godina, za simptomatsko liječenje bolesnika s KOPB-om koji imaju forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV¹) <70% od predviđene normale (nakon primjene bronhodilatatora) i anamnezom egzacerbacija unatoč redovitoj terapiji bronhodilatatorima (također vidjeti dio 4.4).

Put primjene: Inhalacijska primjena.

KOPB

Preporučena doza:

Odrasli: 2 inhalacije dva puta dnevno.

Opće informacije

Posebne skupine bolesnika:

Nema posebnih zahtjeva za doziranje u starijih bolesnika. Nema dostupnih podataka o uporabi lijeka Symbicort u bolesnika s narušenom funkcijom jetre ili bubrega. Budući da se budezonid i formoterol poglavito eliminiraju metabolizmom u jetri, povećana izloženost može se očekivati u bolesnika s teškom cirozom jetre.

Pedijatrijska populacija

Ne postoji relevantna primjena lijeka Symbicort 160 mikrograma/4,5 mikrograma u djece u dobi od 11 godina i mlađih ili u adolescenata u dobi od 12 do 17 godina za simptomatsko liječenje KOPB-a.

Upute za ispravnu upotrebu lijeka Symbicort

Potiskom lijeka Symbicort iz spremnika se pri velikoj brzini oslobađa određeni volumen suspenzije. Kada bolesnik udahne kroz nastavak za usta istodobno s aktiviranjem inhalatora, lijek slijedi udahnuti zrak u dišne putove.

Sa lijekom Symbicort (stlačeni inhalat, suspenzija) uobičajeno se preporuča korištenje inhalacijske komore (npr. AeroChamber Plus Flow Vu ili AeroChamber Plus), posebice u bolesnika koji imaju ili bi vjerojatno mogli imati poteškoće sa usklađivanjem potiska i inhalacije (vidjeti dio 5.2).

Napomena: Bolesnike je potrebno uputiti kako ispravno koristiti i čuvati njihov inhalator i inhalacijsku komoru, te je potrebno provjeriti njihovu tehniku inhalacije kako bi se osigurala optimalna dostava lijeka u pluća. Važno je uputiti bolesnika da:

˗ pozorno pročita upute za uporabu u uputi o lijeku, priloženoj svakom inhalatoru.

˗ ako se koristi inhalacijska komora, pozorno pročita upute za uporabu koja se nalazi u svakom pakiranju inhalacijske komore.

˗ ne koristi inhalator ako je sredstvo za isušivanje, koje se nalazi unutar omota, iscurilo iz svojeg pakiranja.

˗ dobro protrese inhalator tijekom najmanje 5 sekundi prije svake uporabe, kako bi dobro izmiješao sadržaj inhalatora.

˗ pripremi inhalator ispuštanjem dvije doze u zrak u slučaju da je inhalator nov, da se nije koristio dulje od tjedan dana ili je ispao.

˗ skine poklopac s nastavka za usta.

˗ drži inhalator uspravno.

˗ postavi nastavak za usta u usta. Dok udiše polako i duboko, čvrsto pritisne uređaj kako bi ispustio lijek. Nastavi udisati i zadrži dah otprilike 10 sekundi ili do granice neugode. Udisanje istodobno s aktiviranjem inhalatora osigurava dospijeće djelatne tvari u pluća.

˗ ponovno protrese inhalator i ponovi postupak.

˗ nakon uporabe vrati poklopac na nastavak za usta.

˗ ispere usta vodom nakon inhaliranja propisane doze i tako svede rizik od orofaringealne kandidijaze na najmanju moguću mjeru.

˗ redovito čisti nastavak za usta inhalatora, najmanje jedanput tjedno čistom i suhom krpicom.

˗ ne stavlja inhalator u vodu.

Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Preporuka za doziranje

Bolesnicima treba savjetovati da uvijek imaju uz sebe inhalator za neposredno ublažavanje simptoma (rescue inhaler).

Bolesnike treba podsjetiti da svoju dozu održavanja lijeka Symbicort uzimaju kao što im je propisano, čak i kad nemaju simptome.

Kako bi se smanjio rizik od orofaringealne kandidijaze (vidjeti dio 4.8), bolesnika treba uputiti da ispire usta vodom nakon inhaliranja doze.

Preporučuje se da prekid liječenja lijekom Symbicort nadzire liječnik. Pogoršanje bolesti

Ukoliko bolesnici smatraju liječenje neučinkovitim, moraju se obratiti liječniku. Iznenadno i progresivno

pogoršanje kontrole KOPB-a može biti opasno po život i bolesnik mora pristupiti hitnoj medicinskoj procjeni. U tom se stanju mora razmotriti potreba za pojačanom terapijom kortikosteroidima, npr. terapija oralnim kortikosteroidima, ili liječenje antibioticima u slučaju infekcije.

Prijelaz s oralne terapije

Ukoliko postoji bilo koji razlog za pretpostavku da je prethodna sistemska terapija steroidima narušila adrenalnu funkciju, potrebna je pozornost pri prijelazu bolesnika na liječenje lijekom Symbicort.

Korist inhalacijske terapije budezonidom normalno bi potrebu za oralnim steroidima trebala svesti na najmanju moguću mjeru, ali bolesnici koji s oralnih steroida prelaze na tu terapiju mogu značajnije vrijeme biti izloženi riziku narušene adrenalne rezerve. Oporavak može trajati još neko značajnije vrijeme nakon prekida oralne steroidne terapije, stoga bolesnici koji ovise o oralnim steroidima, a prebačeni su na inhalacijski budezonid, mogu još neko značajnije vrijeme biti izloženi riziku od oštećenja adrenalne funkcije. U tim uvjetima funkcija hipotalamo-pituitarno-adrenalne osi mora se redovito pratiti.

Tijekom prijelaza s oralne terapije na Symbicort, doći će do općenito slabijeg sistemskog djelovanja steroida, što može rezultirati pojavom simptoma alergije ili artritisa poput rinitisa, ekcema i bolova u mišićima i zglobovima. Treba započeti sa specifičnim liječenjem za ta stanja. Treba posumnjati na opći nedovoljni glukokortikosteroidni učinak ukoliko se, u rijetkim slučajevima, pojave simptomi poput umora, glavobolje, mučnine i povraćanja. U tim slučajevima ponekad je nužno privremeno povećanje doze oralnih glukokortikosteroida.

Interakcije s drugim lijekovima

Istodobno liječenje s itrakonazolom, ritonavirom ili nekim drugim snažnim inhibitorima CYP3A4 mora se izbjegavati (vidjeti dio 4.5). Ako to nije moguće, vremenski razmak između primjene lijekova koji stupaju u interakciju mora biti što je moguće duži.

Oprez kod posebnih bolesti

Symbicort se mora s oprezom primjenjivati u bolesnika s tireotoksikozom, feokromocitomom, šećernom bolešću, neliječenom hipokalijemijom, hipertrofirajućom opstruktivnom kardiomiopatijom, idiopatskom subvalvularnom stenozom aorte, teškom hipertenzijom, aneurizmom ili drugim teškim kardiovaskularnim poremećajima, kao što su ishemijska bolest srca, tahiaritmije ili teško zatajenje srca.

Oprez je potreban u liječenju bolesnika s produženim QTc-intervalom. I sam formoterol može izazvati produženje QTc-intervala.

Visoke doze agonista β²-adrenoreceptora mogu izazvati potencijalno ozbiljnu hipokalijemiju. Istodobno liječenje agonistima β²-adrenoreceptora i lijekovima koji mogu izazvati hipokalijemiju ili pojačati hipokalijemijski učinak, primjerice derivatima ksantina, steroidima i diureticima, može pridonijeti mogućem hipokalijemijskom učinku agonista β²-adrenoreceptora. U tim slučajevima se preporučuje praćenje razine kalija u serumu.

Kao i u slučaju svih agonista β²-adrenoreceptora, u bolesnika s dijabetesom potrebno je razmotriti dodatnu kontrolu glukoze u krvi.

Potrebu za inhalacijskim kortikosteroidima treba preispitati u bolesnika s aktivnom ili latentnom tuberkulozom pluća te gljivičnim i virusnim infekcijama dišnih putova.

Sistemski učinci

Sistemski učinci mogu se javiti sa svakim inhalacijskim kortikosteroidom, posebno prilikom primjene velikih doza tijekom duljeg razdoblja. Manje je vjerojatno da će se ovi učinci javiti uz inhalacijsko liječenje, nego uz liječenje peroralnim kortikosteroidima. Mogući sistemski učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidna obilježja, adrenalnu supresiju, zastoj u rastu djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustoće kostiju, kataraktu i glaukom, te rjeđe, niz psiholoških učinaka ili učinaka na ponašanje uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresivnost (posebno u djece) (vidjeti dio 4.8).

O mogućim učincima na gustoću kostiju mora se voditi računa poglavito u bolesnika koji dulje vrijeme uzimaju velike doze, a istodobno imaju čimbenike rizika za razvoj osteoporoze. Dugoročna ispitivanja s inhalacijskim budezonidom u djece na prosječnoj dnevnoj dozi od 400 mikrograma (odmjerna doza) ili u odraslih na dnevnim dozama od 800 mikrograma (odmjerna doza) nisu pokazala bilo kakve značajne učinke na mineralnu gustoću kostiju. Nisu dostupne informacije koje se odnose na učinke većih doza lijeka Symbicort.

Pri sustavnoj i topikalnoj uporabi kortikosteroida moguća je pojava poremećaja vida. Ako bolesnik ima simptome kao što su zamućen vid ili neke druge poremećaje vida, treba razmotriti potrebu da ga se uputi oftalmologu radi procjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti kao što je centralna serozna korioretinopatija (CSCR) koja je zabilježena nakon sustavne i topikalne uporabe kortikosteroida.

Adrenalni učinci

Liječenje dodatnim sistemskim steroidima ne smije se naglo prekinuti.

Produljeno liječenje visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida, osobito dozama višima od preporučenih, također može rezultirati klinički značajnom adrenalnom supresijom. Stoga se mora razmotriti uvođenje dodatnog sistemskog kortikosteroida za vrijeme razdoblja stresa, poput jakih infekcija ili elektivnih kirurških zahvata. Brza redukcija doze steroida može uzrokovati akutnu adrenalnu krizu. Simptomi i znakovi koji mogu biti opaženi u akutnoj adrenalnoj krizi mogu biti nejasni, ali mogu uključivati anoreksiju, abdominalnu bol, gubitak tjelesne težine, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, smanjenu razinu svijesti, napadaje, hipotenziju i hipoglikemiju.

Paradoksalni bronhospazam

Kao i pri inhalacijskoj terapiji drugim lijekovima, može doći do paradoksalnog bronhospazma, pri čemu se odmah nakon doziranja pojačavaju piskanje u plućima i nedostatak zraka. Ako bolesnik osjeti paradoksalni bronhospazam, mora se odmah prekinuti uzimanje lijeka Symbicort te ponovno procijeniti bolesnika i uvesti zamjensku terapiju, ako je potrebna. Paradoksalni bronhospazam reagira na brzodjelujuće inhalacijske bronhodilatatore, te ga se mora odmah liječiti (vidjeti dio 4.8).

KOPB populacija

Nema dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja lijeka Symbicort u bolesnika s KOPB-om koji su imali FEV¹ >50% od predviđene normale (prije primjene bronhodilatatora) i FEV¹ <70% od predviđene normale (nakon primjene bronhodilatatora) (vidjeti dio 5.1).

U bolesnika s KOPB-om koji su primali inhalacijske kortikosteroide zabilježeno je povećanje incidencije pneumonije, uključujući pneumoniju koja je zahtijevala bolničko liječenje. Postoje neki pokazatelji povećanog rizika od pneumonije s povećanjem doze steroida, ali to se nije uvjerljivo dokazalo u svim ispitivanjima.

Ne postoje uvjerljivi klinički dokazi o razlikama u veličini rizika za pneumoniju između pojedinih inhalacijskih kortikosteroida unutar te skupine.

Liječnici moraju pozorno pratiti mogući razvoj pneumonije u bolesnika s KOPB-om s obzirom da se kliničke manifestacije tih infekcija podudaraju sa simptomima egzacerbacije KOPB-a.

Čimbenici rizika za pneumoniju u bolesnika s KOPB-om uključuju aktivne pušače, stariju dob, niski indeks tjelesne mase (BMI) i teški oblik KOPB-a.

Farmakokinetičke interakcije

Potentni inhibitori CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin, telitromicin, nefazodon i inhibitori HIV proteaze) će vjerojatno značajno povisiti razinu budezonida u plazmi, stoga se mora izbjegavati istodobna primjena. Ukoliko to nije moguće, vremenski interval između primjene inhibitora i budezonida mora biti što je moguće duži (vidjeti dio 4.4).

Potentni CYP3A4 inhibitor ketokonazol, 200 mg jednom dnevno, povisio je razinu u plazmi istodobno oralno primijenjenog budezonida (jednokratna doza od 3 mg) za prosječno šest puta. Kad je ketokonazol bio primijenjen 12 sati nakon budezonida, koncentracija je bila prosječno povišena za samo tri puta, ukazujući da razdvajanje vremena primjene može smanjiti povećanje razine u plazmi. Ograničeni podaci o ovoj interakciji visokih doza inhalacijskog budezonida ukazuju da može doći do značajnog povišenja

razine u plazmi (za prosječno četiri puta) ukoliko se itrakonazol u dozi od 200 mg jednom dnevno primjenjuje istodobno s inhalacijskim budezonidom (jednokratna doza od 1000 µg).

Farmakodinamičke interakcije

Beta-adrenergični blokatori mogu oslabiti ili inhibirati učinak formoterola. Symbicort se, stoga, ne smije davati zajedno s beta-adrenergičnim blokatorima (što uključuje i kapi za oči), ukoliko za to nema nužnog razloga.

Istodobno liječenje s kinidinom, dizopiramidom, prokainamidom, fenotiazinima i tricikličkim antidepresivima može produžiti QTc-interval i povećati rizik ventrikularnih aritmija.

Osim toga, L-Dopa, L-tiroksin, oksitocin i alkohol mogu narušiti srčanu toleranciju β²-simpatomimetika.

Istodobno liječenje inhibitorima monoaminooksidaze, što uključuje lijekove sa sličnim svojstvima poput furazolidona i prokarbazina, može pospješiti hipertenzivne reakcije.

Postoji povećani rizik aritmija u bolesnika koji istodobno dobivaju anesteziju halogeniranim ugljikovodicima.

Istodobna uporaba drugih beta-adrenergičnih ili antikolinergičkih lijekova može potencijalno imati aditivni bronhodilatirajući učinak.

Hipokalijemija može povećati sklonost aritmijama u bolesnika koji se liječe glikozidima digitalisa.

Trudnoća

Nema dostupnih kliničkih podataka o trudnoćama izloženim lijeku Symbicort ili istodobnom liječenju formoterolom i budezonidom. Podaci iz embrio-fetalnog razvojnog ispitivanja na štakorima nisu pokazali dokaze o bilo kakvim dodatnim učincima te kombinacije.

Nema odgovarajućih podataka o primjeni formoterola u trudnica. Prema rezultatima ispitivanja na životinjama formoterol je pri vrlo visokoj sistemskoj izloženosti imao štetnih učinaka na reprodukciju (vidjeti dio 5.3).

Podaci dobiveni iz približno 2000 izloženih trudnoća ne ukazuju na povećani teratogeni rizik povezan s uporabom inhalacijskog budezonida. Ispitivanja na životinjama pokazala su da glukokortikosteroidi izazivaju malformacije (vidjeti dio 5.3). U ljudi pri preporučenim dozama taj učinak vjerojatno nije relevantan.

U ispitivanjima na životinjama također je utvrđen utjecaj povećanog prenatalnog davanja glukokortikosteroida na povećan rizik intrauterinog zastoja u rastu, kardiovaskularnih bolesti u odrasloj dobi i trajnih promjena gustoće glukokortikoidnih receptora, aktivnosti neurotransmitera i ponašanju pri izloženosti dozama ispod teratogenog raspona.

Symbicort se smije koristiti tijekom trudnoće samo onda kad korist preteže nad mogućim rizicima. Dojenje

Budezonid se izlučuje u majčinom mlijeku. Ipak, pri terapijskim dozama se ne očekuju učinci na dojenče. Nije poznato prelazi li formoterol u majčino mlijeko u ljudi. Kod štakora su otkrivene male količine formoterola u majčinu mlijeku. Primjena lijeka Symbicort u dojilja smije se razmotriti samo ako je očekivana korist za majku veća nego bilo kakav mogući rizik za dijete.

Plodnost

Nema dostupnih podataka o mogućem učinku budezonida na plodnost. Reproduktivna ispitivanja formoterola na životinjama pokazala su ponešto smanjenu plodnost muških štakora pri visokoj sistemskoj izloženosti (vidjeti dio 5.3).

Symbicort ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Budući da Symbicort sadrži i budezonid i formoterol, može se pojaviti isti uzorak nuspojava koji je prijavljen za ta dva sastojka. Nije primijećeno povećanje incidencije nuspojava nakon istodobne primjene ta dva sastojka. Najčešće nuspojave povezane s lijekom su farmakološki predvidljive nuspojave terapije agonistima β²-adrenoreceptora, kao što su tremor i palpitacije. One su uglavnom blage i obično nestaju unutar nekoliko dana liječenja.

Nuspojave koje su povezane s uzimanjem budezonida ili formoterola navedene su u tablici i razvrstane prema klasifikaciji organskih sustava i učestalosti. Učestalost je definirana kao: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10), manje često (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10000 i < 1/1000) i vrlo rijetko (<1/10000).

Kandidijaza orofarinksa se događa zbog odlaganja lijeka. Savjetovanje bolesnika da isperu usta vodom nakon svake doze smanjit će rizik na najmanju moguću razinu. Kandidijaza orofarinksa obično reagira na liječenje topikalnim lijekovima protiv gljivica bez potrebe za prekidom primjene inhalacijskog kortikosteroida.

Kao i s drugom inhalacijskom terapijom, paradoksalni bronhospazam može nastupiti vrlo rijetko, kod manje od 1 na 10 000 ljudi, s trenutnim pojačanjem piskanja u plućima i nedostatkom zraka nakon doziranja. Paradoksalni bronhospazam reagira na brzodjelujuće inhalacijske bronhodilatatore, te ga se mora odmah liječiti. Mora se odmah prestati uzimati lijek Symbicort, bolesnika je potrebno pregledati i uvesti zamjensku terapiju, ako je potrebno (vidjeti dio 4.4).

Moguća je pojava sistemskih učinaka inhalacijskih kortikosteroida, osobito pri visokim dozama propisanima kroz produljeno razdoblje. Vjerojatnost pojave ovih učinaka je mnogo manja nego kod oralnih kortikosteroida. Mogući sistemski učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidna obilježja, adrenalnu supresiju, zastoj u rastu djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustoće kostiju, kataraktu i glaukom. Povećana podložnost infekcijama i smanjenje sposobnosti adaptacije na stres se mogu također pojaviti. Učinci su vjerojatno ovisni o dozi, razdoblju izlaganja, istodobnom i prethodnom izlaganju steroidima i individualnoj osjetljivosti.

Liječenje agonistima β²-adrenoreceptora može dovesti do povećanja razina inzulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tijela u krvi.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Predoziranje formoterolom vjerojatno bi dovelo do učinaka koji su tipični za agoniste β²-adrenoreceptora: tremor, glavobolja, palpitacije. U izoliranim slučajevima prijavljeni su simptomi tahikardije, hiperglikemije, hipokalijemije, produljenog QTc-intervala, aritmije, mučnine i povraćanja. Može biti indicirano simptomatsko i potporno liječenje. Doza formoterola od 90 mikrograma primijenjena tijekom 3 sata u bolesnika s akutnom bronhijalnom opstrukcijom nije dovela do sigurnosnih pitanja.

Akutno predoziranje budezonidom, čak i vrlo visokim dozama, ne treba očekivati kao klinički problem. Kada se uzima kronično u vrlo visokim dozama, mogu se pojaviti sistemski glukokortikosteroidni učinci, poput hiperkorticizma i adrenalne supresije.

Ako se liječenje lijekom Symbicort mora prekinuti zbog predoziranja formoterolom, mora se razmotriti terapija odgovarajućim inhalacijskim kortikosteroidom.