Lirona XL 8 mg tablete s produljenim oslobađanjem

Liječenje Parkinsonove bolesti pod sljedećim uvjetima:

• početno liječenje kao monoterapija kako bi se odgodilo uvođenje liječenja levodopom

• u kombinaciji s levodopom, kada se učinak levodope smanji ili postane nekonzistentan, te se pojave tzv. fluktuacije terapijskog učinka („završetak doze“ ili „on-off“ tip fluktuacije).

Doziranje

Odrasli

Početnu dozu preporučuje se individualno odrediti s obzirom na djelotvornost i podnošljivost lijeka.

Početna titracija

Početna doza ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem je 2 mg jednom dnevno tijekom prvog tjedna; tu dozu treba povećati na 4 mg jednom dnevno od drugog tjedna liječenja. Terapijski odgovor može se primijetiti pri primjeni doze od 4 mg ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem jednom dnevno.

U bolesnika u kojih je liječenje započeto dozom od 2 mg ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem jednom dnevno i u kojih se razviju nepodnošljive nuspojave, može se pokazati korisnim prelazak na liječenje ropinirol tabletama s trenutnim oslobađanjem, u nižoj dnevnoj dozi, podijeljenoj u tri jednake doze.

Režim liječenja

Bolesnike treba održavati na najnižoj dozi ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem kojom se postiže kontrola simptoma.

Ako se zadovoljavajuća kontrola simptoma ne može postići ili održavati dozom od 4 mg ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem jednom dnevno, dnevna se doza može povećati za 2 mg u tjednim (ili dužim) razmacima, i to do doze od 8 mg ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem jednom dnevno.

Međutim, ako se zadovoljavajuća kontrola simptoma ne može postići ili održavati niti dozom od 8 mg jednom dnevno, dnevna se doza može povećati za 2 mg do 4 mg u dvotjednim (ili dužim) razmacima do maksimalne dnevne doze od 24 mg.

Preporučuje se primjena minimalnog broja ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem potrebnog za postizanje odgovarajuće doze, i to uporabom najviših dostupnih jačina ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem.

U slučaju jednodnevnog ili višednevnog prekida terapije, pri ponovnom uvođenju terapije treba razmotriti titraciju doze (vidjeti tekst iznad).

Kad se ropinirol tablete s produljenim oslobađanjem primjenjuju kao dodatna terapija uz levodopu, moguće je postupno smanjiti istodobno primijenjenu dozu levodope, ovisno o kliničkom odgovoru. U kliničkim ispitivanjima doza levodope je postupno smanjivana za otprilike 30% u bolesnika koji su istovremeno uzimali ropinirol tablete s produljenim oslobađanjem. U bolesnika s uznapredovalom Parkinsonovom bolešću, koji ropinirol tablete s produljenim oslobađanjem uzimaju u kombinaciji s i levodopom, može se pojaviti diskinezija tijekom početne titracije ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem. U kliničkim ispitivanjima uočeno je da smanjenje doze levodope može umanjiti diskineziju (vidjeti dio 4.8.).

Prilikom prelaska s terapije nekim drugim agonistom dopamina na ropinirol, prije uvođenja ropinirola treba slijediti smjernice nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet o prestanku uzimanja postojećeg lijeka.

Prekid liječenja

Kao i prilikom primjene drugih agonista dopamina, potrebno je postupno ukinuti terapiju ropinirolom, smanjujući njegovu dnevnu dozu tijekom razdoblja od tjedan dana (vidjeti dio 4.4.).

Prelazak s liječenja ropinirol tabletama s trenutnim oslobađanjem na liječenje ropinirol tabletama s produljenim oslobađanjem

Bolesnici mogu sljedeće jutro prijeći s liječenja ropinirol tabletama s trenutnim oslobađanjem na ropinirol tablete s produljenim oslobađanjem.

Dozu ropinirol tableta s produljenim oslobađanjem treba odrediti prema ukupnoj dnevnoj dozi formulacije s trenutnim oslobađanjem koju je bolesnik dobivao. Preporučena doza za zamjenu ropinirol tableta s trenutnim oslobađanjem onima s produljenim oslobađanjem navedena je u tablici u daljnjem tekstu (Tablica 1).

Tablica 1.

Nakon prelaska na ropinirol tablete s produljenim oslobađanjem, doza se može prilagođavati ovisno o terapijskom odgovoru (vidjeti dio„Početna titracija“ i „Režim liječenja“ u prethodnom tekstu).

Posebne skupine bolesnika

Pedijatrijska populacija

Ropinirol tablete s produljenim oslobađanjem ne preporučuje se primjenjivati u djece i adolescenata mlađih od 18 godina zbog nedostatka podataka o sigurnosti i djelotvornosti u tim dobnim skupinama.

Starije osobe

Klirens ropinirola snižen je približno za 15% u bolesnika starijih od 65 godina ili više. Iako prilagođavanje doze nije potrebno, dozu ropinirola treba individualno titrirati, uz pažljivo praćenje podnošljivosti, do optimalnog kliničkog odgovora. U osoba u dobi od 75 godina ili više na početku liječenja treba razmotriti mogućnost sporijeg titriranja doze.

Oštećenje funkcije bubrega

U bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina između 30 i 50 ml/min) nisu zamijećene promjene klirensa ropinirola, što upućuje da nije potrebna prilagodba doze u ovoj skupini bolesnika.

Studija u kojoj je ispitivana primjena ropinirola u bolesnika s završnim stadijem bubrežne bolesti (bolesnici na hemodijalizi), pokazala je da je potrebna prilagodba doze u ovih bolesnika i to na sljedeći način: preporučena početna doza ropinirola je 2 mg jednom dnevno. Sljedeća povećanja doze moraju se temeljiti na podnošljivosti i djelotvornosti lijeka. Najviša preporučena doza ropinirola za bolesnike na redovitoj hemodijalizi je 18 mg dnevno. Dodatno povišenje doze nakon hemodijalize nije potrebno (vidjeti dio 5.2.).

Primjena ropinirola u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml/min), koji nisu na redovitoj hemodijalizi, nije ispitivana.

Oštećenje funkcije jetre

Nije ispitivana primjena ropinirola u bolesnika s oslabljenom funkcijom jetre. Ne preporučuje se primjena ropinirola u tih bolesnika.

Način primjene

Za primjenu kroz usta.

Lirona XL tablete s produljenim oslobađanjem treba uzimati jednom dnevno i to svaki dan u približno isto vrijeme.

Mogu se uzimati neovisno o jelu (vidjeti dio 5.2.).

Lirona XL tablete s produljenim oslobađanjem treba progutati cijele. Tablete se ne smiju žvakati, drobiti niti lomiti.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Teško oštećenje funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 ml/min) bez redovite hemodijalize.

• Oštećenje funkcije jetre.

Somnolencija i epizode iznenadnog nastupa sna

Primjena ropinirola povezana je sa somnolencijom i epizodama naglog nastupa sna, posebno u bolesnika s Parkinsonovom bolešću. Zabilježeni su iznenadni nagli nastupi sna tijekom dnevnih aktivnosti, u nekim slučajevima bez svjesnosti o istome ili znakova upozorenja (vidjeti dio 4.8.). Bolesnike je potrebno obavijestiti o tome i savjetovati im da tijekom terapije ropinirolom budu oprezni prilikom upravljanja vozilima ili rada sa strojevima. Bolesnici u kojih se javila somnolencija i/ili epizoda naglog nastupa sna ne smiju upravljati vozilima niti raditi sa strojevima. Također, može se razmotriti i smanjenje doze ili prekid terapije.

Psihijatrijski ili psihotični poremećaji

Bolesnici s težim psihijatrijskim ili psihotičnim poremećajima ili s takvim poremećajima u anamnezi, ne smiju se liječiti agonistima dopamina osim ako potencijalna korist nadilazi rizike (vidjeti dio 4.5).

Poremećaji kontrole impulsa

U bolesnika je potrebno redovito pratiti razvoj poremećaja kontrole impulsa. Bolesnike i njihove skrbnike bi trebalo upozoriti da se u ponašanju mogu javiti simptomi poremećaja kontrole impulsa uključujući patološko kockanje, povećan libido, hiperseksualnost, kompulzivno trošenje ili kupovanje, prekomjerno jedenje i kompulzivno jedenje u bolesnika liječenih agonistima dopamina uključujući i ropinirol tablete. Potrebno je razmotriti smanjenje doze ili postepeni prekid liječenja ukoliko se takvi simptomi razviju. Poremećaji kontrole impulsa bili su općenito reverzibilni nakon smanjenja doze ili prestanka liječenja. Rizični faktori kao što je kompulzivno ponašanje u anamnezi, bili su prisutni u nekim slučajevima (vidjeti dio 4.8).

Manija

Bolesnike je potrebno redovito pratiti zbog mogućeg razvoja manije. Bolesnike i njihove skrbnike treba upozoriti da se u bolesnika liječenih lijekom Lirona XL tablete simptomi manije mogu javiti uz simptome poremećaja kontrole impulsa ili bez njih. Ako se razviju takvi simptomi, potrebno je razmotriti smanjenje doze/postupan prekid liječenja.

Neuroleptički maligni sindrom (NMS)

Simptomi koji ukazuju na maligni neuroleptički sindrom uočeni su pri naglom prekidu dopaminergičke terapije. Stoga se preporučuje postepeno smanjivanje doze (vidjeti poglavlje 4.2.).

Brz prolazak kroz gastrointestinalni sustav

Lirona XL tablete s produljenim oslobađanjem postupno otpuštaju lijek tijekom 24 sata. U slučaju pojave brzog prolaska kroz probavni sustav postoji rizik od nepotpunog oslobađanja lijeka i prelaska ostataka lijeka u stolicu.

Hipotenzija

Zbog rizika razvoja hipotenzije u bolesnika s ozbiljnim kardiovaskularnim bolestima (posebno s koronarnom insuficijencijom) preporučuje se kontrola krvnog tlaka, osobito na početku liječenja.

Sindrom ustezanja od agonista dopamina

Sindrom ustezanja od agonista dopamina (engl. dopamine agonist withdrawal syndrome, DAWS) prijavljen je uz primjenu agonista dopamina, uključujući ropinirol (vidjeti dio 4.8.). Kod prekida liječenja u bolesnika s Parkinsonovom bolešću, doza ropinirola mora se postupno smanjivati (vidjeti dio 4.2.). Ograničeni podaci ukazuju na to da bolesnici s poremećajima kontrole impulsa i oni koji primaju visoku dnevnu dozu i/ili visoke kumulativne doze agonista dopamina mogu biti izloženi većem riziku od razvoja sindroma ustezanja od agonista dopamina. Simptomi ustezanja mogu uključivati apatiju, anksioznost, depresiju, umor, znojenje i bol, koja može biti jaka, te ne odgovaraju na liječenje levodopom. Prije postupnog smanjivanja doze i prekida primjene ropinirola, bolesnike je potrebno obavijestiti o mogućoj pojavi simptoma ustezanja.

Bolesnike je potrebno pomno pratiti tijekom postupnog smanjivanja doze i prekida primjene lijeka. U slučaju pojave teških i/ili ustrajnih simptoma ustezanja, može se razmotriti privremena ponovna primjena ropinirola u najnižoj učinkovitoj dozi.

Halucinacije

Halucinacije su poznata nuspojava liječenja agonistima dopamina i levodopom. Potrebno je obavijestiti bolesnike da se mogu javiti halucinacije.

Pomoćne tvari s poznatim učinkom

Lirona XL 2 mg tablete s produljenim oslobađanjem sadrže laktozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Lirona XL 4 mg tablete s produljenim oslobađanjem sadrže azo bojilo sunset yellow (E110) koje može uzrokovati alergijske reakcije.

Lirona XL sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Nema farmakokinetičkih interakcija između ropinirola i levodope ili domperidona koje bi zahtijevale prilagodbu doze tih lijekova.

Neuroleptici i ostali antagonisti dopamina s djelovanjem na središnji živčani sustav, poput sulpirida ili metoklopramida, mogu smanjiti djelotvornost ropinirola i stoga treba izbjegavati njihovu istovremenu primjenu.

Povećane koncentracije ropinirola u plazmi opažene su u bolesnika liječenih visokim dozama estrogena. U bolesnika na nadomjesnoj hormonskoj terapiji liječenje ropinirolom može se započeti na uobičajeni način. Međutim, u slučaju prekida nadomjesne hormonske terapije ili njenog uvođenja tijekom liječenja ropinirolom, dozu će možda biti potrebno podesiti u skladu s kliničkim odgovorom.

Metabolizam ropinirola uglavnom se odvija putem citokrom P450 CYP1A2. Farmakokinetičkim ispitivanjem (ropinirol filmom obložene tablete s trenutnim oslobađanjem u dozi od 2 mg, tri puta dnevno) u bolesnika s Parkinsonovom bolešću utvrđeno je da ciprofloksacin povećava maksimalne koncentracije ropinirola (C^max) za 60%, a površinu ispod koncentracijske krivulje (AUC) za 84%, što ukazuje na potencijalni rizik od razvoja nuspojava. Stoga u bolesnika koji već primaju ropinirol može biti potrebno prilagoditi njegovu dozu prilikom uvođenja ili prekidanja terapije lijekovima za koje je poznato da inhibiraju CYP1A2, primjerice ciprofloksacin, enoksacin ili fluvoksamin.

Farmakokinetičkim ispitivanjem interakcija između ropinirola (ropinirol filmom obložene tablete s trenutnim oslobađanjem u dozi od 2 mg tri puta dnevno) i teofilina, supstrata CYP1A2, provedenim u bolesnika s Parkinsonovom bolešću, nisu otkrivene promjene ni u farmakokinetici ropinirola ni u farmakokinetici teofilina.

Poznato je da pušenje inducira metabolizam CYP1A2, stoga u bolesnika koji prestanu ili počnu pušiti tijekom terapije ropinirolom, može biti potrebna prilagodba njegove doze.

U bolesnika koji primaju kombiniranu terapiju antagonistima vitamina K i ropinirola zabilježeni su slučajevi neuravnoteženog INR-a. Nužno je povećano kliničko i biološko praćenje (INR-a).

Trudnoća

Ne postoje odgovarajući podaci o primjeni ropinirola u trudnoći. Koncentracije ropinirola mogu se postupno povećati tijekom trudnoće (vidjeti dio 5.2.).

Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3). Budući da mogući rizik za ljude nije poznat, ne preporučuje se primjena ropinirola tijekom trudnoće osim ako je moguća korist za majku veća od mogućeg rizika za fetus.

Dojenje

Pokazalo se da materijal koji potječe od ropinirola prelazi u mlijeko štakorica u malim količinama.

Nije poznato izlučuju li se ropinirol i njegovi metaboliti u majčino mlijeko. Ne može se isključiti rizik za dojenče. Dojilje ne bi smjele uzimati ropinirol jer on može inhibirati izlučivanje mlijeka.

Plodnost

Nema podataka o učincima ropinirola na plodnost ljudi.

U ispitivanjima utjecaja na plodnost ženki štakora primijećeni su učinci na implantaciju, no nisu primijećeni učinci na plodnost mužjaka (vidjeti dio 5.3.).

Ropinirol značajno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Bolesnike koji su liječeni ropinirolom i u kojih se javlja somnolencija i/ili epizode naglog nastupa sna treba upozoriti da ne upravljaju vozilima i ne sudjeluju u aktivnostima tijekom kojih bi uslijed smanjene pažnje mogli sebe ili druge izložiti riziku od ozbiljnih ozljeda i/ili smrti (npr. radom na strojevima), sve dok se takve epizode i/ili somnolencija ne povuku (vidjeti dio 4.4.).

Zabilježene nuspojave tablično su prikazane prema klasi organskih sustava, učestalosti, i ovisno o tome jesu li prijavljene za monoterapiju ropinirolom ili u kombinaciji s levodopom.

Učestalost nuspojava definirana je prema sljedećim pravilima: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), vrlo rijetko (< 1/10 000), nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Unutar svake skupine učestalosti, nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

Sljedeće nuspojave zabilježene su tijekom kliničkih ispitivanja (s dozama do 24 mg/dan) ili u postmarketinškim izvješćima u bolesnika s Parkinsonovom bolesti koji su uzimali ropinirol tablete s produljenim oslobađanjem:

* Agresija je bila povezana sa psihotičkim reakcijama kao i kompulzivnim simptomima.

** U kliničkim ispitivanjima kombiniranog liječenja somnolencija je vrlo često bila zabilježena kod formulacije s trenutnim oslobađanjem te često kod formulacije s produljenim oslobađanjem.

*** Pri početnoj titraciji doze ropinirola u bolesnika s uznapredovalom Parkinsonovom bolešću može se pojaviti diskinezija.

**** U kliničkim ispitivanjima kombiniranog liječenja mučnina je vrlo često bila zabilježena kod formulacije s trenutnim oslobađanjem te često kod formulacije s produljenim oslobađanjem.

***** Pri postupnom smanjivanju doze ili prekidu primjene agonista dopamina, uključujući ropinirol, mogu nastupiti nemotoričke nuspojave (vidjeti dio 4.4.).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi predoziranja ropinirolom povezani su s njegovim dopaminergičkim djelovanjem. Ovi se simptomi mogu ublažiti odgovarajućim liječenjem antagonistima dopamina poput neuroleptika ili metoklopramida.