Stribild je indiciran za liječenje odraslih osoba u dobi od 18 godina i više, koje su inficirane virusom humane imunodeficijencije tipa 1 (HIV-1) i koje prethodno nisu primale antiretrovirusne lijekove ili su inficirane virusom HIV-1 bez poznatih mutacija povezanih s rezistencijom na bilo koje od tri antiretrovirusne tvari u Stribildu (vidjeti dijelove 5.1).

Stribild je također indiciran za liječenje adolescenata u dobi od 12 do 18 godina, tjelesne težine

≥ 35 kg, koji su inficirani virusom HIV-1 bez poznatih mutacija povezanih s rezistencijom na bilo koju od tri antiretrovirusne tvari u Stribildu, a u kojih je zbog razvoja toksičnosti onemogućena primjena drugih režima liječenja koji ne sadrže tenofovirdizoproksil (vidjeti dijelove 5.1).

Terapiju mora započeti liječnik s iskustvom u liječenju infekcije HIV-om. Doziranje

Odrasli i adolescenti u dobi od 12 godina i više, težine najmanje 35 kg: jedna tableta, jedanput na dan s hranom.

Ako bolesnik propusti uzeti dozu Stribilda, a prošlo je manje od 18 sati od uobičajenog vremena uzimanja doze, bolesnik mora što prije uzeti Stribild s hranom i potom ga nastaviti uzimati prema uobičajenom rasporedu. Ako bolesnik propusti uzeti dozu Stribilda u roku duljem od 18 sati i uskoro je vrijeme za sljedeću dozu, bolesnik ne treba uzeti propuštenu dozu nego jednostavno nastaviti uzimati doze prema uobičajenom rasporedu.

Ako bolesnik povraća unutar 1 sata od uzimanja Stribilda, mora uzeti drugu tabletu.

Posebne populacije

Starije osobe

Nema dostupnih podataka na osnovi kojih bi se mogla preporučiti doza za bolesnike starije od

65 godina (vidjeti dijelove 4.4).

Odrasli s oštećenjem bubrega

Primjenu Stribilda se ne smije započeti u bolesnika s klirensom kreatinina ispod 70 ml/min (vidjeti dijelove 4.4 u vezi početka liječenja Stribildom u bolesnika s klirensom kreatinina ispod 90 ml/min.

Primjena Stribilda se mora prekinuti ako klirens kreatinina padne ispod 50 ml/min tijekom liječenja Stribildom jer je potrebna prilagodba intervala doziranja za emtricitabin i tenofovirdizoproksil, a to se ne može postići s kombiniranom tabletom fiksne doze (vidjeti dijelove 4.4 u vezi bolesnika s klirensom kreatinina koji pada ispod 70 ml/min za vrijeme liječenja Stribildom.

Pedijatrijski bolesnici s oštećenjem bubrega

Ne preporučuje se primjena Stribilda u pedijatrijskih bolesnika s oštećenjem bubrega mlađih od 18 godina (vidjeti dio 4.4).

Oštećenje funkcije jetre

Nije potrebna prilagodba doze Stribilda u bolesnika s blagim (Child-Pugh, stadij A) ili umjerenim (Child-Pugh stadij B) oštećenjem funkcije jetre. Stribild nije ispitan u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre (Child-Pugh stadij C). Stoga, primjena Stribilda se ne preporučuje u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dijelove 5.2).

Ako se prekine liječenje Stribildom u bolesnika koji su istodobno inficirani virusom HIV-a i virusom hepatitisa B (HBV), te bolesnike se mora pomno nadzirati zbog moguće pojave znakova egzacerbacije hepatitisa (vidjeti dio 4.4).

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost Stribilda u djece u dobi do 12 godina ili tjelesne težine < 35 kg nisu ustanovljene (vidjeti dio 5.2).

Način primjene

Stribild se mora uzimati peroralno, jedanput na dan, s hranom (vidjeti dio 5.2). Filmom obložena tableta ne smije se žvakati niti drobiti.

Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Bolesnici koji su prethodno prekinuli liječenje s tenofovirdizoproksilom zbog bubrežne toksičnosti, s ili bez povratka učinaka nakon prekida primjene lijeka.

Kontraindicirana je istodobna primjena s lijekovima čiji klirens uvelike ovisi o CYP3A i kod kojih su povišene koncentracije u plazmi povezane s ozbiljnim i/ili životno opasnim događajima. Stoga se Stribild ne smije primjenjivati istodobno s lijekovima koji uključuju, ali nisu ograničeni na sljedeće lijekove (vidjeti dio 4.5):

• antagonisti alfa 1-adrenoreceptora: alfuzozin

• antiaritmici: amiodaron, kinidin

• derivati ergota: dihidroergotamin, ergometrin, ergotamin

• lijekovi za gastrointestinalni motilitet: cisaprid

• inhibitori HMG-CoA reduktaze: lovastatin, simvastatin

• neuroleptici/antipsihotici: pimozid, lurasidon

• PDE-5 inhibitori: sildenafil za liječenje plućne arterijske hipertenzije

• sedativi/hipnotici: midazolam peroralno primijenjen, triazolam

  Kontraindicirana je istodobna primjena s lijekovima koji su snažni induktori CYP3A zbog mogućeg gubitka virološkog odgovora i moguće rezistencije na Stribild. Stoga se Stribild ne smije primjenjivati istodobno s lijekovima koji uključuju, ali nisu ograničeni na sljedeće lijekove (vidjeti dio 4.5):

• antikonvulzivi: karbamazepin, fenobarbital, fenitoin

• antimikobakterijski lijekovi: rifampicin

• biljni lijekovi: gospina trava (Hypericum perforatum)

  Istodobna primjena s dabigatraneteksilatom, supstratom P-glikoproteina (P-gp) je kontraindicirana (vidjeti dio 4.5).

Učinci na funkciju bubrega i kosti u odraslih

Učinci na funkciju bubrega

Emtricitabin i tenofovir se primarno izlučuju putem bubrega kombinacijom glomerularne filtracije i aktivne tubularne sekrecije. Pri uporabi tenofovirdizoproksila zabilježeno je zatajenje bubrega, oštećenje bubrega, povišena razina kreatinina, hipofosfatemija i proksimalna tubulopatija (uključujući Fanconijev sindrom) (vidjeti dio 4.8).

Trenutno ne postoje odgovarajući podaci za određivanje je li istodobna primjena tenofovirdizoproksila i kobicistata povezana s većim rizikom od bubrežnih nuspojava u usporedbi s režimima koji uključuju tenofovirdizoproksil bez kobicistata.

Bolesnici koji su prethodno prekinuli liječenje s tenofovirdizoproksilom zbog bubrežne toksičnosti, s ili bez povratka učinaka nakon prekida primjene lijeka, ne smiju se liječiti Stribildom (vidjeti dio 4.3).

Praćenje funkcije bubrega

Prije početka liječenja Stribildom

Mora se izračunati klirens kreatinina i moraju se utvrditi glukoza i proteini u urinu u svih bolesnika. Stribild se ne smije započeti u bolesnika s klirensom kreatinina < 70 ml/min. Preporučuje se da se liječenje Stribildom ne započinje u bolesnika s klirensom kreatinina < 90 ml/min, osim ako se nakon pregleda dostupnih mogućnosti liječenja ne smatra da je Stribild preferirano liječenje za pojedinog bolesnika.

Tijekom liječenja Stribildom

Mora se pratiti klirens kreatinina, vrijednost fosfata u serumu i glukoze i proteina u urinu svaka četiri tjedna tijekom prve godine, a nakon toga svaka tri mjeseca tijekom terapije Stribildom. U bolesnika s rizikom od oštećenja bubrega, potrebno je češće pratiti funkciju bubrega.

Kobicistat inhibira tubularnu sekreciju kreatinina i može uzrokovati umjereni porast serumskog kreatinina i umjerena sniženja klirensa kreatinina (vidjeti dio 4.8). Bolesnike koji su iskusili potvrđeni porast serumskog kreatinina veći od 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) u odnosu na početne vrijednosti mora se pomno nadzirati zbog sigurnosti bubrega.

Također vidjeti pod Istodobna primjena drugih lijekova u nastavku.

Liječenje funkcije bubrega

Ako je fosfat u serumu < 0,48 mmol/l (1,5 mg/dl) ili ako se klirens kreatinina smanji na < 70 ml/min, unutar jednoga tjedna treba ponovno procijeniti funkciju bubrega, uključujući mjerenja koncentracije glukoze u krvi, kalija u krvi i glukoze u urinu (vidjeti dio 4.8). Preporučuje se prekinuti liječenje Stribildom u bolesnika s padom klirensa kreatinina na < 70 ml/min tijekom liječenja osim ako se ne

smatra da potencijalna korist ove kombinacije retrovirusnih lijekova za pojedine bolesnike nadmašuje moguće rizike od nastavka liječenja. Prekid liječenja Stribildom također treba razmotriti u slučaju progresivnog slabljenja funkcije bubrega ako se nije utvrdio niti jedan drugi uzrok.

Primjena Stribilda mora se prekinuti u bolesnika u kojih je potvrđeno sniženje klirensa kreatinina na

< 50 ml/min (s obzirom da potrebne prilagodbe intervala doziranja nisu moguće uporabom ove kombinirane tablete fiksne doze) ili s padom fosfata u serumu na < 0,32 mmol/l (1,0 mg/dl) (vidjeti dijelove 5.2).

Učinci na kosti

Abnormalnosti na kostima, poput osteomalacije, koje se mogu očitovati kao perzistentni ili pogoršavajući bolovi u kostima te rijetko pridonose prijelomima, mogu biti povezane s proksimalnom bubrežnom tubulopatijom uzrokovanom primjenom tenofovirdizoproksila (vidjeti dio 4.8).

U fazi 3 ispitivanja GS-US-236-0103, BMD procijenjena je u podskupini od 120 ispitanika (skupina koja je primala Stribild, n = 54; skupina koja je primala ritonavirom pojačan atazanavir (ATV/r) plus emtricitabin (FTC)/tenofovirdizoproksil), n = 66) koji nisu bili nasumično odabrani. Smanjenja srednje vrijednosti postotka BMD-a od početne vrijednosti do 144. tjedna u skupini koja je primala Stribild bila su usporediva sa skupinom koja je primala ATV/r+FTC/tenofovirdizoproksil u lumbalnom dijelu kralježnice (-1,43% naspram -3,68%), odnosno u kuku (-2,83% naspram -3,77%). U fazi 3 ispitivanja GS-US-236-0102 i GS-US-236-0103, prijelomi kostiju dogodili su se u 27 ispitanika (3,9%) u skupini koja je primila Stribild, u 8 ispitanika (2,3%) u skupini koja je primala EFV/FTC/tenofovirdizoproksil i u 19 ispitanika (5,4%) u skupini ATV/r+FTC/tenofovirdizoproksil.

Smanjenje mineralne gustoće kostiju (BMD) pri primjeni tenofovirdizoproksila opaženo je u randomiziranim kontroliranim kliničkim ispitivanjima u trajanju do 144 tjedna u bolesnika inficiranih HIV-om ili HBV-om. Ta smanjenja BMD-a obično su se poboljšala nakon prekida liječenja.

U drugim ispitivanjima (prospektivnim i presječnim), najizraženija smanjenja BMD-a bila su opažena u bolesnika liječenih tenofovirdizoproksilom u sklopu režima koji je sadržavao pojačan inhibitor proteaze. Ukupno gledano, u bolesnika s osteoporozom ili prijelomima kostiju u anamnezi potrebno je razmotriti druge režime liječenja s obzirom na abnormalnosti na kostima povezane s primjenom tenofovirdizoproksila i ograničenja dugoročnih podataka o utjecaju tenofovirdizoproksila na zdravlje kosti i rizik od prijeloma.

Ako se posumnja na koštane poremećaje ili se oni utvrde, mora se provesti odgovarajuće savjetovanje. Učinci na funkciju bubrega i kosti u pedijatrijskoj populaciji

Postoje nesigurnosti povezane s dugoročnim učincima tenofovirdizoproksila na toksičnost za kosti i bubrege. Osim toga, nije moguće u potpunosti utvrditi reverzibilnost toksičnosti bubrega. Stoga se preporučuje višedisciplinarni pristup kako bi se od slučaja do slučaja odgovarajuće procijenio omjer koristi i rizika od liječenja, odredio način praćenja tijekom liječenja (uključujući i odluku o prekidu liječenja) i razmotrila potreba za suplementima.

Učinci na funkciju bubrega

Nuspojave na bubrezima sukladne proksimalnoj bubrežnoj tubulopatiji zabilježene su u pedijatrijskih bolesnika zaraženih virusom HIV-1 u dobi od 2 do 12 godina u kliničkom ispitivanju tenofovirdizoproksila (GS-US-104-0352) (vidjeti dijelove 5.1).

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega (klirens kreatinina i glukoza i proteini u urinu) potrebno je procijeniti prije početka liječenja, a tijekom liječenja potrebno je pratiti klirens kreatinina, vrijednost fosfata u serumu i glukoze i proteina u urinu kao i u odraslih osoba zaraženih virusom HIV-1 (vidjeti gore).

Liječenje funkcije bubrega

Ako je u pedijatrijskog bolesnika koji prima Stribild potvrđen fosfat u serumu < 0,96 mmol/l

(3,0 mg/dl)bolesnik, unutar jednoga tjedna treba ponovno procijeniti funkciju bubrega, uključujući mjerenja koncentracije glukoze u krvi, kalija u krvi i glukoze u urinu (vidjeti dio 4.8, proksimalna tubulopatija). Ako se sumnja ili primijete abnormalnosti u funkciji bubrega, preporučuje se konzultacija s nefrologom kako bi se razmotrio privremeni prekid liječenja. Prekid liječenja Stribildom također treba razmotriti u slučaju progresivnog slabljenja funkcije bubrega ako se nije utvrdio niti jedan drugi uzrok. Kao i u odraslih, adolescente u kojih je potvrđen porast serumskog kreatinina veći od 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) u odnosu na početne vrijednosti mora se pomno nadzirati zbog sigurnosti bubrega (vidjeti u prethodnom tekstu).

Istodobna primjena drugih lijekova i rizik od bubrežne toksičnosti

Vrijede iste preporuke kao i za odrasle bolesnike (vidjeti pod Istodobna primjena drugih lijekova u nastavku).

Oštećenje bubrega

Liječenje Stribildom ne preporučuje se u pedijatrijskih bolesnika s oštećenjem bubrega (vidjeti

dio 4.2). Pedijatrijski bolesnici s oštećenjem bubrega ne smiju započeti liječenje Stribildom, a u pedijatrijskih bolesnika u kojih se tijekom liječenja Stribildom razvije oštećenje bubrega, liječenje je potrebno prekinuti.

Učinci na kosti

Tenofovirdizoproksil može uzrokovati smanjenje mineralne gustoće kostiju (BMD). Učinci promjene BMD-a prouzročene tenofovirdizoproksilom na dugoročno zdravlje kostiju i rizik od prijeloma u budućnosti nisu izvjesni (vidjeti dio 5.1)

U kliničkom ispitivanju s bolesnicima u dobi od 12 do 18 godina (N = 50) zaraženih virusom HIV-1 koji prethodno nisu bili liječeni, primijećeno je malo smanjenje srednje Z-vrijednosti BMD-a nakon liječenja Stribildom (vidjeti dio 4.8).

Ako se sumnja ili primijete abnormalnosti na kostima u pedijatrijskih bolesnika, potrebna je konzultacija s endokrinologom i/ili nefrologom.

Bolesnici s istodobnom infekcijom HIV-om i virusom hepatitisa B ili C

Bolesnici s kroničnim hepatitisom B ili C liječeni antiretrovirusnom terapijom, izloženi su povećanom riziku od teških i potencijalno smrtonosnih jetrenih nuspojava.

U cilju optimalnog liječenja infekcije HIV-om u bolesnika koji su istodobno zaraženi virusom hepatitisa B (HBV), liječnici se moraju pridržavati trenutačno važećih smjernica za liječenje HIV-a.

U slučaju istodobne antivirusne terapije za hepatitis B ili C, molimo da također pročitate sažetak opisa svojstava lijeka za te lijekove. Stribild se ne smije primjenjivati istodobno s drugim lijekovima koji sadrže tenofovirdizoproksil, lamivudin ili adefovirdipivoksil koji se koriste za liječenje infekcije virusom hepatitisa B.

Prekid liječenja Stribildom u bolesnika istodobno inficiranih HIV-om i HBV-om može biti povezan s teškim akutnim egzacerbacijama hepatitisa. Bolesnike istodobno inficirane HIV-om i HBV-om koji prekinu liječenje Stribildom mora se pažljivo pratiti uz kliničku i laboratorijsku kontrolu tijekom najmanje nekoliko mjeseci nakon prekida liječenja. Ukoliko je prikladno, početak terapije za hepatitis B može biti opravdan. U bolesnika s uznapredovalom bolešću jetre ili cirozom jetre, ne preporučuje se prekidati liječenje jer egzacerbacija hepatitisa nakon liječenja može dovesti do dekompenzacije jetre.

Bolest jetre

Sigurnost i djelotvornost primjene Stribilda nije utvrđena u bolesnika s postojećim značajnim poremećajima jetre. Farmakokinetika emtricitabina nije ispitivana u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre. Farmakokinetika elvitegravira, kobicistata i tenofovira ispitana je u bolesnika s umjerenim oštećenjem funkcije jetre. Stribild nije ispitivan u bolesnika s teškim oštećenjem jetre (Child-Pugh stadij C). U bolesnika s blagim (Child-Pugh stadij A) ili umjerenim (Child-Pugh stadij B) oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavati dozu Stribilda (vidjeti dijelove 5.2).

Bolesnici s otprije postojećim poremećajem funkcije jetre, uključujući kronični aktivni hepatitis, imaju povećanu učestalost abnormalnosti funkcije jetre tijekom kombinirane antiretrovirusne terapije (CART, engl. combination antiretroviral therapy), pa ih treba nadzirati u skladu sa standardnom praksom. Ako u tih bolesnika nastupe znakovi pogoršanja bolesti jetre, mora se razmisliti o privremenom ili trajnom prekidu liječenja.

Tjelesna težina i metabolički parametri

Povećanje tjelesne težine i razina lipida i glukoze u krvi mogu se pojaviti tijekom antiretrovirusne terapije. Te promjene mogu biti djelomično povezane s kontrolom bolesti i stilom života. Za lipide, u nekim slučajevima postoji dokaz o učinku liječenja, dok za debljanje nema čvrstog dokaza povezanog s bilo kojim posebnim liječenjem. Za nadzor lipida i glukoze u krvi date su preporuke u utvrđenim smjernicama za liječenje HIV-a. Poremećaje lipida potrebno je prikladno klinički liječiti.

Poremećaj funkcije mitohondrija nakon izloženosti in utero

Analozi nukleozida i nukleotida mogu u različitom stupnju utjecati na funkciju mitohondrija, a taj je utjecaj najizraženiji uz stavudin, didanozin i zidovudin. Postoje izvješća o poremećaju funkcije mitohondrija kod HIV-negativne dojenčadi koja je bila in utero i/ili postnatalno izložena analozima nukleozida; ova izvješća su se pretežno odnosila na liječenje režimima koji su sadržavali zidovudin. Glavne zabilježene nuspojave su hematološki poremećaji (anemija, neutropenija) i metabolički poremećaji (hiperlaktatemija, hiperlipazemija). Ti su događaji često bili prolazni. Rijetko su zabilježeni neurološki poremećaji s kasnim nastupom (hipertonija, konvulzija, abnormalno ponašanje). Trenutno nije poznato jesu li takvi neurološki poremećaji prolazni ili trajni. Te nalaze treba uzeti u obzir u svakog djeteta koje je in utero bilo izloženo analozima nukleozida i nukleotida, a koje je imalo tešku kliničku sliku nepoznate etiologije, osobito neurološke nalaze. Ti nalazi ne utječu na trenutno važeće nacionalne preporuke za primjenu antiretrovirusne terapije u trudnica u cilju sprječavanja vertikalnog prijenosa HIV-a.

Sindrom imunološke reaktivacije

U bolesnika inficiranih HIV-om s teškom imunodeficijencijom u vrijeme uvođenja CART može doći do upalne reakcije na asimptomatske ili rezidualne oportunističke patogene, koja može uzrokovati ozbiljna klinička stanja ili pogoršanje simptoma. Takve su reakcije tipično zapažene unutar prvih nekoliko tjedana ili mjeseci po uvođenju CART-a. Relevantni primjeri obuhvaćaju citomegalovirusni retinitis, generalizirane i/ili žarišne mikobakterijske infekcije, te upalu pluća uzrokovanu s Pneumocystis jirovecii. Svaki upalni simptom treba procijeniti i, kada je to potrebno, uvesti liječenje.

Autoimuni poremećaji (poput Gravesove bolesti i autoimunog hepatitisa) također su zabilježeni u okruženju imunološke reaktivacije; međutim, prijavljeno vrijeme do nastupa poremećaja više varira i ti događaji mogu se pojaviti puno mjeseci nakon početka liječenja.

Oportunističke infekcije

U bolesnika koji primaju Stribild ili neku drugu antiretrovirusnu terapiju mogu se i dalje razvijati oportunističke infekcije i druge komplikacije infekcije HIV-om, pa bi stoga morali ostati pod strogim kliničkim nadzorom liječnika koji imaju iskustva u liječenju bolesnika s bolestima povezanim s

HIV-om.

Osteonekroza

Iako se smatra da je etiologija multifaktorska (uključujući primjenu kortikosteroida, konzumaciju alkohola, tešku imunosupresiju, veći indeks tjelesne mase), zabilježeni su slučajevi osteonekroze osobito u bolesnika s uznapredovalom HIV-bolešću i/ili dugotrajnom izloženošću CART-u. Bolesnike treba uputiti da se obrate liječniku ako osjete bolove u zglobovima, ukočenost zglobova ili poteškoće pri kretanju.

Istodobna primjena drugih lijekova

Stribild je indiciran za primjenu kao potpuni režim liječenja infekcije HIV-1 i ne smije se primjenjivati s drugim antiretrovirusnim lijekovima (vidjeti dio 4.5).

Stribild se ne smije primjenjivati istodobno s drugim lijekovima koji sadržavaju tenofovirdizoproksil, lamivudin ili adefovirdipivoksil koji se primjenjuju za liječenje infekcije virusom hepatitisa B ili s drugim lijekovima koji sadrže tenofoviralafenamid.

Istodobna primjena s nefrotoksičnim lijekovima

Mora se izbjegavati uporaba Stribilda istodobno s primjenom ili nakon nedavne primjene nefrotoksičnog lijeka, npr. aminoglikozida, amfotericina B, foskarneta, ganciklovira, pentamidina, vankomicina, cidofovira ili interleukina 2 (također se naziva aldesleukin) (vidjeti dio 4.5). Ako se istodobna primjena Stribilda i nefrotoksičnih lijekova ne može izbjeći, funkcija bubrega se mora pratiti svakog tjedna.

Slučajevi akutnog zatajenja bubrega zabilježeni su u bolesnika s čimbenicima rizika za poremećaj funkcije bubrega liječenih tenofovirdizoproksilom, nakon uvođenja visokih doza ili više nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (NSAIL). Ako se Stribild primjenjuje istodobno s NSAIL-om, potrebno je provjeravati funkciju bubrega na odgovarajući način.

Kontracepcijski zahtjevi

Bolesnice reproduktivne dobi moraju primjenjivati hormonsku kontracepciju koja sadrži najmanje 30 µg etinilestradiola i sadrže drospirenon ili norgestimat kao progestagen ili moraju primjenjivati drugu pouzdanu metodu kontracepcije (vidjeti dijelove 4.5).

Primjena s određenim antivirusnim lijekovima protiv virusa hepatitisa C

Pokazalo se da istodobna primjena tenofovirdizoproksila s ledipasvirom/sofosbuvirom, sofosbuvirom/velpatasvirom ili sofosbuvirom/velpatasvirom/voksilaprevirom povećava koncentraciju tenofovira u plazmi, posebno prilikom istodobne primjene s režimom liječenja HIV-a koji sadrži tenofovirdizoproksil i farmakokinetički pojačivač (ritonavir ili kobicistat). Sigurnost tenofovirdizoproksila primijenjenog uz ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir ili sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir i farmakokinetički pojačivač nije ustanovljena. Potrebno je razmotriti moguće rizike i koristi povezane s istodobnom primjenom ledipasvira/sofosbuvira, sofosbuvira/velpatasvira ili sofosbuvira/velpatasvira/voksilaprevira s lijekom Stribild, osobito u bolesnika s povećanim rizikom od poremećaja funkcije bubrega. U bolesnika koji primaju Stribild istodobno s ledipasvirom/sofosbuvirom, sofosbuvirom/velpatasvirom ili sofosbuvirom/velpatasvirom/voksilaprevirom potrebno je pratiti nuspojave povezane s tenofovirdizoproksilom.

Starije osobe

Podaci o primjeni Stribilda u bolesnika starijih od 65 godina su ograničeni. U starijih bolesnika je veća vjerojatnost da imaju smanjenu funkciju bubrega, pa se stoga mora primijeniti oprez kad se stariji bolesnici liječe Stribildom.

Trudnoća

Pokazalo se da liječenje kobicistatom i elvitegravirom tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće rezultira manjom izloženošću elvitegraviru (vidjeti dio 4.6).

Pomoćne tvari

Stribild sadrži laktozu hidrat. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Stribild sadrži elvitegravir, kobicistat, emtricitabin i tenofovirdizoproksil, pa sve interakcije koje su utvrđene u zasebnoj primjeni s tim djelatnim tvarima mogu nastupiti i s Stribildom. Stribild je indiciran za primjenu kao potpuni režim liječenja infekcije HIV-1 i ne smije se primjenjivati s drugim antiretrovirusnim lijekovima. Stoga, nisu navedene informacije o interakcijama lijekova s drugim antiretrovirusnim lijekovima (kao ni s inhibitorima proteaze i nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze) (vidjeti dio 4.4). Ispitivanja interakcija provedena su samo u odraslih.

Kobicistat je jak inhibitor mehanizma enzima CYP3A i supstrat CYP3A. Kobicistat je također slab inhibitor CYP2D6 i u manjoj ga mjeri metabolizira CYP2D6. Prijenosnici koje kobicistat inhibira uključuju P-gp, BCRP, OATP1B1 i OATP1B3.

Istodobna primjena Stribilda i lijekova koje prvenstveno metabolizira CYP3A ili CYP2D6, ili koji su supstrati P-gp, BCRP, OATP1B1 ili OATP1B3 može za posljedicu imati povećane koncentracije tih lijekova u plazmi, što može uzrokovati povećanje ili produljenje njihova terapijskog učinka i nuspojava (vidjeti „Kontraindicirana istodobna primjena” i dio 4.3). Istodobna primjena Stribilda s lijekovima čiji aktivni metabolit ili aktivne metabolite oblikuje CYP3A može za posljedicu imati smanjenje koncentracija tog aktivnog metabolita ili tih aktivnih metabolita u plazmi.

Istodobna primjena Stribilda i lijekova koji inhibiraju CYP3A može smanjiti klirens kobicistata, rezultirajući povećanim koncentracijama kobicistata u plazmi.

Elvitegravir je umjereni induktor i može imati potencijal indukcije CYP2C9 i/ili inducibilnih enzima UGT; kao takav može smanjiti plazmatske koncentracije supstrata tih enzima. Elvitegravir se metabolizira putem CYP3A i u manjoj mjeri UGT1A1. Lijekovi koji induciraju aktivnost CYP3A vjerojatno će povećati klirens elvitegravira, što će za posljedicu imati smanjenu koncentraciju elvitegravira u plazmi, dovodeći do gubitka terapijskog učinka Stribilda i razvoja rezistencije (vidjeti

„Kontraindicirana istodobna primjena” i dio 4.3). Kontraindicirana istodobna primjena

Istodobna primjena Stribilda i nekih lijekova koje prvenstveno metabolizira CYP3A može rezultirati povećanim koncentracijama tih lijekova u plazmi, koje su povezane s potencijalno ozbiljnim i/ili životno opasnim reakcijama, kao što su periferni vazospazam ili ishemija (npr. dihidroergotamin, ergotamin, ergometrin) ili miopatija, uključujući i rabdomiolizu (npr. simvastatin, lovastatin) ili dugotrajna ili povećana sedacija ili respiratorna depresija (npr. midazolam primijenjen peroralno, triazolam). Kontraindicirana je i istodobna primjena Stribilda i drugih lijekova koje prvenstveno metabolizira CYP3A, kao što su amiodaron, kinidin, cisaprid, pimozid, lurasidon, alfuzozin i sildenafil za plućnu arterijsku hipertenziju (vidjeti dio 4.3).

Istodobna primjena Stribilda i nekih lijekova koji induciraju CYP3A, kao što su gospina trava (Hypericum perforatum), rifampicin, karbamazepin, fenobarbital i fenitoin, može dovesti do značajno smanjenih koncentracija kobicistata i elvitegravira u plazmi, što može za posljedicu imati gubitak terapijskog učinka i razvoj rezistencije (vidjeti dio 4.3).

Istodobna primjena koja se ne preporučuje

Lijekovi koji se eliminiraju bubrezima

Kako se emtricitabin i tenofovir primarno eliminiraju putem bubrega, istodobna primjena Stribilda i lijekova koji smanjuju funkciju bubrega ili se natječu za aktivnu tubularnu sekreciju (npr. cidofovir) može povećati serumske koncentracije emtricitabina, tenofovira i/ili istodobno primijenjenih lijekova.

Mora se izbjegavati primjena Stribilda istodobno s primjenom ili nakon nedavne primjene nefrotoksičnih lijekova. Neki primjeri uključuju, ali nisu ograničeni na aminoglikozide, amfotericin B, foskarnet, ganciklovir, pentamidin, vankomicin, cidofovir ili interleukin-2 (također se naziva aldesleukin).

Druge interakcije

Interakcije između komponenti Stribilda i potencijalno istodobno primijenjenih lijekova navedene su u sljedećoj tablici 1 (povećanje je označeno kao „↑”, smanjenje kao „↓”, bez promjene kao „↔”).

Opisane interakcije temelje se na ispitivanjima koja su provedena na komponentama Stribilda kao pojedinačnim tvarima i/ili u kombinaciji, ili su potencijalne interakcije lijekova koje se mogu pojaviti sa Stribildom.

Tablica 1: Interakcije između pojedinih komponenti Stribilda i drugih lijekova

N/P = nije primjenjivo

NI = nije izračunato

DOAC = direktni oralni antikoagulans

1 Kada su podaci dostupni iz ispitivanja interakcija lijekova.

2 Ispitivanja provedena s ritonavirom pojačanim elvitegravirom.

3 To su lijekovi iz klase u kojoj se mogu predvidjeti slične interakcije.

4 Ispitivanje provedeno pomoću Stribilda.

5 Glavni metabolit sofosbuvira u cirkulaciji.

6 Ispitivanje provedeno s dodatnom dozom voksilaprevira od 100 mg kako bi se dosegle izloženosti voksilapreviru očekivane u bolesnika zaraženih HCV-om.

7 Ispitivanje provedeno s emtricitabinom/tenofovirdizoproksilom + darunavir (800 mg) + ritonavir (100 mg).

8 Ispitivanje provedeno s kombiniranom tabletom fiksne doze elvitegravira/kobicistata/emtricitabina/tenofoviralafenamida.

Ispitivanja provedena s drugim lijekovima

Na osnovi ispitivanja interakcija lijekova provedenih s komponentama Stribilda nisu zabilježena nikakve klinički značajne interakcije lijekova niti se očekuju između komponenti Stribilda i sljedećih lijekova: entekavira, famciklovira, famotidina, omeprazola, ribavirina i sertralina.

Žene reproduktivne dobi / kontracepcija u muškaraca i žena

Uz primjenu Stribilda mora se koristiti učinkovita kontracepcija (vidjeti dio 4.5). Trudnoća

Nema podataka ili su podaci o primjeni Stribilda u trudnica ograničeni (manje od 300 ishoda trudnoća). Međutim, opsežni podaci (više od 1000 ishoda trudnoća) ne ukazuju na postojanje malformacija i feto/neonatalno toksičnog učinka povezanog s emtricitabinom i tenofovirdizoproksilom.

Ispitivanja na životinjama u pogledu reproduktivne toksičnosti ne ukazuju na izravne ili neizravne štetne učinke (vidjeti dio 5.3).

Pokazalo se da liječenje kobicistatom i elvitegravirom tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće rezultira manjom izloženošću elvitegraviru (vidjeti dio 5.2). Razina kobicistata se snižava pa možda neće osigurati dovoljno pojačanje učinka. Znatno smanjenje izloženosti elvitegraviru može dovesti do virološkog neuspjeha i povećanog rizika od prijenosa HIV infekcije s majke na dijete. Stoga terapija

Stribildom ne smije započeti tijekom trudnoće, a žene koje zatrudne za vrijeme terapije Stribildom treba prebaciti na drugi režim (vidjeti dio 4.4).

Dojenje

Nije poznato izlučuju li se elvitegravir ili kobicistat u majčino mlijeko u ljudi. Pokazalo se da se emtricitabin i tenofovir izlučuju u majčino mlijeko u ljudi. Ispitivanja na životinjama pokazala su da se elvitegravir, kobicistat i tenofovir izlučuju u majčino mlijeko. Nema dovoljno podataka o učincima elvitegravira, kobicistata, emtricitabina i tenofovirdizoproksila u novorođenčadi/dojenčadi. Stoga se Stribild ne smije primjenjivati tijekom dojenja.

Kako bi se izbjeglo prenošenje HIV-a na dojenče, preporučuje se da žene koje žive s HIV-om ne doje. Plodnost

Nema dostupnih podataka o utjecaju Stribilda na plodnost u ljudi. Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na štetne učinke elvitegravira, kobicistata, emtricitabina ili tenofovirdizoproksila na plodnost.

Stribild ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Međutim, bolesnike se mora obavijestiti da su zabilježeni omaglica, umor i nesanica tijekom liječenja Stribildom.

Sažetak sigurnosnog profila

Najčešće zabilježene nuspojave u kliničkim ispitivanjima tijekom 144 tjedna u odraslih bolesnika koji prethodno nisu bili liječeni, a za koje se smatra da su moguće ili vjerojatno povezane sa Stribildom, bile su mučnina (16%) i proljev (12%).

Najčešće zabilježene nuspojave Stribilda u kliničkim ispitivanjima tijekom 48 tjedana u odraslih bolesnika kod kojih je virus suprimiran bile su mučnina (3% do 5%) i umor (6%).

U bolesnika koji su primali tenofovirdizoproksil zabilježeni su rijetki slučajevi oštećenja bubrega, zatajenja bubrega i manje česti slučajevi proksimalne bubrežne tubulopatije (uključujući Fanconijev sindrom), što je ponekad dovelo do koštanih poremećaja (koji rijetko pridonose nastanku prijeloma). Preporučuje se praćenje funkcije bubrega u bolesnika koji primaju Stribild (vidjeti dio 4.4).

Prekid terapije Stribildom u bolesnika istodobno inficiranih HIV-om i HBV-om može biti povezan s teškim akutnim pogoršanjima hepatitisa (vidjeti dio 4.4).

Tablični prikaz nuspojava

Nuspojave na Stribild zabilježene u fazi 3 kliničkih ispitivanja GS-US-236-0102 i GS-US-236-0103 i nuspojave na liječenje emtricitabinom i tenofovirdizoproksil iz kliničkih ispitivanja i iskustva nakon stavljanja lijeka u promet, u uporabi s drugim antiretrovirusnim lijekovima, navedene su niže u tablici 2 po organskim sustavima i najvišoj uočenoj učestalosti. Unutar svake skupine po učestalosti, nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti. Učestalost je definirana kao vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100) ili rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000).

Tablica 2: Tablični prikaz nuspojava povezanih sa Stribildom na temelju iskustava iz faze 3 kliničkih ispitivanja GS-US-236-0102 i GS-US-236-0103 i nuspojava na liječenje emtricitabinom i tenofovirdizoproksilom iz kliničkih ispitivanja i iskustava nakon stavljanja lijeka u promet, kada se primjenjuju s drugim antiretrovirusnim lijekovima

1 Ova nuspojava nije uočena u fazi 3 kliničkih ispitivanja Stribilda ali je prepoznata u kliničkim ispitivanjima ili nakon stavljanja lijeka u promet za emtricitabin ili tenofovirdizoproksil kada su se koristili s drugim antiretrovirusnim lijekovima.

2 Anemija je bila česta, a promjena boje kože (pojačana pigmentacija) vrlo česta kad se emtricitabin primjenjivao u pedijatrijskih bolesnika.

3 Ova nuspojava može nastati kao posljedica proksimalne bubrežne tubulopatije. Ne smatra se da je uzročno povezana s tenofovirdizoproksilom ako tubulopatija nije prisutna.

4 Dodatne podatke potražite u dijelu 4.8 „Opis odabranih nuspojava”.

5 Ova nuspojava prepoznata je tijekom praćenja lijeka nakon stavljanja u promet za emtricitabin ili tenofovirdizoproksil, ali nije bila opažena u randomiziranim kontroliranim kliničkim ispitivanjima emtricitabina u odraslih ili u pedijatrijskih bolesnika inficiranih HIV-om ili u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima tenofovirdizoproksila ili programu proširenog pristupa liječenju tenofovirdizoproksilom. Kategorija učestalosti procijenjena je iz statističkog izračuna na temelju ukupnog broja bolesnika izloženih emtricitabinu u randomiziranim kontroliranim kliničkim ispitivanjima

(n = 1563) ili tenofovirdizoproksilu u randomiziranim kontroliranim kliničkim ispitivanjima i programu proširenog pristupa liječenju (n = 7319).

Opis odabranih nuspojava

Oštećenje bubrega

Proksimalna bubrežna tubulopatija općenito se povukla ili poboljšala nakon prekida terapije tenofovirdizoproksilom. Međutim, u nekih se bolesnika smanjenje klirensa kreatinina nije potpuno riješilo usprkos prekidu terapije tenofovirdizoproksila. Bolesnici s rizikom od oštećenja bubrega (kao što su bolesnici s početnim bubrežnim čimbenicima rizika, uznapredovalom HIV bolešću ili bolesnici koji istodobno primaju nefrotoksične lijekove) pod povećanim su rizikom od nepotpunog oporavka funkcije bubrega usprkos prekidu terapije tenofovirdizoproksilom (vidjeti dio 4.4).

U kliničkim ispitivanjima Stribilda u trajanju od 144 tjedna, 13 ispitanika (1,9%) iz skupine koja je primala Stribild (n = 701) i 8 ispitanika (2,3%) iz skupine koja je primala ATV/r+ FTC/tenofovirdizoproksil (n = 355) prekinuli su primanje ispitivanog lijeka zbog nuspojava na bubrezima. Od tih prekida, 7 prekida u skupini koja je primala Stribild i 1 prekid u skupini ATV/r+ FTC/tenofovirdizoproksildogodili su se tijekom prvih 48 tjedana. Tipovi nuspojava na bubrezima zabilježene kod Stribilda bile su konzistentne s prijašnjim iskustvima s tenofovirdizoproksilom. Četiri ispitanika (0,6%) koja su primala Stribild imala su laboratorijske nalaze konzistentne s proksimalnom tubulopatijom koja je dovela do prekida primanja Stribilda tijekom prvih 48 tjedana. Dodatni slučajevi poremećaja funkcije proksimalnih bubrežnih tubula nisu zabilježeni od 48. do 144. tjedna. Na početku ispitivanja dva od četiri ispitanika imala su oštećenje bubrega (tj. procijenjeni klirens kreatinina manji od 70 ml/min). Laboratorijski nalazi u ta 4 ispitanika koji su pokazali proksimalnu tubulopatiju bez kliničkih posljedica, nakon prekida Stribilda su se poboljšali, ali se nisu u potpunosti uklonili u svih ispitanika. Tri ispitanika (0,8%) koja su primala ATV/r+ FTC/tenofovirdizoproksilimala su laboratorijske nalaze konzistentne s poremećajem funkcije proksimalnih bubrežnih tubula što je dovelo do prekida primanja ATV/r+ FTC/tenofovirdizoproksilnakon 96. tjedna (vidjeti dio 4.4).

Pokazalo se da komponenta kobicistata u Stribildu smanjuje procijenjeni klirens kreatinina zbog inhibicije tubularne sekrecije kreatinina bez utjecaja na glomerularnu funkciju bubrega. U ispitivanjima GS-US-236-0102 i GS-US-236-0103, smanjenje procijenjenog klirensa kreatinina zabilježeno je na početku liječenja Stribildom, nakon čega se klirens stabilizirao. Srednja vrijednost promjene procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR) Cockcroft-Gaultovom metodom nakon 144 tjedna liječenja bila je -14,0 ± 16,6 ml/min za Stribild, -1,9 ± 17,9 ml/min za EFV/FTC/tenofovirdizoproksili -9,8 ± 19,4 ml/min za ATV/r+FTC/tenofovirdizoproksil.

Laktacidoza

Slučajevi laktacidoze prijavljeni su kod primjene tenofovirdizoproksila samog ili u kombinaciji s drugim antiretrovirusnim lijekovima. Bolesnici s predisponirajućim čimbenicima, kao što su bolesnici s dekompenziranom bolešću jetre ili bolesnici koji istodobno primaju lijekove za koje je poznato da izazivaju laktacidozu, izloženi su povećanom riziku od pojave teške laktacidoze tijekom liječenja tenofovirdizoproksilom, uključujući smrtne ishode.

Metabolički parametri

Tijekom antivirusne terapije mogu se povećati tjelesna težina i povisiti razine lipida i glukoze u krvi (vidjeti dio 4.4).

Sindrom imunološke reaktivacije

U bolesnika inficiranih HIV-om s teškom imunodeficijencijom u vrijeme početka CART-a može nastati upalna reakcija na asimptomatske ili rezidualne oportunističke infekcije. Autoimuni poremećaji (poput Gravesove bolesti i autoimunog hepatitisa) također su zabilježeni; međutim, prijavljeno vrijeme

do nastupa poremećaja više varira i ti događaji mogu se pojaviti puno mjeseci nakon početka liječenja (vidjeti dio 4.4).

Osteonekroza

Zabilježeni su slučajevi osteonekroze, osobito u bolesnika s općepoznatim čimbenicima rizika, uznapredovalom HIV bolešću ili dugotrajnom izloženošću CART-u. Učestalost nije poznata (vidjeti dio 4.4).

Pedijatrijska populacija

Klinička ispitivanja Stribilda

Sigurnost lijeka Stribild ispitana je u otvorenom kliničkom ispitivanju u trajanju od 48 tjedana na 50 pedijatrijskih bolesnika u dobi od 12 do 18 godina zaraženih virusom HIV-1 koji prethodno nisu bili liječeni (GS-US-236-0112, vidjeti dio 4.8, Tablični prikaz nuspojava). U 50 pedijatrijskih

bolesnika koji su primali Stribild, srednja vrijednost BMD-a povećala se od početne do 48. tjedna za

+0,68% u lumbalnoj kralježnici i +0,77% za cijelo tijelo s izuzetkom glave. Promjene srednje

Z-vrijednosti BMD-a (prilagođena za tjelesnu visinu i godine) u 48. tjednu u odnosu na početnu bile su -0,09 za lumbalnu kralježnicu i -0,12 za cijelo tijelo s izuzetkom glave.

Klinička ispitivanja s emtricitabinom

Procjena nuspojava povezanih s emtricitabinom temelji se na saznanjima iz triju pedijatrijskih ispitivanja (n = 169) provedenih u pedijatrijskih bolesnika u dobi od 4 mjeseca do 18 godina zaraženih virusom HIV-1, od kojih neki nisu bili prethodno liječeni (n = 123), a neki su bili prethodno liječeni (n = 46) kombinacijom emtricitabina i drugih antiretrovirusnih lijekova. Osim nuspojava koje su zabilježene u odraslih bolesnika, anemija (9,5%) i promjena boja kože (31,8%) javljale su se u kliničkim ispitivanjima pedijatrijskih bolesnika češće nego u odraslih bolesnika (vidjeti

dio 4.8, Tablični prikaz nuspojava).

Klinička ispitivanja s tenofovirdizoproksilom

Procjena nuspojava povezanih s tenofovirdizoproksilom temelji se na dvama randomiziranim ispitivanjima (GS-US-104-0321 i GS-US-104-0352) provedenim u 184 pedijatrijska bolesnika zaražena virusom HIV-1 (u dobi od 2 do 18 godina) koji su liječeni tenofovirdizoproksilom (n = 93) ili placebom/aktivnim komparatorom (n = 91) u kombinaciji s drugim antiretrovirusnim lijekovima u trajanju od 48 tjedana (vidjeti dio 4.8 Tablični prikaz nuspojava i 5.1).

Zabilježena su smanjenja BMD-a u pedijatrijskih bolesnika. U adolescenata zaraženih virusom HIV-1 (u dobi od 12 do 18 godina), u bolesnika koji su primali tenofovirdizoproksil uočene su niže

Z-vrijednosti BMD-a nego u bolesnika koji su uzimali placebo. U djece zaražene virusom HIV-1 (u

dobi od 2 do 15 godina), u bolesnika koji su prešli na tenofovirdizoproksil uočene su niže

Z-vrijednosti BMD-a nego u bolesnika koji su nastavili režim liječenja sa stavudinom ili zidovudinom (vidjeti dijelove 5.1).

U kliničkom ispitivanju GS-US-104-0352, 89 pedijatrijskih bolesnika s medijanom dobi od 7 godina (raspon od 2 do 15 godina) bili su izloženi tenofovirdizoproksilu s medijanom od 331 tjedna. Osam od 89 bolesnika (9,0 %) prekinulo je uzimanje ispitivanog lijeka zbog štetnih događaja povezanih s bubrezima . Pet ispitanika (5,6 %) imalo je laboratorijske nalaze koji klinički odgovaraju proksimalnoj bubrežnoj tubulopatiji, od kojih je njih 4 prekinulo liječenje tenofovirdizoproksilom. Sedam bolesnika imalo je procijenjene brzine glomerularne filtracije (GFR) između 70 i 90 ml/min/1,73 m². Među njima su tri bolesnika imala klinički značajan pad procijenjene brzine glomerularne filtracije tijekom terapije, što se poboljšalo nakon prestanka uzimanja tenofovirdizoproksila.

Nema dovoljno dostupnih podataka o sigurnosti primjene u djece mlađe od 12 godina. Ne preporučuje se primjena Stribilda u ovoj populaciji (vidjeti dio 4.2).

Druge posebne populacije

Bolesnici s oštećenjem bubrega

Tenofovirdizoproksil može prouzročiti bubrežnu toksičnost, pa se preporučuje pomno nadziranje funkcije bubrega u svakog odraslog bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega koji se liječi Stribildom (vidjeti dijelove 4.4).

Egzacerbacije hepatitisa nakon prekida liječenja

U bolesnika s HIV-om koji su istodobno imali infekciju HBV-om, nakon prekida liječenja hepatitis se mogao klinički i laboratorijski dokazati (vidjeti dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

U slučaju predoziranja bolesnik mora biti pod nadzorom zbog znakova toksičnosti (vidjeti dio 4.8) te mu se, prema potrebi, mora pružiti standardno potporno liječenje.

Ne postoji specifični antidot za predoziranje Stribildom. Budući da su elvitegravir i kobicistat u visokom postotku vezani za proteine plazme, nije vjerojatno da će se elvitegravir i kobicistat značajno ukloniti hemodijalizom ili peritonejskom dijalizom. Hemodijalizom se može ukloniti do 30% doze emtricitabina i približno 10% doze tenofovira. Nije poznato mogu li se emtricitabin ili tenofovir ukloniti peritonejskom dijalizom.