Duophar 20 mikrograma/50 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, otopina

Za prevenciju i liječenje dispneje kod kroničnih opstruktivnih bolesti dišnog sustava: bronhijalna astma alergijskog i nealergijskog (endogenog) podrijetla, astma izazvana naporom te kronični opstruktivni bronhitis s emfizemom i bez njega.

Za pripremu (“otvaranje pluća”) i potporu aerosolnoj terapiji kortikosteroidima, sekretolitičkim/mukolitičkim sredstvima, otopinama soli, kromoglicinskom kiselinom (DSCG) i antibioticima.

Napomena:

U slučaju potrebe za dugotrajnim liječenjem, uvijek se treba primjenjivati istodobna protuupalna terapija.

Doziranje

Doziranje ovisi o prirodi i težini bolesti.

Osim ako liječnik nije drugačije propisao, preporučene doze za odrasle i djecu stariju od 6 godina su sljedeće:

• Za akutno liječenje iznenadnih bronhospazama i napadaja dispneje, inhalira se pojedinačna doza od 100 mikrograma fenoterolbromida i 40 mikrograma ipratropijevog bromida (2 potiska).

  U slučaju akutnog napadaja dispneje, u većini slučajeva jedna inhalacija može brzo ublažiti tegobe s disanjem.

  Ako 5 minuta nakon prvih 1–2 potisaka ne dođe do vidljivog poboljšanja dispneje, može se primijeniti još 1–2 potisaka.

  Ako se težak napadaj dispneje ne ublaži ni nakon druge primjene, mogu biti potrebni dodatni potisci. U takvim slučajevima treba odmah potražiti liječničku pomoć.

• Ako je potrebno dugotrajno liječenje kombiniranim inhalatorom s ipratropijevim bromidom i fenoterolbromidom, preporučena doza je 1–2 potiska po primjeni, 3–4 puta dnevno. Kod astme, ovaj lijek treba koristiti samo po potrebi. Osim toga, vrijeme i doza svake pojedinačne primjene trebaju se prilagoditi simptomima. Interval između pojedinih inhalacija trebao bi biti najmanje 3 sata. Ukupna dnevna doza ne smije prijeći 12 potisaka, jer se primjenom viših doza obično ne postiže dodatni terapijski učinak, ali se povećava rizik od ozbiljnih nuspojava.

• Za ciljanu prevenciju astme izazvane naporom ili predvidivog kontakta s alergenima, inhaliraju se 2 potiska, po mogućnosti 10–15 minuta unaprijed.

  Način primjene

  Bolesnike treba uputiti u ispravno korištenje inhalatora s odmjerenom dozom kako bi se osigurala uspješna terapija.

  Za način primjene i/ili upute za uporabu inhalatora s odmjerenom dozom, vidi dio 6.6.

  Kako bi se zadovoljile specifične potrebe bolesnika, primjerice kod poteškoća s istovremenim pritiskanjem inhalatora i udisanjem, Duophar se može koristiti s komorom za udisanje AeroChamber Plus.

Duophar je kontraindiciran u bolesnika s poznatom preosjetljivošću na djelatne tvari fenoterolbromid i/ili ipratropijev bromid, atropinu slične tvari ili na bilo koju pomoćnu tvar (vidjeti dio 6.1), kao i u bolesnika s hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom i tahiaritmijom.

Bolesnike je potrebno upozoriti da se odmah obrate liječniku pri pojavi akutne, brzo pogoršavajuće dispneje.

Kao i kod drugih inhalacijskih lijekova, ovaj lijek može uzrokovati paradoksalne bronhospazme, koji mogu biti opasni po život. U takvim slučajevima liječenje treba odmah prekinuti i započet^Hi s

A L M E D

alternativnom terapijom.

Kod bolesnika s

• neadekvatno kontroliranim dijabetes melitusom

• nedavnim infarktom miokarda

• miokarditisom

• teškim organskim bolestima srca (osobito uz prisutnu tahikardiju)

• hipertireozom

• feokromocitomom

  ovaj lijek treba primjenjivati samo nakon pažljive procjene omjera koristi i rizika, osobito ako se prekorači preporučena doza.

  Kardiovaskularne nuspojave mogu se pojaviti uz simpatomimetičke tvari, uključujući ipratropijev bromid i fenoterolbromid. Iz postmarketinškog iskustva i literature postoje indikacije o rijetkoj pojavi ishemije miokarda povezane s primjenom beta-agonista.

  Bolesnici koji koriste inhalacijsku otopinu ipratropijevog bromida i fenoterolbromida, a imaju ozbiljne srčane bolesti (npr. ishemijsku bolest srca, aritmije ili tešku srčanu insuficijenciju), trebaju potražiti liječnički savjet ako osjećaju bol u prsima ili druge znakove pogoršanja srčane bolesti.

  Potrebna je posebna pažnja u razlikovanju simptoma poput dispneje i boli u prsima, jer mogu imati respiratorno ili srčano podrijetlo.

  Kao i kod drugih antiholinergika, lijek treba primjenjivati s oprezom u bolesnika sa:

• sklonošću razvoju glaukoma uskog kuta

• postojećom opstrukcijom donjeg urinarnog trakta (npr. hiperplazija prostate ili opstrukcija vrata mokraćnog mjehura)

• bubrežno oštećenje

• oštećenjem jetre

  Zabilježeni su pojedinačni slučajevi komplikacija oka (npr. midrijaza, povišeni očni tlak, glaukom uskog kuta, bol u oku) kada je inhalirani ipratropijev bromid, sam ili u kombinaciji s beta²-adrenergičkim agonistima, došao u kontakt s očima.

  Oprez: Bolesnike treba uputiti na ispravnu primjenu inhalatora te naglasiti važnost izbjegavanja kontakta lijeka s očima.

  Znakovi akutnog glaukoma uskog kuta mogu biti:

• bol ili neugoda u oku

• mutni vid

• vidljivi oreoli

• kromatopsija

• crvenilo oka uzrokovano konjunktivalnom kongestijom i edemom rožnice

Ako se pojavi jedan ili više navedenih simptoma, bolesnik treba odmah posjetiti oftalmologa kako bi se započelo liječenje miotskim kapima za oči.

Kod bolesnika s cističnom fibrozom, mogu se češće pojaviti poremećaji gastrointestinalnog motiliteta tijekom liječenja inhalacijskim antiholinergicima.

Dugotrajna primjena

• U bolesnika s astmom ovaj se lijek treba koristiti samo po potrebi. U bolesnika s blagim KOPB-om povremena primjena (temeljena na simptomima) treba imati prednost pred redovitom primjenom lijeka.

• Za kontrolu upale dišnih putova i za sprječavanje pogoršanja kliničke slike u bolesnika s astmom ili KOPB-om koji reagiraju na glukokortikoide, treba razmotriti dodatnu primjenu ili povećanje doze protuupalnih lijekova.

Kod bolesnika s astmom, sve veća potreba za lijekovima beta²-agonistima, poput ipratropij bromida i fenoterolbromid inhalatora, u liječenju bronhijalne opstrukcije znak je pogoršanja bolesti.

Ako se bronhijalna opstrukcija pogorša, povećana primjena lijekova s beta²-agonistima izHnadA L M E D

preporučene doze kroz dulje vremensko razdoblje nije prikladna i može biti opasna. U takvim situacijama potrebno je preispitati terapijski plan bolesnika, a posebno potrebu za protuupalnom terapijom inhalacijskim glukokortikoidima – treba ponovno odrediti prilagodbu doze postojeće protuupalne terapije ili dodatnu primjenu drugih lijekova – kako bi se spriječilo potencijalno po život opasno pogoršanje simptoma.

Postoje ponovljena izvješća o povećanom riziku od nastanka ozbiljnih komplikacija osnovne bolesti, uključujući smrt, kada se bronhijalna astma liječila inhalacijskim beta²-agonistima tijekom duljeg razdoblja u visokim i prekomjernim dozama, a protuupalna terapija bila je nedostatna.

Uzročno-posljedične veze još nisu dovoljno razjašnjene. Međutim, čini se da nedostatna protuupalna terapija ima odlučujuću ulogu.

Ostale simpatomimetičke bronhodilatatore treba koristiti samo pod liječničkim nadzorom, u kombinaciji s ovim lijekom (vidjeti dio 4.5).

Liječenje visokim dozama beta²-agonista može dovesti do teške hipokalemije (vidjeti dio 4.9). Ako su početne vrijednosti kalija niske, razina kalija mora se pratiti.

Razina šećera u krvi može porasti. Kod dijabetesa melitusa stoga je potrebno pratiti razinu šećera u krvi.

Nakon primjene ovog lijeka u rijetkim slučajevima mogu se javiti reakcije preosjetljivosti neposrednog tipa, kao što su urtikarija, angioedem, osip, bronhospazam i orofaringealni edem, kao i druge alergijske reakcije.

Duophar sadrži bezvodni etanol (alkohol; 13,72 mg etanola po jednoj primjeni). Količina u jednoj primjeni ovog lijeka odgovara manjoj od 1 ml piva ili 1 ml vina. Mala količina alkohola u ovom lijeku neće imati nikakav zamjetan učinak.

Informacije za sportaše

Primjena lijeka Duophar može dovesti do pozitivnog nalaza na dopinškoj kontroli.

Do danas nije istraživana istodobna dugotrajna terapija ipratropij bromidom i fenoterolbromid inhalatorom zajedno s drugim antikolinergičkim lijekovima te se stoga ne preporučuje.

Djelovanje ipratropij bromida i fenoterolbromid inhalatora može biti pod utjecajem sljedećih lijekova ili skupina lijekova tijekom istodobne terapije.

• Pojačanje djelovanja, uključujući povećani rizik od neželjenih reakcija:

  • drugi beta-adrenergički lijekovi (svi načini primjene),

  • drugi antikolinergički lijekovi (svi načini primjene),

  • derivati ksantina (kao što je teofilin),

  • protuupalni lijekovi (kortikosteroidi),

  • inhibitori monoaminooksidaze,

  • triciklički antidepresivi,

  • anestezija halogeniranim ugljikovodicima (npr. halotan, trikloroetilen i enfluran). Posebno oni mogu pojačati učinke na kardiovaskularni sustav.

• Smanjenje djelovanja:

  • istodobna primjena beta-blokatora.

• Druge moguće interakcije:

Hipokalemija koju induciraju beta²-agonisti može se pogoršati istodobnom primjenom derivata ksantina, glukokortikoida i diuretika. To treba uzeti u obzir posebno kod bolesnika s teškom opstrukcijom dišnih putova.

Hipokalemija može povećati osjetljivost na aritmije kod bolesnika koji primaju digoksin. Osim toga, hipoksija može pojačati učinke hipokalemije na srčani ritam. U takvim slučajevima preporuča se praćenje razine kalija u serumu.

Rizik od akutnog napada glaukoma (vidjeti dio 4.4) povećava se ako nebulizirani ipratropij bromid, sam ili u kombinaciji s beta²-agonistom, dospije u oči.

Trudnoća

Neklinički podaci i iskustvo stečeno u liječenju bolesnika nisu pokazali dokaze o neželjenim učincima fenoterola ili ipratropija tijekom trudnoće. Ipak, treba primijeniti uobičajene mjere opreza pri primjeni lijekova tijekom trudnoće.

Treba uzeti u obzir inhibicijski učinak fenoterola na kontrakcije maternice. Primjena beta²- agonista na kraju trudnoće ili u visokim dozama može izazvati nuspojave kod novorođenčeta (tremor, tahikardija, oscilacije razine glukoze u krvi i hipokalemija).

Dojenje

Neklinički podaci pokazali su da se fenoterolbromid izlučuje u majčino mlijeko. Nije poznato izlučuje li se i ipratropij u majčino mlijeko. Međutim, malo je vjerojatno da bi ipratropij, osobito kada se primjenjuje inhalacijski, dospio do dojenčeta u značajnoj količini. Potrebno je biti oprezan pri primjeni ovog lijeka dojiljama.

Plodnost

Klinički podaci o plodnosti nisu dostupni ni za kombinaciju ipratropij bromida i fenoterolbromida niti za pojedine djelatne tvari. Neklinička ispitivanja provedena s pojedinačnim komponentama ipratropij bromida i fenoterolbromida nisu pokazala neželjene učinke na plodnost (vidjeti dio 5.3).

Nisu provedena ispitivanja o učincima na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Međutim, bolesnike treba upozoriti da tijekom liječenja ovim lijekom mogu osjetiti neke neželjene učinke poput vrtoglavice, tremora, poremećaja akomodacije, proširenja zjenica i zamućenog vida, te stoga trebaju biti oprezni pri upravljanju vozilima ili radu sa strojevima.

Ako se pojave takve nuspojave, bolesnici trebaju izbjegavati potencijalno opasne aktivnosti poput vožnje ili rukovanja strojevima.

Kao i svi lijekovi, ipratropij bromid i fenoterolbromid mogu uzrokovati nuspojave.

1. Opći opis

   Mnoge od navedenih nuspojava povezane su s farmakološkim svojstvima antikolinergika i beta-adrenergičkih lijekova.

2. Tablica nuspojava

   Nuspojave navedene u nastavku temelje se na podacima iz kliničkih ispitivanja te na iskustvima nakon stavljanja lijeka na tržište u sklopu farmakovigilancije.

   Nuspojave su klasificirane prema organskim sustavima i učestalosti pojavljivanja. Učestalosti su definirane na sljedeći način:

   H A L M E D

Vrlo često (≥1/10) Često (≥1/100 to <1/10)

Manje često (≥1/1,000 to <1/100) Rijetko (≥1/10,000 to <1/1,000) Vrlo rijetko (<1/10,000)

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

* Ova nuspojava nije opažena u kliničkim ispitivanjima. Procjena učestalosti temelji se na gornjoj granici 95 % intervala pouzdanosti, izračunatoj prema ukupnom broju liječenih bolesnika, u skladu sa smjernicama EU SmPC (3/4968 = 0,0006 što odgovara kategoriji

„rijetko“).

** Posebno u bolesnika s cističnom fibrozom, tijekom liječenja inhalacijskim antikolinergicima (kao što su oni sadržani u ovom lijeku), poremećaji motiliteta gastrointestinalnog sustava mogu se javljati češće.

1. Informacije o čestim nuspojavama

Kao i kod svake inhalacijske terapije, i kod ovog lijeka mogu se pojaviti znakovi lokalne iritacije. U kliničkim ispitivanjima najčešće prijavljene nuspojave bile su: kašalj, suha usta, glavobolja, tremor, faringitis, mučnina, vrtoglavica, disfonija, tahikardija, palpitacije, povraćanje, porast sistoličkog krvnog tlaka i nervoza.

Prijavljivanje sumnji na nuspojave

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

1. Simptomi intoksikacije

   Ovisno o stupnju predoziranja, mogu se pojaviti sljedeće poznate nuspojave beta²-adrenergičkih lijekova:

   crvenilo lica, osjećaj vrtoglavice, glavobolja, tahikardija, palpitacije, aritmije, hipotenzija uključujući šok, povišen krvni tlak, nemir, bol u prsima, agitacija, moguće ekstrasistole i snažan tremor, osobito prstiju, ali i cijelog tijela.

   Može doći do hiperglikemije.

   Posebno nakon oralne intoksikacije mogu se javiti gastrointestinalne smetnje uključujući mučninu i povraćanje.

   Metabolička acidoza i hipokalemija su zabilježene pri primjeni fenoterola u dozama višim od ^{H A L M E D}

   preporučenih za odobrene indikacije ovog lijeka.

   Simptomi predoziranja ipratropij bromidom (npr. suhoća usta, poremećaji vida) blagi su jer je sistemska dostupnost inhalacijskog ipratropija vrlo niska.

2. Liječenje intoksikacije

Terapija ovim lijekom treba se prekinuti. Treba razmotriti praćenje acidobazne ravnoteže i elektrolita.

Preporučuje se primjena sedativa i sredstava za smirenje. U težim slučajevima indicirano je liječenje u jedinici intenzivnog liječenja.

Učinke fenoterola moguće je antagonizirati beta-blokatorima (po mogućnosti beta¹-selektivnim). Međutim, u takvim slučajevima treba imati na umu rizik od izazivanja teškog (moguće smrtonosnog) bronhospazma i stoga provoditi pažljivu titraciju kod bolesnika s bronhijalnom astmom ili KOPB-om.