Rytmonorm 300 mg filmom obložene tablete

Simptomatske supraventrikularne tahiaritmije koje je potrebno liječiti, kao što je tahikardija AV čvora, supraventrikularna tahikardija u bolesnika s Wolff-Parkinson-White (WPW) sindromom ili paroksizmalna fibrilacija atrija.

Teška simptomatska ventrikularna tahiaritmija, ako je liječnik smatra opasnom po život.

Doziranje

Preporuča se liječenje Rytmonormom započeti u bolnici, od strane liječnika s iskustvom u liječenju aritmija.

Individualnu dozu održavanja potrebno je odrediti u uvjetima kardiološkog nadzora, uključujući praćenje elektrokardiograma (EKG) i ponovljene kontrole krvnoga tlaka (faza titracije). Ako dođe do produljenja QRS intervala za više od 20% ili se javi AV blok 2. ili 3. stupnja, dozu treba smanjiti ili prekinuti liječenje sve dok se EKG ne vrati na normalne vrijednosti.

Odrasli

U razdoblju titracije doze te za terapiju održavanja u bolesnika tjelesne težine oko 70 kg, preporuča se dnevna doza od 450 mg (150 mg tri puta dnevno), što se u razmaku od najmanje 3 dana može povećati do 600 mg (300 mg dva puta dnevno) propafenonklorida. Ponekad može biti potrebno povećati dnevnu dozu na maksimalno 900 mg (300 mg tri puta dnevno) propafenonklorida. Dnevnu dozu potrebno je odgovarajuće smanjiti za bolesnike manje tjelesne težine. Doza se ne smije pokušati

povećavati sve dok ne prođu 3 do 4 dana liječenja.

Pedijatrijska populacija

Rytmonorm se može davati djeci tjelesne težine iznad 45 kg.

Dokazano je da, odgovarajuća prosječna dnevna doza u fazi titracije i u fazi održavanja doze, u djece iznosi 10-20 mg propafenonklorida po kilogramu tjelesne težine, podijeljeno u 3 do 4 doze. Doza se ne smije povećavati sve dok ne prođu 3 do 4 dana liječenja. Individualnu dozu održavanja potrebno je odrediti u uvjetima kardiološkog nadzora, uključujući praćenje elektrokardiograma (EKG) i ponovljene kontrole krvnog tlaka (faza titracije).

U djece manje tjelesne težine potrebno je razmotriti drugi farmaceutski oblik i/ili put primjene propafenona.

Pri određivanju doze potreban je nadzor liječnika ili kardiologa.

Stariji bolesnici

Nije zabilježena razlika u sigurnosti i učinkovitosti u ove skupine bolesnika, ali povećana osjetljivost nekih starijih bolesnika ne može biti isključena, stoga je te bolesnike potrebno pažljivo nadzirati.

Jednako vrijedi za terapiju održavanja. Doza se ne smije povećavati sve dok ne prođe barem 5 do 8 dana liječenja.

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega ili jetre

U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i/ili bubrega, može doći do nakupljanja lijeka nakon uobičajenih terapijskih doza. Ipak, ovim se bolesnicima doza propafenonklorida može titrirati uz praćenje EKG-a i uz klinički nadzor.

Način primjene

Kroz usta. Zbog gorkog okusa i površinskog anestetskog djelovanja propafenona, tablete je potrebno progutati cijele (bez žvakanja) s tekućinom.

• Preosjetljivost na propafenonklorid ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1

• Brugada sindrom u povijesti bolesti (vidjeti dio 4.4)

• značajne strukturne bolesti srca, kao što su:

  • infarkt miokarda unutar zadnja tri mjeseca

  • nekontrolirano kongestivno zatajenje srca s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke manjom od 35%

  • kardiogeni šok (osim ako je izazvan aritmijom)

  • teška simptomatska bradikardija

  • prisutnost disfunkcije sinusnog čvora, poremećaji provođenja u atriju, AV blok 2. ili višeg stupnja, blok grane snopa (BBB, od engl. bundle branch block) ili distalni blok kada nije ugrađen elektrostimulator srca (engl. pacemaker)

  • teška hipotenzija

• manifestni poremećaj elektrolita (npr. poremećaji metabolizma kalija)

• teška opstruktivna bolest pluća

• miastenija gravis

• istodobno liječenje ritonavirom (vidjeti dio 4.5).

Propafenon, poput ostalih antiaritmika, može izazvati proaritmičke učinke, odnosno može uzrokovati nove ili pogoršati postojeće aritmije (vidjeti dio 4.8.). Ključno je prije početka liječenja te tijekom

liječenja propafenonkloridom svakog bolesnika klinički obraditi i učiniti EKG, kako bi se ovisno o odgovoru na terapiju utvrdila potreba nastavka liječenja.

Kod prethodno asimptomatskih nositelja Brugada sindroma, nakon izlaganja propafenonu može biti demaskiran Brugada sindrom ili u EKG-u mogu nastati promjene nalik Brugada sindromu. Nakon početka terapije propafenonom, potrebno je učiniti EKG kako bi se isključile promjene koje mogu upućivati na Brugada sindrom.

Liječenje propafenonkloridom može utjecati na pragove stimulacije i osjetljivosti srčanih elektrostimulatora (engl. pacemaker). Stoga je potrebno nadzirati i prema potrebi obaviti primjerene prilagodbe elektrostimulatora, tijekom liječenja.

Postoji mogućnost konverzije paroksizmalne fibrilacije atrija u undulaciju atrija, praćene blokom u provođenju 2:1 ili provođenjem 1:1 (vidjeti dio 4.8).

Kao i kod drugih lijekova iz skupine antiaritmika klase I.C, u bolesnika sa značajnom strukturnom bolešću srca može postojati sklonost ozbiljnim nuspojavama. Stoga je propafenonklorid kontraindiciran u ovih bolesnika (vidjeti dio 4.3).

Zbog blokade beta adrenergičkih receptora, propafenonklorid se mora koristiti s oprezom kod bolesnika s opstrukcijom dišnih puteva, npr. s astmom.

S obzirom da sadrže veliku količinu djelatne tvari, filmom obložene tablete propafenonklorida od 150 mg i 300 mg nisu prikladne za primjenu u djece lakše od 45 kg (vidjeti dio 4.2).

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Zbog mogućeg porasta koncentracija u plazmi, kontraindicirana je istodobna primjena ritonavira i propafenonklorida (vidjeti dio 4.3).

Povećani broj nuspojava može se dogoditi ako se propafenonklorid uzima zajedno s lokalnim anesteticima (npr. prilikom ugradnje srčanog stimulatora, operacije ili stomatološkog zahvata) i drugim lijekovima koji imaju inhibirajuće djelovanje na srčanu frekvenciju i/ili kontraktilnost miokarda (npr. beta blokatori, triciklički antidepresivi).

Pri istodobnoj primjeni propafenonklorida i lijekova koji se metaboliziraju putem CYP2D6 (npr. venlafaksin), može doći do porasta koncentracija tih lijekova. Uz istodobno liječenje propafenonkloridom, zabilježene su povećane koncentracije propranolola, metoprolola, dezipramina, ciklosporina, teofilina i digoksina u plazmi i/ili krvi. Potrebno je na odgovarajući način smanjiti doze tih lijekova, ako se zamijete znakovi predoziranja.

Lijekovi koji inhibiraju CYP2D6, CYP1A2 i CYP3A4, npr. ketokonazol, cimetidin, kinidin, eritromicin i sok grejpa, mogu povisiti koncentraciju propafenonklorida. Kada se propafenonklorid primjenjuje zajedno s inhibitorima tih enzima, bolesnike je potrebno pozorno pratiti i u slučaju potrebe prilagoditi dozu.

Kombinirano liječenje amiodaronom i propafenonkloridom može utjecati na provođenje i repolarizaciju te uzrokovati abnormalnosti koje pogoduju pojavi aritmija. Stoga može biti potrebna prilagodba doze obaju lijekova ovisno o terapijskom odgovoru.

Nisu zabilježeni značajni učinci na farmakokinetiku propafenona ili lidokaina pri njihovoj istodobnoj primjeni. Ipak, povećan je rizik nastanka nuspojava središnjeg živčanog sustava uzrokovanih lidokainom, u slučaju njihove istodobne primjene.

Istodobna primjena propafenonklorida i rifampicina i/ili fenobarbitala (induktori CYP3A4) može smanjiti antiaritmički učinak propafenonklorida uslijed sniženja koncentracije propafenona u plazmi. Pri istodobnoj dugotrajnoj primjeni rifampicina i/ili fenobarbitala i propafenonklorida potrebno je pratiti terapijski odgovor na liječenje propafenonom.

Propafenon može povisiti koncentraciju oralnih antikoagulansa (npr. fenprokumon, varfarin) u plazmi, zbog čega dolazi do porasta protrombinskog vremena. Stoga je potrebno pažljivo pratiti status zgrušavanja krvi kod bolesnika koji istodobno uzimaju ove lijekove, a može biti potrebna prilagodba doze oralnih antikoagulansa.

Pri istodobnoj primjeni propafenona i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI, od engl. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), kao npr. fluoksetina i paroksetina, može doći do povećanja koncentracije propafenonklorida u plazmi. Pri istodobnoj primjeni propafenonklorida i fluoksetina u ekstenzivnih metabolizatora povećava se C^max S-propafenona za 39% i AUC za 50%, dok se C^max R-propafenona povećava za 71% i AUC za 50%. Stoga se željeni terapijski odgovor može postići i manjim dozama propafenona.

Pedijatrijska populacija

Ispitivanja interakcija provedena su samo u odraslih. Nije poznato je li opseg interakcija kod pedijatrijske populacije sličan kao kod odraslih.

Trudnoća

Nema odgovarajućih i dobro kontroliranih ispitivanja na trudnicama. Propafenonklorid se u trudnoći smije koristiti samo ako moguća korist opravdava mogući rizik za plod.

Poznato je da propafenonklorid prolazi kroz posteljicu u ljudi. Koncentracija propafenona u pupkovini iznosi približno 30% od one izmjerene u krvi majke.

Dojenje

Nije ispitivano izlučivanje propafenona u majčino mlijeko. Ograničeni podaci ukazuju da se propafenon može izlučiti u majčino mlijeko. Potreban je oprez kod primjene propafenona u dojilja.

Zamućen vid, omaglica, umor i posturalna hipotenzija mogu utjecati na brzinu reagiranja bolesnika te umanjiti sposobnost upravljanja motornim vozilima ili strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila

Najčešće nuspojave povezane s liječenjem propafenonom su omaglica, poremećaji srčanog provođenja i palpitacije.

Nuspojave iz kliničkih ispitivanja ili nakon stavljanja lijeka u promet

U tablici su navedene nuspojave iz pet kliničkih ispitivanja faze II i dva klinička ispitivanja faze III, a koje su se javile barem kod jednog od 885 bolesnika koji su primali propafenonklorid u SR obliku, s postupnim oslobađanjem (SR, od engl. sustained release). Očekuje se da su nuspojave i njihova učestalost slični za IR oblik, s trenutnim otpuštanjem (IR, od engl. immediate release). U tablici su također navedene i nuspojave zabilježene nakon stavljanja lijeka u promet.

Reakcije za koje se smatra da su najmanje moguće povezane s propafenonom, prikazane su po organskim sustavima i prema učestalosti koja se navodi na sljedeći način: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100, <1/10), manje često (≥1/1000, <1/100) i nepoznato (nuspojave prijavljene nakon stavljanja

lijeka u promet; učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka). Unutar svake skupine učestalosti, nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti, kada se ozbiljnost mogla procijeniti.

Tablični prikaz nuspojava

1. Može se manifestirati kao kolestaza, krvna diskrazija i osip.

2. Isključujući vrtoglavicu.

3. Uključujući sinoatrijski blok, atrioventrikularni blok i intraventrikularni blok.

4. Propafenon može biti povezan s proaritmičkim učincima što se manifestira kao povišena srčana frekvencija (tahikardija) ili ventikularna fibrilacija. Neke od tih aritmija mogu biti opasne po život i može biti potrebno oživljavanje radi sprečavanja mogućeg smrtnog ishoda.

5. Moguće je pogoršanje postojeće insuficijencije srca.

6. Ovaj pojam obuhvaća abnormalne nalaze testova jetrene funkcije, kao što je povećanje aspartat aminotransferaze, alanin aminotransferaze, gama-glutamiltransferaze i krvne alkalne fosfataze.

7. Ova je nuspojava reverzibilna po prestanku uzimanja propafenona. Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Učinci na miokard

Učinci predoziranja propafenonkloridom na miokard očituju se poremećajima stvaranja i provođenja impulsa, poput produženja PQ intervala, proširenja QRS kompleksa, potiskivanja automatike sinusnog čvora, AV bloka, ventrikularne tahikardije, undulacije, ventrikularne fibrilacije i zastoja srca. Smanjenje kontraktilnosti (negativni inotropni učinak) može uzrokovati hipotenziju, koja u teškim slučajevima može dovesti do kardiovaskularnog šoka.

Nesrčani znakovi i simptomi

Prilikom predoziranja mogu se javiti metabolička acidoza, glavobolja, omaglica, zamućen vid, parestezije, tremor, mučnina, konstipacija, suha usta i konvulzije. Prijavljen je i smrtni ishod.

U teškim slučajevima otrovanja, mogu se javiti kloničko-toničke konvulzije, parestezije, somnolencija, koma i respiratorni arest.

Liječenje

Dodatno je, uz opće hitne mjere, potrebno pratiti vitalne pokazatelje bolesnika u jedinici intenzivne skrbi te ih po potrebi regulirati.

Za kontrolu srčanog ritma i krvnog tlaka učinkovita je defibrilacija, kao i infuzija dopamina i izoproterenola. Intravenska primjena diazepama ublažava konvulzije. Mogu biti potrebne opće potporne mjere, kao što su mehanička pomoć pri disanju (upotreba respiratora) i vanjska masaža srca.

Pokušaji eliminacije hemoperfuzijom su ograničene djelotvornosti.

Zbog izrazitog vezanja za proteine plazme (> 95%) i velikog volumena distribucije, hemodijaliza nije učinkovita.