Nebido 1000 mg/4 ml otopina za injekciju

Nadomjesno liječenje testosteronom kod hipogonadizma u muškaraca kada je manjak testosterona potvrđen kliničkom slikom i biokemijskim testovima (vidjeti dio 4.4).

Doziranje

1 ampula / bočica lijeka Nebido (odgovara 1000 mg testosteron undekanoata) injicira se svakih 10 do 14 tjedana. Injekcije koje se primjenjuju ovom učestalošću mogu održati odgovarajuću razinu testosterona i ne dovode do njegova nakupljanja u organizmu.

Početak liječenja

Razina testosterona u serumu mora se izmjeriti prije početka liječenja i tijekom početne primjene lijeka Nebido. Ovisno o razini testosterona u serumu i kliničkim simptomima, interval između prve i druge injekcije može se skratiti na 6 tjedana, ali ne više, u odnosu na preporučeni interval od 10 do 14 tjedana kod održavanja. S ovom udarnom dozom, dostatne serumske razine testosterona u stanju dinamičke ravnoteže se mogu postići brže.

Održavanje i individualizacija liječenja

Interval između injekcija mora biti unutar preporučenog raspona intervala od 10 do 14 tjedana. Potrebno je pažljivo pratiti razinu testosterona u serumu tijekom održavanja liječenja. Preporučuje se redovito mjeriti razinu testosterona u serumu. Mjerenje se mora provoditi na kraju intervala između dvije injekcije, a u obzir treba uzeti i kliničke simptome. Razina testosterona u serumu mora biti unutar donje trećine normalnog raspona vrijednosti. Razina testosterona u serumu ispod normalnih vrijednosti ukazivala bi na potrebu skraćivanja intervala između injekcija. U slučaju visoke razine testosterona u serumu može se razmotriti produljenje intervala između injekcija.

Posebne populacije

Pedijatrijska populacija

Nebido nije indiciran za primjenu u djece i adolescenata, te nije klinički ispitan u muškaraca ispod 18 godina (vidjeti dio 4.4).

Stariji bolesnici

Ograničeni dostupni podaci ne upućuju na potrebu za prilagodbom doze u starijih bolesnika (vidjeti dio 4.4).

Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre

Službena klinička ispitivanja u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre nisu provedena. Primjena lijeka Nebido kontraindicirana je u muškaraca koji imaju ili su imali tumor jetre (vidjeti dio 4.3).

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega

Službena klinička ispitivanja u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega nisu provedena.

Način primjene

Za intramuskularnu primjenu.

Injekcije se moraju primijeniti vrlo polako (kroz dvije minute). Nebido se primjenjuje isključivo putem intramuskularne injekcije. Mora se paziti da se Nebido injicira duboko u glutealni mišić, uz primjenu uobičajenih mjera opreza koje su potrebne kod intramuskularne primjene lijeka. Posebno se mora paziti da se izbjegne injekcija u krvnu žilu (vidjeti dio 4.4, pod Primjena). Sadržaj ampule / bočice se mora injicirati intramuskularno odmah nakon njenog otvaranja (za ampulu vidjeti dio 6.6 za upute o sigurnom otvaranju ampule).

Primjena lijeka Nebido kontraindicirana je kod muškaraca koji:

• imaju o androgenu ovisan karcinom prostate ili muške dojke

• imaju ili su imali tumor jetre

• su preosjetljivi na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari (navedenih u dijelu 6.1) Primjena lijeka Nebido kontraindicirana je u žena.

Primjena lijeka Nebido ne preporučuje se u djece i adolescenata.

Nebido se smije primjenjivati samo kada je hipogonadizam (hiper- ili hipogonadotropni) dokazan, te ukoliko je druga etiologija koja bi mogla biti odgovorna za kliničke simptome isključena prije početka liječenja. Manjak testosterona u organizmu mora biti jasno izražen kliničkom slikom (regresija sekundarnih spolnih karakteristika, promjena u sastavu tijela, astenija, smanjenje libida, erektilna disfunkcija itd.), te potvrđen dvama odvojenima mjerenjima testosterona u krvi.

Starija populacija

Iskustvo u pogledu sigurnosti i djelotvornosti primjene lijeka Nebido u bolesnika starijih od 65 godina je ograničeno. Trenutno nema usuglašenog mišljenja o referentnim vrijednostima testosterona za određenu dob. Međutim potrebno je uzeti u obzir da se fiziološke razine testosterona u serumu snižavaju s povećanjem dobi.

Liječnički pregled i laboratorijski testovi

Liječnički pregled

Prije početka primjene testosterona svi bolesnici moraju biti detaljno pregledani kako bi se isključio rizik da postoji rak prostate. Prostata i dojke moraju se pažljivo i redovito pregledavati, a u skladu s preporučenim metodama (digito-rektalni pregled te određivanje PSA u serumu), u bolesnika koji se liječe testosteronom najmanje jedanput godišnje, a dvaput godišnje u starijih bolesnika i onih u kojih postoji određeni rizik (oni koji imaju kliničke ili obiteljske faktore rizika). Treba uzeti u obzir lokalne smjernice o praćenju sigurnosti tijekom nadomjesnog liječenja testosteronom.

Laboratorijski testovi

Razine testosterona moraju se odrediti prije početka liječenja i pratiti u redovitim vremenskim razmacima tijekom liječenja. Liječnici moraju prilagoditi dozu pojedinom bolesniku kako bi se osiguralo održavanje eugonadalnih razina testosterona.

U bolesnika koji primaju dugotrajnu terapiju androgenima također je potrebno redovito pratiti sljedeće laboratorijske parametre: hemoglobin i hematokrit, testove jetrene funkcije i lipidni profil (vidjeti dio 4.8).

Zbog promjenjivosti u laboratorijskim vrijednostima, sva mjerenja testosterona se moraju obaviti u istom laboratoriju.

Tumori

Androgeni mogu ubrzati progresiju supkliničkog raka prostate i benigne hiperplazije prostate.

Nebido se mora primjenjivati uz oprez u bolesnika koji boluju od raka a kod kojih postoji rizik od nastanka hiperkalcemije (te popratne hiperkalciurije) uslijed koštanih metastaza. U ovih bolesnika preporučuje se redovito pratiti koncentraciju kalcija u serumu.

Zabilježeni su slučajevi benignih i malignih tumora jetre u osoba koje su primale hormone kao što su androgeni. Ako se u muškaraca koji koriste Nebido jave teške smetnje u gornjem dijelu abdomena, povećanje jetre ili znakovi intraabdominalnog krvarenja, u diferencijalnu dijagnozu mora se uzeti u obzir tumor jetre.

Srčana, jetrena ili bubrežna insuficijencija

U bolesnika koji boluju od teške srčane, jetrene ili bubrežne insuficijencije ili ishemijske bolesti srca liječenje testosteronom može uzrokovati teške komplikacije koje su karakterizirane edemom s ili bez kongestivnog zatajenja srca. U tim slučajevima liječenje se mora odmah prekinuti.

Jetrena ili bubrežna insuficijencija

Nisu provedena klinička ispitivanja kako bi se pokazale djelotvornost i sigurnost ovog lijeka u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega ili jetre. Zbog toga se u tih bolesnika nadomjesno liječenje testosteronom mora primjenjivati uz oprez.

Srčana insuficijencija

Nužan je oprez u bolesnika s predispozicijom za pojavu edema, npr. u slučaju teške srčane, jetrene ili bubrežne insuficijencije ili ishemijske bolesti srca, jer liječenje androgenima može dovesti do povećanog zadržavanja natrija i vode. U slučaju teških komplikacija karakteriziranih edemom s ili bez kongestivnog zatajenja srca, liječenje se mora odmah prekinuti (vidjeti dio 4.8).

Testosteron može uzrokovati povišenje krvnog tlaka pa se Nebido mora primjenjivati s oprezom u muškaraca s hipertenzijom.

Poremećaji zgrušavanja

Općenito pravilo je da se uvijek treba držati ograničenja koja vrijede za uporabu intramuskularnih injekcija u bolesnika sa stečenim ili nasljednim poremećajima krvarenja. Zabilježeno je da testosteron i njegovi derivati povećavaju aktivnost oralnih antikoagulansa derivata kumarina (vidjeti također dio 4.5).

Testosteron se treba koristiti s oprezom u bolesnika s trombofilijom ili faktorima rizika od venske tromboembolije (VTE), s obzirom na ispitivanja i prijave trombotičkih događaja (npr. duboka venska tromboza, plućna embolija, tromboza u oku) nakon stavljanja lijeka u promet u ovih bolesnika za vrijeme terapije testosteronom. U bolesnika s trombofilijom prijavljeni su slučajevi VTE-a, čak i pri antikoagulacijskom liječenju te je stoga potrebno pažljivo procijeniti nastavak liječenja testosteronom nakon prvog trombotičkog događaja. U slučaju nastavka liječenja, potrebno je poduzeti dodatne mjere kako bi se minimizirao individualni rizik od VTE-a.

Druga stanja

U bolesnika s epilepsijom i migrenom Nebido se mora primjenjivati uz oprez, jer se ta stanja uslijed primjene lijeka Nebido mogu pogoršati.

U bolesnika koji su liječeni androgenima i kod kojih je postignuta normalna koncentracija testosterona u plazmi nakon nadomjesnog liječenja može se javiti pojačana osjetljivost na inzulin. Stoga, može biti potrebno sniziti dozu hipoglikemika.

Određeni klinički znakovi koji mogu upućivati na prekomjerno izlaganje androgenima i koji zahtijevaju modificiranje doze jesu: razdražljivost, nervoza, porast težine, produljene ili učestale erekcije.

Već postojeća apneja u snu može biti potencirana.

Sportaše koji su nadomjesno liječeni testosteronom zbog primarnog i sekundarnog hipogonadizma mora se informirati da lijek sadrži djelatnu tvar koja može uzrokovati pozitivnu reakciju u anti-doping testovima.

Androgeni nisu primjereni za pojačanje mišićnoga razvoja u zdravih pojedinaca ili za jačanje tjelesne sposobnosti.

Ako simptomi prekomjernog izlaganja androgenima perzistiraju ili se ponovo jave tijekom liječenja preporučenim dozama, Nebido se mora trajno ukinuti.

Zlouporaba lijeka i ovisnost

Testosteron je predmet zlouporabe, tipično pri višim dozama od preporučenih za odobrenu indikaciju i u kombinaciji s drugim anaboličkim androgenim steroidima. Zlouporaba testosterona i drugih anaboličkih androgenih steroida može dovesti do ozbiljnih nuspojava uključujući: kardiovaskularne (s fatalnim ishodima u pojedinim slučajevima), hepatičke i/ili psihijatrijske događaje. Zlouporaba testosterona može dovesti do ovisnosti i simptoma ustezanja nakon značajnog sniženja doze ili iznenadnog prekida primjene. Zlouporaba testosterona i drugih anaboličkih androgenih steroida povezana je s ozbiljnim zdravstvenim rizicima te se mora spriječiti.

Primjena

Kao i sve uljne otopine, lijek Nebido mora se primijeniti isključivo intramuskularno i ubrizgavati vrlo polako (kroz dvije minute). Plućna mikroembolija nakon primjene uljnih otopina može u rijetkim slučajevima dovesti do pojave znakova i simptoma kao što su kašalj, dispneja, malaksalost, hiperhidroza, bol u prsnom košu, omaglica, parestezija ili sinkopa. Te reakcije mogu nastati tijekom ili neposredno nakon primjene injekcije i reverzibilne su. Stoga bolesnika treba promatrati tijekom i neposredno nakon svake injekcije kako bi se omogućilo rano prepoznavanje eventualnih znakova i simptoma plućne mikroembolije nakon primjene uljnih otopina. Liječenje je obično potporno, npr. primjenom dodatnog kisika.

Prijavljena je sumnja na anafilaktičke reakcije nakon injekcije lijeka Nebido. Informacije o pomoćnim tvarima

Ovaj lijek sadrži 2000 mg benzilbenzoata u jednoj ampuli / bočici od 4 ml, što odgovara 500 mg/ml.

Oralni antikoagulansi

Zabilježeno je da testosteron i njegovi derivati povećavaju aktivnost oralnih antikoagulansa derivata kumarina. Bolesnici koji uzimaju oralne antikoagulanse zahtijevaju pažljivo praćenje, posebice na početku ili na kraju liječenja androgenima. Preporučuje se pojačano praćenje protrombinskog vremena te INR vrijednosti.

Inzulin i drugi antidijabetički lijekovi

Androgeni mogu poboljšati toleranciju glukoze i smanjiti potrebu za inzulinom ili drugim antidijabetičkim lijekovima u osoba sa šećernom bolešću (vidjeti dio 4.4). Stoga je osobe sa šećernom bolešću potrebno pratiti osobito na početku ili na kraju liječenja te u periodičnim intervalima tijekom liječenja lijekom Nebido.

Istodobna primjena nadomjesne terapije testosteronom i inhibitora suprijenosnika natrij-glukoza 2 (engl. sodium-glucose co-transporter 2, SGLT-2) povezana je s povišenim rizikom od eritrocitoze. Budući da obje djelatne tvari mogu neovisno jedna o drugoj povisiti vrijednosti hematokrita, moguć je njihov kumulativni učinak (vidjeti također dio 4.4). U bolesnika koji primaju obje terapije preporučuje se praćenje vrijednosti hematokrita i hemoglobina.

Druge interakcije

Istodobna primjena testosterona s ACTH ili kortikosteroidima može povećati nastanak edema. Zbog toga je potreban oprez kod istodobnog davanja tih djelatnih tvari, posebice u bolesnika koji boluju od srčanih ili jetrenih bolesti ili u bolesnika kod kojih postoji predispozicija za nastanak edema.

Interakcije kod laboratorijskih testova: androgeni mogu smanjiti razine globulina koji veže tiroksin što dovodi do smanjene razine ukupnog T4 u serumu i povećanog vezanja na smolu T3 i T4. Međutim, razine slobodnog tiroidnog hormona ostaju nepromijenjene i ne postoje klinički znakovi disfunkcije štitne žlijezde.

Plodnost

Nadomjesno liječenje testosteronom može reverzibilno smanjiti spermatogenezu (vidjeti dijelove 4.8 i 5.3).

Trudnoća i dojenje

Nebido nije indiciran za primjenu u žena i ne smije se primjenjivati u trudnica ili dojilja (vidjeti dio 4.3).

Nebido nema utjecaja na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila

Za nuspojave povezane s primjenom androgena, pogledajte i dio 4.4.

Najčešće prijavljene nuspojave kod primjene lijeka Nebido su akne i bol na mjestu injiciranja. Plućna mikroembolija nakon primjene uljnih otopina može u rijetkim slučajevima dovesti do pojave znakova i simptoma kao što su kašalj, dispneja, malaksalost, hiperhidroza, bol u prsištu, omaglica, parestezija ili sinkopa. Ove reakcije mogu se pojaviti za vrijeme ili neposredno nakon injekcije i reverzibilne su. Slučajevi za koje se sumnja, od strane kompanije ili prijavitelja, da bi mogli biti plućna mikroembolija uljnom otopinom prijavljeni su rijetko u kliničkim ispitivanjima (u ≥ 1 / 10 000 i < 1 / 1000 injekcija) kao i u periodu nakon stavljanja lijeka na tržište (vidjeti dio 4.4).

Prijavljena je sumnja na anafilaktičke reakcije nakon injekcije lijeka Nebido.

Androgeni mogu ubrzati progresiju supkliničkog raka prostate i benigne hiperplazije prostate.

Niže u Tablici 1 nuspojave na Nebido su prikazane po organskim sustavima prema MedDRA-

i. Učestalost se temelji na podacima iz kliničkih ispitivanja i definirana je kao često (≥1/100 i

<1/10), manje često (≥1/1000 i <1/100) i rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000). Nuspojave su zabilježene u 6 kliničkih ispitivanja (N=422) i smatra se da su barem moguće uzročno-posljedično povezane s primjenom lijeka Nebido.

Tablični prikaz nuspojava

Tablica 1: Kategorizirana relativna učestalost muškaraca s nuspojavama, po organskim sustavima prema MedDRA-i, na temelju zbirnih podataka sakupljenih iz 6 kliničkih ispitivanja, N=422 (100,0%), odnosno N=302 muškarca s hipogonadizmom liječena intramuskularnim injekcijama od 4 ml i N=120 muškaraca s hipogonadizmom liječenih intramuskularnim injekcijama od 3 ml s 250 mg/ml testosteron undekanoata.

* Odgovarajuća učestalost uočena je kod primjene lijekova koji sadrže testosteron.

** Učestalost se temelji na broju injekcija.

Za opis pojedine nuspojave naveden je najprikladniji pojam prema MedDRA-i. Sinonimi ili povezana stanja nisu navedeni, ali ih također treba uzeti u obzir.

1 Osip uključujući papularni osip

2 Mišićni poremećaj: mišićni spazmi, istegnuće mišića i mialgija

3 Različite vrste reakcija na mjestu primjene injekcije: bol, nelagoda, svrbež, eritem, hematom, iritacija, reakcija na mjestu primjene injekcije

4 Hiperhidroza: hiperhidroza i noćno znojenje Opis pojedinih nuspojava

Plućna mikroembolija nakon primjene uljnih otopina može u rijetkim slučajevima dovesti do pojave znakova i simptoma kao što su kašalj, dispneja, malaksalost, hiperhidroza, bol u prsnom košu, omaglica, parestezija ili sinkopa. Te reakcije mogu nastati tijekom ili neposredno nakon primjene injekcije i reverzibilne su. Slučajevi za koje se sumnja, od strane kompanije ili prijavitelja, da bi mogli biti plućna mikroembolija uljnom otopinom prijavljeni su rijetko u kliničkim ispitivanjima (kod ≥ 1 / 10 000 i < 1 / 1000 injekcija) te također u periodu nakon stavljanja lijeka na tržište (vidjeti dio 4.4).

Uz gore navedeno, kod liječenja lijekovima koji sadrže testosteron, prijavljene su i sljedeće nuspojave: nervoza, neprijateljsko držanje, apneja u snu, različite kožne reakcije uključujući seboreju, pojačani rast dlaka, povećana učestalost erekcija i u vrlo rijetkim slučajevima žutica.

Liječenje visokim dozama lijekova koji sadrže testosteron često reverzibilno prekida ili smanjuje spermatogenezu, te posljedično smanjuje veličinu testisa; u rijetkim slučajevima nadomjesno liječenje testosteronom bolesnika s hipogonadizmom može izazvati dugotrajne, bolne erekcije (prijapizam). Primjena visokih doza ili dugotrajna primjena testosterona povremeno uzrokuje češću pojavu zadržavanja vode i edema.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Nakon predoziranja nisu potrebne nikakve posebne terapijske mjere osim prekida liječenja lijekom Nebido ili smanjenja njegove doze.