Muškarci:

Liječenje hormonski ovisnog lokalno uznapredovalog ili metastatskog karcinoma prostate.

Žene:

Preoperativno smanjenje veličine mioma s ciljem ublažavanja simptoma krvarenja i bolova kod žena sa simptomatskim miomima maternice.

Simptomatska endometrioza potvrđena laparoskopijom, kod koje je indicirana supresija ovarijalne proizvodnje hormona u opsegu u kojem nije primarno indicirano kirurško liječenje.

Pedijatrijska populacija:

Liječenje dokazanog centralnog preranog puberteta (djevojčice mlađe od 9 godina, dječaci mlađi od 10 godina).

Lijek se smije upotrebljavati samo pod nadzorom odgovarajućeg specijaliste koji raspolaže potrebnom opremom za praćenje terapijskog odgovora.

Liječenje djece triptorelinom mora se odvijati pod nadzorom pedijatrijskog endokrinologa, pedijatra ili endokrinologa s iskustvom u liječenju centralnog preranog puberteta.

Doziranje

Doza u jednoj šprici, koja odgovara 3,75 mg triptorelina, injicira se svakih 28 dana supkutano (npr. u kožu abdomena, bedra ili slabine) ili duboko intramuskularno. Mjesto primjene injekcije treba svaki puta promijeniti.

Muškarci:

Jedanput svaka četiri tjedna primjenjuje se jedna injekcija, što odgovara 3,75 mg triptorelina. Važno je pridržavati se primjene svaka 4 tjedna, kako bi razina testosterona bila kontinuirano suprimirana.

Žene:

Jedanput svaka četiri tjedna primjenjuje se jedna injekcija, što odgovara 3,75 mg triptorelina. Liječenje treba započeti tijekom prvih 5 dana ciklusa.

Pedijatrijska populacija:

U početku se liječenje treba bazirati na tjelesnoj težini, primjenom jedne injekcije triptorelina 0., 14. i

28. dan. Nakon toga primjenjuje se jedna injekcija svaka 4 tjedna. Ukoliko je učinak nedovoljan, injekcije treba primjenjivati svaka 3 tjedna. Doziranje se treba temeljiti na tjelesnoj težini prema tablici:

Napomena za specifične skupine bolesnika:

• nema potrebe za prilagodbom doze kod starijih osoba.

• prema sadašnjim podacima nije potrebno smanjenje doze ili produljenje razmaka između doza kod pacijenata s oštećenjem funkcije bubrega.

  Trajanje primjene

  Karcinom prostate:

  Liječenje je obično dugotrajno.

  Miomi maternice i endometrioza:

  Trajanje liječenja ovisi o početnom stupnju težine endometrioze i nastupu njezinih kliničkih (funkcionalnih i anatomskih) manifestacija, odnosno o porastu volumena mioma maternice, što se tijekom liječenja određuje uz pomoć ultrazvuka. Obično se maksimalni mogući učinak postiže nakon 3 do 4 injekcije.

  Trajanje terapije ne smije biti duže od 6 mjeseci s obzirom na mogući učinak na gustoću kostiju (vidjeti dio 4.4.).

  Centralni prerani pubertet:

  Liječenje treba prekinuti ukoliko je postignuto sazrijevanje kostiju kod djevojčica starijih od 12 godina, odnosno dječaka starijih od 13 godina.

  Način primjene

  Za uputu o rekonstituciji lijeka prije primjene, vidjeti dio 6.6. Suspenzija se mora injicirati odmah nakon rekonstitucije.

Preosjetljivost na triptorelin, poli-(d,l laktid-koglikolid), dekstran ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Preosjetljivost na gonadotropin-otpuštajući hormon (GnRH) ili bilo koji drugi GnRH analog. Trudnoća.

Dojenje.

Općenito:

Primjena GnRH agonista može prouzročiti smanjenje mineralne gustoće kostiju.

U muškaraca, preliminarni podaci ukazuju da primjena bisfosfonata u kombinaciji s GnRH agonistom može smanjiti gubitak minerala iz kostiju.

Neophodna je posebna pozornost u bolesnika s dodatnim rizičnim faktorima za osteoporozu (npr. kronični alkoholizam, pušenje, dugotrajno liječenje lijekovima koji smanjuju mineralnu gustoću kostiju, kao što su primjerice antikonvulzivi ili kortikosteroidi, obiteljska anamneza osteoporoze, malnutricija).

Rijetko, primjena GnRH agonista može otkriti prije neotkriveni gonadotropni adenom hipofize. Bolesnik može očitovati apopleksiju hipofize kao iznenadnu glavobolju, povraćanje, oštećenje vida i oftalmoplegiju.

Postoji povećani rizik za pojavu depresije (koja može biti teška) u bolesnika koji se liječe GnRH agonistima, kao što je triptorelin. Shodno tome, bolesnika se mora obavijestiti, te tretirati na odgovarajući način ukoliko se simptomi pojave.

Postoje izvješća o promjeni raspoloženja, uključujući depresiju. Bolesnike s dijagnozom depresije treba promatrati tijekom terapije.

Muškarci:

Početno, triptorelin, kao i drugi GnRH agonisti uzrokuje prolazni porast razine testosterona u serumu. Posljedično, u izoliranim slučajevima javlja se prolazno pogoršanje simptoma raka prostate tijekom prvih tjedana primjene. Kako bi se spriječilo inicijalno povišenje razine testosterona u serumu i pogoršanje kliničkih simptoma, treba razmotriti dodatno davanje odgovarajućeg antiandrogena tijekom početne faze liječenja.

Mali broj bolesnika može doživjeti privremeno pogoršanje znakova i simptoma raka prostate te privremeno pojačanje maligne boli (metastatska bol) koja se može simptomatski liječiti.

Kao i kod drugih GnRH agonista, zabilježeni su izolirani slučajevi kompresije leđne moždine i opstrukcije urinarnog trakta. Ukoliko se razvije kompresija leđne moždine ili oštećenje funkcije bubrega, treba primijeniti standardne metode u liječenju ovih komplikacija, a u ekstremnim slučajevima mora se također razmotriti trenutna orhidektomija (kirurška kastracija). Pažljiv nadzor nad liječenjem indiciran je tijekom prvih tjedana liječenja, posebno kod bolesnika s metastazama kralježnice, s rizikom kompresije leđne moždine i kod bolesnika s opstrukcijom urinarnog trakta.

Nakon kirurške kastracije triptorelin ne uzrokuje daljnji pad u razini testosterona u serumu.

Dugoročna deprivacija androgena bilo zbog obostrane orhidektomije ili zbog primjene GnRH analoga povezana je s povećanim rizikom od gubitka gustoće kostiju, što može voditi do osteoporoze i loma kostiju. Dodatno, iz epidemioloških podataka opaženo je da se kod bolesnika u tijeku liječenja deprivacijom androgena mogu javiti metaboličke promjene (npr. intolerancija na glukozu, masna jetra) ili povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti. No prospektivni podaci nisu potvrdili poveznicu između primjene GnRH analoga i povećanja kardiovaskularne smrtnosti. Bolesnike s povećanim rizikom od metaboličkih i kardiovaskularnih bolesti mora se pažljivo procijeniti prije primjene terapije te odgovarajuće nadzirati tijekom terapije deprivacijom androgena.

Primjena triptorelina u terapijskim dozama rezultira supresijom sustava hipofiza-gonade. Normalna funkcija se obično uspostavlja po prekidu liječenja. Stoga bi dijagnostički testovi funkcije hipofiza- gonade provedeni tijekom liječenja i nakon prekida terapije GnRH analogom mogli dovesti do pogrešnog zaključka.

Terapija deprivacije androgena može produljiti QT interval.

Kod bolesnika s anamnezom faktora rizika za produljenje QT intervala i kod bolesnika koji istodobno uzimaju lijekove koji mogu produljiti QT interval (vidjeti dio 4.5.), liječnik mora procijeniti omjer

rizika i koristi, uključujući i rizik od nastanka Torsades de pointes, prije primjene lijeka Decapeptyl Depot.

Žene:

Decapeptyl Depot se smije propisati samo nakon temeljitog postavljanja dijagnoze (npr. laparoskopski). Prije propisivanja triptorelina potrebno je isključiti trudnoću.

Budući da bi menstruacija trebala izostati tijekom liječenja, bolesnicu treba uputiti da obavijesti svog liječnika ukoliko i dalje postoji uredna menstruacija.

Gubitak mineralne gustoće kostiju

Primjena GnRH agonista vjerojatno će prouzročiti smanjenje mineralne gustoće kostiju u prosjeku od 1% na mjesec kroz razdoblje liječenja od 6 mjeseci. Svako smanjenje mineralne gustoće kostiju od 10% povezano je s dva do tri puta povećanim rizikom od loma kosti. Stoga, liječenje bez potporne terapije ne smije trajati dulje od 6 mjeseci. Nakon prekida liječenja, gubitak koštane mase se povrati obično unutar 6-9 mjeseci.

Kod većine žena, do sada dostupni podaci ukazuju na oporavak kosti po prekidu liječenja.

Nema posebnih podataka za bolesnike s prije utvrđenom osteoporozom ili koji imaju rizične faktore za nastanak osteoporoze (npr. kronični alkoholizam, pušenje, dugotrajno liječenje lijekovima koji smanjuju gustoću minerala kosti kao što su primjerice antikonvulzanti i kortikosteroidi, obiteljska anamneza osteoporoze, malnutricija npr. anorexia nervosa). Kako je vjerojatno mineralna gustoća kostiju lošija u ovih bolesnika, liječenje triptorelinom treba razmotriti kod svakog pojedinog bolesnika i primijeniti isključivo ako je nakon pažljive procjene dobrobit od primjene veća od rizika. Potrebno je razmotriti dodatne mjere u smislu suzbijanja gubitka minerala iz kostiju.

Miomi maternice i endometrioza

Metroragija koja se javlja tijekom liječenja je patološka (osim u prvom mjesecu) i u tom slučaju potrebno je provjeriti razinu estrogena u plazmi. Ukoliko je ta razina niža od 50 pg/ml, treba tražiti moguće druge organske lezije. Nakon prekida liječenja, funkcija jajnika se oporavlja, te će se tako menstruacijsko krvarenje ponovno javiti nakon 7 do 12 tjedana od posljednje injekcije.

Tijekom prvog mjeseca liječenja treba koristiti nehormonsku kontracepciju, budući da početni porast gonadotropina može dovesti do ovulacije. Istu je potrebno koristiti od 4. tjedna nakon posljednje injekcije, sve do ponovnog uspostavljanja menstruacije ili do započinjanja druge kontracepcijske metode.

Za vrijeme liječenja mioma maternice redovito treba određivati veličinu maternice i mioma, npr. uz pomoć ultrazvuka. Neproporcionalno brzo smanjenje veličine maternice u usporedbi sa smanjenjem tkiva mioma dovelo je u pojedinačnim slučajevima do krvarenja i sepse.

Postoji nekoliko izvještaja o krvarenju kod bolesnica sa submukoznim fibroidima nakon terapije GnRH analogom. Krvarenje se pojavilo u pravilu 6-10 tjedana nakon početka terapije.

Pedijatrijska populacija:

Kronološka dob na početku terapije mora biti ispod 9 godina za djevojčice, te ispod 10 godina za dječake.

Kod djevojčica početna stimulacija jajnika pri početku liječenja, nakon koje slijedi povlačenje estrogena, može dovesti u prvom mjesecu do vaginalnog krvarenja blagog ili umjerenog intenziteta.

Nakon završetka terapije dolazi do razvoja značajki puberteta. Informacije o budućoj plodnosti su još uvijek ograničene. Kod većine djevojaka menstruacija počinje u prosjeku godinu dana nakon završetka terapije, te je u većini slučajeva pravilna.

Mineralna gustoća kostiju se može smanjiti tijekom liječenja centralnog preranog puberteta GnRH agonistom. No, nakon prestanka terapije koštana masa se oporavlja i konačna koštana masa u kasnoj adolescenciji ne pokazuje posljedice utjecaja terapije.

Nakon prestanka GnRH liječenja može se primijetiti pomak epifize femura. Predložena teorija je da niske koncentracije estrogena tijekom tretmana GnRH agonistima slabe epifizealnu ploču. Povećanje brzine rasta poslije prestanka liječenja posljedično rezultira smanjenjem sile klizanja potrebne za pomak epifize.

Liječenje djece s progresivnim tumorima mozga mora se pažljivo procijeniti temeljem ocjene rizika i koristi na individualnoj osnovi.

Pseudo-prerani pubertet (tumor ili hiperplazija gonada ili nadbubrežnih žlijezda) i prerani pubertet neovisan o gonadotropinima (testikularna toksikoza, familijarna hiperplazija Leydigovih stanica) trebali bi biti isključeni.

Kod odraslih i djece su opisane alergijske i anafilaktičke reakcije. One uključuju lokalne reakcije i sistemske simptome. Nije bilo moguće objasniti patogenezu. Učestalost je bila veća kod djece.

Idiopatska intrakranijalna hipertenzija

U pedijatrijskih bolesnika koji primaju triptorelin zabilježena je idiopatska intrakranijalna hipertenzija (pseudotumor cerebri). Bolesnike je potrebno upozoriti na znakove i simptome idiopatske intrakranijalne hipertenzije, koji uključuju jaku ili opetovanu glavobolju, poremećaje vida i tinitus. Ako dođe do idiopatske intrakranijalne hipertenzije, potrebno je razmotriti prekid liječenja triptorelinom.

Budući da terapija deprivacije androgena može produljiti QT interval, potrebno je pažljivo procijeniti istodobnu primjenu lijeka Decapeptyl Depot i lijekova za koje je poznato da produljuju QT interval ili lijekova koji mogu prouzročiti Torsades de pointes, kao što su skupina IA (npr. kinidin, dizopiramid) ili skupina III (npr. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid) antiaritmika, metadon, moksifloksacin, antipsihotici, itd. (vidjeti dio 4.4.).

Kada se triptorelin primjenjuje paralelno s lijekovima koji djeluju na lučenje gonadotropina iz hipofize, potreban je oprez i preporuča se provjera hormonalnog statusa bolesnika.

Ispitivanja interakcija lijek-lijek nisu provedena. Ne može se isključiti mogućnost interakcije s često upotrebljavanim lijekovima, uključujući lijekove koji oslobađaju histamin.

Primjena u žena reproduktivne dobi/Kontracepcija u žena

Prije liječenja, kod žena u reproduktivnoj dobi potrebno je isključiti trudnoću.

Žene u reproduktivnoj dobi trebaju upotrebljavati učinkovitu nehormonsku kontracepciju tijekom liječenja, te dok se ne uspostavi menstruacija.

Trudnoća

Vrlo ograničeni podaci o primjeni triptorelina za vrijeme trudnoće ne upućuju na povišeni rizik od kongenitalnih malformacija. Međutim, studije s dugoročnim praćenjem su vrlo ograničene.

Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3.).

Na temelju farmakoloških učinaka, nije moguće isključiti štetan utjecaj na trudnoću i potomstvo, te se stoga Decapeptyl Depot ne smije primjenjivati u trudnoći.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se triptorelin u majčino mlijeko. Uzimajući u obzir moguće nuspojave triptorelina na dojenčad, prije i za vrijeme primjene lijeka potrebno je prekinuti dojenje.

Plodnost

Zbog svog farmakodinamičkog učinka, GnRH analozi se upotrebljavaju u liječenju neplodnosti. U ispitivanjima na životinjama, primjena triptorelina uzrokovala je reverzibilne učinke na muški i ženski reproduktivni sustav (vidjeti dio 5.3.).

Nisu provedena ispitivanja o učincima na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Međutim, sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima može biti smanjena ukoliko bolesnik ima moguće nuspojave tijekom liječenja kao što su omaglica, somnolencija i smetnje vida ili su one posljedica podležeće bolesti.

Ovdje su navedeni neželjeni učinci koji su opisani kod bolesnika liječenih triptorelinom u tijeku kliničkih studija i postmarketinškog praćenja. Kod većine bolesnika očekuju se nuspojave koje su posljedica smanjene razine testosterona ili estrogena, pri čemu se najčešće opisuju navale vrućine (30% kod muškaraca i 75-100% kod žena). Osim toga, kod 30-40% muških bolesnika se mogu očekivati impotencija i smanjeni libido, dok se kod više od 10% žena očekuju krvarenje/točkasto krvarenje, znojenje, suhoća vagine i/ili bolni snošaj, smanjenje libida, glavobolja i promjene raspoloženja.

Zbog činjenice da se razina testosterona normalno povećava tijekom prvog tjedna liječenja može doći do pogoršanja simptoma i tegoba (npr. urinarna opstrukcija, bolovi u kostima uslijed metastaza, kompresija leđne moždine, zamor mišića i limfedem nogu). U nekim slučajevima opstrukcija urinarnog trakta smanjuje bubrežnu funkciju. Opažena je i neurološka kompresija s astenijom i parestezijama nogu.

Opća podnošljivost kod muškaraca (vidjeti dio 4.4.)

Kao i kod liječenja drugim GnRH agonistima ili nakon kirurške kastracije, najčešće se opažaju nuspojave vezane uz očekivano farmakološko djelovanje triptorelina: početno povišenje razine testosterone nakon čega slijedi potpuna supresija testosterona. Ove nuspojave uključuju navale vrućine (50%), erektilnu disfunkciju i smanjeni libido.

Prijavljene su sljedeće nuspojave za koje se smatra da su povezane uz primjenu triptorelina. Za najveći dio tih nuspojava poznato je da su povezane s biokemijskom ili kirurškom kastracijom.

(*) Kod dugotrajne primjene (**) Kod kratkotrajne primjene

Triptorelin uzrokuje prolazno povišenje razine testosterona u cirkulaciji u prvom tjednu nakon početne injekcije formulacije s produljenim djelovanjem. Kod toga mali postotak bolesnika (≤5%) ima pogoršanje simptoma raka prostate koji se obično očituju kao pogoršanje urinarnih simptoma (<2%) i pogoršanje metastatske boli (5%) te se mogu simptomatski tretirati. Ovi su simptomi prolazni i obično nestaju kroz jedan do dva tjedna.

Zabilježeni su izolirani slučajevi pogoršanja simptoma bolesti kao što je opstrukcija urinarnog trakta ili kompresija leđne moždine zbog metastaza. Stoga je pažljiv nadzor nad liječenjem potreban tijekom prvih tjedana liječenja kod bolesnika s metastazama kralježnice i bolesnika s opstrukcijom urinarnog trakta (vidjeti dio 4.4.).

Primjena GnRH agonista u liječenju raka prostate može biti povezana s gubitkom gustoće kostiju i može dovesti do osteoporoze i povećanog rizika od loma kostiju.

Opća podnošljivost kod žena (vidjeti dio 4.4.)

Kao posljedica snižene razine estrogena, najčešći su izvještaji o nuspojavama kao što su glavobolja, smanjeni libido, poremećaj spavanja, promjene u raspoloženju, dispareunija, dismenoreja, genitalno krvarenje, sindrom hiperstimulacije jajnika, hipertrofija jajnika, bol u zdjelici, bol u abdomenu, vaginalna suhoća, hiperhidroza, navale vrućine i astenija (očekivano u 10% ili više žena).

Prijavljene su sljedeće nuspojave za koje se smatra da su povezane uz primjenu triptorelina. Za najveći dio tih nuspojava poznato je da su povezane s biokemijskom ili kirurškom kastracijom.

(*) Kod dugotrajne primjene (**) Kod kratkotrajne primjene

(***) Može doći do blagog gubitka trabekularne kosti. Ovaj gubitak je općenito reverzibilan unutar 6-9 mjeseci nakon prekida liječenja (vidjeti dio 4.4.).

Na početku liječenja mogu se tijekom prolaznog povišenja razine estradiola u plazmi vrlo često (≥10%) pogoršati simptomi endometrioze koji uključuju bol u zdjelici i dismenoreju. Ovi su simptomi prolazni i obično nestaju unutar jednog do dva tjedna.

Genitalno krvarenje koje uključuje menoragiju i metroragiju može se pojaviti unutar jednog mjeseca nakon prve injekcije.

Može se opaziti hipertrofija jajnika, bol u zdjelici ili abdomenu. Opća podnošljivost kod djece (vidjeti dio 4.4.)

(*) Kod dugotrajne primjene (**) Kod kratkotrajne primjene

(***) Opisano je nekoliko slučajeva epifiziolize glave femura za vrijeme primjene triptorelina.

Prijavljeni su slučajevi povećanja od ranije prisutnih adenoma hipofize tijekom tretmana LH-RH agonistima, međutim ni jedan nije prijavljen tijekom terapije triptorelinom.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Ne postoji dovoljno iskustvo predoziranja triptorelinom koje bi dopuštalo zaključke o mogućim nuspojavama. Predoziranje se ne očekuje uzimajući u obzir veličinu pakiranja i farmaceutski oblik.

Ukoliko dođe do predoziranja, preporuča se simptomatsko zbrinjavanje.