Instillido 20 mg/ml gel

Instillido 20 mg/ml namijenjen je za površinsku anesteziju i lubrikaciju:

• uretre tijekom cistoskopije, kateterizacije, dijagnostičkog sondiranja i drugih endouretralnih zahvata u muškaraca i žena

• tijekom proktoskopije i rektoskopije

• za simptomatsko liječenje bola povezanog s cistitisom.

  Lijek Instillido 20 mg/ml indiciran je u odraslih, adolescenata i djece starije od 2 godine.

Kad se Instillido 20 mg/ml primjenjuje istodobno s drugim lijekovima koji sadrže lidokain, u obzir se mora uzeti ukupna doza dobivena iz svih formulacija.

Sljedeće preporuke za doziranje služe samo kao vodič. Dozu mora individualno prilagoditi liječnik s iskustvom.

Doza se mijenja i ovisi o području koje se anestezira, o prokrvljenosti tkiva, podnošljivosti u pojedinog bolesnika i tehnici anestezije. Treba primijeniti najnižu dozu koja dovodi do učinkovite anestezije kako bi se izbjegle visoke razine u plazmi i ozbiljne nuspojave.

Anestezija se postiže u roku od 5 – 15 minuta, ovisno o mjestu primjene. Anestezija traje približno 20 do 30 minuta.

Doziranje

Odrasli

Muškarci

Za odgovarajuću anesteziju u muškaraca obično je potrebno 20 ml gela (približno 400 mg lidokainklorida). Gel se polako ubrigava u uretru sve dok bolesnik ne osjeti napetost (približno 10 ml). Potom se oko korone penisa postavi stezaljka za penis i tako ostavi najmanje 5 minuta, nakon čega se ubrizga ostatak gela.

Kad je anestezija osobito važna, npr. tijekom sondiranja ili cistoskopije, ubrizga se 10 – 20 ml (približno 200 – 400 mg lidokainklorida). Ako se ne postigne odgovarajuća anestezija, moguće je ponovno primijeniti 10 – 20 ml (približno 200 – 400 mg lidokainklorida). Maksimalna doza od približno 800 mg lidokainklorida ne smije se prekoračiti.

Za anesteziju samo prednjeg dijela uretre muškarca, npr. radi kateterizacije (uključujući

samokateterizaciju), za lubrikaciju su obično dovoljni mali volumeni (5 – 10 ml, tj. približno 100 – 200 mg lidokainklorida).

Žene

U žena se količinu ubrizganog gela prilagođava anatomiji uretre pojedine žene.

Obično se pomalo ubrizgava 5 – 10 ml gela (približno 100 – 200 mg lidokainklorida) sve dok se ne ispuni cijela uretra. Po želji se nešto gela može primijeniti na otvor i razmazati vatenim štapićem. Da bi se postigla odgovarajuća anestezija, treba proteći najmanje 5 minuta prije nego što se počne s

izvođenjem uroloških postupaka.

Za odgovarajuću anesteziju obično je potrebno 10 – 20 ml gela (približno 200 – 400 mg lidokainklorida).

Na početku liječenja gel se obično primjenuje jednom na dan tijekom tjedan dana.

Poslije toga liječnik odlučuje o učestalosti i trajanju primjene na temelju simptoma i stanja bolesnika. Maksimalna doza je 20 ml (približno 400 mg lidokainklorida) jednom na dan.

Za odgovarajuću anesteziju preporučuje se ubrizgati 10 – 20 ml gela (približno 200 – 400 mg lidokainklorida), a malu količinu treba nanijeti na endoskop radi lubrikacije. Kad se kombinira s drugim lijekovima koji sadrže lidokain, ukupna doza lidokainklorida ne smije biti veća od približno 400 mg.

Stupanj apsorpcije osobito je visok u rektumu. Maksimalna doza

Odrasli

Doza ovisi o mjestu primjene. Doza koja je sigurna za primjenu u uretri i mokraćnom mjehuru iznosi 40 ml gela (približno 800 mg lidokainklorida). Maksimalna preporučena dnevna doza za odrasle je približno 800 mg lidokainklorida.

Pedijatrijska populacija

Djeca u dobi do 2 godine

Lijek Instillido 20 mg/ml kontraindiciran je u djece u dobi do 2 godine (vidjeti dio 4.3).

Djeca (u dobi od 2 do 12 godina) i adolescenti (stariji od 12 godina)

U djece (u dobi od 2 do 12 godina) i adolescenata (starijih od 12 godina) učinak lidokainklorida u gelu nije dobro dokazan pa stoga njegovu primjenu mora procijeniti liječnik. Preporuke za točne doze ne mogu se dati za ovu skupinu bolesnika, ali opće je pravilo da se količina gela koji se ubrizgava prilagodi anatomiji uretre pojedinog bolesnika.

Sistemska apsorpcija lidokaina može biti povećana u djece pa je, prema tome, potreban oprez.

Općenito se maksimalna doza lidokainklorida od 2,9 mg/kg ne smije prekoračiti u djece u dobi od 2 do 12 godina (tablica 1).

Tablica 1: Maksimalna količina lijeka Instillido 20 mg/ml [ml] izračunata prema tjelesnoj težini

Posebne populacije

Oštećenje bubrežne ili jetrene funkcije

Zbog opsežnog metabolizma pri prvom prolasku kroz jetru i izlučivanja putem bubrega, doze lidokaina moraju biti snižene u bolesnika s oštećenjem bubrežne ili jetrene funkcije kako bi se spriječilo potencijalno nakupljanje metabolita (vidjeti dio 4.4).

Onemoćalima, starijima, akutno bolesnima i bolesnicima sa sepsom treba dati snižene doze primjerene njihovoj dobi, tjelesnoj težini i fizičkom stanju, zato što mogu biti osjetljiviji na sistemske učinke povišenih razina lidokaina u krvi nakon ponovljenih doza (vidjeti dio 4.4).

U ovih posebnih populacija maksimalna doza lidokainklorida od 2,9 mg/kg ne smije se prekoračiti. Način primjene

Dostupne su graduirane napunjene štrcaljke sa 6 ml ili 11 ml gela.

Jedna mjerna oznaka na štrcaljki odgovara približno 1 ml gela (20,1 mg lidokainklorida). Za uretralnu primjenu

Upute za primjenu:

Blister pakiranje sadrži sterilnu štrcaljku. Ne otvarajte blister prije nego što budete spremni za primjenu lijeka.

1. Očistite i dezinficirajte vanjski otvor uretre.

2. Kad budete spremni za primjenu lijeka, otvorite blister i ispustite štrcaljku na sterilno polje.

3. Prije uklanjanja kapice s vrha štrcaljke, pritisnite zaštitni poklopac o prst ili neki tvrdi predmet. Potisnite klip kako bi se uklonio eventualni otpor koji može biti prisutan. To pomaže da se osigura lako i ravnomjerno pražnjenje štrcaljke.

4. Uklonite kapicu s vrha štrcaljke. Štrcaljka je sada spremna za upotrebu.

5. Gel treba polako i ravnomjerno ubrizgati u uretru.

6. Pričekajte nekoliko minuta nakon ubrizgavanja gela kako bi se postigao potpuni anestetički učinak. Potpuni anestetički učinak nastupit će u roku od 5 do 15 minuta nakon potpunog ubrizgavanja.

Za druge vrste liječenja ili postupke/preglede (intravezikalne, rektalne)

Upute za upotrebu:

1. Kad budete spremni za primjenu lijeka, otvorite blister i ispustite štrcaljku na sterilno polje.

2. Prije uklanjanja kapice s vrha, pritisnite zaštitni poklopac o prst ili neki tvrdi predmet. Potisnite klip kako bi se uklonio eventualni otpor koji može biti prisutan. To pomaže da se osigura lako i ravnomjerno pražnjenje štrcaljke.

3. Uklonite kapicu s vrha štrcaljke. Štrcaljka je sada spremna za upotrebu.

4. Potpuni anestetički učinak nastupit će u roku od 5 do 15 minuta nakon potpunog ubrizgavanja.

Gel koji preostane nakon jednokratne primjene mora se baciti.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Preosjetljivost na amidne lokalne anestetike.

• Djeca mlađa od 2 godine.

Prekomjerna apsorpcija

Prekomjerna doza ili kratki vremenski razmaci između doza mogu rezultirati visokim razinama u plazmi i ozbiljnim nuspojavama. Bolesnike treba podučiti da se strogo pridržavaju preporučenih doza i uputa za primjenu (liječenje ozbiljnih nuspojava može zahtijevati upotrebu opreme za reanimaciju, kisik i druge lijekove za reanimaciju).

Apsorpcija s površine rane ili sluznice relativno je velika. Zbog moguće značajne sistemske apsorpcije s povećanim rizikom za nastanak toksičnih simptoma poput konvulzija, lijek Instillido 20 mg/ml treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s oštećenom sluznicom i/ili sepsom u području planirane primjene.

Ako se tijekom anestezije uretre ubrizga količina gela veća od preporučene pa značajna količina gela dospije u mokraćni mjehur ili ako su u uretri prisutne upala i ulceracije, to općenito može dovesti do povećane apsorpcije lidokaina i posljedično tome do predoziranja s neželjenim učincima na središnji živčani i kardiovaskularni sustav (vidjeti također dio 4.9), osobito u djece i starijih bolesnika.

Ako će doza ili primjena vjerojatno dovesti do povišenih razina u krvi, neki će bolesnici zahtijevati posebnu pozornost kako bi se spriječile potencijalno opasne nuspojave:

• stariji bolesnici, bolesnici slabog općeg stanja i bolesnici sa sepsom (vidjeti dio 4.2)

• bolesnici s epilepsijom

• bolesnici s bradikardijom ili narušenom kardiovaskularnom funkcijom jer oni mogu biti manje sposobni kompenzirati funkcionalne promjene povezane s usporenim provođenjem impulsa kroz AV čvor izazvanim amidnim lokalnim anesteticima

• bolesnici sa zatajivanjem srca ili AV blokom

• bolesnici u šoku

• bolesnici s oštećenjem bubrežne funkcije i bolešću jetre (vidjeti dio 4.2).

• bolesnici s respiratornom disfunkcijom

• bolesnici koji boluju od mijastenije gravis; oni su osobito osjetljivi na lokalne anestetike.

Antiaritmici skupine III

Bolesnici koji se liječe antiaritmicima skupine III (npr. amiodaronom) moraju biti pod strogim

nadzorom te je potrebno razmotriti praćenje EKG-om zbog mogućih aditivnih učinaka na srce (vidjeti

dio 4.5). ^{H A L M E D}

Methemoglobinemija

Zabilježeni su slučajevi methemoglobinemije povezani s primjenom lokalnih anestetika. Bolesnici s manjkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, nasljednom ili idiopatskom methemoglobinemijom

podložniji su razvoju znakova methemoglobinemije izazvane djelatnim tvarima. U bolesnika s manjkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze metilensko modrilo kao antidot nije učinkovito za redukciju methemoglobina i može oksidirati sam hemoglobin, pa im se stoga ne može dati terapija metilenskim modrilom.

Bolesnici s porfirijom

Lidokain može biti porfirogen pa se smije primjenjivati u bolesnika s akutnom porfirijom samo u slučaju ozbiljne ili hitne indikacije, uz pomni nadzor. U svih bolesnika s porfirijom treba poduzeti odgovarajuće mjere opreza.

Lokalni anestetici i lijekovi strukturno slični amidnim lokalnim anesteticima

Lijek Instillido 20 mg/ml ne smije se primjenjivati bolesnicima koji primaju lidokain ili druge lokalne anestetike ili lijekove strukturno slične amidnim lokalnim anesteticima, zbog aditivnih toksičnih

učinaka.

Antiaritmici

Antiaritmike skupine I (kao što je meksiletin) treba primjenjivati s oprezom zbog aditivnih i potencijalno sinergističkih toksičnih učinaka.

Nisu provedena posebna ispitivanja interakcija lidokaina i antiaritmika skupine III (npr. amiodaronom), ali savjetuje se oprez (vidjeti dio 4.4).

Zbog mogućih aditivnih učinaka na srce, lidokain se mora primjenjivati s oprezom u bolesnika koji primaju druge antiaritmike kao što su beta blokatori (npr. propranolol, metoprolol) ili antagonisti kalcijskih kanala (npr. diltiazem, verapamil).

Blokatori beta receptora, cimetidin

Blokatori beta receptora (npr. propranolol, metoprolol (vidi također prethodni tekst)) i cimetidin (vidi također u daljnjem tekstu)) smanjuju srčani minutni volumen i/ili protok krvi kroz jetru pa stoga

smanjuju klirens lidokaina iz plazme, produljujući njegov poluvijek eliminacije. Zbog toga je potrebno uzeti u obzir mogućnost nakupljanja lidokaina.

Inhibitori CYP 3A4 i/ili CYP 1A2

Istodobna primjena lidokaina s inhibitorima CYP 3A4 i/ili CYP 1A2 može dovesti do ubrzanog povećanja koncentracije lidokaina u plazmi. Povišene razine u plazmi zabilježene su uz npr. eritromicin, fluvoksamin, amiodaron, cimetidin i inhibitore proteaze (npr. ritonavir).

Kad se lidokain primjenjuje topikalno, koncentracije u plazmi važne su iz sigurnosnih razloga (vidjeti dio 4.4). Međutim, kad se lijek Instillido 20 mg/ml primjenuje prema preporukama za doziranje,

sistemska izloženost je niska i ne očekuje se da će prethodno navedene metaboličke interakcije biti klinički značajne.

Methemoglobinemija

Methemoglobinemija može biti pojačana u bolesnika koji već uzimaju lijekove koji mogu inducirati methemoglobinemiju (npr. sulfonamid, nitrofurantoin, fenitoin, fenobarbital). Ovaj popis nije potpun. Vidjeti također dio 4.4.

H A L M E D

Trudnoća

Podaci o primjeni lidokaina u trudnica su ograničeni. Lidokain prelazi placentu. Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na izravan ili neizravan štetan učinak na reprodukciju pri izloženosti relevantnoj za topikalnu primjenu lidokaina (vidjeti dio 5.3). Može se razmotriti primjena lijeka Instillido 20 mg/ml tijekom trudnoće ako je to klinički potrebno.

Dojenje

Lidokain se izlučuje u majčino mlijeko, ali pri terapijskim dozama lijeka Instillido 20 mg/ml ne očekuju se učinci na dojenu novorođenčad/dojenčad.

Plodnost

Nema podataka o učinku lidokaina na plodnost u čovjeka. Ispitivanja na životinjama pokazala su da nema oštećenja plodnosti u mužjaka ili ženki štakora (vidjeti dio 5.3).

Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima nije vjerojatan, ali ne može se potpuno isključiti u slučajevima povećane individualne osjetljivosti.

Sažetak sigurnosnog profila

Ako se lijek primjenjuje prema preporukama i poduzmu se potrebne mjere opreza, malo je vjerojatno da će poslije primjene lijeka Instillido 20 mg/ml nastati nuspojave (vidjeti dijelove 4.2 i 4.4).

Tablični prikaz nuspojava

Kategorije učestalosti definiraju se prema sljedećoj konvenciji:

Vrlo često (≥1/10) Često (≥1/100, <1/10)

Manje često (≥1/1000, <1/100) Rijetko (≥1/10 000, <1/1000) Vrlo rijetko (<1/10 000)

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

Lidokain može prouzročiti simptome sistemskih nuspojava ili akutne toksičnosti u slučaju visoke koncentracije u plazmi kao posljedice brze apsorpcije ili predoziranja (vidjeti dijelove 4.9 Predoziranje i 5.1 Farmakodinamička svojstva).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Ako se pojave simptomi sistemske toksičnosti, isti su kao i oni koji nastanu nakon primjene lokalnih anestetika drugim putevima primjene.

Predoziranje se može očitovati kao prolazna stimulacija središnjeg živčanog sustava sa sljedećim

ranim simptomima: zijevanje, nemir, omaglica, mučnina, povraćanje, dizartrija, ataksija, poremećaji sluha i vida. Umjerena toksičnost može prouzročiti i trzanje mišića i konvulzije. Nakon toga mogu uslijediti gubitak svijesti, respiratorna depresija i koma. Kod vrlo jake toksičnosti, zbog smanjene kontraktilnosti miokarda i usporenog provođenja impulsa, mogu se očekivati hipotenzija i kardiovaskularni kolaps, a potom kompletni srčani blok i zastoj srca.

Liječenje akutne toksičnosti

Ako se znakovi akutne toksičnosti pojave tijekom primjene lokalnog anestetika, primjenu anestetika treba odmah prekinuti.

Simptome SŽS-a (konvulzije, depresija SŽS-a) mora se odmah liječiti odgovarajućim osiguranjem dišnog puta odnosno respiracijskom potporom i primjenom antikonvulziva.

U slučaju cirkulacijskog aresta potrebno je odmah započeti s kardiopulmonalnom reanimacijom.

Optimalna oksigenacija, ventilacija i cirkulacijska potpora, kao i liječenje acidoze, od životne su važnosti.

Ako nastane kardiovaskularna depresija (hipotenzija, bradikardija), treba razmotriti odgovarajuće liječenje intravenskim tekućinama, vazopresorima, kronotropnim i/ili inotropnim lijekovima.