Spinalna anestezija u odraslih osoba kod kojih planirani kirurški zahvat neće trajati dulje od 40 minuta.

Oprema, lijekovi i osoblje obučeno za hitne slučajeve, npr. održavanje prohodnosti dišnih puteva i primjene kisika, mora biti odmah dostupno, budući da su rijetki slučajevi teških reakcija, ponekad sa smrtnim ishodom, zabilježeni nakon primjene lokalnih anestetika, čak i ako ne postoji preosjetljivost u bolesnikovoj anamnezi. Nadležni liječnik odgovoran je za poduzimanje mjera potrebnih za izbjegavanje intravaskularne injekcije i treba proći temeljitu obuku o hitnoj medicini i reanimaciji kako bi mogao spriječiti i sanirati nuspojave i komplikacije postupka.

Doziranje

Doziranje se mora utvrditi na pojedinačnoj osnovi u skladu s karakteristikama konkretnog slučaja. Prilikom određivanja doze treba uzeti u obzir bolesnikovo fizičko stanje i istodobnu primjenu drugih lijekova.

Indikacije koje se odnose na preporučene doze vrijede za odrasle osobe prosječne visine i težine (približno 70 kg) za postizanje djelotvornog bloka s jednom primjenom. Postoje velike individualne varijacije u pogledu intenziteta i trajanja djelovanja. Iskustvo anesteziologa i poznavanje bolesnikovog općeg zdravstvenog stanja od ključnog su značaja za utvrđivanje doze.

Sljedeće smjernice primjenjuju se na doziranje:

Doziranje u odraslih

Maksimalna preporučena doza je 50 mg (=5 ml) kloroprokainklorida. Trajanje djelovanja ovisi o dozi.

Posebna populacija

Iskustvo liječnika i poznavanje bolesnikovog fizičkog stanja značajni su za utvrđivanje doze. Preporučuje se smanjenje doze u bolesnika s narušenim općim zdravstvenim stanjem.

Osim toga, u bolesnika s potvrđenim komorbiditetima (npr. vaskularna okluzija, ateroskleroza, dijabetička polineuropatija) indicirana je smanjena doza.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost lijeka Clorotekal u djece i adolescenata nisu ustanovljene. Nema dostupnih podataka (pogledajte dio 5.1).

Način primjene

Intratekalno.

Clorotekal treba ubrizgati intratekalnim putem u intervertebralni prostor L2/L3, L3/L4 i L4/L5.

Cijelu dozu treba ubrizgati polako, nakon aspiracije minimalne količine cerebrospinalnog likvora radi potvrđivanja pravilnog položaja. Bolesnikove vitalne funkcije treba nadzirati izuzetno pažljivo uz održavanje neprekidnog verbalnog kontakta.

Za jednokratnu uporabu.

Lijek se mora vizualno pregledati prije uporabe. Smiju se koristiti samo bistre otopine koje su praktično bez čestica. Unutarnji spremnik ne smije se ponovno autoklavirati.

• preosjetljivost na djelatnu tvar, lijekove iz skupine estera PABA-e (para-aminobenzoatne kiseline), druge esterske lokalne anestetike ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.,

• treba uzeti u obzir opće i specifične kontraindikacije spinalne anestezije bez obzira na lokalni anestetik koji se koristi (npr. dekompenziranu srčanu insuficijenciju, hipovolemijski šok),

• intravenska regionalna anestezija ( anestetik ubrizgava se u ekstremitet i pušta se da djeluje dok podveze zadržavaju anestetik unutar željenog područja),

  • ozbiljni problemi s provodljivošću srca,

  • teška anemija,

  • bolesnici koji uzimaju antikoagulanse ili imaju prirođeni ili stečeni poremećaj krvarenja.

Neki bolesnici zahtijevaju posebnu pažnju radi smanjenja rizika od ozbiljnih nuspojava, čak i ako lokoregionalna anestezija predstavlja optimalni izbor za kirurški zahvat:

• bolesnici s potpunim ili djelomičnim srčanim blokom, budući da lokalni anestetici mogu dovesti do supresije provodljivosti srca

• bolesnici s visokim stupnjem srčane dekompenzacije

• bolesnici s uznapredovalim oštećenjem jetre ili bubrega

• stariji bolesnici i bolesnici u lošem općem zdravstvenom stanju

• bolesnici koji se liječe antiaritmicima klase III (npr. amiodaron). Takvi bolesnici trebaju biti pod pažljivim praćenjem i pod nadzorom pomoću EKG-a, budući da se mogu pojaviti učinci na srce (pogledajte dio 4.5)

• u bolesnika s akutnom porfirijom, Clorotekal treba primijeniti samo ako postoji nepobitna indikacija za njegovu primjenu, jer Clorotekal može potencijalno izazvati porfiriju. U svih bolesnika s porfirijom treba poduzeti odgovarajuće mjere opreza

• budući da plazmatska kolinesteraza koju proizvodi jetra hidrolizira esterske lokalne anestetike, kloroprokain treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s uznapredovalom bolešću jetre

• Bolesnici s genetskim nedostatkom plazmatske kolinesteraze.

Obavezno je osigurati pouzdani venski pristup.

U visokorizičnih bolesnika preporučuje se poboljšanje općeg zdravstvenog staja prije obavljanja zahvata. Visoki ili potpuni spinalni blok predstavlja rijetku, ali ozbiljnu, nuspojavu spinalne anestezije, uz posljedičnu kardiovaskularnu i respiratornu depresiju. Kardiovaskularnu depresiju izaziva produljeni blok simpatičkog živčanog sustava, što može izazvati tešku hipotenziju i bradikardiju koje mogu dovesti i do srčanog zastoja. Respiratornu depresiju izaziva blok respiratorne muskulature i dijafragme.

Naročito kod starijih bolesnika prisutan je povećani rizik od visokog ili potpunog spinalnog bloka: stoga je preporučljivo smanjenje doze anestetika.

Naročito u slučaju starijih bolesnika može se javiti neočekivani pad arterijskog tlaka kao komplikacija spinalne anestezije.

U rijetkim slučajevima može doći do neurološkog oštećenja nakon spinalne anestezije, što se ispoljava kao parestezija, gubitak osjeta, motorička slabost, paraliza, sindrom kaude ekvine i trajna neurološka ozljeda. U rijetkim slučajevima ovi simptomi mogu biti trajni.

Ne postoji sumnja da bi spinalna anestezija mogla negativno utjecati na neurološke poremećaje, kao što su multipla skleroza, hemiplegija, paraplegija ili neuromuskularni poremećaji. Bez obzira na to, anesteziju treba koristiti uz oprez. Prije liječenja preporučuje se pažljiva procjena omjera rizika i koristi.

U slučaju nehotične intravaskularne injekcije, može se odmah pojaviti ozbiljna sistemska toksičnost (vidjeti dio 4.9).

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrija (23 mg) po dozi (maksimalna doza jednaka 5 ml lijeka Clorotekal), tj. zanemarive količine natrija.

Istodobna primjena antihipotenziva (npr. radi liječenja hipotenzije povezane s opstetričkim blokovima) i ergotskih oksitocinskih lijekova može izazvati tešku, perzistentnu hipertenziju ili cerebrovaskularne događaje.

Metabolit kloroprokaina para-aminobenzoatna kiselina, inhibira djelovanje sulfonamida. Stoga se kloroprokain ne smije koristiti kod stanja kod kojih se primjenjuju sulfonamidi.

Nisu provedena ispitivanja o interakcijama između kloroprokaina i antiaritmika klase III (npr. amiodarona), ali u takvim je slučajevima potreban oprez (također pogledajte dio 4.4).

Kombinacija različitih lokalnih anestetika izaziva dodatne učinke koji utječu na kardiovaskularni sustav i središnji živčani sustav.

Trudnoća

Ispitivanja na životinjama su nedostatna za utvrđivanje učinaka na trudnoću i razvoj fetusa (pogledajte dio 5.3).

Stoga se ne preporučuje koristiti lijek Clorotekal tijekom trudnoće niti u žena reproduktivne dobi koje ne koriste kontracepciju. Primjenu lijeka Clorotekal u trudnoći treba razmotriti samo ako očekivane koristi za majku premašuju potencijalne rizike za fetus. Ovo ne isključuje primjenu lijeka Clorotekal prilikom porođaja za postizanje opstetričke anestezije.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se kloroprokain/metaboliti u majčino mlijeko u ljudi. Potrebno je odlučiti da li prekinuti dojenje ili prekinuti liječenje/suzdržati se od liječenja lijekom Clorotekal uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ženu.

Plodnost

Nisu provedena ispitivanja plodnosti.

Clorotekal u značajnoj mjeri utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Liječnik je odgovoran za donošenje odluke može li bolesnik upravljati vozilima i raditi sa strojevima u svakom pojedinačnom slučaju.

Sažetak sigurnosnog profila

Moguće nuspojave izazvane primjenom lijeka Clorotekal u pravilu su slične nuspojavama drugih lokalnih anestetika za spinalnu anesteziju iz skupine estera. Nuspojave ovog lijeka teško je razdvojiti od fizioloških učinaka živčanog bloka (npr. smanjenje arterijskog tlaka, bradikardija, privremena retencija urina), od izravnih učinaka (npr. spinalni hematom) ili od neizravnih učinaka (npr. meningitis) injekcije ili od učinaka uslijed gubitka cerebrospinalnog likvora (npr. glavobolja nakon spinalne anestezije).

Tablični sažetak nuspojava

Nuspojave navedene u Tablici 1 razvrstane su prema klasifikaciji organskih sustava. Učestalost nuspojava navedenih u nastavku definirana je na sljedeći način:

vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1 000 i <1/100); rijetko (≥1/10 000 i <1/1 000); vrlo rijetko (<1/10 000); nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time

se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Nije vjerojatno da će lijek Clorotekal, pri preporučenoj dozi primijenjenoj putem intratekalne injekcije, postići razine u plazmi koji bi mogli dovesti do sistemske toksičnosti.

Akutna sistemska toksičnost

Sistemske nuspojave imaju metodološko (posljedica primjene), farmakodinamičko ili farmakokinetičko podrijetlo te pogađaju središnji živčani sustav i kardiovaskularni sustav.

Jatrogene nuspojave javljaju se:

• nakon ubrizgavanja prekomjerne količine otopine

• kao posljedica nehotičnog ubrizgavanja u krvnu žilu

• kao posljedica nepravilnog položaja bolesnika

• kao posljedica gornje spinalne anestezije (značajan pad arterijskog tlaka)

  U slučaju nehotične intravenske primjene toksični učinak javlja se unutar jedne minute. Intravenska LD50 kloroprokainklorida u miševa iznosi 97 mg/kg, u zamoraca 65 mg/kg i <30 mg/kg u pasa, što odgovara ekvivalentnoj dozi od 7.9 mg/kg, 14.1 mg/kg odnosno < 16.7 mg/kg u ljudi. Supkutana LD50 kloroprokainklorida u miševa iznosi 950 mg/kg, što odgovara ekvivalentnoj dozi od 77.2 mg/kg u ljudi.

  Znakovi predoziranja mogu se razvrstati u dva različita skupa simptoma koji se razlikuju po kvaliteti i intenzitetu:

  Simptomi koji pogađaju središnji živčani sustav

  U pravilu prvi simptomi su parestezija oko usta, osjećaj utrnulosti jezika, ošamućenost, problemi sa sluhom i tinitus. Problemi s vidom i kontrakcije mišića su ozbiljnije i prethode generaliziranoj konvulziji. Ovi znakovi ne smiju se pogrešno pripisati neurotičnom ponašanju. Potom može doći do gubitka svijesti i tonično- kloničnog napadaja, koji obično traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Neposredno nakon konvulzija dolazi do hipoksije i povišenih razina ugljičnog dioksida u kriv (hiperkapnija), što se može pripisati povećanoj aktivnosti mišića povezanoj s respiratornim problemima. U ozbiljnim slučajevima može doći do respiratornog zastoja. Acidoza i/ili hipoksija pojačavaju toksične učinke lokalnih anestetika.

  Ublažavanje ili poboljšanje simptoma koji pogađaju središnji živčani sustav može se pripisati redistribuciji lokalnog anestetika izvan središnjeg živčanog sustava, uz njegov posljedični metabolizam i izlučivanje. Regresija može biti brza, osim ako su korištene ogromne količine.

  Kardiovaskularni simptomi

  U ozbiljnim slučajevima može doći do kardiovaskularne toksičnosti. U prisutnosti visoke sistemske koncentracije lokalnih anestetika može doći do pojave hipotenzije, bradikardije, aritmije te srčanog zastoja. Prvi znakovi toksičnih simptoma koji pogađaju središnji živčani sustav obično prethodne toksičnim kardiovaskularnim učincima. To nije slučaj ako je bolesnik pod općom anestezijom ili jakim sedativima kao što su benzodiazepin ili barbiturati.

  Liječenje akutne sistemske toksičnosti

  Odmah se moraju poduzeti sljedeće mjere:

• Mora se prekinuti primjena lijeka Clorotekal.

• Mora se osigurati adekvatno snabdijevanje kisikom: dišni putevi moraju se održavati prohodnim, mora se primjenjivati O² te mehanička ventilacija (intubacija) po potrebi.

• U slučaju kardiovaskularne depresije mora se stabilizirati cirkulacija.

Ako se jave konvulzije i ne povuku se spontano nakon 15 do 20 sekundi, preporučuje se primjena intravenskog antikonvulziva.

Analeptici sa središnjim djelovanjem kontraindicirani su u slučaju intoksikacije lokalnim anesteticima!

U slučaju ozbiljnih komplikacija, prilikom liječenja bolesnika preporučuje se pomoć liječnika specijaliziranog za hitnu medicinu i reanimaciju (npr. anesteziologa).

U bolesnika s genetskim nedostatkom plazmatske kolinesteraze može se primijeniti intravenska otopina lipida.