FURSEMID FORTE 500 mg tablete indicirane su u bolesnika sa znatno smanjenom glomerularnom filtracijom (glomerularna filtracija manja od 20 ml/min).

Oligurija koja može napredovati do anurije i terminalna insuficijencija bubrega (stupanj prije dijalize i stupanj koji zahtjeva dijalizu), s edemom i/ili povišenim krvnim tlakom, ili kako bi se očuvala preostala diureza (učinak pojačane diureze potrebno je periodički provjeravati testom protoka urina).

Doziranje furosemida mora biti prilagođeno individualnim potrebama pojedinog bolesnika, a na osnovu kliničkog odgovora. Uvijek treba primjenjivati minimalnu učinkovitu dozu za postizanje željenog učinka.

Sljedeće smjernice vrijede za doziranje odraslih osoba:

Doziranje

Oligurija koja može napredovati do anurije i terminalna insuficijencija bubrega (stupanj prije dijalize i stupanj koji zahtjeva dijalizu)

Dnevne doze do 1000 mg furosemida mogu se primjenjivati za pojačanu diurezu uz kontrolu hidratacije i serumske razine elektrolita. Periodičnim testovima protoka urina potrebno je pratiti rezultira li furosemid pojačanom diurezom ili ne.

Dozu je potrebno oprezno titrirati u bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem tako da se uklanjanje edema odvija postupno.

Samo ako nema terapijskog odgovora na oralnu dnevnu dozu od 120 mg furosemida, moguće je prijeći na FURSEMID FORTE 500 mg tablete. Doza od ½ tablete FURSEMID FORTE 500 mg (što odgovara 250 mg furosemida) može se povećati na 2 tablete FURSEMID FORTE 500 mg (što odgovara 1000 mg furosemida).

Način primjene

Tablete se uzimaju na prazan želudac, bez žvakanja, s puno tekućine (npr. jedna čaša vode). Trajanje liječenja ovisi o prirodi i težini bolesti.

Furosemid je kontraindiciran kod:

• normalne bubrežne funkcije i smanjene bubrežne funkcije s glomerularnom filtracijom većom od 20 ml/l zbog opasnosti od pretjeranog gubitka tekućine i elektrolita

• preosjetljivosti na djelatnu tvar, sulfonamide (moguća je križna alergijska reakcija na furosemid) ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• insuficijencije bubrega s anurijom koja ne odgovara na terapiju furosemidom

• hepatičke kome ili pretkome povezane s hepatičkom encefalopatijom

• teške hipokalijemije

• teške hiponatrijemije

• hipovolemije ili dehidracije

• dojilja.

Posebno pažljivo treba nadzirati bolesnike kod:

• hipotenzije

• manifestne ili latentne šećerne bolesti (redovna kontrola šećera u krvi)

• gihta (redovna kontrola serumske vrijednosti mokraćne kiseline)

• opstrukcije mokraćnog sustava (npr. u bolesnika s hipertrofijom prostate, hidronefrozom, ureterostenozom)

• hipoproteinemije, npr. u bolesnika s nefrotskim sindromom (potrebno je vrlo oprezno titrirati dozu lijeka)

• hepatorenalnog sindroma (brza, progresivna bubrežna insuficijencija povezana s teškom bolešću jetre, npr. ciroza jetre)

• povećanog rizika od naglog pada krvnog tlaka, npr. bolesnici s cerebrovaskularnim poremećajem ili koronarnom bolešću.

Simptomatska hipotenzija koja dovodi do omaglice, nesvjestice ili gubitka svijesti može se javiti kod bolesnika liječenih furosemidom, posebice kod starijih, kod bolesnika na drugim lijekovima koji mogu uzrokovati hipotenziju i bolesnika s drugim medicinskim stanjima koja su rizik za hipotenziju.

Općenito, ukoliko se furosemid primjenjuje kod nedonoščadi potreban je pažljiv nadzor zbog mogućeg razvoja nefrokalcinoze i nefrolitijaze (neophodno je praćenje bubrežne funkcije i ultrazvučni pregled bubrega).

U nedonoščadi s respiratornim distres sindromom, liječenje furosemidom u prvim tjednima života može uzrokovati češću pojavu perzistirajućeg ductus arteriosus Botalli.

U bolesnika s poremećajem mokrenja (npr. hipertrofija prostate), furosemid se može primjenjivati samo ako diureza nije poremećena jer iznenadna poliurija može uzrokovati retenciju urina s proširenjem mokraćnog mjehura.

Furosemid povećava izlučivanje natrija i klorida te posljedično vode. Povećano je izlučivanje i ostalih elektrolita (naročito kalija, kalcija i magnezija). Potrebno je redovito pratiti serumske vrijednosti elektrolita jer kod primjene furosemida, zbog povećanog izlučivanja elektrolita, često dolazi do poremećaja ravnoteže tekućine i elektrolita.

Kod dugotrajnog liječenja furosemidom potrebno je redovito pratiti serumske vrijednosti elektrolita (naročito kalija, natrija i kalcija), bikarbonata, kreatinina, uree, mokraćne kiseline te glukoze u krvi.

Poseban oprez potreban je u bolesnika s visokim rizikom od poremećaja ravnoteže elektrolita ili u slučaju većeg gubitka tjelesne mase (npr. zbog povraćanja, proljeva ili pretjeranog znojenja). Hipovolemija ili dehidracija te značajne promjene ravnoteže elektrolita, kao i acidobazna ravnoteža moraju se korigirati, zbog čega će možda biti potrebno privremeno prekinuti liječenje furosemidom.

Nastanak poremećene ravnoteže elektrolita može uzrokovati sama bolest (npr. ciroza jetre, insuficijencija srca), istodobna primjena lijekova (vidjeti dio 4.5.) i prehrana.

Gubitak tjelesne težine uzrokovan povećanim mokrenjem ne smije biti veći od 1 kg na dan, neovisno o količini izlučene mokraće.

Potreban je oprez kod određivanja doze u bolesnika s nefrotskim sindromom zbog opasnosti od vrlo čestih nuspojava.

Istodobna primjena s risperidonom

U placebom kontroliranim ispitivanjima s risperidonom u starijih bolesnika s demencijom zabilježena je veća incidencija smrtnosti u bolesnika koji su istodobno liječeni furosemidom i risperidonom (7,3%, srednja dob 89 godina, raspon 75–97 godina) nego u bolesnika liječenih samo risperidonom (3,1%, srednja dob 84 godine, raspon 70 – 96 godina) ili samo furosemidom (4,1%, srednja dob 80 godina, raspon 67–90 godina). Istodobna primjena risperidona i drugih diuretika (uglavnom tiazida u malim dozama) nije bila povezana sa sličnim nalazima.

Točan patofiziološki mehanizam za objašnjenje ovih nalaza nije identificiran, niti je zabilježen dosljedan obrazac uzroka smrti. Ipak, prije odluke o istodobnoj primjeni risperidona i furosemida odnosno drugih snažnih diuretika, potreban je oprez te pažljiva procjena rizika i koristi takve kombinacije lijekova.

U bolesnika koji su istodobno uzimali druge diuretike i risperidon nije zabilježena povećana incidencija smrtnosti. Neovisno o liječenju, dehidracija je bila glavni čimbenik rizika za smrtnost, zbog čega je treba izbjegavati u starijih bolesnika s demencijom (vidjeti dio 4.3.).

Zbog uzimanja furosemida, rezultat antidoping testa može biti pozitivan. Također, primjena furosemida kao doping sredstva nosi rizik po zdravlje.

FURSEMID FORTE 500 mg tablete sadrže natrij

Ovaj lijek sadrži 37,774 mg natrija po tableti, što odgovara 1,89 % maksimalnog dnevnog unosa od 2 g natrija prema preporukama SZO za odraslu osobu.

Istodobna primjena glukokortikosteroida, karbenoksolona ili laksativa može dovesti do povećanog gubitka kalija te do razvoja hipokalemije. Sladić može imati isti učinak kao karbenoksolon ukoliko se primjenjuje u velikim količinama.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (kao npr. indometacin ili acetilsalicilatna kiselina) mogu smanjiti učinak furosemida. U bolesnika s hipovolemijom ili u dehidriranih bolesnika na terapiji furosemidom, istodobna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova može uzrokovati akutnu insuficijenciju bubrega.

Probenecid, metotreksat i drugi lijekovi, koji se kao i furosemid izlučuju tubularnom sekrecijom, mogu smanjiti učinak furosemida.

Diuretski učinak furosemida može biti smanjen kod istodobne primjene fenitoina.

Sukralfat smanjuje učinak furosemida smanjenjem njegove apsorpcije iz probavnog sustava, zbog čega se preporučuje razmak od 2 sata između primjene ovih lijekova.

Oprez je potreban kod istodobne primjene furosemida i srčanih glikozida, jer u slučaju razvoja hipokalemije i/ili hipomagnezemije, furosemid može povećati osjetljivost miokarda na srčane glikozide.

Kod poremećaja ravnoteže elektrolita te kod istodobne primjene furosemida i lijekova koji mogu produljiti QT interval (npr. terfenadin, neki antiaritmici 1. i 3. skupine) povećava se opasnost od ventrikularnih aritmija (uključujući torsades de pointes).

Toksičnost salicilata, primijenjenih u višim dozama, može se povećati kod istodobne primjene s furosemidom.

Furosemid može povećati štetne učinke nefrotoksičnih lijekova (npr. antibiotika, kao što su cefalosporini, aminoglikozidi, polimiksini).

Istodobna primjena furosemida i visokih doza određenih cefalosporina može dovesti do poremećaja bubrežne funkcije.

Furosemid može pojačati ototoksični učinak aminoglikozida (npr. kanamicin, gentamicin, tobramicin) i drugih ototoksičnih lijekova. Zbog mogućeg ireverzibilnog oštećenja sluha kombinaciju ovih lijekova treba izbjegavati.

Kod istodobne primjene cisplatina s furosemidom postoji rizik od oštećenja sluha. Također, kako se ne bi povećala nefrotoksičnost cisplatina, u slučajevima kada je potrebno postići pojačanu diurezu tijekom liječenja cisplatinom, furosemid se mora dati u niskim dozama (npr. 40 mg u bolesnika s urednom funkcijom bubrega) i u bolesnika s normalnom ravnotežom tekućine.

Istodobna primjena furosemida s litijem može povećati kardiotoksični i neurotoksični učinak litija, zbog njegove smanjene sekrecije. Zbog toga, razine litija u plazmi treba pažljivo pratiti u bolesnika koji dobivaju ovu kombinaciju.

Kod istodobne primjene antihipertenzivnih lijekova, diuretika ili drugih lijekova koji potencijalno mogu sniziti krvni tlak s furosemidom, može se očekivati još veći pad krvnog tlaka. Značajan pad krvnog tlaka i narušavanje renalne funkcije, uključujući i zatajenje bubrega, zabilježeni su u bolesnika kod istodobne primjene diuretika i ACE inhibitora ili diuretika i antagonista angiotenzin II receptora nakon primijenjene prve doze ili prve povećane doze. Prije uvođenja ACE inhibitora ili antagonista angiotenzin II receptora u terapiju ili povećanja primijenjene doze ovih lijekova, doziranje furosemida treba privremeno prekinuti ili reducirati tijekom najmanje tri dana.

Furosemid može smanjiti izlučivanje probenecida, metotreksata i drugih lijekova koji se kao i furosemid izlučuju tubularnom sekrecijom. Visoke doze ovih lijekova i furosemida, mogu povećati njihove razine u serumu kao i rizik od nuspojava.

Furosemid može pojačati učinak teofilina ili mišićnih relaksansa tipa kurare.

Učinak antidijabetika ili hipertenzivnih simpatomimetika (kao npr. adrenalina i noradrenalina) može se smanjiti kod istodobne primjene s furosemidom.

U bolesnika liječenih risperidonom potreban je oprez, a rizike i koristi kombinacije ili istodobnog liječenja s furosemidom ili s drugim snažnim diureticima nužno je razmotriti (vidjeti dio 4.4.).

Druge interakcije

Istodobna primjena ciklosporina A i furosemida povezana je s povećanim rizikom pojave uričnog artritisa (gihta) koji nastaje kao posljedica hiperuricemije uzrokovane furosemidom i smanjenog izlučivanja urata uzrokovanog ciklosporinom.

U bolesnika s visokim rizikom za nastanak kontrastom inducirane nefropatije, furosemid može dovesti do veće incidencije pogoršanja funkcije bubrega nakon primjene kontrastnog sredstva u usporedbi s visokorizičnim bolesnicima koji su primili samo intravensku hidraciju prije nego što su dobili radiokontrastno sredstvo.

U nekih je bolesnika primijećeno crvenilo uz osjećaj vrućine, znojenje, agitacija, mučnina, povećanje krvnog tlaka i tahikardija nakon intravenske primjene furosemida tijekom 24 sata od primjene kloralhidrata, zbog čega se ne preporučuje istodobna primjena kloralhidrata i furosemida.

Trudnoća

Furosemid se tijekom trudnoće treba primjenjivati samo kada je to neophodno te isključivo tijekom kraćeg razdoblja jer prelazi placentu.

Diuretici se, općenito, ne preporučuju za liječenje edema i hipertenzije u trudnoći, jer smanjuju perfuziju placente, a time i intrauterini rast. U slučaju primjene furosemida u trudnoći, treba pratiti razvoj ploda.

Ako je tijekom trudnoće, zbog liječenja insuficijencije srca ili bubrega neophodno primijeniti furosemid, potrebno je pažljivo pratiti vrijednosti elektrolita, hematokrita, kao i razvoj ploda. Kod primjene furosemida može doći do istiskivanja bilirubina iz veze s bjelančevinama što povećava rizik od pojave nuklearnog ikterusa u slučaju hiperbilirubinemije.

Furosemid prolazi placentarnu pregradu i u krvi pupkovine može postići 100%-tnu koncentraciju seruma majke. Do sada nije dokazano da primjena furosemida u ljudi može uzrokovati malformacije. Ipak, nema dovoljno iskustva da bi se pouzdano dokazao mogući negativni učinak furosemida na embrio ili na plod. U maternici, furosemid može u plodu stimulirati stvaranje mokraće. U nedonoščadi je primijećena urolitijaza nakon primjene furosemida.

Dojenje

Furosemid se izlučuje u majčino mlijeko i smanjuje laktaciju. Ne preporučuje se primjena lijeka u žena koje doje. Ako je potrebno liječenje furosemidom, dojenje treba prekinuti (vidjeti dio 4.3.).

Zbog individualnih razlika u reagiranju na lijek, sposobnost aktivnog sudjelovanja u cestovnom prometu, rada na strojevima ili rada na visinama može se smanjiti. To je posebno izraženo na početku liječenja, u slučaju povećanja doze ili u kombinaciji s alkoholom.

Sljedeće kategorije korištene su pri klasifikaciji učestalosti nuspojava:

Podaci o učestalosti nuspojava temelje se na podacima iz literature i odnose se na ispitivanja u kojima je sudjelovalo ukupno 1387 bolesnika s različitim indikacijama i primjenom različitih doza furosemida.

Poremećaji krvi i limfnog sustava

Često: hemokoncentracija (u slučaju pojačane diureze).

Manje često: trombocitopenija.

Rijetko: eozinofilija, leukopenija.

Vrlo rijetko: hemolitička anemija, aplastična anemija, agranulocitoza.

Simptomi agranulocitoze mogu uključivati vrućicu sa zimicom, promjene na sluznici i grlobolju.

Poremećaji imunološkog sustava

Manje često: alergijske reakcije na koži i sluznicama (vidjeti dio Poremećaji kože i potkožnog tkiva). Rijetko: teške anafilaktičke ili anafilaktoidne reakcije kao što je anafilaktički šok (vidjeti u dijelu 4.9. Liječenje predoziranja).

Prvi znakovi šoka uključuju kožne reakcije kao što su crvenilo ili urtikarija, glavobolja, znojenje, mučnina i cijanoza.

Poremećaji metabolizma i prehrane (vidjeti dio 4.4.)

Vrlo često: poremećaj ravnoteže elektrolita (uključujući simptomatski), dehidracija, hipovolemija (naročito u starijih bolesnika).

Često: hiponatrijemija i hipokloremija (naročito u slučaju smanjenog unosa natrijevog klorida), hipokalijemija (naročito ako je smanjen unos kalija i/ili je istodobno povećan gubitak, kao rezultat primjerice povraćanja ili kroničnog proljeva) i napad gihta.

Manje često: smanjena tolerancija glukoze, hiperglikemija. U bolesnika s manifestnom šećernom bolešću može doći do pogoršanja metaboličkog stanja. Latentna šećerna bolest može postati manifestna (vidjeti dio 4.4.).

Nepoznato: hipokalcijemija, hipomagnezijemija, metabolička alkaloza, pseudo-Bartterov sindrom (povezan sa zloupotrebom i/ili kroničnom primjenom furosemida).

Simptomi koji se javljaju uz hiponatrijemiju uključuju apatiju, grčeve, gubitak apetita, slabost, omamljenost, povraćanje i konfuziju.

Hipokalijemija se može manifestirati neuromuskularnim simptomima (mijastenija, parestezija, pareza), intestinalnim (povraćanje, konstipacija, meteorizam), renalnim (poliurija, polidipsija) i kardijalnim simptoma (smetnje stvaranja i provođenja podražaja).

Veliki gubici kalija mogu dovesti do paralitičkog ileusa ili poremećaja svijesti pa sve do kome. U rijetkim slučajevima hipokalcijemija može uzrokovati tetaniju.

Tetanija ili srčane aritmije opažene su u rijetkim slučajevima kao rezultat hipomagnezijemije.

Poremećaji živčanog sustava

Često: hepatička encefalopatija u bolesnika s insuficijencijom jetre (vidjeti dio 4.3.).

Rijetko: parestezije.

Nepoznato: omaglica, nesvjestica i gubitak svijesti (uzrokovani simptomatskom hipotenzijom).

Poremećaji uha i labirinta

Manje često: gluhoća (ponekad ireverzibilna), oštećenje sluha, uglavnom reverzibilno, naročito u bolesnika s renalnom insuficijencijom (npr. kod nefrotičkog sindroma) ili hipoproteinemijom i/ili kod izrazito brze intravenske primjene lijeka. Nakon oralne ili intravenske primjene zabilježeni su slučajevi gluhoće koji su dijelom bili ireverzibilni.

Vrlo rijetko: tinitus.

Krvožilni poremećaji

Vrlo često (kod intravenske infuzije): hipotenzija uključujući ortostatski sindrom (vidjeti dio 4.4.).

Rijetko: vaskulitis.

Nepoznato: tromboza (naročito u starijih bolesnika).

Prekomjerna diureza može uzrokovati smetnje krvotoka (sve do cirkulatornog kolapsa), osobito u starijih bolesnika i djece, koji se mogu očitovati kao hipotenzija, glavobolja, omaglica i smetnje vida, suha usta i žeđ, i poremećaji ortostatske regulacije.

Poremećaji probavnog sustava

Manje često: mučnina.

Rijetko: povraćanje, proljev.

Vrlo rijetko: akutni pankreatitis.

Poremećaji jetre i žuči

Vrlo rijetko: intrahepatična kolestaza.

Poremećaji kože i potkožnog sustava

Manje često: fotoosjetljivost, urtikarija, svrbež, osip, purpura, eksfolijativni dermatitis i erythema multiforme, pemfigoid, bulozni dermatitis.

Nepoznato: Steven–Johnsonov sindrom (SJS), toksična epidermalna nekroliza (TEN), akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP), medikamentozni osip s eozinofilijom i sistemskim simptomima (sindrom DRESS – engl. Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

Često: povećanje volumena urina.

Rijetko: tubularno-intersticijski nefritis.

Nepoznato: simptomi opstrukcije mokraćnog sustava (npr. u bolesnika s hipertrofijom prostate, hidronefrozom, ureterostenozom) do retencije urina sa sekundarnim komplikacija (vidjeti dio 4.4.), nefrokalcinoza/nefrolitijaza u nedonoščadi (vidjeti dio 4.4.), zatajivanje bubrega (vidjeti dio 4.5.).

Pretrage

Vrlo često: porast serumske razine triglicerida, povišena vrijednost kreatinina u krvi. Često: povećana razina kolesterola u krvi, povećana razina mokraćne kiseline u krvi. Vrlo rijetko: porast razine jetrenih transaminaza.

Nepoznato: povišena razina natrija u urinu, povišena razina klorida u urinu, povišena razina uree u krvi.

Prirođeni, obiteljski i genetski poremećaji

Nepoznato: povećani rizik za pojavu perzistirajućeg ductus arteriosus Botalli, ukoliko se furosemid primjenjuje u nedonoščadi u prvim tjednima života.

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

Rijetko: vrućica.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi predoziranja

Klinička slika akutnog ili kroničnog predoziranja furosemidom ovisi o količini izgubljene tekućine i elektrolita. Predoziranje može dovesti do hipotenzije, poremećaja ortostatske regulacije, poremećaja ravnoteže elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija, hipokloremija) ili alkaloze. U slučaju velikog gubitka tekućine može doći do hipovolemije, dehidracije, cirkulatornog kolapsa i hemokoncentracije sa sklonošću trombozi. Brzi gubitak tekućine i elektrolita može dovesti do stanja delirija. U rijetkim slučajevima može doći do anafilaktičkog šoka (simptomi: znojenje, mučnina, cijanoza, izrazita hipotenzija, poremećaji svijesti do kome, itd.).

Liječenje predoziranja

U slučaju predoziranja ili kod pojave znakova hipovolemije (hipotenzija, poremećaj ortostatske regulacije) potrebno je odmah prekinuti liječenje furosemidom.

Ako nije prošlo puno vremena od oralne primjene lijeka, potrebno je poduzeti mjere primarne detoksikacije (induciranje povraćanja, ispiranje želuca) te mjere za smanjivanje apsorpcije lijeka (primjena aktivnog ugljena).

Kod ozbiljnih slučajeva, potrebno je kontrolirati vitalne parametre, uključujući uspostavljanje ravnoteže elektrolita, acido-baznu ravnotežu, glukozu u krvi i tvari koje se izlučuju u urinu, a bilo kakva odstupanja ispraviti što je više moguće.

U bolesnika s poremećajem mokrenja (npr. hipertrofija prostate), mora se osigurati nesmetano mokrenje jer iznenadna poliurija može uzrokovati retenciju urina s proširenjem mokraćnog mjehura.

Liječenje u slučaju hipovolemije: povećanje tekućine.

Liječenje u slučaju hipokalijemije: nadoknada kalij.

Liječenje u slučaju cirkulacijskog kolapsa: Trendelenburgov položaj, terapija šoka ako je potrebno.

Intenzivno liječenje anafilaktičkog šoka

Kod prvih znakova anafilaktičkog šoka (npr. kožne reakcije preosjetljivosti kao što su urtikarija ili crvenilo, nemir, glavobolja, iznenadno i izrazito znojenje, mučnina, cijanoza) potrebno je:

• omogućiti intravenski pristup za primjenu lijekova

• osim općih mjera intenzivnog liječenja, položiti bolesnika s glavom i gornjim dijelom tijela nagnutim prema dolje, osigurati prohodnost dišnih putova, dati kisik

• po potrebi uvesti druge mjere, uključujući intenzivno liječenje (primjena adrenalina, nadoknada tekućine, glukokortikoidi).

Hemodijaliza ne ubrzava eliminaciju furosemida iz organizma.