Moventig 25 mg filmom obložene tablete
Informacije o propisivanju
Lista
Režim izdavanja
Ograničenje primjene lijeka
Propisivanje
Indikacija po HZZO
Smjernice
Ostale informacije
Naziv
Sastav
Farmaceutski oblik
Nositelj odobrenja
Zadnje ažuriranje SmPC-a
Koristite Mediately aplikaciju
Dobijte informacije o lijekovima brže.
Više od 36k ocjene
SmPC - Moventig 25 mg
Moventig je indiciran za liječenje konstipacije uzrokovane primjenom opioida u odraslih bolesnika koji nemaju odgovarajući odgovor na laksativ(e).
Za definiciju neodgovarajućeg odgovora na laksativ(e) vidjeti dio 5.1.
Doziranje
Preporučena doza lijeka Moventig je 25 mg jedanput na dan.
Moventig se može uzimati s laksativima ili bez njih. Kada prestane sistemska terapija opioidima, liječenje Moventigom mora se ukinuti.
Posebne populacije Starije osobe
Ne preporučuje se prilagođavati dozu s obzirom na dob (vidjeti dio 5.2).
Oštećenje bubrežne funkcije
Početna doza u bolesnika s umjerenom ili teškom insuficijencijom bubrega iznosi 12,5 mg. Ako se pojave nuspojave koje utječu na podnošljivost, mora se obustaviti primjenu naloksegola. Ako bolesnik dobro podnosi dozu od 12,5 mg, ona se može povećati na 25 mg (vidjeti dio 5.2).
Nije potrebna prilagodba doziranja u bolesnika s blagim oštećenjem bubrežne funkcije.
Oštećenje jetrene funkcije
Nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem jetrene funkcije.
Sigurnost i djelotvornost nisu ustanovljene u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije (vidjeti dio 5.2). Ne preporučuje se primjena u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije.
Inhibitori CYP3A4
Početna doza za bolesnike koji uzimaju umjereno snažne inhibitore CYP3A4 (npr. diltiazem, verapamil) iznosi 12,5 mg jedanput na dan. Ako bolesnik dobro podnosi dozu od 12,5 mg, ona se može povećati na 25 mg (vidjeti dio 4.5).
Nije potrebna prilagodba doze u bolesnika koji uzimaju slabe inhibitore CYP3A4 (npr. alprazolam, atorvastatin) (vidjeti dio 4.5).
Bolesnici s boli uzrokovanom rakom
Nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s boli uzrokovanom rakom (vidjeti dio 4.3).
Pedijatrijska populacija
Sigurnost i djelotvornost naloksegola u djece <18 godina nisu još ustanovljene. Nema dostupnih podataka.
Način primjene
Za peroralnu primjenu.
Bolesnicima se preporučuje uzimanje lijeka Moventig ujutro zbog praktičnosti radi izbjegavanja pražnjenja crijeva usred noći.
Moventig se mora uzeti na prazan želudac najmanje 30 minuta prije prvog dnevnog obroka ili 2 sata nakon prvog dnevnog obroka.
Za bolesnike koji ne mogu progutati cijelu tabletu, tableta se može smrviti u prah i izmiješati u pola čaše vode (120 ml) te odmah popiti. Čašu je potrebno isprati s dodatnih pola čaše vode (120 ml) te popiti sadržaj. Za dodatne informacije o primjeni putem nazogastrične sonde vidjeti dio 6.6.
Preosjetljivost
Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1 ili na neki drugi opioidni antagonist.
Gastrointestinalna opstrukcija
Bolesnici s poznatom ili suspektnom gastrointestinalnom opstrukcijom ili bolesnici u kojih postoji povećan rizik od rekurentne opstrukcije, zbog moguće perforacije u gastrointestinalnom sustavu (vidjeti dio 4.4).
Stanja u bolesnika s boli uzrokovanom rakom
-
Bolesnici s podležećim rakom u kojih postoji povećan rizik od gastrointestinalne perforacije, poput ovih:
-
s podležećim zloćudnim bolestima gastrointestinalnog sustava ili peritoneuma
-
s rekurentnim ili uznapredovalim rakom jajnika
-
koji se liječe inhibitorom vaskularnog endotelnog faktora rasta (engl. vascular endothelial growth factor, VEGF)
Snažni inhibitori CYP3A4
Istodobna primjena sa snažnim inhibitorima CYP3A4 (npr. klaritromicinom, ketokonazolom, itrakonazolom ili telitromicinom; inhibitorima proteaze poput ritonavira, indinavira ili sakvinavira; sokom od grejpa kada se konzumira u velikim količinama), vidjeti dio 4.5.
-
Stanja kod kojih postoji povećana mogućnost nastanka gastrointestinalne perforacije
Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljeni su slučajevi gastrointestinalne perforacije kada se naloksegol primjenjivao u bolesnika u kojih postoji povećan rizik od gastrointestinalne perforacije, uključujući i slučajeve sa smrtnim ishodom. Naloksegol se ne smije primjenjivati u bolesnika s poznatom ili suspektnom gastrointestinalnom opstrukcijom, u bolesnika u kojih postoji povećan rizik od rekurentne opstrukcije ili u bolesnika s podležećim rakom u kojih postoji povećan rizik od gastrointestinalne perforacije (vidjeti dio 4.3).
Potreban je oprez kod primjene naloksegola u bolesnika s bilo kojim stanjem koje bi moglo dovesti do oštećenja cjelovitosti stijenke gastrointestinalnog sustava (npr. teškom peptičkom ulkusnom bolešću, Crohnovom bolešću, aktivnim ili rekurentnim divertikulitisom, infiltrativnim zloćudnim bolestima gastrointestinalnog sustava ili peritonealnim metastazama). U obzir se mora uzeti ukupan profil koristi i rizika za svakog pojedinog bolesnika. Bolesnicima treba savjetovati da prekinu terapiju naloksegolom i da se odmah obrate svom liječniku ako se razvije neuobičajeno jaka ili trajna bol u abdomenu.
Klinički značajna oštećenja krvno-moždane barijere
Naloksegol je antagonist mi-opioidnih receptora perifernog djelovanja koji ima ograničen pristup središnjem živčanom sustavu (SŽS). Cjelovitost krvno-moždane barijere važna je za minimizaciju unosa naloksegola u SŽS.
Bolesnici s klinički značajnim oštećenjima krvno-moždane barijere (npr. primarnim zloćudnim bolestima mozga, metastazama u SŽS-u ili drugim upalnim stanjima, aktivnom multiplom sklerozom, uznapredovalom Alzheimerovom bolešću itd.) nisu bili uključeni u klinička ispitivanja, pa u njih može postojati rizik od ulaska naloksegola u SŽS. U tih bolesnika naloksegol se mora propisivati uz oprez, uzimajući u obzir omjer koristi i rizika za pojedinog bolesnika, te nadzirati moguću pojavu učinaka na SŽS, poput simptoma ustezanja od opioida i/ili interferencije s opioidnom analgezijom.
Ako se pojave znakovi interferencije s opioidnom analgezijom ili sindrom ustezanja od opioida, bolesnike se mora uputiti da prestanu primjenjivati Moventig i da se obrate svome liječniku.
Istodobna primjena metadona
U kliničkim je ispitivanjima primijećeno da je u bolesnika koji su uzimali metadon kao primarnu terapiju za ublažavanje boli učestalost gastrointestinalnih nuspojava (poput boli u abdomenu i proljeva) bila veća nego u onih koji nisu primali metadon. U nekoliko su slučajeva primijećeni simptomi koji su ukazivali na sindrom ustezanja od opioida kada su naloksegol u dozi od 25 mg uzimali bolesnici koji su za ublažavanje boli uzimali metadon. To je primijećeno u većeg udjela bolesnika koji su uzimali metadon nego onih koji nisu uzimali metadon. Bolesnici koji su uzimali metadon za liječenje ovisnosti o opioidima nisu bili uključeni u program kliničkog razvoja pa se u tih bolesnika naloksegol mora primjenjivati uz oprez.
Gastrointestinalne nuspojave
U kliničkim ispitivanjima doze od 25 mg opaženi su jaka bol u abdomenu i proljev, koji su se obično javljali ubrzo nakon početka liječenja.
U bolesnika koji su uzimali dozu od 25 mg zabilježena je veća incidencija prekida liječenja nego u onih koji su uzimali placebo, a razlozi prekida bili su proljev (0,7% za placebo naspram 3,1% za naloksegol u dozi od 25 mg) i bol u abdomenu (0,2% naspram 2,9%). Bolesnicima se mora savjetovati da teške i trajne simptome ili simptome koji se pogoršavaju odmah prijave svome liječniku.
U bolesnika u kojih se pojave teški gastrointestinalni štetni događaji može se razmotriti smanjenje doze na 12,5 mg, sukladno odgovoru i podnošljivosti pojedinih bolesnika.
Sindrom ustezanja od opioida
U kliničkom programu za naloksegol prijavljeni su slučajevi sindroma ustezanja od opioida (DSM-5).
Sindrom ustezanja od opioida je skup triju ili više sljedećih znakova ili simptoma: disforičnog raspoloženja, mučnine ili povraćanja, bolova u mišićima, lakrimacije ili rinoreje, proširenja zjenica ili piloerekcije ili znojenja, proljeva, zijevanja, vrućice ili nesanice. Sindrom ustezanja od opioida obično se razvija unutar nekoliko minuta do nekoliko dana nakon primjene opioidnog antagonista.
Ako se sumnja na sindrom ustezanja od opioida, bolesnik mora prekinuti primjenu lijeka Moventig i obratiti se svome liječniku.
Bolesnici s kardiovaskularnim bolestima
U intervencijskim kliničkim ispitivanjima naloksegola, bolesnici koji su u novijoj anamnezi imali infarkt miokarda unutar posljednjih 6 mjeseci, simptomatsko kongestivno zatajenje srca ili očitu kardiovaskularnu bolest i bolesnici s QT intervalom od ≥ 500 ms nisu bili obuhvaćeni ispitivanjem (vidjeti dio 5.1). Moventig se mora primjenjivati uz oprez u tih bolesnika.
Ispitivanje QTc intervala provedeno uz primjenu naloksegola u zdravih dobrovoljaca nije ukazalo ni na kakvo produljenje QT intervala (vidjeti dio 5.1).
Induktori CYP3A4
Primjena naloksegola se ne preporučuje u bolesnika koji uzimaju snažne induktore CYP3A4 (npr. karbamazepin, rifampicin, gospinu travu) (vidjeti dio 4.5).
Inhibitori CYP3A4
Za informacije o istodobnoj primjeni s inhibitorima CYP3A4 vidjeti dijelove 4.2, 4.3 i 4.5.
Oštećenje bubrežne funkcije
Početna doza u bolesnika s umjerenom ili teškom insuficijencijom bubrega iznosi 12,5 mg. Ako se pojave nuspojave koje utječu na podnošljivost, mora se obustaviti primjenu naloksegola. Ako bolesnik dobro podnosi dozu od 12,5 mg, ona se može povećati na 25 mg (vidjeti dijelove 4.2 i 5.2).
Teško oštećenje jetrene funkcije
Naloksegol nije ispitivan u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije. U tih se bolesnika primjena naloksegola ne preporučuje.
Moventig sadrži natrij
Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti 12,5 mg / 25 mg, tj. zanemarive količine natrija.
Interakcija s inhibitorima i induktorima CYP3A4
Interakcija sa snažnim inhibitorima CYP3A4
U otvorenom, nerandomiziranom, ukriženom ispitivanju u 3 razdoblja, s primjenom 3 liječenja u fiksnom redoslijedu, u kojem se ocjenjivao učinak višekratnih doza ketokonazola na farmakokinetiku jedne doze naloksegola, istodobna primjena ketokonazola i naloksegola povećala je AUC naloksegola 12,9 puta (90% CI: 11,3-14,6), a Cmax naloksegola 9,6 puta (90% CI: 8,1-11,3) u usporedbi s primjenom samo naloksegola. Stoga je istodobna primjena sa snažnim inhibitorima CYP3A4 kontraindicirana (vidjeti dio 4.3).
Sok od grejpa svrstava se u snažne inhibitore CYP3A4 kada se konzumira u velikim količinama. Nema dostupnih podataka o istodobnom uzimanju naloksegola sa sokom od grejpa. Istodobnu konzumaciju soka od grejpa tijekom liječenja naloksegolom u načelu se mora izbjegavati te razmotriti samo u dogovoru sa zdravstvenim radnikom (vidjeti dio 4.3).
Interakcija s umjerenim inhibitorima CYP3A4
U otvorenom, nerandomiziranom, ukriženom ispitivanju u 3 razdoblja, s primjenom 3 liječenja u fiksnom redoslijedu, u kojem se ocjenjivao učinak višekratnihdoza diltiazema na farmakokinetiku
jedne doze naloksegola, istodobna primjena diltiazema i naloksegola povećala je AUC naloksegola 3,4 puta (90% CI: 3,2-3,7), a Cmax naloksegola 2,9 puta (90% CI: 2,6-3,1) u usporedbi s primjenom samo naloksegola.
Stoga se preporučuje prilagoditi dozu naloksegola pri istodobnoj primjeni s diltiazemom i drugim umjerenim inhibitorima CYP3A4 (vidjeti dio 4.2). Početna doza za bolesnike koji uzimaju umjereno snažne inhibitore CYP3A4 iznosi 12,5 mg jedanput na dan. Ako bolesnik dobro podnosi dozu od 12,5 mg, ona se može povećati na 25 mg (vidjeti dio 4.2).
Nije potrebna prilagodba doziranja u bolesnika koji uzimaju slabe inhibitore CYP3A4.
Interakcija sa snažnim induktorima CYP3A4
U otvorenom, nerandomiziranom, ukriženom ispitivanju u 3 razdoblja, s primjenom 3 liječenja u fiksnom redoslijedu, u kojem se ocjenjivao učinak višekratnih doza rifampicina na farmakokinetiku jedne doze naloksegola, istodobna primjena rifampicina i naloksegola smanjila je AUC naloksegola za 89% (90% CI: 88%-90%), a Cmax naloksegola za 76% (90% CI: 69%-80%) u usporedbi s primjenom samo naloksegola. Stoga se primjena lijeka Moventig ne preporučuje u bolesnika koji uzimaju snažne induktore CYP3A4 (vidjeti dio 4.4).
Interakcija s inhibitorima P-gp-a
Dvostruko slijepo, randomizirano, 2-dijelno, ukriženo ispitivanje u jednom centru provedeno je kako bi se ocijenio učinak kinidina na farmakokinetiku naloksegola te učinak istodobne primjene naloksegola i kinidina na morfinom izazvanu miozu u zdravih dobrovoljaca. Istodobna primjena inhibitora P-gp-a kinidina povećala je AUC naloksegola 1,4 puta (90% CI: 1,3-1,5), a Cmax naloksegola 2,4 puta (90% CI: 2,2-2,8). Istodobna primjena naloksegola i kinidina nije antagonizirala morfinom izazvan miotički učinak, što ukazuje na to da inhibicija P-gp-a ne mijenja značajno sposobnost naloksegola da u terapijskim dozama prođe kroz krvno-moždanu barijeru.
Budući da su učinci inhibitora P-gp-a na farmakokinetiku naloksegola bili maleni u odnosu na učinke inhibitora CYP3A4, preporuke za doziranje lijeka Moventig pri istodobnoj primjeni s lijekovima koji inhibiraju P-gp i CYP3A4 moraju se temeljiti na statusu inhibitora CYP3A4 – snažan, umjeren ili slab (vidjeti dijelove 4.2, 4.3 i 4.5).
Interakcija s drugim antagonistima opioida
Potrebno je izbjegavati primjenu naloksegola s drugim antagonistom opioida (npr. naltreksonom, naloksonom) zbog mogućeg aditivnog antagonističkog učinka na opioidne receptore i povećanog rizika od sindroma ustezanja od opioida.
Pedijatrijska populacija
Ispitivanja interakcija provedena su samo u odraslih.
Trudnoća
Podaci o primjeni naloksegola u trudnica su ograničeni.
Ispitivanja na životinjama ukazala su na reproduktivnu toksičnost pri sistemskim izloženostima nekoliko puta većima od terapijske razine izloženosti (vidjeti dio 5.3).
Ako majka uzima antagonist opioidnih receptora istodobno s opioidnom terapijom, postoji teoretska mogućnost da se u ploda izazovu simptomi ustezanja od opioida. Stoga se ne preporučuje primjena naloksegola u trudnoći.
Dojenje
Nije poznato izlučuje li se naloksegol u majčino mlijeko. Dostupni toksikološki podaci prikupljeni u štakora pokazuju da se naloksegol izlučuje u mlijeko (vidjeti dio 5.3).
Većina opioida (npr. morfin, meperidin, metadon) primijenjenih u terapijskim dozama izlučuje se u majčino mlijeko u minimalnim količinama. Postoji teoretska mogućnost da bi naloksegol mogao izazvati simptome ustezanja od opioida u dojenog novorođenčeta čija majka uzima antagonist opioidnih receptora. Stoga se primjena u dojilja ne preporučuje.
Plodnost
Nije ispitivan učinak naloksegola na plodnost ljudi. Utvrđeno je da naloksegol ne utječe na plodnost mužjaka i ženki štakora pri peroralnim dozama do 1000 mg/kg na dan (izloženost više od 1000 puta veća od terapijske izloženosti u ljudi (AUC) nakon primjene preporučene doze u ljudi od 25 mg/dan).
Moventig ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.
Sažetak sigurnosnog profila
U objedinjenim podacima iz kliničkih ispitivanja najčešće nuspojave prijavljene pri liječenju naloksegolom (≥ 5%) su: bol u abdomenu, proljev, mučnina, glavobolja i flatulencija.
Gastrointestinalne nuspojave većinom su bile ocijenjene kao blage do umjerene, javile su se na početku liječenja, a povukle se s njegovim nastavkom. Često su prijavljene uz komponentu nelagode zbog grčeva.
Tablični prikaz nuspojava
Nuspojave su razvrstane prema učestalosti i klasifikaciji organskih sustava. Kategorije učestalosti definirane su kao: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), vrlo rijetko (< 1/10 000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).
Tablica 1 Nuspojave prema klasifikaciji organskih sustava i učestalosti
| Klasifikacija organskih sustava | Vrlo često | Često | Manje često | Rijetko | Nepoznato |
| Infekcije i infestacije | nazofaringitis | ||||
| Poremećaji imunološkog sustava | preosjetljivost |
| Klasifikacija organskih sustava | Vrlo često | Često | Manje često | Rijetko | Nepoznato |
| Poremećaji živčanog sustava | glavobolja | sindrom ustezanja od opioida | |||
| Poremećaji probavnog sustava | bol u abdomenua, proljev | flatulencija, mučnina, povraćanje | gastrointestinalna perforacija (vidjeti dio 4.4) | ||
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | hiperhidroza |
Napomena: odabir nuspojava i njihovih učestalosti temelji se na primjeni doze od 25 mg.
aOdnosi se na preporučene pojmove prema MedDRA-i za: „bol u abdomenu”, „bol u gornjem dijelu abdomena”,
„bol u donjem dijelu abdomena” i „gastrointestinalna bol”.
Opis odabranih nuspojava
Sindrom ustezanja od opioida
U terapijskim dozama, naloksegol minimalno prolazi kroz krvno-moždanu barijeru. Međutim, u nekih je bolesnika prijavljen skup simptoma koji nalikuju sindromu ustezanja od opioida u središnjem živčanom sustavu. Većina takvih prijavljenih slučajeva primijećena je ubrzo nakon prve primjene lijeka, i bili su blage do umjerene težine.
Prijavljivanje sumnji na nuspojavu
Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.
U kliničkim su ispitivanjima zdravi dobrovoljci primali doze naloksegola do najviše 1000 mg. Mogući učinak na SŽS (reverzija opioidom izazvane mioze, izmjerena pupilometrijom) primijećen je u
jednog dobrovoljca iz skupine koja je uzimala dozu od 250 mg te jednog dobrovoljca iz skupine koja je uzimala dozu od 1000 mg. U kliničkom ispitivanju bolesnika s konstipacijom uzrokovanom primjenom opioida, dnevna doza od 50 mg bila je povezana s povećanom incidencijom nepodnošljivih gastrointestinalnih učinaka (prvenstveno boli u abdomenu).
Nema poznatog antidota za naloksegol, a u kliničkom ispitivanju u bolesnika sa zatajenjem bubrega utvrđeno je da dijaliza nije učinkovit način eliminacije naloksegola.
Ako bolesnik na opioidnoj terapiji primi prekomjernu dozu naloksegola, mora ga se pomno pratiti zbog moguće pojave simptoma ustezanja od opioida ili reverzije centralnog analgetičkog učinka. U slučajevima u kojima se zna ili sumnja da se bolesnik predozirao naloksegolom, mora se uvesti simptomatsko liječenje i praćenje vitalnih funkcija.
Pedijatrijska populacija
Primjena naloksegola u pedijatrijskoj populaciji nije ispitivana.
Farmakološka svojstva - Moventig 25 mg
Farmakoterapijska skupina: laksativi, antagonisti perifernih opioidnih receptora ATK oznaka: A06AH03
Mehanizam djelovanja i farmakodinamički učinci
Naloksegol je pegilirani derivat antagonista mi-opioidnog receptora naloksona. Pegilacija smanjuje pasivnu propusnost naloksegola i također pretvara spoj u supstrat za prijenosnik P-glikoprotein. Zbog smanjene propusnosti i povećanog otpuštanja naloksegola kroz krvno-moždanu barijeru, što se povezuje sa značajkama supstrata za P-gp, prodiranje naloksegola u SŽS je minimalno.
In vitro ispitivanja pokazala su da je naloksegol potpun i neutralan antagonist mi-opioidnog receptora. Naloksegol se veže za mi-opioidne receptore u gastrointestinalnom sustavu i ciljano djeluje na podležeće uzroke konstipacije uzrokovane opioidima (tj. smanjen gastrointestinalni motilitet, hipertoničnost i povećanu apsorpciju tekućine, koji su posljedica dugotrajnog liječenja opioidima).
Naloksegol djeluje kao periferni antagonist mi-opioidinih receptora u gastrointestinalnom sustavu i tako smanjuje konstipacijske učinke opioida, a da pritom ne utječe na analgetičke učinke opioida na središnji živčani sustav.
Elektrofiziologija srca
U detaljnom ispitivanju QT/QTc intervala, definiranom prema Smjernici ICH E14, nisu primijećene klinički važne promjene HR, RR, QT, PR ni QRS intervala niti promjene u morfologiji T-vala. Osim toga, u tom ispitivanju, ni uz najveću primijenjenu dozu (150 mg), nisu identificirani nikakvi sigurnosni problemi niti problemi s podnošljivošću. Prema Smjernici ICH E14, to se smatra potpuno negativnim nalazom detaljnog ispitivanja QT/QTc intervala.
Klinička djelotvornost i sigurnost
Konstipacija uzrokovana primjenom opioida u bolesnika s boli koja nije povezana s rakom
Djelotvornost i sigurnost naloksegola u bolesnika s konstipacijom uzrokovanom primjenom opioida i boli koja nije uzrokovana rakom utvrđene su u dvama dvostruko slijepim, placebom kontroliranim kliničkim ispitivanjima jednakog ustroja (Kodiac 4 i Kodiac 5). U ispitivanjima su mogli sudjelovati bolesnici koji su peroralno uzimali opioide u dozi ekvivalentnoj najmanje dozi od 30 miligrama morfina (engl. morphine milligram equivalent, mme) na dan tijekom najmanje 4 tjedna prije uključivanja u ispitivanje i u kojih je, prema njihovoj samoprocjeni, konstipacija bila uzrokovana primjenom opioida.
Konstipacija uzrokovana primjenom opioida potvrđena je tijekom dvotjednog uvodnog razdoblja, a definirana je kao prosječno < 3 spontana pražnjenja crijeva na tjedan, uz prisutnost simptoma konstipacije kod najmanje 25% pražnjenja crijeva. Bolesnicima je zabranjena primjena svih laksativa osim bisakodila kao laksativa za hitno pražnjenje crijeva u bolesnika koji nisu imali pražnjenje crijeva tijekom 72 sata. Spontano pražnjenje crijeva definirano je kao pražnjenje crijeva bez primjene laksativa za hitno pražnjenje crijeva unutar posljednja 24 sata.
Bolesnici koji su prema brojčanoj ocjenskoj ljestvici za bol imali srednju vrijednost rezultata od 7 ili više nisu ispitivani zbog rizika od mogućeg utjecaja na rezultate djelotvornosti zbog nekontrolirane boli. U klinička ispitivanja nisu bili uključeni bolesnici koji su imali QTcF > 500 ms pri probiru, u nedavnoj anamnezi infarkt miokarda unutar 6 mjeseci prije randomizacije, simptomatsko kongestivno zatajenje srca ili bilo koju drugu očitu kardiovaskularnu bolest.
Bolesnici s umjerenom ili teškom insuficijencijom jetre (Child-Pugh stadij B ili C) nisu bili uključeni u klinička ispitivanja faze III (Kodiac 4 i 5). Stoga naloksegol nije ispitivan u bolesnika s
konstipacijom uzrokovanom primjenom opioida koji su imali umjereno ili teško oštećenje jetrene funkcije.
Oba klinička ispitivanja imala su snagu i bila su stratificirana tako da je najmanje 50% bolesnika randomiziranih u svaku skupinu liječenja zadovoljavalo početne kriterije za svrstavanje u kategoriju bolesnika s neodgovarajućim odgovorom na laksative (NOL).
Definicija bolesnika s neodgovarajućim odgovorom na laksative
Da bi se kvalificirali kao bolesnici s NOL-om, morali su unutar dva tjedna prije prvog posjeta u sklopu ispitivanja prijaviti istodobne simptome konstipacije uzrokovane primjenom opioida najmanje umjerene težine uz primjenu laksativa iz najmanje jedne skupine tijekom minimalno četiri dana u razdoblju koje je prethodilo ispitivanju.
Djelotvornost
Odgovor tijekom 12 tjedana u skupini bolesnika s NOL-om
Djelotvornost i trajanje učinka mjereni su u sklopu primarne mjere ishoda kao odgovor na naloksegol tijekom 12-tjednog razdoblja liječenja, koji je definiran kao > 3 spontana pražnjenja crijeva tjedno i promjena od > 1 spontanog pražnjenja crijeva tjedno u odnosu na početnu vrijednost tijekom najmanje 9 od 12 tjedana ispitivanja te tijekom 3 od posljednja 4 tjedna. Prva od triju sekundarnih mjera ishoda zaštićenih od multipliciteta bila je stopa bolesnika koji su odgovorili na liječenje tijekom 12 tjedana u podskupini s NOL-om.
U podskupini bolesnika s NOL-om postojala je statistički značajna razlika između doze od 25 mg naspram placeba s obzirom na stopu bolesnika koji su ostvarili odgovor na liječenje u ispitivanjima Kodiac 4 (p=0,002) i Kodiac 5 (p=0,014). U sklopu postupka testiranja multipliciteta, u podskupini bolesnika s NOL-om primijećena je statistička značajnost za skupinu liječenu dozom od 12,5 mg naspram placebom u ispitivanju Kodiac 4 (p=0,028), ali ne i u ispitivanju Kodiac 5 (p=0,074). U ispitivanju Kodiac 4, stope odgovora u bolesnika koji su primali placebo, dozu od 12,5 mg odnosno dozu od 25 mg u podskupini bolesnika s NOL-om iznosile su 28,8%, 42,6% odnosno 48,7%, dok su u ispitivanju Kodiac 5 odgovarajuće stope iznosile 31,4%, 42,4% odnosno 46,8%. Objedinjeni podaci iz ispitivanja Kodiac 4 i Kodiac 5 pokazali su da su stope bolesnika s odgovorom na liječenje u podskupini s NOL-om iznosile 30,1% za placebo, 42,5% za dozu od 12,5 mg i 47,7% za dozu od
25 mg, uz relativan rizik (95% CI) za učinak liječenja naspram placeba od 1,410 (1,106; 1,797) za skupinu koja je primala dozu od 12,5 mg te 1,584 (1,253; 2,001) za skupinu koja je primala dozu od 25 mg.
Odgovor tijekom 12 tjedana u bolesnika s neodgovarajućim odgovorom na najmanje dvije skupine laksativa
Odgovor na naloksegol tijekom 12 tjedana ispitivan je u podskupini bolesnika s neodgovarajućim odgovorom na najmanje dvije skupine laksativa, što je bilo približno 20% randomiziranih bolesnika. U objedinjenoj analizi ispitivanja Kodiac 4 i Kodiac 5 (90 bolesnika koji su primali placebo,
88 bolesnika koji su primali dozu od 12,5 mg i 99 bolesnika koji su primali dozu od 25 mg), veće stope odgovora u toj populaciji primijećene su u skupini liječenoj dozom od 25 mg nego u onoj koja je primala placebo (p=0,040). U toj su populaciji stope bolesnika s odgovorom na liječenje iznosile 30,0% za placebo, 44,3% za dozu od 12,5 mg te 44,4% za dozu od 25 mg.
Vrijeme do prvog spontanog pražnjenja crijeva
Vrijeme do prvog spontanog pražnjenja crijeva nakon primjene prve doze u podskupini bolesnika s NOL-om bilo je kraće u bolesnika liječenih dozom od 25 mg nego u onih koji su primali placebo u ispitivanjima Kodiac 4 (p<0,001) i Kodiac 5 (p=0,002). Vrijeme do prvog spontanog pražnjenja crijeva nakon primjene doze u podskupini bolesnika s NOL-om bilo je kraće i u bolesnika liječenih dozom od 12,5 mg u odnosu na one koji su primali placebo u ispitivanjima Kodiac 4 (p=0,002) i Kodiac 5 (p<0,001). U ispitivanju Kodiac 4 je medijan vremena do prvog spontanog pražnjenja crijeva nakon primjene doze iznosio 43,4 sata za placebo, 20,6 sati za dozu od 12,5 mg te 5,4 sata za dozu od 25 mg. U ispitivanju Kodiac 5 su odgovarajuća vremena do prve prvog spontanog pražnjenja crijeva nakon primjene doze iznosila 38,2 sata, 12,8 sati te 18,1 sat.
Srednja vrijednost broja dana na tjedan s najmanje jednim spontanim pražnjenjem crijeva
U podskupini bolesnika s NOL-om primijećeno je povećanje srednje vrijednosti broja dana na tjedan s najmanje jednim spontanim pražnjenjem crijeva za dozu od 25 mg u ispitivanjima Kodiac 4 i Kodiac 5 (p<0,001 u oba ispitivanja) i za dozu od 12,5 mg (p=0,006 u oba ispitivanja).
Poboljšanje simptoma konstipacije uzrokovane primjenom opioida
Primjena doze od 25 mg je u podskupini bolesnika s NOL-om ublažila rektalno napinjanje (Kodiac 4 p=0,043; Kodiac 5 p<0,001). U podskupini bolesnika s NOL-om poboljšala se konzistencija stolice mjerena Bristolskom ljestvicom stolice (engl. Bristol stool scale) u odnosu na placebo u ispitivanju Kodiac 5 (p<0,001), ali ne i u ispitivanju Kodiac 4 (p=0,156). U podskupini bolesnika s NOL-om, primjena doze od 25 mg povećala je u usporedbi s placebom srednju vrijednost broja dana na tjedan s najmanje 1 potpunim spontanim pražnjenjem crijeva u oba ispitivanja (Kodiac 4 p=0,002; Kodiac 5 p<0,001).
Mjera ishoda: bolesnici s odgovorom i poboljšanjem simptoma
„Bolesnik s odgovorom i poboljšanjem simptoma“ definira se kao bolesnik koji je zadovoljio kriterije odgovora na liječenje nakon 12 tjedana i ostvario poboljšanje unaprijed utvrđenih simptoma konstipacije uzrokovane primjenom opioida te nije imao pogoršanja simptoma. U podskupini bolesnika s NOL-om, doza od 25 mg povećala je stopu bolesnika koji su postigli odgovor uz poboljšanje simptoma u odnosu na placebo u oba ispitivanja (Kodiac 4 p=0,001, Kodiac 5 p=0,005). U ispitivanju Kodiac 4 su u podskupini bolesnika s NOL-om stope bolesnika koji su postigli odgovor uz poboljšanje simptoma iznosile 24,6% za placebo, 36,5% za dozu od 12,5 mg i 45,3% za dozu od
25 mg, dok su u ispitivanju Kodiac 5 stope bolesnika koji su postigli odgovor uz poboljšanje simptoma iznosile 25,6% , 33,6% i 42,7%.
Upitnik za ocjenu simptoma konstipacije prema procjeni bolesnika (engl. patient assessment of constipation symptoms, PAC-SYM)
Doza naloksegola od 25 mg je u podskupini bolesnika s NOL-om nakon 12 tjedana dovela do većeg poboljšanja (promjena od početne vrijednosti) ukupnih rezultata za simptome konstipacije prema procjeni bolesnika (PAC-SYM) u usporedbi s placebom u oba ispitivanja (Kodiac 4 p=0,023; Kodiac 5 p=0,002). Doza od 12,5 mg je u podskupini bolesnika s NOL-om nakon 12 tjedana također dovela do većeg poboljšanja ukupnih PAC-SYM rezultata u usporedbi s placebom u oba ispitivanja
(Kodiac 4 p=0,020; Kodiac 5 p=0,001). U usporedbi s placebom, doza naloksegola od 25 mg dovela je također do većeg poboljšanja (promjena od početne vrijednosti) PAC-SYM rezultata u 12. tjednu za rektalnu domenu u oba ispitivanja (Kodiac 4 p=0,004; Kodiac 5 p<0,001), kao i rezultata za domenu stolice u ispitivanjima Kodiac 4 (p=0,031) i Kodiac 5 (p<0,001). Niti u jednom od ta dva ispitivanja nije zabilježen značajan utjecaj na abdominalne simptome (Kodiac 4 p=0,256; Kodiac 5 p=0,916).
Mogućnost interferencije s opioidnom analgezijom
Tijekom 12-tjednog ispitivanja nisu primijećene klinički značajne razlike između naloksegola u dozi od 12,5 mg, naloksegola u dozi od 25 mg i placeba s obzirom na rezultate za prosječan intenzitet boli, dnevnu dozu opioida i ustezanje od opioida.
U 12-tjednim kliničkim ispitivanjima (Kodiac 4 i 5) učestalost nuspojave boli u leđima iznosila je 4,3% uz naloksegol u dozi od 25 mg naspram 2,0% uz placebo, dok je učestalost nuspojave boli u ekstremitetima iznosila 2,2% uz naloksegol u dozi od 25 mg naspram 0,7% uz placebo. U ispitivanju dugoročne sigurnosti (Kodiac 8), učestalost prijavljenih nuspojava boli u leđima iznosila je 8,9% uz naloksegol u dozi od 25 mg naspram 8,8% uz standardno liječenje. Stopa boli u ekstremitetima iznosila je 3,5% uz naloksegol u dozi od 25 mg naspram 3,3% uz standardno liječenje.
Sigurnost i podnošljivost tijekom produljenog 12-tjednog razdoblja
Kodiac 7 bio je 12-tjedni produžetak ispitivanja radi ocjene sigurnosti, koji je bolesnicima iz ispitivanja Kodiac 4 omogućio da tijekom dodatnih 12 tjedana nastave primati isto slijepo liječenje (placebo, naloksegol u dozi od 12,5 mg ili naloksegol u dozi od 25 mg na dan). Primarni cilj bio je usporediti sigurnost i podnošljivost između tih triju skupina liječenja tijekom dodatnih 12 tjedana (više od onog što je opaženo u ispitivanju Kodiac 4) primjenom deskriptivne statistike. U ovom se ispitivanju naloksegol u dozama od 12,5 mg i 25 mg pokazao općenito sigurnim i dobro podnošljivim
u usporedbi s placebom u liječenju bolesnika s konstipacijom uzrokovanom primjenom opioida i boli
koja nije uzrokovana rakom.
U svim skupinama liječenja, uključujući i onu koja je primala placebo, poboljšanja u PAC-SYM domenama primijećena u ispitivanju Kodiac 4 održala su se u bolesnika koji su nastavili liječenje u ispitivanju Kodiac 7.
Dugoročna sigurnost i podnošljivost
Kodiac 8 bilo je 52-tjedno, multicentrično, otvoreno, randomizirano ispitivanje faze III s paralelnim skupinama, u kojem su se ocjenjivale sigurnost i podnošljivost naloksegola naspram standardnog liječenja za konstipaciju uzrokovanu primjenom opioida u bolesnika s boli koja nije uzrokovana rakom. Primarni cilj bio je ocijeniti dugoročnu sigurnost i podnošljivost naloksegola u dozi od 25 mg te napraviti usporedbu sa standardnim liječenjem uz pomoć deskriptivne statistike.
Bolesnici koji su mogli sudjelovati u ispitivanju randomizirani su u omjeru 2:1 za primanje naloksegola u dozi od 25 mg na dan ili standardnog liječenja za konstipaciju uzrokovanu primjenom opioida tijekom 52 tjedna. U bolesnika u skupini koja je primala standardno liječenje, konstipacija uzrokovana primjenom opioida liječila se laksativom koji je odabrao ispitivač sukladno najboljoj kliničkoj prosudbi, ali to nije mogao biti antagonist perifernih mi-opioidnih receptora.
Od 844 randomizirana bolesnika, njih 61,1% dovršilo je ispitivanje (završetak je definiran dolaskom na kontrolni pregled 2 tjedna nakon 52-tjednog razdoblja liječenja). U tom je ispitivanju ukupno 393 bolesnika bilo izloženo naloksegolu u dozi od 25 mg tijekom najmanje 6 mjeseci, a njih
317 tijekom najmanje 12 mjeseci, čime su zadovoljeni predodređeni uvjeti za izloženost lijeku.
Dugotrajna izloženost naloksegolu do 52 tjedna u dozi od 25 mg za liječenje konstipacije uzrokovane primjenom opioida u bolesnika s boli koja nije uzrokovana rakom u načelu je bila sigurna i dobro se podnosila. Tijekom 52-tjednog razdoblja liječenja nisu primijećene važne neočekivane razlike u nalazima sigurnosti i podnošljivosti između skupine koja je liječena naloksegolom u dozi od 25 mg i skupine koja je primala standardno liječenje.
Pedijatrijska populacija
Europska agencija za lijekove odgodila je obvezu podnošenja rezultata ispitivanja lijeka Moventig u jednoj ili više podskupina pedijatrijske populacije u liječenju konstipacije uzrokovane primjenom opioida (vidjeti dio 4.2 za informacije o pedijatrijskoj primjeni).
Apsorpcija
Naloksegol se nakon peroralne primjene brzo apsorbira, a vršne koncentracije (Cmax) postižu se za manje od 2 sata. U većine je ispitanika primijećena sekundarna vršna koncentracija naloksegola u plazmi približno 0,4 do 3 sata nakon postizanja prve vršne koncentracije. Razlog tome mogla bi biti enterohepatička recirkulacija; naime, u štakora je primijećeno opsežno izlučivanje kroz žuč.
Učinci hrane: Obrok s visokim udjelom masnoća povećao je opseg i brzinu apsorpcije naloksegola. Cmax se povećao za približno 30%, a područje ispod krivulje „koncentracija u plazmi-vrijeme“ (AUC) za približno 45%.
Naloksegol u obliku zdrobljene tablete pomiješane sa vodom, primijenjen peroralno ili kroz nazogastričnu sondu u želudac, bioekvivalentan je cijeloj tableti, s medijanom tmax od 0,75 odnosno 1,50 sati (raspon od 0,23 do 5,02 sati) za zdrobljenu tabletu primijenjenu peroralno odnosno zdrobljenu tabletu primijenjenu putem nazogastrične sonde.
Distribucija
Srednja vrijednost prividnog volumena tijekom terminalne faze (Vz/F) u zdravih dobrovoljaca kretala se u rasponu od 968 do 2140 l u svim liječenim skupinama i ispitivanjima. Rezultati iz ispitivanja kvantitativnom autoradiografijom cijelog tijela (engl. Quantitative Whole Body Autoradiography,
QWBA) u štakora te izostanak antagonizma opijatnih učinaka na SŽS u ljudi pri dozama naloksegola manjima od 250 mg ukazuju na minimalnu distribuciju naloksegola u SŽS.
Naloksegol se u maloj mjeri vezao za proteine u plazmi ljudi, a udio nevezanog naloksegola kretao se u rasponu od 80% do 100%.
Biotransformacija
U ispitivanju masene bilance u ljudi pronađeno je ukupno 6 metabolita u plazmi, mokraći i stolici. Ti su metaboliti činili više od 32% primijenjene doze, a nastali su N-dealkilacijom, O-demetilacijom, oksidacijom i djelomičnim gubitkom polietilenglikolskog lanca. Nijedan od metabolita nije bio prisutan u koncentraciji > 10% plazmatske koncentracije ishodišnog spoja ili ukupnog materijala povezanog s ishodišnim spojem i metabolitima.
Eliminacija
Nakon peroralne primjene radioaktivno označenog naloksegola, 68% ukupne primijenjene doze pronađeno je u stolici, a 16% u mokraći. Naloksegol izlučen mokraćom u obliku ishodišnog spoja činio je manje od 6% ukupne primijenjene doze. Dakle, izlučivanje kroz bubrege je sporedan put klirensa naloksegola.
U kliničkim farmakološkim ispitivanjima poluvijek naloksegola u terapijskim dozama kretao se u rasponu od 6-11 sati.
Linearnost/nelinearnost
Procijenjena vršna koncentracija u plazmi i AUC povećavali su se proporcionalno dozi ili približno proporcionalno dozi u cijelom rasponu doza.
Posebne populacije
Dob i spol
Dob malo utječe na farmakokinetiku naloksegola (AUC se sa svakom godinom povećava za približno 0,7%). Ne preporučuje se prilagodba doze u starijih bolesnika. Bolesnici stariji od 65 godina sudjelovali su u kliničkim ispitivanjima faze III.
U kliničkim ispitivanjima naloksegola nije sudjelovao dovoljan broj bolesnika u dobi od 75 ili više godina da bi se moglo utvrditi odgovaraju li ti bolesnici drugačije od mlađih bolesnika. Međutim, s obzirom na način djelovanja djelatne tvari, ne postoje teoretski razlozi koji bi zahtijevali prilagodbu doze u toj dobnoj skupini.
Za preporuke u bolesnika s umjerenom ili teškom insuficijencijom bubrega, vidjeti dio 4.2. Spol ne utječe na farmakokinetiku naloksegola.
Rasa
Učinak rase na farmakokinetiku naloksegola je malen (AUC naloksegola je približno 20% manji u ostalih rasa nego kod bijelaca) i stoga nije potrebna prilagodba doze.
Tjelesna težina
Utvrđeno je da se izloženost naloksegolu povećava s povećanjem tjelesne težine, ali se razlike u izloženosti ne smatraju klinički značajnima.
Oštećenje bubrežne funkcije
Budući da je bubrežni klirens sporedan put eliminacije naloksegola, utjecaj oštećenja bubrežne funkcije na farmakokinetiku naloksegola bio je minimalan u većine ispitanika, neovisno o stupnju oštećenja bubrežne funkcije (tj. umjeren, teški ili terminalni stadij zatajenja bubrega). Međutim, u
2 od 8 bolesnika (kako u skupinama s umjerenim tako i s teškim oštećenjem bubrežne funkcije, ali ne i u skupini s terminalnim stadijem zatajenja bubrega) primijećena su do deseterostruka povećanja izloženosti naloksegolu. U tih bolesnika oštećenje bubrežne funkcije može negativno utjecati na druge putove klirensa (metabolizam lijeka u jetri/crijevima itd.), što može povećati izloženost.
Početna doza u bolesnika s umjerenom ili teškom insuficijencijom bubrega iznosi 12,5 mg. Ako se pojave nuspojave koje utječu na podnošljivost, treba obustaviti primjenu naloksegola. Ako bolesnik dobro podnosi dozu od 12,5 mg, ona se može povećati na 25 mg (vidjeti dio 4.2).
Izloženost naloksegolu u bolesnika s terminalnom fazom bubrežne bolesti na hemodijalizi bila je slična onoj u zdravih dobrovoljaca sa zdravom bubrežnom funkcijom.
Oštećenje jetrene funkcije
U bolesnika s blagim i umjerenim oštećenjem jetrene funkcije (Child-Pugh stadij A i B) primijećeno je smanjenje AUC-a manje od 20% te smanjenje Cmax od 10%.
Učinak teškog oštećenja jetrene funkcije (Child-Pugh stadij C) na farmakokinetiku naloksegola nije procijenjen. Ne preporučuje se primjena u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije.
Pedijatrijska populacija
Farmakokinetika naloksegola u pedijatrijskoj populaciji nije ispitivana.
Farmaceutski podaci - Moventig 25 mg
Jezgra tablete manitol (E421)
celuloza, mikrokristalična (E460) karmelozanatrij, umrežena (E468) magnezijev stearat (E470b) propilgalat (E310)
Ovojnica tablete hipromeloza (E464) titanijev dioksid (E171) makrogol (E1521)
željezov oksid, crveni (E172) željezov oksid, crni (E172)
Al/al blister.
12,5 mg filmom obložene tablete
Veličine pakiranja: 30 i 90 filmom obloženih tableta u neperforiranim blisterima.
Veličina pakiranja: 30 x 1 i 90 x 1 filmom obložena tableta u perforiranim blisterima s jediničnim dozama.
25 mg filmom obložene tablete
Veličine pakiranja: 10, 30 i 90 filmom obloženih tableta u neperforiranim blisterima.
Veličina pakiranja: 10 x 1, 30 x 1, 90 x 1 i 100 x 1 filmom obložena tableta u perforiranim blisterima s jediničnim dozama.
Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.
i druga rukovanja lijekom
Nema posebnih zahtjeva za zbrinjavanje. Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.
Mješavina lijeka može se primijeniti i putem nazogastrične sonde (CH8 ili veća), a u tom se slučaju tabletu može smrviti u prah i pomiješati s vodom (120 ml). Važno je nazogastričnu sondu isprati vodom nakon primjene mješavine lijeka.