Sinora 1 mg/ml koncentrat za otopinu za infuziju

Indicirano za primjenu u odraslih kao hitna mjera za ponovnu uspostavu krvnog tlaka u slučajevima akutne hipotenzije.

Put primjene:

Za intravensku primjenu.

Doziranje:

Odrasli

Početna brzina infuzije:

Nakon razrjeđivanja u skladu s preporukama iz dijela 6.6 (koncentracija pripremljene infuzije iznosi 40 mg/l noradrenalin baze (80 mg/l noradrenlintartarata)) početna brzina infuzije u slučaju tjelesne

težine od 70 kg treba biti između 10 ml/h i 20 ml/h (0,16 – 0,33 ml/min). To je ekvivalentno brzini od 0,4 mg/h do 0,8 mg/h noradrenalin baze (0,8 mg/h do 1,6 mg/h noradrenalintartarata). Kliničari mogu početi i s nižom početnom brzinom infuzije od 5 ml/h (0,08 ml/min), što je ekvivalentno 0,2 mg/h noradrenalin baze (0,4 mg/h noradrenalintartarata).

Titracija doze:

Nakon postavljanja infuzije noradrenalina dozu treba titrirati u koracima od 0,05 – 0,1 µg/kg/min noradrenalin baze ovisno o uočenom presornom učinku. Postoje velike individualne razlike u dozi koja je potrebna za postizanje i održavanje normotenzije. Cilj treba biti postizanje normalno niskog

sistoličkog krvnog tlaka (100 – 120 mm Hg) ili odgovarajućeg srednjeg arterijskog krvnog tlaka (višeg od 65 – 80 mm Hg, ovisno o stanju bolesnika).

Kliničari lijek mogu upotrijebiti i u drugim koncentracijama. Ako se ne upotrebljava koncentracija od 40 mg/l, prije nego se počne s liječenjem treba pažljivo provjeriti izračun brzine infuzije.

Bolesnici s oštećenjem bubrega ili jetre:

Ne postoje iskustva primjene lijeka u bolesnika s oštećenjem bubrega ili jetre.

Stariji bolesnici:

Isto kao i za odrasle bolesnike, ali vidjeti dio 4.4.

Pedijatrijska populacija:

SINORA je indicirana samo za odrasle.

Sigurnost i djelotvornost lijeka SINORA u djece i adolescenata nisu ustanovljene.

Trajanje liječenja i nadzor bolesnika:

Lijek SINORA treba primjenjivati sve dok je indicirana primjena vazoaktivnih lijekova. Tijekom primjene bolesnika treba pažljivo nadzirati. Tijekom primjene treba pažljivo pratiti krvni tlak.

Prekid terapije:

Infuziju lijeka SINORA treba postupno smanjivati jer nagli prekid primjene može uzrokovati akutnu hipotenziju.

Način primjene:

Infuzijska otopina noradrenalina primjenjuje se intravenski u obliku razrijeđene otopine. Da bi se izbjegle ishemične nekroze (kože, ekstremiteta), kanilu treba uvesti u dovoljno veliku venu ili primijeniti središnji venski pristup.

Brzinu infuzije treba kontrolirati s pomoću infuzora sa štrcaljkom, infuzijske pumpe ili infuzijskog sustava.

Za upute o razrjeđivanju lijeka prije primjene vidjeti dio 6.6.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Hipotenzija uslijed smanjenog volumena krvi (hipovolemija).

• Uporaba presornih amina kontraindicirana je tijekom anestezije ciklopropanom ili halotanom jer može doći do ozbiljnih srčanih aritmija, među ostalim i do fibrilacije ventrikula.

Lijek SINORA smiju primjenjivati samo zdravstveni radnici koji su upoznati s njegovom primjenom. Upozorenja

• Noradrenalin je kontraindiciran u bolesnika koji imaju nizak tlak uslijed hipovolemije, no može se uzeti u obzir kao kratkoročna hitna mjera za potporu opskrbe koronarnih i cerebralnih arterija krvlju dok se ne stvore uvjeti za transfuziju krvi ili infuziju otopine.

• Noradrenalin se smije upotrebljavati isključivo uz odgovarajuću nadoknadu volumena krvi.

• Tijekom infudiranja noradrenalina treba često provjeravati krvni tlak i brzinu infuzije kako ne bi došlo do hipertenzije.

• Lijekove koji se ubrizgavaju injekcijom uvijek treba vizualno provjeriti i ne smije ih se primijeniti ako se uoči prisutnost čestica ili promjena boje.

• Rizik od ekstravazacije:

  Redovito treba provjeravati protočnost infuzije na mjestu infuzije. Treba paziti da ne dođe do ekstravazacije jer to može uzrokovati nekrozu tkiva oko vene koja se koristi za injekciju. Zbog vazokonstrikcije stijenke vene s povećanom propusnosti može doći do istjecanja noradrenalina u tkivo oko vene koja se koristi za infuziju i uzrokovati bljedilo tkiva koje nije uzrokovano

  očitom ekstravazacijom. Stoga ako dođe do bljedila tkiva, treba razmotriti promjenu mjesta infuzije kako bi se učinci lokalne vazokonstrikcije povukli.

  Zbrinjavanje ishemije uslijed ekstravazacije:

  U slučaju ekstravaskularnog istjecanja lijeka ili primjene injekcije pored vene može doći do propadanja tkiva kao posljedica vazokonstrikcijskog učinka lijeka na krvne žile. U tom slučaju područje primjene injekcije treba što prije isprati s 10 do 15 ml fiziološke otopine koja

  sadržava 5 do 10 mg fentolamin mesilata. U tu svrhu treba upotrijebiti štrcaljku opremljenu tankom iglom i ubrizgavanje vršiti lokalno.

  Mjere opreza

  U sljedećim okolnostima treba primjenjivati oprez i strogo se pridržavati indikacija:

• Značajna disfunkcija lijevog ventrikula povezana s akutnom hipotenzijom. S potpornom terapijom treba započeti paralelno s dijagnostikom. Noradrenalin treba primjenjivati samo u bolesnika s kardiogenim šokom i refraktornom hipotenzijom, osobito ako nemaju povišen sustavni vaskularni otpor.

• Osobit oprez treba primjenjivati kod bolesnika s trombozom koronarnih, mezenterijalnih ili perifernih žila jer noradrenalin može pojačati ishemiju i proširiti područje infarkta. Sličnu razinu opreza treba primjenjivati i kod bolesnika s niskim krvnim tlakom nakon infarkta miokarda te u bolesnika s Prinzmetalovom anginom.

• Ako tijekom liječenja dođe do poremećaja srčanog ritma, obavezno treba smanjiti dozu.

• Savjetuje se oprez u bolesnika s hipertireozom ili dijabetesom.

• Stariji bolesnici mogu biti posebno osjetljivi na učinke noradrenalina.

  Infuzija noradrenalina mora se vršiti uz kontinuirano praćenje krvnog tlaka i srčane frekvencije.

  Dugotrajna primjena bilo kojeg potentnog vazopresornog lijeka može uzrokovati smanjenje volumena plazme, što treba kontinuirano korigirati odgovarajućom nadoknadom tekućine i elektrolita. Ako se

  volumen plazme ne korigira, nakon prekida infuzije može doći do ponovne pojave hipotenzije ili može doći do stabilnog krvnog tlaka, ali uz rizik od pojave teške periferne i visceralne vazokonstrikcije (npr. smanjenje bubrežne infuzije) praćene smanjenim protokom krvi i infuzijom tkiva s naknadnom

  hipoksijom tkiva i mliječnom acidozom te mogućom ishemičnom ozljedom.

  Vazopresorno djelovanje (koje je posljedica adrenergičnog djelovanja u žilama) može se ublažiti istovremenom primjenom alfa-blokatora, dok primjena beta-blokatora može umanjiti stimulacijski učinak lijeka na srce i povećati hipertenzivni učinak (redukcijom dilatacije arteriola) uslijed stimulacije beta-1 adrenergičnih receptora.

  Kada se noradrenalin mora primjenjivati istovremeno s punom krvi ili plazmom, treba ih primijeniti u odvojenim linijama.

  Ovaj lijek sadržava manje od 1 mmol natrija (23 mg) po ampuli od 1 ml, 4 ml i 5 ml, tj. zanemarive količine natrija.

  Ovaj lijek sadržava 33 mg natrija po ampuli od 10 ml, što je ekvivalentno količini od 1,7 % maksimalnog dnevnog unosa od 2 g natrija za odrasle koji preporučuje Svjetska zdravstvena organizacija.

Kombinacije koje se ne preporučuju

• Hlapljivi halogeni anestetici: teška ventrikularna aritmija (povećanje podražljivosti srca)

• Antidepresiv imipramin: paroksizmalna hipertenzija uz mogućnost pojave aritmije (inhibira se ulazak simpatikomimetika u simpatička vlakna)

• Serotoninergični-adrenergični antidepresivi: paroksizmalna hipertenzija uz mogućnost pojave aritmije (inhibira se ulazak simpatikomimetika u simpatička vlakna)

  Kombinacije koje zahtijevaju mjere opreza

• Neselektivni MAO inhibitori: pojačano presorno djelovanje simpatikomimetika koje je obično umjereno. Upotrebljavati isključivo pod strogim medicinskim nadzorom.

• Selektivni MAO-A inhibitori: ekstrapolacijom prema neselektivnim MAO inhibitorima postoji rizik od pojačanog presornog djelovanja. Upotrebljavati isključivo pod strogim medicinskim nadzorom.

• Linezolid: ekstrapolacijom prema neselektivnim MAO inhibitorima postoji rizik od pojačanog presornog djelovanja. Upotrebljavati isključivo pod strogim medicinskim nadzorom.

  Treba biti oprezan pri uporabi noradrenalina s beta-blokatorima jer može doći do teške hipertenzije. Treba biti oprezan pri uporabi noradrenalina sa sljedećim lijekovima zbog mogućih pojačanih učinaka na srce: hormoni štitnjače, srčani glikozidi, antiaritmici.

  Ergot-alkaloidi ili oksitocin mogu pojačati vazopresorno i vazokonstrikcijsko djelovanje.

Trudnoća

Nema podataka ili su podaci o primjeni noradrenalina u trudnica ograničeni. Studije na životinjama su nedostatne u pogledu reproduktivne toksičnosti.

Lijek SINORA može ometati infuziju posteljice i uzrokovati fetalnu bradikardiju. Može isto tako izazvati kontrakcije gravidne maternice i fetalnu asfiksiju u kasnoj fazi trudnoće. Uz potencijalne koristi za majku u obzir treba uzeti i navedene potencijalne rizike za fetus.

Dojenje

Nema dovoljno podataka o izlučivanju noradrenalina/metabolita u majčino mlijeko. Ne može se isključiti rizik za novorođenčad/dojenčad.

Mora se donijeti odluka treba li prekinuti dojenje ili prekinuti/suzdržati se od terapije lijekom SINORA uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist terapije za ženu.

Nije relevantno.

Učestalost nuspojava ne može se procijeniti iz dostupnih podataka.

Kontinuirana primjena vazopresornog lijeka radi održavanja krvnog tlaka bez odgovarajuće nadoknade volumena krvi može uzrokovati sljedeće simptome:

• teška periferna i visceralna vazokonstrikcija

• smanjeni bubrežni protok krvi

• smanjena proizvodnja mokraće

• hipoksija

• porast razine laktata u serumu.

  U slučaju preosjetljivosti ili predoziranja češće se mogu javiti sljedeći učinci: hipertenzija, fotofobija, retrosternalna bol, bol u ždrijelu, bljedilo, jako znojenje i povraćanje.

  Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

  Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Predoziranje može uzrokovati tešku hipertenziju, refleksnu bradikardiju, značajan porast perifernog otpora i smanjeni minutni volumen srca. Uz to se može javiti jaka glavobolja, fotofobija,

retrosternalna bol, bljedilo, jako znojenje i povraćanje. U slučaju predoziranja treba prekinuti primjenu lijeka i početi s odgovarajućim korektivnim liječenjem.